REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVII, NR.

1, AN 2014 28
REZUMAT
Clostridium difcile este un bacil Gram pozitiv mobil, anaerob, prezent n mod obinuit n ora bacterian a
colonului la mai mult de 50% dintre copii sub un an, procentul reducndu-se la aproximativ 3% la aduli. La
om aceast bacterie produce diareea asociat tratamentului cu antibiotice i colita pseudomembranoas care
apar la cteva zile de la nceperea unui tratament cu antibiotice sau antineoplazice, prin dezechilibrarea orei
bacteriene normale i nmulirea n lumenul colonului a tulpinei Clostridium difcile rezistente la antibioticul
respectiv (ampicilina, amoxicilina, cefalosporinele, clindamicina metronidazolul i vancomicina). Principalii
factori implicai n patogenitatea infeciilor determinate de specia Clostridium difcile sunt: proveniena din
ora natural a organismului, deciene ale mecanismelor de aprare prin anticorpi, sistem complement,
leucocite, polimorfonucleare, rspunsul imun mediat celular, sinergismul cu alte microorganisme, precum si
elementele care duc la creterea virulenei microorganismului (aderen, invazie, toxine, enzime i spori).
Pentru evitarea enterocolitelor determinate de specia Clostridium difcile se recomand limitarea administrrii
de lung durat a antibioticelor care determin un dezechilibru al orei normale intestinale, precum i
renunarea prompt la medicamentul n cauz odat cu apariia primelor manifestri digestive. Aproximativ
un sfert din persoanele care au prezentat infecii cauzate de specia Clostridium difcile se mbolnvesc din
nou, e pentru c infecia iniial nu a fost complet vindecat, e pentru c vin n contact cu o nou tulpin.
Utilizarea probioticelor poate duce la prevenirea infeciilor recurente cu specia Clostridium difcile.
Cuvinte cheie: Clostridium difcile, or bacterian intestinal, antibiotice
ABSTRACT
Clostridium difcile is a mobile, anaerobic Gram-positive bacillus which commonly is present in the colon
bacterial ora in more than 50% of children under the age of one, and this percentage reduces to about 3%
in adults. In human beings, this bacterium produces diarrhea associated with antibiotic treatment and with
pseudomembranous colitis which occur within a few days the antibiotic treatment is initiated or in antineo-
plastic drugs, by unbalancing the normal bacterial ora and multiplication in the colon lumen of Clostridium
difcile strains resistant to that antibiotic (ampicillin, amoxicillin, cephalosporins, clindamycin, metronidasol
and vancomycin). The main factors involved in pathogenicity of infections determined by Clostridium difcile
species are: origin from the natural body ora, deciencies in the defence mechanisms through antibodies,
complement system, leukocytes, polymorphonuclear, immediate cell immune response, synergy with other
micro-organisms, as well as elements which lead to the increase of the micro-organism virulence (adher-
ence, invasion, toxins, enzymes and spores). In order to avoid enterocolitis caused by Clostridium difcile
species, it is recommended to limit the long-term administration of antibiotics which determine an unbalance
of the normal intestinal ora as well as prompt renouncement to that medication once the rst digestive symp-
toms occur. About a quarter of the persons who had infections caused by Clostridium difcile species relapse,
either because the initial infection was not completely healed, or because they come in contact with a new
strain. Usage of can lead to prophylaxis of recurrent infections with Clostridium difcile species.
