TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

Tromboza venoasa profunda este reprezentata de formarea unui cheag de snge (tromb)
in venele profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare. Trombii se
pot forma fie la nivelul venelor superficiale (boala se numete tromboflebita sau simplu,
flebita) sau la nivelul venelor profunde.
Trombii de la nivelul venelor superficiale cauzeaz rareori probleme, pe cnd cei de la nivelul
venelor profunde necesita evaluare medicala imediata. Trombii de la nivelul venelor profunde
se pot mari in dimensiuni, pot circula in torentul sanguin pn la nivelul plmnilor,
determinnd embolism pulmonar ce poate amenina viaa.
Tromboza venoasa profunda poate avea si alte complicaii pe termen lung. In aproximativ
25% din cazuri, tromboza venoasa profunda lezeaz peretele venos si determina sindrom
post--trombotic de lunga durata.
Aceasta manifestare poate determina durere, edeme, tulburari de pigmentare (depigmentare)
si rani la nivelul membrelor. Majoritatea trombilor se dezvolta la nivelul venelor gambei si
coapsei si mai putin frecvent la nivelul venelor membrului superior sau pelvisului.
Cauze:
o flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o
perioada de inactivitate (de exemplu, dupa clinostattism prelungit sau in
zborurile cu avionul), fluxul sanguin la nivelul venelor membrelor
inferioare este incetinit si astfel duce formarea trombilor;
o lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite
o

procedee chirurgicale sau prin traumatisme;

modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau anumite afectiuni
ereditare pot cauza formarea trombilor mai repede decat de obicei.

FACTORI DE RISC:
Factori de risc majori
[Tastai text]

Factorii de risc majori ai trombozei venoase profunde includ:

- repaus la pat pentru o perioada mai mare de 3 zile;
- tulburari de coagulare (hipercoagulabilitate = stare in care cheagurile se formeaza mai
repede), ca urmare a unei afectiuni genetice mostenite.
Exemple: deficienta de proteina S, deficienta de proteina C, deficienta de antitrombina III si
de factor V Leiden.
- traumatisme majore;
- procedee chirurgicale, in special la genunchi sau la sold, neurochirurgie sau chirurgie
abdominala sau toracica pentru cancer;
- procesele canceroase si terapiile folosite;
- paralizia datorata afectarii maduvei spinale;
- introducerea unui cateter venos central.
Factori de risc minori
Riscul de dezvoltare a trombozei venoase profunde este crescut de:
- anumite afectiuni: varice venoase, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau accident
vascular cerebral;
- o calatorie lunga cu avionul sau cu masina, din cauza imobilizarii prelungite;
- sarcina, in special imediat dupa nasterea normala sau dupa cezariana;
- varsta inaintata. Persoanele cu varsta peste 40 de ani au un risc mai mare de a dezvolta
tromboza venoasa profunda;
- supraponderalitatea;
- administrarea de anticonceptionale. Un studiu recent a demonstrat ca riscul de a face
embolie pulmonara ca o complicatie a trombozei venoase profunde este mai mare la femeile
ce iau anticonceptionale. Utilizarea de anticonceptionale inainte de aparitia trombozei se pare
ca nu creste riscul de embolie pulmonara;
- terapiile hormonale de genul susbstitutiei hormonale, administrarea de estrogeni, raloxifen
pentru osteoporoza sau tamoxifen in tratamentul cancerului de san. Anumite studii au
demonstrat ca administrarea sub forma de plasturi a combinatiei estrogeni-progestin are un
risc mai mic de tromboza venoasa profunda decat administrarea sub forma de pastile;
- fumatul.
SIMPTOME:

[Tastai text]

