X ECOGRAFIA PROSTATEI
autor1, autor2
În explorarea prostatei ultrasono-
grafia este cel mai complex mijloc de
diagnostic deoarece furnizează o serie
de date suplimentare faţă de metodele
clasice: tuşeul rectal şi urografia i.v.,
tehnicile transrectale de examinare
ecografică, oferind în plus posi-
bilitatea aprecierii extensiei forma-
ţiunilor tumorale şi efectuării biopsiei
ecoghidate din formaţiunile nodulare
cu suspiciune de malignitate.
Rappel anatomic
Prostata este un organ cu structură
glandulară şi fibromulsculară situat în
spaţiul pelvisubperitoneal, dedesubtul
vezicii urinare. Are consistenţă
elastică, suprafaţă netedă şi este
dezvoltată în jurul porţiunii iniţiale a
uretrei. Dimensiunile normale sunt de
40/25/35 mm în diametrul transversal,
anteroposterior şi respectiv sagital, iar
greutatea de maxim 30 g.
Anatomic i se descriu:
- lobul anterior care se întinde până la
uretra prostatică
- lobul median - situat între uretra
prostatică şi ductele ejaculatorii
- lobul posterior - între ductele ejacu-
latorii şi faţa posterioară
- doi lobi laterali separaţi de şanţul
median
Forma prostatei este aproximativ
conică prezentând o faţă anterioară
care este acoperită de plexul venos
prostatic şi vine în raport cu simfiza
pubiană, faţa posterioară cu şanţul
median vine în raport cu septul recto-
vezical prostatic şi ampula rectală,
baza care vine în raport cu colul
vezicii urinare, veziculele seminale şi
ductele deferente şi vârful prostatei
care se sprijină pe diafragma
urogenitală.
Structural, prostata este alcătuită
dintr-o porţiune glandulară şi una fi-
bromusculară.
• porţiunea glandulară este situată
înapoia uretrei şi conţine glandele
periuretrale şi glandele prostatice
propriu-zise
• porţiunea fibromusculară este si-
tuată anterior de uretră şi conţine
fibre musculare netede străbătute de
septuri fibroase
La suprafaţă, prostatat este acope-
rită de un ţesut conjunctiv dens, bogat
în fibre elastice; din acesta pornesc în
profunzime numeroase septuri
conjunctivo-elastice care împart pa-
renchimul glandular în lobuli.
Veziculele seminale sunt două for-
maţiuni saculare dispuse simetric, cra-
nial şi posterior faţă de baza prostatei.
2 Ecografia prostatei
Prin unirea lor cu ampula ductelor
deferente se formează canalele
ejaculatorii. Acestea au un traiect
oblic în jos şi anterior şi se deschid în
uretra prostatică la nivelul lui verum
montanum.
Metodologie de examinare
Explorarea ultrasonografică a
prostatei se poate face prin ecografie
abdominală suprapubiană, ecografie
transperineală sau endorectală.
Pentru ecografia suprapubiană se
utilizează transductoare de 3,5 MHz
(convex sau sectorial) practicându-se
secţiuni sagitale şi transversale cu
pacientul în decubit dorsal. Prin a-
ceastă metodă pot fi vizualizate zone-
le prostatice mediane şi superioare,
dar vârful glandei este de obicei aco-
perit de conul de umbră al simfizei
pubiene. Calitatea imaginilor obţinute
este influenţată de paniculul adipos
(la obezi), de cicatricile postoperatorii
sau distensia abdomenului datorită
conţinutului gazos colic.
Pe secţiuni transversale, prin încli-
narea transductorului spre caudal,
prostata se vizualizează posterior faţă
de vezica urinară; apare ca o forma-
ţiune solidă, de formă aproximativ
triunghiulară, cu baza rotunjită
amprentând planşeul vezicii urinare
(fig.). are o structură omogenă, uşor
hipoecogenă, iar în centru se vi-
zualizează o zonă hipoecogenă care
corespunde uretrei. Posterior de pros-
tată se vizualizează rectul.
