Patologia canalului

peritoneo- vaginal

Istoric
1552 ien Egiptenii descriu metode de taxis a herniei inghinale
176 en Galen Ductul ce coboara la testicul este un mic
proces al sacului peritoneal
Secolul 5 en prima corectie chirurgicala Susruta
1887 Bassini
1889 Halsted
1899 Ferguson descrie tehnica actuala de ligatura a canal
peritoneovaginal si reconstructia canal inghinal fara alterarea
raporturilor cu cordonul spermatic

Embriologie
Canalul peritoneovaginal este responsabil de aparitia herniei ighinale indirecte la
copil
Procesul vaginal este precursorul embriologic al acestuia
Apare la varsta de 3 luni ca un diverticul al peritoneului ce patrunde prin orificiul
ighinal profund
Testiculul coboara in luna a 7 si se ataseaza de o parte a procesului vaginal pe care
il intinde si iese in scrot
Portiunea acestuia care inconjoara testiculul formeaza tunica vaginala
Portiunea dintre peritoneu si vaginala se inchide desfiintind comunicarea
Momentul exact al inchiderii acestui canal este controversat
Se estimeaza ca la 20% din barbati ramane patent si asimptomatic toata viata
Anatomia clasica descrie inele de condensare ce ar antrena inchiderea Inele
Ramoned

Anatomie
Canalul ighinal -delimitat de 4 pereti
Peretele anterior: aponevroza oblicului
extern,+ in partea laterala fibre din oblicul
intern si transvers
Peretele posterior dinspre anterior spre
posterior si dinspre medial spre lateral
din: ligamentul Coles, tendonul conjunct,
ligamentul Henle, ligamentul Hesselbach,
fascia transversalis
Peretele superior : marginile inferioare a
m.Oblic intern si transvers (lateral),
marginea inferioara a tendonului conjunct
(medial)
Peretele inferior : jgheabul ligamentului
ighinal constituit anterior de aponevroza
de insertie a oblicului extern si posterior
de bandeleta ileopubiana si fascia
transversalis

CANALUL PERITONEO-VAGINAL

Hernia
Frecventa de 1-5% din populatie
Predominanata sexului masculin cu un raport de 8/1-10/1
Mai frecventa pe dreapta raport 6/4
La prematuri incidenta este de 15-30%
Riscul de strangulare este maxim sub 1 an, atinge 60%
La formele bilaterale acest risc de strangulare este crescut
La 50-90% din formele unilaterale se poate decela persistenta de canal
peritoneovaginal controlateral fara manifestare clinica
Doar 20% din aceste forme dezvolta hernie patenta controlateral

Clinica
Aparitia unei umflaturi ce tinde
sa se extinda spre scrot
Vizibila mai ales la efort:
plans, ras sau screamat
Cel mai frecvent se reduce in
perioadele de relaxare
Recurenta
Cu dimensiune variabila

Clinica
De obicei nedureroasa
Se poate reduce prin taxis
Cu timpul devine mai persistenta
si ia dimensiuni mai mari
E observata de parinti
Frecvent chirurgul nu o poate
obiectiva la consultatie
Organul cel mai frecvent herniat
epiplon sau intestin subtire

Clinica herniei strangulate

Agitatie psihomotorie
Aparent disconfort abdominal
Posibile varsaturi: alimentare-bilioase-fecaloide
Masa inghinala dura sau fluctuenta
Zgomote hidroaerice la palpare
Devine dureroasa in evolutie
Mecanismul patogenic este reprezentat de aparitia edemului
organului herniat

Diagnostic diferential
Torsiunea de testicul
Linfadenita femurala sau ighinala
Torsiunea de hidatidelor testiculare
Hidrocel

Reducerea prin taxis

Manevre blande de compresie in
sus si posterior
Trebuie identificat intai testiculul
Se pot executa manevre de
compresie la nivelul orificiului
inghinal superficial
Tractiunea liniara a testicul
poate ajuta la reducere
Sedarea copil poate fi utila
La sugar si prematur tinde sa
reapara imediat dupa reducere
Risc de reintegrare a unei anse
compromise

Complic postoperator
Edem local
Hematoame
Lezarea deferent sau epididimului
Recidiva
Testicul ascensionat secundar
Atrofie testiculara
Leziuni iatrogene de intestin
Leziuni vase iliace
Mortalitatea poate atinge 0,5-2,8%

La fete
Se produce prin Canalul Nuck
Prin el trece ligamentul rotund
Organul cel mai frecvent herniat ovarul
Trompa uterina poate fi fixata la sac
Risc de torsiune si necroza ovariana de 3040%
Risc de necroza si dupa reducere prin taxis
Interventie chirurgicala in urgenta
Tehnica chirurgicala de abord al sacului ca la
baieti
Sacul nu se poate separa de tendonul
conjunct care il traverseaza
Se practica fixarea bontului de sac la tendonul
conjunct

Tratament
Incizie in pliul cutanat abdominal inferior
Reper tuberculul pubian si spina iliaca anterosuperioara
Se incizeaza fascia oblicului extern in lungul fibrelor
Elementele funiculul spermatic sunt retroperitoneale
Canalul peritoneovaginal este situat anterior si medial de ele
Se diseca fascia cremasteriana si aduce funiculul in plaga
Se repereaza deferentul
Se diseca sacul la baza si se ligatureaza transfixiant cu fir neresorbabil
Nu se atinge peretele posterior a canal ighinal
Eversarea vaginalei
Readucerea testicul in scrot
Herniorafia aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile trecute prin tendonul conjunct
Sacul poate fi foarte fin sau foare gros