Key words: Clostridium difcile, bacterial intestinal ora, antibiotics
Adres de coresponden:
Asist. Univ. Drd. Silviu Epuran, Departamentul Preclinic, Facultatea de Medicin, Universitatea Titu Maiorescu,
Str. Gheorghe Petracu nr. 67A, Sector 3, Bucureti
E-mail: silviu_epuran@yahoo.com
5
REFERATE GENERALE
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
Clostridium difcile etiology and epidemiology
Asist. Univ. Drd. Silviu Epuran
1
, ef Lucr. Dr. Elena Rusu
1
, Dr. Adriana Sbarcea
2
,
Asist. Univ. Dr. Simona Muat
1
1
Facultatea de Medicin, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti
2
Laboratorul de Microbiologie, Spitalul Dimitrie Gerota, Bucureti
REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVII, NR. 1, AN 2014 29
INTRODUCERE
Clostridium difcile este un bacil Gram pozitiv
mobil, anaerob, prezent n mod obinuit n ora bac-
terian a colonului la mai mult de 50% dintre copii
sub un an, procentul reducndu-se la aproximativ
3% la persoanle adulte. De asemenea, s-a descoperit
i Clostridium difcile n natur pe sol, fn, la ani-
malele domestice: bovine, cabaline, mgari, cini,
pisici i roztoare.
La om aceast bacterie produce diareea asociat
tratamentului cu antibiotice i colita pseudomem-
branoas. Diareea post-antibiotic i colita pseudo-
membranoas, atribuite Clostridium difcile, apar
la cteva zile de la nceperea unui tratament cu an-
tibiotice sau antineoplazice, prin dezechilibrarea
orei bacteriene normale i nmulirea n lumenul
colonului a tulpinei Clostridium difcile rezistente
la respectivul antibiotic (1). Prin eliberarea de to-
xine se produce o colit necrozant cu formarea de
pseudomembrane. Pseudomembranele au aspectul
unor depozite gri, aderente, formate din esut necro-
tic, celule inamatorii i brin. Specia Clostridium
difcile produce dou tipuri de toxine: o enterotoxin
(toxina A) care induce un rspuns inamator lichi-
dian i, n mai mic msur, efect citopatic i o cito -
toxin (toxina B) ce are n principal efect citopatic.
De asemenea, produce i o substan care inhib
mo tilitatea intestinal.
ETIOLOGIE I PREVENIE
Factorii de risc n apariia infeciei cauzate de
spe cia Clostridium difcile sunt: utilizarea antibio-
ticelor cu spectru larg o perioad mai ndelungat,
vrsta pacienilor de peste 65 de ani, chimioterapie,
imunodeciene, diferite intervenii chirurgicale, boli
inamatorii intestinale precum i infecii determi -
nate de specia Clostridium difcile n trecut. Boala
poate declanat de orice antibiotic sau de sub-
stane antineoplazice. Cel mai des incriminate sunt:
ampicilina, amoxicilina i cefalosporinele, dar chiar
i metronidazolul i vancomicina, care se utilizeaz
n tratamentul bolii au fost implicate ca factori
etiologici n unele cazuri. Clindamicina, primul an-
tibiotic considerat a declana sindromul, este cel
mai frecvent implicat n apariia lui. S-a observat,
de asemenea, c tratamentul cu cefalosporine, ur-
mat de penicilin, reprezint cele mai obinuite
cauze n producerea enterocolitei determinat de
Clostridium difcile. Manifestrile clinice ale coli-
tei pseudomembranoase asociat antibioticelor sunt
variate, de la forme uoare de diaree pn la mega-
colon toxic sau chiar perforaie intestinal. Diareea
este simptomul comun, o diaree apoas, fr can-
titi mari de snge sau mucus (2).
Prevenia general se bazeaz pe evitarea tra-
umatismelor i educaia pentru sntate prin ini-
ierea unor aciuni educaionale i de instrucie a
personalului medical privind reducerea riscului de
diseminare i limitarea numrului de cazuri i a
complicaiilor. Pentru evitarea enterocolitelor de-
ter minate de Clostridium difcile se recomand li-
mitarea administrrii de lung durat a antibioticelor
care dezechilibreaz ora normal digestiv, pre-
cum i renunarea prompt la medicamentul n ca-
uz la primele manifestri digestive semnalate (3).