Tromboza venoasa profunda cauzeaza simptome minime. In cazul in care acestea apar, pot
include:
- edeme (marire de volum). Acestea pot fi generalizate la nivelul membrului afectat sau
localizate de-a lungul vasului de sange afectat, ce va avea un aspect de cordon inflamat si
poate fi simtit la palpare;
- cresterea temperaturii locale;
- durere sau sensibilitate. Durerea poate fi continua la nivelul gambei sau coapsei sau poate fi
prezenta doar la atingerea zonei sau la sprijinirea sau mersul pe piciorul respectiv;
- eritem (inrosirea tegumentelor);
Exista mai multe afectiuni cu simptome similare, de exemplu chistul Baker sau celulita, iar
acestea pot sa faca dificil diagnosticul.
Uneori embolismul pulmonar ridica suspiciunea asupra trombozei venoase profunde.
Embolismul pulmonar se produce prin blocarea brusca a unei artere de la nivelul plamanilor.
Trombii de la nivelul venelor profunde din membrele inferioare sunt cauza cea mai frecventa
de embolism pulmonar.
Simptomele embolismului pulmonar includ:
- dispnee (respiratie scurta, insuficienta) instalata brusc;
- durere la nivelul toracelui ce se agraveaza in inspir;
- tuse ce poate fi sanguinolenta (cu striuri de sange);
- tahicardie (ritm cardiac crescut).
DIAGNOSTIC:
Anumite analize de sange pot diagnostica tulburarile de coagulare mostenite, ce cresc riscul
de formare a trombilor. Totusi, screeningul acestor afectiuni nu se face in mod obisnuit.
Screeningul este indicat la persoanele care au avut una sau mai multe din urmatoarele
manifestari:
- tromb la nivelul unei vene care nu a avut o cauza precisa;
- tromboza aparuta la o persoana cu varsta mai mica de 45 de ani;
- prezenta trombozei venoase la o ruda de gradul I (mama, tata, frate, sora). Istoricul familial
de trombi la nivelul arterelor nu creste riscul de a dezvolta trombi la nivelul venelor;
- trombi cu localizare neobisnuita, de genul: regiunea gastrointestinala, creier sau membre
superioare.
Unii specialisti considera ca screeningul de rutina poate preveni instalarea trombozei venoase
[Tastai text]

profunde la pacientii cu risc crescut sau care sunt intr-o situatie cu risc mare, de exemplu
urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala, deoarece pot fi efectuate anumite masuri de
prevenire.
INVESTIGATII:
Evaluarea riscului
Tromboza venoasa profunda poate fi suspectata dupa anamneza si examenul fizic. Elementele
obtinute dupa aceste investigari initiale vor permite medicului sa stabileasca daca riscul de
dezvoltare al trombozei este mic, mediu sau mare. Stabilirea riscului va ajuta la stabilirea
testelor adecvate pentru diagnosticarea trombozei.
Teste frecvent utilizate
Ecografia, reprezinta testul cel mai des utilizat pentru a diagnostica tromboza venoasa
profunda. Aceasta investigatie permite vizualizarea fluxului sanguin la nivelul venelor.
Secventa investigatiilor pentru tromboza venoasa profunda este influentata de nivelul de risc
si de rezultatul ecografiei.
In cazul in care sunt necesare investigatii suplimentare acestea pot include:
- repetarea ecografiei, de obicei dupa o perioada de cateva zile. Aceasta poarta numele de
testare seriata;
- venograma. Aceasta investigatie presupune injectarea unei substante la nivelul venelor, ce va
permite vizualizarea acestora pe o radiografie.
Venograma sau venografia este utila in cazul in care ecografia nu ofera un diagnostic precis.
Ecografia nu ofera rezultate exacte in cazul in care este efectuata pentru determinarea
trombilor de la nivelul venelor profunde ale gambei. Desi, trombii la acest nivel nu sunt
periculosi in mod obisnuit, acestia pot creste in dimensiuni sau se pot extinde la coapsa si pot
deveni periculosi. Trombii de la nivelul venelor coapsei au risc crescut de a produce embolie
pulmonara. De aceea, sunt necesare ecografii repetate, venografii sau alte teste pentru a
identifica trombii ce pot fi trecuti cu vederea la o singura ecografie.
Teste suplimentare
Testele aditonale sunt utile in cazurile in care rezultatele ecografiei sunt neclare, venografia nu
este disponibila sau rezultatul venografiei nu poate stabili un diagnostic cert. Aceste
investigatii pot diagnostica un tromb sau pot exclude tromboza la nivelul venelor profunde,
[Tastai text]

dar nu sunt necesare in mod obisnuit.

