Extragerea calculilor cu sonda Dormia

Co ule ul este trecut in CBP via canalul cistic, sub ghidaj ș ț floroscopic, pană in porțiunea
distală, unde este deschis, trecut peste calcul și inchis.
Avantajele metodei:
- Nu necesită dilatarea cisticului in toate cazurile
- Nu este necesar controlul radiologic sau endoscopic
- Pentru cazurile cu puțini calculi și cu dimensiuni ale calculilor apropiate de
diamentrul intern al cisticului, rezultatele postoperatorii sunt mai bune.
Extragerea calculilor cu un cateter cu balon este dovedit ca fiind eficientă pentru
pacienții ce prezintă canalul cistic dialtat. Cateterul este trecut in CBP sau in duoden prin
canalul
cistic, trecerea fiind o manevră oarbă sau ghidată fluoroscopic. In urma trecerii se umflă
balonașul, ulterior fiind retras bland cateterul menținandu-se presiunea in balonaș. La sfarșitul
intervenției se recomandă controlul colangiografic.

Extragerea transcistică ghidată fluoroscopic.

Interven ie folosită ini ial pentru extragerea calculilor descoperi ț ț ți in timpul colangiografiei
efectuată in timpul colecistectomiei laparoscopice.[10] Este preferată in detrimental
coledocoromiei datorită faptului că este mai puțin invazivă. Din punct de vedere ethnic,
colangiografia laparoscopică se poate efectua injectand substanța de contrast fie transcistic, fie
direct in colecist prin trecerea unui cateter cu balonaș printr-un ac cu diamentrul de 1,5mm
introdus in veziculă sub control vizual.
Colangiografia transcistică presupune deschiderea parțială a canalului cistic, in care se se
introduce un cateter pentru injectarea substanței de contrast. Cateterul se introduce in
cavitatea
peritoneală cu ajutorul unei pense special ce il va ghida și il va etanșeiza pe cistic.
Extragerea transcistică este indicată in următoarele situații:
- Posibilitatea dilatării ductului cistic, sau ductul cstic să fie dilatat
- Claculi de dimensiuni mici (<8 mm)
- Să nu existe mai mult de 5-6 calculi in CBP, pentru a nu prelungi timpul operator
- Absența calculilor in canalul hepatic comun
- Joncțiunea dintre canalul cistic si canaulul hepatic comun să permită intervenția.
Extragerea transcistică este contraindicată in următoarele situații:
- Duct cistic tortuos și lung
- Implanare joasă a cisticului in CBP [11]
- Valve Heister numeroase și obstructive

- Implantarea cisticului in unghi ascuțit in CBP și traiect paralel cu acesta "in țeavă
de pușcă" [11]
O primă etapă in accesul asupra coledocului este plasarea unui mandren prin cateterul de
colangiografie, facilitand depășirea vlavelor Heister. Decizia de dilatare sau nu a cisticului se ia
după ce mandrenul a ajuns in duoden și in funcție de mărimea calculilor. Dacă cisticul are sub 3
mm sau dimensiunea calculului o depășește pe cea a cisticului, se va efectua dilatarea cisticului
cu ajutorul sondelor cu balonaș sau cu ajutorul dilatatoarelor.

Extragerea transcistică este indicată in următoarele situații:

- Posibilitatea dilatării ductului cistic, sau ductul cstic să fie dilatat
- Claculi de dimensiuni mici (<8 mm)
- Să nu existe mai mult de 5-6 calculi in CBP, pentru a nu prelungi timpul operator
- Absența calculilor in canalul hepatic comun
- Joncțiunea dintre canalul cistic si canaulul hepatic comun să permită intervenția.

http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=121
Orice manevră de dezobstrucție va fi urmată in mod obilgatoriu de verifiacrea
coledoendoscopocă
sau colangiografică a libertății CBP și a pasajului bilioduodenal.
Dezobstrucția CBP va fi urmată de timpul de restabilire a tranzitului biliodigestiv, acesta
putandu-se realiza in următoarele variante:
- Dreanj biliar extern temporar al CBP ce poate fi realizat in teri moduri:
o Transcistic
o Tip Kehr
o Axial
Este indicat in cazurile de rezolvare deschisă a litiazei coledociene simple
i in cazurile de litiază coledociană complexă in ș care dezobstrucția a fost
realizată printr-o sfincterotomie oddiană. Scopul drenajului este prevenirea și
combaterea stazei și infecției biliare, permiterea controlului colengiografic
postoperator și oferă posibilitatea efectuării unui eventual tratament local.
- Drenaj biliar intern prin efectuarea unei anastomoze bilio-digestive.
o Se ve practica anastomoză coledocoduodenală latero-laterală sau anastomoză
coledocojejunală pe ansă exclusă in Y a la Roux.
o Indicat in: panlitiaze, stenoze coledociene supravateriene, pancreatită cefalică
compresivă pe CBP, litiază coledociană recidivată sai in caz de dilatare
coledociană la diametre mai mari de 18 mm.
Drenajul Kehr constă in aplicarea tubului T imaginat de Kehr in anul 1897 (brațul scurt al
T-ului se introduce in CBP iar piciorul va fi exteriorizat prin peretele abdominal) și constituie o
"supapă de aiguranță" in perioada postoperatorie, protejand sutura CBP și impiedicand
cicatrizarea trenozantă a acesteia.
Tubul Kehr se menține timp de 9-14 zile, in acest timp sutura coledociană reușind să se
cicatrizeze. Spre finalul acestei perioade tubul poate fi pensat prograsiv, manevră menită
pentru
testarea permeabilității papliare. In penultima zi se va face o colangiografie de control pe tubul
Kehr, iar dacă nu se descoperă calculi reziduali urmează extragerea tubului după 24 de ore prin
simplă tracțiune (datorită elasticității la ieșirea din coledoc tubul Kehr ia forma literei Y, iar
orificiul restant asemenea traiectului tubului se vor inchide spontan).
Drenajul axial presupune exteriorizarea transhepatoparietală a drenului endocoledocian.
Drenajul transcistic e mai puțin folosit.
Derivațiile biliodigestive realizează un by-pass intre segmentul biliar situat in amonte de
un obstacol situat in coledocul terminal ce nu poate fi indepărtat și un segment digestiv
reprezentat de duoden sau jejun. Operația de rutină este coledocoduodenoanastomoza,
coledocojejunoanastomoza reprezentand o poera ie de excep ie rezervată ț ț litiazelor
recidivante,
litiazelor intrahepatice și chistului coledocian congenital, montajul alcătuit oferind avantajul de
aevita refluxul digestiv și alimentar in CBP, astfel fiind imposibilă apariția angiocolitei de reflux.
In coledocojejunoanastomoză sau hepaticojejunoanastomoză pe ansă exclusă in Y a la
Roux prima ansă jejunală va fi secționată și ascensionată transmezocolic pană la nivelul nivelul
coledocului sau canalului hepatic comun cu care va fi anastomozată. Tranzitul digestiv va fi
refăcut printr-o entero-entero-anastomoză la piciorul ansei, ansa ascensionată fiinde exclusă
din tranzitul digestiv, astfel devenind imposibil refluxul alimentar in căile biliare. Peristaltismul
ansei exculse evită condițiile de stază. Coledocojejunoanastomoza este considerată superioară
coledocoduodenoanastomozei din toate punctele de vedere.