Principalele elemente care se observă
în această incidenţă sunt: forma glan-
dei (triunghiulară, bine circumscrisă),
simetria lobilor laterali, integritatea
capsulară. Imaginea realizată de
capsula prostatică este continuă, la
periferia glandei realizând o
delimitare clară între parenchimul
prostatic şi ţesutul periprostatic cu o
ecogenitate mai accentuată.
În privinţa formaţiunilor nodulare,
hipoecogene, cu risc mare de malig-
nitate, examinarea suprapubiană a
prostatei nu oferă cele mai bune deta-
lii deoarece se utilizează transductoa-
re de joasă frecvenţă (3,5 MHz) care
nu au o rezoluţie deosebită pentru
parenchimul prostatic. Rolul eco-
grafiei standard este în aceste cazuri
mai mult orientativ, pentru diagnos-
ticul de certitudine fiind necesară
continuarea explorării prin tehnica en-
dorectală care permite şi efectuarea
biopsiei ecoghidate din leziunea sus-
pectă.
Pe secţiuni oblice sagitale baza
prostatei este orientată la stânga exa-
minatorului iar vârful la dreapta. Ob-
ţinerea acestor secţiuni se realizează
pe linia mediană pubo-ombilicală, în
imediata vecinătate a simfizei pu-
biene, cu planul de emisie perpendi-
cular pe axul trasnversal al pelvisului.
În porţiunea superioară a imaginii
apare zona centrală a prostatei cu as-
pect hipoecogen iar în regiunea cen-
trală se vizualizează lobul median ca-
re, în caz de hipertrofie, trebuie dife-
renţiate de tumorile de col vezical. Pe
aceste incidenţe zona vârfului
Ecografie generală
prostatei este greu de explorat datorită
conului de umbră lăsat de simfiza
pubiană.
Dimensiunile prostatei se aprecia-
ză măsurând diametrul transvers ma-
ximal sau determinând toate cele trei
diametre (transversal, antero-posterior
Tabelul 4 Relaţia între axul transversal al prostatei şi greutatea ei (Goldberg)
Gradul hipertrofiei Diametrul transversal (cm)
I 3-3,8
II 3,8-4,5
III 4,5-5,5
IV peste 5,5
Având învedere că greutatea speci-
fică a ţesutului prostatic este de apro-
ximativ 1,05 rezultă că 1 g de ţesut
este echivalent cu aproximativ 1 cm3
de parenchim, deci calculul volumului
prostatei (în cm3) este echivalentă cu
obţinerea directă a greutăţii (în
grame).
Ecografia prostatei pe cale supra-
pubiană trebuie completată obligato-
riu cu examinarea aparatului urinar
superior care poate evidenţia în cazu-
rile obstructive dilataţia căilor urinare
superioare şi hidronefroză de grade
variabile. De asemenea explorarea
aparatului urinar superior poate pune
în evidenţă o patologie asociată:
formaţiuni chistice renale, rinichi
Tabel nr. 5
Volum vezical (ml)
50
100
150
200
3
şi cranio-caudal) utile pentru cal-
cularea volumului prostatic.
Există o relaţie directă între diame-
trul transversal al prostatei apreciat
prin ecografie suprapubiană şi greuta-
tea prostatei (tabel nr. 4).
Greutate (g)
sub 30 g
30-50 g
50-85 g
peste 85 g
polichistic, litiază renală, malformaţii
etc.
Este obligatorie de asemenea exa-
minarea cu atenţie a vezicii urinare
pre- şi postmicţional pentru determi-
narea reziduului postmicţional. Re-
ziduul vezical este considerat prezent
în momentul în care, postmicţional,
există în vezica urinară o cantitate de
minim 50-100 ml de urină.
Pe lângă formula de calcul prezen-
tată în capitolul “Ecografia vezicii
urinare” o altă modalitate de deter-
minare a reziduului urinar postmicţio-
nal se bazează pe măsurarea dia-
metrului transvers al vezicii urinare
după micţiune (tabel nr. 5).