Teste aditionale pot fi:
- dozarea D-dimerilor. Aceasta analiza de sange se realizeaza fie inaintea fie dupa ecografie in
cazul in care rezultatele nu sunt destul de clare pentru a exclude posibilitatea trombozei
venoase profunde la persoanele cu risc scazut;
- rezonanta magnetica nucleara;
-tomografie computerizata.
Persoanele tratate cu anticoagulante necesita analize de sange periodice pentru a monitoriza
efectele anticoagulantelor.
Aceste analize includ:
- timpul partial de activare al tromboplastinei (APTT) pentru monitorizarea terapiei standard
cu heparina nefractionata;
- timpul de protrombina pentru monitorizaea terapiei cu warfarina.
In cazul in care se suspecteaza embolismul pulmonar se vor efectua radiografii pulmonare,
tomografie computerizata sau angiograma pulmonara.
TRATAMENT:
Tratament generalitati:
Scopurile principale ale tratamentului pentru tromboza venoasa profunda sunt de a preveni:
- marirea dimensiunilor trombului;
- desprinderea trombului si embolizarea plamanilor;
- dezvoltarea sindromului posttrombotic, o afectiune ce produce durere, edeme si rani la
nivelul membrului afectat;
- recurenta trombilor.
Tratament initial
Odata stabilit diagnosticul de tromboza venoasa, tratamentul trebuie inceput imediat pentru a
preveni cresterea in dimensiuni a trombului sau desprinderea si embolizarea lui. Terapia
precoce scade de asemenea riscul de sindrom posttrombotic.
Tromboza venoasa profunda este tratata de obicei cu anticoagulante: heparina sau warfarina.
Heparina este administrata prin injectare intravenoasa, iar warfarina se administreaza pe cale
orala. Heparina actioneaza imediat, pe cand warfarina devine eficienta la cateva zile dupa
administrare. Tratamentul se incepe cu ambele medicamente, dar administrarea de heparina va
[Tastai text]

intrerupta dupa ce warfarina va deveni eficienta.

Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina
timp de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul
poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de
intretinere pentru a preveni recurenta trombilor.
Pentru tratamentul trombozei venoase profunde sunt disponibile doua tipuri de heparina:
heparina nefractionata, ce se administreaza in spital si heparina fractionata (heparina cu
greutate moleculara mica) ce poate fi administrata la domiciliu; este mai usor de folosit si mai
ieftina. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu necesita efectuarea periodica
de teste pentru a monitoriza efectele ei. Ambele tipuri de heparina sunt la fel de eficiente.
Pacientii cu tromboza venoasa profunda la nivelul venelor gambei necesita terapie
anticoagulanta timp de 6-12 saptamani. In cazul in care terapia anticoagulanta este
contraindicata, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene, de genul aspirinei
sau naproxenului si se fac monitorizari periodice ecografice ale trombului. Se pot recomanda
si alte masuri de genul ridicarea picioarelor, atunci cand e posibil, utilizarea unor comprese
calde si folosirea de ciorapi elastici. Aceste masuri ajuta la diminuarea durerii ce apare in
tromboza venoasa profunda.
In cazul in care terapia anticoagulanta este contraindicata sa pot instala filtre in vena cava
inferioara sau se pot administra alte terapii medicamentoase.
Tratament de intretinere
Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina
timp de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul
poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de
intretinere pentru a preveni recurenta trombilor. In momentul de fata se fac studii pentru a
determina daca utilizarea unor doze mai mici de warfarina sunt la fel de eficiente ca cele
conventionale, deoarece dozele mai mici au un risc mai mic de sangerare. Rezultatele acestor
studii nu sunt concludente.
In timpul terapiei anticoagulante se fac testari periodice pentru a monitoriza actiunea
anticoagulanta a medicamentelor. Testul care masoara timpul necesar formarii unui cheag de
sange poarta numele de timp de protrombina.
Anumite medicamente (in special antibioticele), dieta si anumite obiceiuri pot influenta
[Tastai text]

efectele medicamentelor anticoagulante. Se indica efectuarea periodica a analizelor de sange