Rolul aciunilor de supraveghere i control epide-
miologic este acela de a identica potenialele peri-
cole pentru sntatea pacienilor i de a recomanda
utilizarea antisepticelor i dezinfectantelor specice
unitii spitaliceti respective (4). Personalul me-
dical poate contribui la eforturile susinute de limi-
tare i control a infeciilor cu Clostridium difcile
prin urmtoarele mijloace.
Respectarea cu strictee a msurilor de igien a
minilor, nainte i dup ecare contact cu un pa -
cient. Deoarece infeciile ncruciate (infecii trans-
mise de la un pacient la altul, prin intermediul mi-
nilor murdare), au o pondere considerabil n rndul
infeciilor nososcomiale, igienizarea corect a
minilor (ap, spun, dezinfectant cutanat), re pre-
zint cel mai ecient mijloc de prevenire a mbol-
nvirilor. n toate seciile de terapie intensiv, pre-
cum i n cadrul Blocului Operator, se recomand
utilizarea intens a agenilor de splare a minilor
ce conin substane cu rol antiseptic. Se recomand
utilizarea soluiilor antiseptice pentru splarea mi-
nilor, nainte i dup ecare examinare clinic a
unui pacient. n cazul n care exist riscul de infecie
cu Clostridium difcile, apa i spunul sunt mult
mai eciente dect dezinfectantele pe baz de al-
cool, care pare a nu capabile s distrug sporii.
Aceleai reguli trebuie respectate i de ctre vizi-
tatori, n ceea ce privete igiena minilor (5).
Instituirea unor msuri prompte de izolare a pa-
cienilor infectai.
Respectarea tuturor msurilor de izolare impuse
n unitatea spitaliceasc respectiv. Oamenii care
sunt spitalizati din cauza unei infecii determinate
de specia Clostridium difcile sau care sunt depistai
cu Clostridium difcile trebuie s aib camer pri-
vat sau s stea n aceeai camer cu cineva care
are aceeai boal. Personalul spitalului i vizitatorii
trebuie s poarte mnui de unic folosin i halate
n timp ce intr n acea camer.
Curarea i dezinfecia suprafeelor. n orice
cen tru de ngrijire medical, toate suprafeele tre-
REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVII, NR. 1, AN 2014 30
buie s e atent dezinfectate cu un produs care con-
ine clor sau cu un produs sporicid, deoarece sporii
bacteriei Clostridium difcile pot supravieui produ-
selor obinuite de curare care nu conin clor.
Utilizarea dispozitivelor i manevrelor invazive,
doar acolo unde aceastea sunt strict necesare, func-
ie de necesitile clinice.
ndeprtarea tuturor dispozitivelor invazive sau
minim invazive, atunci cnd acestea au devenit inu-
tile din punct de vedere clinic.
Limitarea prolaxiei antimicrobiene la perioada
peri-operatorie.
Selectarea cu mare atenie a antibioticelor i
chimioterapicelor utilizate n regimurile terapeutice
empirice.
Utilizarea unei chimioterapii intite odat cu
identicarea agentului etiologic.
ntreruperea antibioterapiei la momentul opor tun.
Evitarea unor greeli de asepsie care se pot
manifesta n timpul orelor de vizit la patul pa-
cientului (exemplu: plasarea unor haine murdare n
apropierea locului de inserie a unor catetere in-
travasculare).
Sesizarea i raportarea rapid a tuturor proble-
melor care apar n cadrul manevrelor de prevenire
i control ale infeciilor (exemplu: infeciile de
plag chirurgical, aprute dup externarea paci-
entului.
Supravegherea pacienilor dup ntreruperea
tra tamentului medicamentos incriminat.