Diametru transvers (cm)
1-3,5
3,5-5,5
4-6,5
5,5-8
Ecografia transperineală
Oferă mai puţine informaţii com-
parativ cu examinarea abdominală
suprapubiană. Se utilizează trans-
ductoare sectoriale sau convexe de
3,5-5 MHz, aplicate pe perineu (paci-
ent în decubit lateral stâng cu mem-
brele inferioare flectate). Se practică
secţiuni transversale şi sagitale
mediane care permit vizualizarea
prostatei, vezicii urinare şi uretrei.
Ecografia endorectală
Utilizează transductoare de 7,5-10
MHz, mecanice (furnizează informaţii
doar în plan transversal) sau electro-
nice (multiplan). Este necesară pre-
gătirea pacienţilor printr-o clismă
efectuată cu o seară înaintea eco-
grafiei. Poziţia bolnavilor este în
decubit lateral stâng cu gambele flec-
tate pe coapse şi coapsele pe bazin.
Explorarea este precedată de un tuşeu
rectal care oferă informaţii asupra
dimensiunilor şi consistenţei
prostatei, după care transductorul lu-
brefiat cu gelul de examinat se intro-
duce la nivelul ampulei rectale până
în dreptul prostatei.
Se practică secţiuni transversale,
medio-sagitale şi oblice care permit
vizualizarea prostatei şi veziculelor
seminale; ulterior pentru o mai bună
examinarea a lobilor laterali se roteşte
transductorul în jurul axului sagital.
Prostata apare ca o formaţiune solidă,
de formă aproximativ triunghiulară,
cu structura omogenă, hiperecogenă,
discret micronodulară. În centru se
vizualizează uretra iar la periferie
capsula prostatei, intens reflectogenă.
Veziculele seminale
Se vizualizează prin secţiuni trans-
versale, prin abord suprapubian ca
două formaţiuni rotunde sau ovalare,
hipoecogene, simetrice, situate pos-
terior de vezica urinară, între baza
prostatei şi rect. Uneori pe aceste sec-
ţiuni poate fi identificată şi ampula
ductelor deferente.
Patologie
Prostatita acută şi abcesul
prostatic
Diagnosticul de prostatită acută es-
te de obicei dificil din punct de vede-
re ecografic datorită polimorfismului
lezional nespecific. În fazele iniţiale
se constată o creştere moderată a
dimensiunilor glandei, care prezintă
contur neregulat şi zone hipoecogene
în interior. Caracteristic procesului
inflamator este aspectul difuz hi-
poecogen al parenchimului prostatic,
cu dispariţia conturului hiperecogen
realizat de capsula glandulară. Prin
examinare Doppler se evidenţiază
accentuarea vascularizaţiei de tip
arterial, cu creşterea vitezelor sisto-
lice şi scăderea indicelui de rezistenţă.
Este obligatorie coroborarea datelor
oferite de explorarea ultrasonografică
Ecografie generală
cu tuşeul rectal pentru a se face di-
agnosticul diferenţial cu cancerul
prostatic (forma difuză), în care as-
pectele ecografice pot fi similare, dar
consistenţa prostatei este mult crescu-
tă (la tuşeu).
În cazurile cu evoluţie nefavorabi-
lă, prostatita acută se complică cu
apariţia abcesului prostatic care se vi-
zualizează ca o formaţiune transso-
nică sau hipoecogenă, neomogenă
(datorită detritusurilor necrotice) care
poate prezenta la periferie un inel hi-
perecogen (reacţia inflamatorie a pa-
renchimului adiacent). Prostata este
mărită de volum asimetric şi are
contur neregulat.
Examinarea endorectală este mult
mai utilă deoarece oferă imagini deta-
liate ale colecţiei localizate şi permite
puncţia cu drenaj sub monitorizare
ecografică.
Prostatita cronică
Apare de cele mai multe ori ca
urmare a unei prostatite acute recidi-
vante. Ecografic se vizualizează mul-
tiple formaţiuni hiperecogene cu con
de umbră posterioară (calculi sau cal-
cificări) la nivelul parenchimului
prostatic. Dimensiunile gladnei sunt
normale sau crescute, iar conturul este
neregulat.