Hidrocelul
HIDROCELUL COMUNICANT
Canalul peritoneovaginal permite
trecerea lichidului peritoneal
Se poate inchide pana la un an

HIDROCELUL NECOMUNICANT
Nu exista persistenta de canal
peritoneovaginal
E comun la copilul mic
Se resoarbe pana la 6-12 luni

E o forma de hernie se opereaza

Se poate reduce la taxis
Are deobicei dimensiune constanta
Se palpeaza testiculul in el
Poate fi moale sau renitent

Diagnostic diferential
Hernie
Testicul palpat inafara

Hidrocel

Testicul palpat inauntru

Dupa reducere se umple de Dupa reducere se umple de

sus
jos
Garguismente la reducere

Dimensiuni relativ constante

Dimensiune variabila

Transiluminare

Nu transilumineaza

Ecografie

Dupa strangulare alterarea

starii generale

Copilul este bine chiar daca

formatiunea nu s-a retras

Chistul de cordon
Se mai numeste hidrocel funicular
Apare cand canalul peritoneovaginal se inchide
superior de vaginala
Este de consistenta ferma
Se evidentiaza prin tractiune zona de funicul
spermatic liber intre el si orificiul ighinal superficial
Se opereaza deoarece creaza tractiune pe vasele
spermatice

Absenta testiculilor din scrot

Definitii
Ectopia testiculara adevarata

testicul inafara traiectului

inghinal(suprapub,femural,perineal,in hemiscrotul controlateral sau in inelul
superficial al traiectului inghinal-punga suprficiala a lui Denis Browne)

Testicul necoborat congenital testiculul ramane undeva

de-a lungul traiectului sau normal de coborare, de la polul inferior renal la fundul
scrotului-situat intraabdominal sau de-a lungul traiectului inghinal,intre cele 2 orificii

Definitii
Testicul retractil palpat la orificiul superficial; coborat cu o manevra
blanda in baza scrotului, ascensioneaza brusc

Testicul flotant ascensioneaza in diverse situatii ce determina

contractia muschiului cremaster

Testicul ascensionat absenta testiculului in scrot la copilul de

varsta mare(> 12 ani) ce nu avea aceasta prolema in copilaria timpurie,
datorat unui proces de fibroza a procesului peritoneovaginal

Incidenta - 4-5 % la nastere

- 1-2 % la varsta de 3 luni
Predispozitie genetica
Frecventa mai mare la prematuri si la
copiii cu greutate mica la nastere

Embriologie
2 faze ale coborarii:
Coborarea transabdominala
- plecarea test. de la creasta urogenitala spre orif
profund al tractului inghinal( unde ajunge la 17 sapt)
- sub actiunea hormonilor androgeni
Coborarea inghinoscrotala
- incepe la 28 sapt si se termina la 40 sapt
- se datoreaza retractiei gubernaculului testicular
- sub actiunea diferitilor hormoni
(descindina,testosteron,MIF)

Tratament
Depinde de forma clinica
Flotant -urmarire,pana la pubertate se
fixeaza in scrot
Retractil -urmarire pana la 14 ani, daca nu
orhidopexie
Ectopic chirurgical la 1 an
Necoborat congenital -tratament
hormonal+chirurgical

Complicatii
Infertilitate
Malignizarea

Sindromul scrotal acut

Diagnostic diferential:
Torsiune testicul
Torsiune hidatida
Epididimita / orhita
Hematocel / trauma.
Edem scrotal idiopatic

Torsiunea de testicul
Intravaginala
Lungime mare a funicul spermatic
Pozitie orizontala a testicul
Predominent la adolescenta
Nivelele serice de testosteron crescute pot fi inplicate
Antrenata de traumatisme, activitate fizica sau contractia cremasteriana
Numarul de spire afecteaza prgonosticul privind timpul scurs pana la necroza(4 ture 2h, 1 tura 12h)
Timp de salvare testiculara la adolescenta 6-24h
Potential de aparitie anticorpi anti spermatogonii

Extravaginala
In perioada perinatala
Datorata deficit de fixare a testicul in timpul coborari lui

Clinic
Nu este cea mai frecventa cauza de scrot acut dar este cea mai grava
Durere instalata brutal cu caracter paroxistic
Ax lung testicul orizontalizat sau cu orientare modificata transversala
Hemiscrot rosu edematiat pana la o culoare albastruie
Durere vie la palpare, insuportabila pana la absenta durerei la instalarea necrozei
Absenta reflex cremasterian
Epididim palpat anterior
Scurtarea si/sau ingrosarea funicul Testicul ascensionat
Greturi si varsaturi-Niciunul din semne nu e patognomonic si sunt ingradite de limitarii

Torsiune testicul

Torsiunea hidatida
Sunt 4 hidatide: testiculara Morgagni, epididimala
Larey,organul lui Giraides, Vas aberans Haller
Reprezinta resturi embriologice fara functie
Cea mai frecventa cauza - virf la 11 ani

Clinic
Prezentare tardiva la medic
Durere mai lent instalata si mai suportabila
Edem scrotal si turgescenta testiculara absente sau
modeste
Prin transparenta tegumentelor sau la transiluminare se
observa prezenta unei pete negre hidatida torsionata
Palparea unui nodul dur, dureros, la polul superior al
testiculului
Palparea blanda a testicul nedureroasa

Edem scrotal idiopatic

Clinic
Edem scrotal important instalat rapid
Frecvent bilateral
Se extinde dinspre sau spre penis si regiunea perineala

Cauza
Celulita bacteriana
Alergie topica
Obscura