Atenta instruire a pacienilor i a familiilor lor n
legtur cu msurile de igien personal i moni-
torizarea respectrii acestora.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Sursa de agent patogen este reprezentat de
omul care gzduiete la nivelul tractului gastro in-
testinal Clostridium difcile. Transmiterea se poa te
realiza n dou moduri. Modul direct este reprezentat
prin transmiterea tulpinei Clostridium difcile ntre
bolnavi i ntre acetia i personalul medical cu
ocazia efecturii diferitelor prestaii i n cadrul
modului de via specic serviciilor de asisten
spitaliceasc sau de ambulatoriu cu aglomerri i
codiii igienico-sanitare cu risc (6). Modul indirect
este reprezentat de obiectele, inclusiv mbrc-
mintea, instrumentarul medico-sanitar, termo me-
trele i mobilierul care constituie o cale important
de transmitere. Evitarea contaminrii obiectelor
este dicil de realizat, dar n practic decontaminarea
este relativ uor de realizat. Minile pot conta-
minate direct (inclusiv prin autocontaminare) sau
indirect. Practicile medico-sanitare impun pentru
decontaminarea minilor, pe lng splare cu ap i
spun, utilizarea unor antiseptice (7).
Receptivitatea pacienilor la infeciile deter-
minate de specia Clostridium difcile apare n
momentul n care se produce dezechilibrul relaiei
dintre gazd i bacterii (8). Organismul este receptiv
la infecia cu aceste microorganisme atunci cnd
barierele mucoase sau tegumentele sunt compromi-
se printr-o intevenie chirurgical, traumatism, tu-
moa re, ischemie sau necroz, scznd potenialele
de oxido-reducere tisulare locale. Suplimentar sc-
de rea rezistenei generale a organismului prin al-
coolism, diabet zaharat, neoplazii, imunosupresie,
angiopatii determin o receptivitate crescut la in-
feciile cu Clostridium difcile.
Din punct de vedere epidemiologic, n rile cu
standard socio-economic ridicat este caracteristic
manifestarea sporadic.
CONCLUZIE
Pentru evitarea enterocolitelor determinate de
specia Clostridium difcile, se recomand limitarea
administrrii de lung durat a antibioticelor care
determina un dezechilibru al orei normale intes-
tinale precum i renunarea prompt la medi ca-
mentul n cauz odata cu aparitia primelor mani-
festri digestive. Utilizarea probioticelor poate
du ce la prevenirea infeciilor recurente cu specia
Clostridium difcile.
1. Prez-Cobas A.E., Artacho A., Knecht H., et al. Differential
effects of antibiotic therapy on the structure and function of human
gut microbiota. PLoS One. 2013;8(11):e80201.
2. Lenoir-Wijnkoop I., Nuijten M.J., Craig J., et al. Nutrition
economic evaluation of a probiotic in the prevention of antibiotic-
associated diarrhea. Front Pharmacol. 2014; 5:13.
3. Barsanti M.C., Woeltje K.F. Infection prevention in the intensive
care unit. Infect Dis Clin North Am. 2009;3:703-25.
4. Khanna S., Pardi D.S. Clostridium difcile infection: management
strategies for a difcult disease. Therap Adv Gastroenterol.
2014;7(2):72-86.
5. Erik R. Dubberke, MD, MSPH, Dale N. Gerding MD Rationale for
Hand Hygiene Recommendations after Caring for a Patient with
Clostridium difcile Infection, a compendium of Strategies to Prevent
Healthcare Associated Infections in Acute Care Hospitals 2011
6. http://www.shea-online.org/Portals/0/CDI%20hand%20hygiene%20
Update.pdf
7. Kuntz J.L., Johnson E.S., Raebel M.A., et al. Epidemiology and
healthcare costs of incident Clostridium difcile infections identied in
the outpatient healthcare setting. Infect Control Hosp Epidemiol.
2012;33(10):1031-8.
8. Chitnis A.S., Holzbauer S.M., Belower R.M., et al. Epidemiology
of community-associated Clostridium difcile infection, 2009 through
2011. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22;173(14):1359-67.
9. Goldenberg J.Z., Ma S.S., Saxton J.D., et al. Probiotics for the
prevention of Clostridium difcile-associated diarrhea in adults and
children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 31, 5: articol
CD006095.
BIBLIOGRAFIE