Chisturile prostatei
Pot fi congenitale sau dobândite.
• chisturile congenitale se vizuali-
zează ca formaţiuni transsonice, bine
delimitate, dispuse de o parte şi de
5
alta a liniei mediane, care pot ajunge
la dimensiuni mari şi se asociază cu
alte malformaţii congenitale (testicul
ectopic, agenezie renală etc)
• chisturile dobândite apar ca ur-
mare a obstrucţiei ductelor prostatice
prin procese inflamatorii sau tumora-
le. Se vizualizează ca formaţiuni
transsonice ovalare, alungite, orienta-
te în direcţia de deschidere a ductelor
ejaculatorii la nivelul uretrei prosta-
tice
Adenomul de prostată
Are aspecte ecografice variate în
funcţie de stadiul evolutiv şi regiunea
glandulară unde se dezvoltă. În fazele
incipiente se vizualizează o for-
maţiune hipoecogenă, imprecis de-
limitată dispusă în centrul prostatei,
periuretral. În evoluţie, creşterea
adenomului determină o hipertrofie
prostatică globală, cu creşterea celor
trei diametre (în special transversal) şi
bombarea uşoară a planşeului vezicii
urinare. Ecostructura în zona centrală
devine neomogenă, cu zone
hiperecogene (acini glandulari
degeneraţi, plini cu substanţă ge-
latinoasă) şi zone hipoecogene. În a-
denoamele voluminoase nu se mai
poate decela parenchim normal,
întreaga structură glandulară fiind
înlocuită de ţesutul hiperplazic. Pros-
tata este mult mărită, globuloasă,
bombează planşeul vezicii urinare
astfel încât pot apare false imagini de
tumori vezicale. În adenoamele cu
hipertrofia lobului median se constată
6 Ecografia prostatei
creşterea predominantă a diametrului
cranio-caudal (vizualizabilă pe
secţiunile oblic-sagitale) care
deformează peretele vezicii urinare.
Evidenţierea ecografică a unui a-
denom de prostată impune examina-
rea vezicii urinare pre- şi postmicţio-
nal. Un reziduu vezical postmicţional
de peste 50 ml este considerat
sugestiv pentru caracterul obstructiv
al afecţiunii prostatei.
Este de asemenea obligatorie exa-
minarea căilor urinare superioare şi a
rinichilor pentru a aprecia “răsunetul
înalt” al obstrucţiei. În adenoamele
obstructive apare iniţial aspectul de
vezică de luptă, cu pereţi îngroşaţi
fără însă a se evidenţia dilataţie
ureterală. Dacă obstrucţia persistă,
această fază este depăşită, pereţii
vezicii urinare se subţiază, apare
refluxul vezico-ureteral (evidenţiat
prin tehnica Doppler), dilataţie
ureterală şi hidronefroză de diverse
grade.
Adenocarcinomul de prostată
Reprezintă a doua cauză, ca frec-
venţă, a afecţiunilor maligne la băr-
baţi, după vârsta de 60 de ani. Se
dezvoltă în majoritatea cazurilor din
structura glandulară a prostatei şi
devine simptomatic atunci când atinge
dimensiuni mari şi depăşeşte capsula
anatomică. Asocierea tuşeului rectal
cu dozarea antigenului specific
prostatic şi cu ecografia transrectală a
crescut în prezent posibilitatea de
detecţie incipientă a cancerului de
prostată.
Aspectele ecografice sunt diferite
în funcţie de gradul de diferenţiere al
tumorii, dimensiuni, conţinut în ţesut
fibros, asocierea proceselor infla-
matorii etc. Cel mai frecvent adeno-
carcinomul de prostată se vizualizează
ca un nodul hipoecogen, relativ bine
delimitat care poate fi detectat de la
dimensiuni de aproximativ 5 mm. În
formele difuze adenocarcinomul de-
termină creşterea globală de volum a
prostatei, cu structură hipoecogenă,
intens neomogenă, cu între ruperea
capsulei anatomice şi invazia
structurilor învecinate. La examinarea
Doppler color se constată o hipervas-
cularizaţie arterială difuză cu indice
de rezistenţă scăzut şi viteze dias-
tolice apropiate de cele sistolice.