pentru ajustarea corespunzatoare a dozelor medicamentelor.
Tratament in cazul agravarii bolii. In cazul in care in timpul terapiei anticoagulante trombul
va creste in dimensiuni sau va da embolie pulmonara se indica inserarea unui filtru in vena
cava. Acest lucru este rar indicat.
De retinut!
Desi utilitatea ciorapilor elastici nu este demonstrata, purtarea lor este uneori recomandata in
cazul trombozei venoase profunde insotita de simptome. Ciorapul elastic poate diminua
durerea si edemul la unele persoane. Anumite tipuri de ciorapi compresivi (elastici) pot ajuta
la prevenirea trombozei venoase profunde la persoanele cu risc crescut de dezvoltare a bolii.
Ei pot de asemenea preveni aparitia sindromului post-trombotic.
La gravide, nu se administreaza anticoagulante orale-warfarina in mod obisnuit, deoarece pot
cauza malformatii congenitale. Se pot administra totusi, in caz de necesitate anticoagulante
intravenos. Terapia anticoagulanta orala poate fi inceputa imediat dupa nastere.
Tratament ambulator (la domiciliu):
Tratamentul la domiciliu se refera la realizarea unei sigurante in administrea tratamentului
anticoagulant, deoarece acesta creste riscul de sangerare.
Tratamentul anticoagulant la un prim episod de tromboza venoasa dureaza 3-6 luni. In timpul
acestui tratament sunt indicate:
- administrarea anticoagulantelor dupa prescrierea medicului;
- monitorizarea raspunsului la tratament. Acest lucru poate necesita analize de sange o data
sau de doua ori pe saptamana in primele 2-4 saptamani de tratament;
- evitarea activitatilor ce au un risc crescut de leziuni;
- urmarea unei alimentatii indicate. Anumite alimente pot interfera cu actiunea
anticoagulantelor;
- consultul medicului inainte de a incepe administrarea altor medicamente sau inainte de a
opri sau modifica dozele altor medicamente ce se administreaza simultan;
- consumul cu moderatie al alcoolului.
Se pot folosi comprese calde 20-30 de minute de 3-4 ori pe zi. Medicul poate recomanda
efectuarea de plimbari de 5-6 ori pe zi in cazul in care acestea sunt posibile. Aceste masuri pot
ajuta la diminuarea durerii si edemului.
[Tastai text]

Optiuni de medicamente:
Anticoagulante:
Medicamentele anticoagulante previn formarea de noi trombi si previn marirea trombilor
existenti, dar nu dizolva si nu rup trombii deja formati.
Anticoagulantele sunt folosite pentru:
- tratamentul trombozei venoase profunde deja instalate;
- prevenirea formarii trombilor dupa anumite tipuri de interventii chirurgicale;
- prevenirea formarii trombilor la persoanele cu risc crescut.
Tipurile de anticoagulante folosite in tratamentul trombozei venoase profunde sunt:
- heparina - exista doua tipuri de heparina: cu greutate moleculara mica, ce poate fi
administrata injectabil la domiciliu si heparina nefractionata ce se administreaza intravenos si
necesita spitalizare;
- warfarina, anticoagulant oral.
Heparina cu greutate moleculara mica este preferabila heparinei nefractionate, deoarece este
la fel de eficienta si nu necesita internare. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica
nu necesita monitorizare prin analize de sange.
Perioada ideala pentru a realiza terapia anticoagulanta orala variaza si se considera inca in
studiu. In general se continua timp de 3-6 luni. Astfel ca:
- persoanele cu risc (de exemplu dupa anumite procedee chirurgicale) necesita terapie
anticoagulanta o perioada scurta de timp;
- persoanele cu factori de risc prezenti si cu episoade recurente de tromboze venoase necesita
terapie anticoagulanta atata timp cat persista factorii de risc;
- persoanele cu tulburari congenitale de coagulare pot necesita terapie perioade nedefinite.
Studiile au aratat ca terapia anticoagulanta potrivita a redus riscul de recurenta a trombozelor
de la 25% la 5% in primele 3 luni de tratament. In cazul administrarii heparinei pentru
tratamentul initial al trombozei se reduce riscul de trombembolie pulmonara cu 60-70%.
Dupa tratamentul initial cu warfarina poate fi indicata administrarea continua in doze de
intretinere de warfarina pentru a preveni recurentele.
Administrarea unui nou agent anticoagulant, numit ximelagastan, s-a demonstrat ca a redus
riscul de recurenta al trombozei venoase profunde la persoanele care au primit timp de 6 luni

[Tastai text]

terapie conventionala cu warfarina. Spre deosebire de warfarina, ximelagastanul nu necesita

teste frecvente de sange pentru a ajusta dozele.
Trombolitice:
Medicamente ce dizolva rapid trombii, sunt folosite uneori pentru tratamentul trombozei cu
trombi de dimensiuni mari, recent formati ce produc simptome severe. Aceste medicamente
cresc rapid riscul de sangerare, de aceea ele se administreaza numai in anumite situatii in care
riscul de sangerare este mai mic decat riscul de a lasa trombul nedizolvat rapid. In general,
tromboliticele sunt administrate numai cand simptomele sunt severe, amenintatoare de viata
sau cu pericol pentru pierderea piciorului.
Tromboliticele pot reduce riscul de dezvoltare al sindromului posttrombotic.
Inhibitorii de trombina (hirudina si hirulog) sunt agenti nou introdusi ce intefera cu actiunea
trombinei, component folosit in fomarea trombilor.
De retinut!
Aspirina poate preveni formarea trombilor si reduce riscul de embolism pulmonar. Un studiu
a aratat ca administrarea de aspirina a redus riscul de aparitie a embolismului pulmonar in
urma procedeelor chirurgicale cu 33%. Acest studiu a aratat ca aspirina poate fi administrata
cu beneficii mari si la alte persoane cu risc de tromboza.
Tratament chirurgical:
Tratamentul chirurgical ce consta in indepartarea trombului din tromboza venoasa profunda
este o terapie luata in considerare numai in cazuri rare, in care trombul are dimensiuni mari si
obstrueaza un vas major provocand simptome grave. Tratamentul chirurgical creste riscul de
aparitie a unor noi trombi.
Alte tratamente:
Instalarea de filtre la nivelul venei cave este luata in considerare la pacientii cu tulburari de
coagulare, boli maligne sauulcer hemoragic recent ce nu pot urma terapia anticoagulanta.
Aceste filtre previn transportul trombilor prin vene si ajungerea lor in vasele pulmonare.
Filtrele in vena cava pot fi folosite si in cazurile in care:
- apar trombi noi chiar si in timpul terapiei anticoagulante;
- apar recurente ale trombilor si hipertensiune pulmonara.
[Tastai text]

PROFILAXIE:
Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente ce cresc
riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Aceste masuri pot include:
- administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dupa anumite tipuri de
procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc crescut de
formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi;
- exercitii fizice care sa implice membrul inferior pentru a imbunatati circulatia la acest nivel.
Se pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sai relaxeze (se trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste exercitii sunt in special
importante cand persoana este obligata sa mentina o anumita pozitie pentru o perioada mai
mare de timp;
- ridicarea din pat cat mai curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala. Este foarte
importanta mobilizarea persoanei cat mai curand posibil. In cazul in care este indicata
mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice muschii gambei;
- folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.
Zborurile lungi cu avionul au un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda, chiar
si la persoanele care nu au factori de risc. Multi medici recomanda folosirea ciorapilor elastici
in cazul zborurilor mai lungi de 8 ore. In timpul zborurilor lungi se indica ridicarea de pe
scaun cu efectuarea catorva miscari la fiecare ora, miscari ale gambelor la fiecare 20 de
minute, administrarea de lichide in cantitate mare, un pahar mare la fiecare 2 ore si evitarea
bauturilor alcoolice sau cu cafeina ce pot da deshidratare si cresc riscul de dezvoltare a
trombilor.
Persoanele care au risc crescut de a dezvolta tromboze este indicat sa se prezinte la medic
inainte de a efectua un zbor lung cu avionul.
Pentru profilaxia trombozei venoase pot fi utilizate de asemenea dispozitive cu compresii
pneumatice intermitente. Aceste dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor
cizme ce acopera piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sanguina. Aceste
pompe sunt mai frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale.

Sursa: http://www.sfatulmedicilor.ro/

[Tastai text]