La pacienţii cu suspiciune de can-
cer al prostatei ecografia transrectală
este utilă în stabilirea stadiului clinic,
cu implicaţii asupra prognosticului şi
conduitei terapeutice. În cazul tumori-
lor localizate prostata are contur re-
gulat, îşi păstrează forma şi simetria.
În afara zonei canceroase, ecostruc-
tura parenchimului este omogenă,
capsula glandulară îşi menţine con-
tinuitatea, structurile învecinate nu
sunt afectate (inclusiv veziculele se-
minale care apar simetrice, arcuite se-
milunar cu conţinut omogen, hipoeco-
gen).
Tumorile extinse determină creşte-
rea diametrului antero-posterior al
prostatei, care apare asimetrică, defor-
mată în zona leziunii, cu întreruperi
ale conturului capsular şi infiltrarea
veziculelor seminale. Pe secţiune
Ecografie generală
transversală, spaţiul existent între
baza prostatei şi veziculele seminale
este ocupat de o formaţiune tisulară
izo- sau hiperecogenă, neomogenă.
Invazia veziculelor seminale de către
procesul neoplazic determină
accentuarea ecogenităţii acestora şi
deformarea conturului care devine
difuz şi neregulat. Extensia procesului
malign de la prostată către veziculele
seminale se poate face în trei moduri:
- extensie din zona periferică de-a
lungul ductelor ejaculatorii
- “ruperea” capsulei prostatice, invazia
grăsimii periprostatice şi, prin con-
tiguitate, invazia veziculei seminale
- metastaze diseminate pe cale limfa-
tică sau hematogenă
Un semn ecografic util pentru a-
precierea afectării veziculelor semina-
le în procesul neoplazic îl constituie
rigiditatea convexităţii posterioare. În
mod normal, prin deplasarea trans-
ductorului, conturul posterior al ve-
ziculei seminale care este elastic va fi
uşor deformat. Această depresibilitate
nu se mai observă în invaziile tu-
morale când structura glandei devine
mult mai rigidă.
Coroborarea datelor clinice cu in-
formaţiile oferite de tuşeul rectal şi
ecografie permit stadializarea adeno-
carcinomului de prostată, utilă pentru
stabilirea conduitei terapeutice:
• stadiul A - adenocarcinomul este
asimptomatic, nu are expresie ecogra-
fică şi nu poate fi decelat la tuşeul
rectal. Este descoperit întâmplător cu
ocazia unei rezecţii transuretrale cu
examen histopatologic
7
• stadiul B - palpatoriu şi ecografic
se decelează un nodul bine delimitat
care nu depăşeşte capsula glandulară.
Poate afecta un singur lob sau ambii
lobi dar nu are extensie difuză
• stadiul C - cancerul depăşeşte
capsula prostatică şi infiltrează vezi-
culele seminale sau alte structuri peri-
prostatice, fără a determina metastaze
osoase sau ganglionare
• stadiul D - tumora invadează
structurile învecinate şi determină me-
tastaze la distanţă
Patologia veziculelor seminale
Modificările ecografice patologice
care pot fi decelate prin ecografia ve-
ziculelor seminale sunt:
- agenezia veziculelor seminale
- hipoplazia veziculelor seminale
- chisturile - apar ca urmare a obstruc-
ţiei ductelor ejaculatorii. Se vizuali-
zează ca formaţiuni transsonice, bine
delimitate, cu fenomen de amplificare
acustică posterioară
- hemospermia - apare de obicei în a-
fecţiuni inflamatorii ale veziculelor
seminale care prezintă perete îngroşat,
cu dilataţii sacciforme, hipoecogene
- litiaza ductelor ejaculatorii
- calcificările veziculelor seminale