PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL

Procesul vaginal este precursorul canalului peritoneo-vaginal, apare în luna a 3-a viață
intrauterină și reprezintă un diverticul peritoneal ce pătrunde prin orificiul inghinal profund în
canalul inghinal. Testiculul coboară în luna a 7-a de viată intrauterină și se atașează de-o parte
de procesului vaginal care ajunge să-l înconjure complet formând tunica vaginală. Lungimea
de canal dintre peritoneu și vaginală se închide cu desființarea comunicării dintre ele. Acest
proces se startează cu ajutorul inelelor Ramonede ce reprezintă puncte de condensare ce
antrenează închiderea. Canalul peritoneovaginal se împarte în 3-4 porțiuni properitoneală,
interstițială, funiculară, scrotală.

Anatomic canalul inghinal este format din 4 pereți: anterior (aponevroza m. oblic extern, în
partea laterală fibre din oblicul intern și transvers), posterior (dinspre anterior spre posterior și
dinspre medial spre lateral reprezentat de ligamentul Coles, tendonul conjunct, ligamentul
Henle, ligamentul Hesselbach, fascia transversalis), superior (marginile inferioare ale m. oblic
intern și transvers spre lateral, marginea inferioară a tendonului conjunct spre medial) și
peretele inferior (cu ligamentul inghinal și ligamentul lacunar). Se descriu 2 orificii, inghinal
profund și inghinal superficial.

Continutul canalului inghinal este reprezentat de cordonul spermatic la băieți și ligamentul

rotund la fete. Cordonul spermatic este format din 3 fascii (spermatica externă, cremasterica,
spermatica internă), 3 artere (a. testiculară, a. cremasterică, a. deferențială), 3 vene (v.
testiculară, v. cremasterică, v. deferențială), 3 nervi (ram. genitală a n. Genitofemural, n.
Ilioinghinal, n. Iliohipogastric) și vase limfatice.

HERNIA INGHINALĂ INDIRECTĂ

Definiție. Persistența unui canalului peritoneo-vaginal larg ce se transformă într-un sac

herniar odată cu antrenarea viscerelor din cavitatea abdominală (anse intestinale, epiploon,
ovar, trompă uterină, diverticul Meckel - hernie Littre, apendice - hernie Amyand)

Incidență. 1-5% din populația generală și crește la 10% dacă există antecedente
heredocolaterale, la 10-30% pentru prematuri. Raportul între sexe este B/F - 9/1 cu o
localizare predominantă de 60% pentru partea dreaptă cu o localizare de 25-30% pentru
partea stângă și 10-15% pentru cazurile bilaterale.

Factori de risc. O mulțime de patologii pot asocia frecvent hernii inghinale, reprezentând
factori de risc: fibroza chistică, șuntul ventriculo-peritoneal, dializa peritoneală, ascita,
defectele de perete abdominal (omfalocel, gastroschis, extrofie de vezică urinară), luxația
congenitală de șold, testiculul necoborât, bolile de țesut conjunctiv, mucopolizaharidozele.

Diagnostic clinic. Hernia inghinală se manifestă prin apariția unei formațiuni

pseudotumorale, la nivel inghinal sau inghino-scrotal, de consistență renitent-elastică,
reductibilă prin manevre de palpare blândă sau taxis (palpare profundă), expansivă la efort sau
la creșterea presiunii intraabdominale, în general nedureroasă și permite palparea
testiculului la polul inferior cu volum și consistența normală. Pot apare și modificări la
nivelul tegumentelor supraiacente. Cca. 20% dintre pacienți sunt asimptomatici.

HERNIE INGHINALA STRANGULATA - formațiunea de la nivelul regiunii inghinale nu se

poate reduce, este dureroasă, în tensiune și nu se poate demarca cu acuratețe marginea
superioară. Reprezintă o urgență chirurgicală datorită afectării vascularizației conținutului
herniar, cu apariția semnelor de ocluzie interstinală, absența tranzitului intestinal, vărsături
fecaloide, distensie abdominală. În aceste cazuri este necesară radiografia abdominală simplă
ce poate pune în evidență nivele hidroaerice, reprezentând indicație chirurgicală de urgență.
Deasemnea în astfel de cazuri crește risul pentru torsiune si necroză de ovar la fete, torsiune și
necroză de testicul la băieți, necroza de ansă intestinală, complicații postoperatorii. Atrofia
testiculară se datorează leziuii vasculare. Durerea inghinală poate reprezenta leziune nerv.

HERNIE INGHINALĂ ÎNCARCERATĂ – este o formă de hernie ireductibilă, dureroasă,

eritem la nivel inghinal, cu pacient agitat având dureri abdominale intermitente, colicative,
vărsături, tranzit intestinal încă prezent dar scaunele pot fi sangvinolente. Se reduce sub
anestezie prin taxis și se amână intervenția chirurgicală 24-48 ore pentru reducerea suferinței
acute (edemului și congestiei) a organelor herniate.

Diagnostic imagistic. Ecografia de canal inghinal este utilă pentru diagnosticul diferențial și
obligatoriu însoțită de explorare contralaterală. Poate pune în evidență un canal peritoneo-
vaginal persistent cu orificiul inghinal intern având un diametru > 4-5 mm. Este utilă și în
diagnosticul diferențial al patologiei canalului peritoneo-vaginal (hidrocel, chist de cordon
spermatic, chist de canal Nuck la fete, hernie inghinala directă, hernie femurală, adenopatie
inghinală, sindrom scrotal acut de diferite etiologii, forme de testicul necoborât, tumori
inghino-scrotale, prezența grăsimii prepubiene)

Management terapeutic. Hernia inghinală are indicație chirurgicală în regim de intervenție

programată pentru pacienții peste 3 luni, fără malformații asociate, cu formă reductibilă de
boală. URGENTA CHIRURGICALA o reprezintă pacientul cu episod de strangulare datorită
riscului de repetare a episodului de strangulare.

Pentru prematuri indicația chirurgicală se poate pune pe următoarele criterii: greutate

2000g cu vârstă gestațională 60 săptămâni postconcepție. Intervenția se poate realiza înainte
de externarea din maternitate.

Abordul poate fi clasic sau laparoscopic. Pentru abordul clasic pacientul este așezat în
decubit dorsal, incizia se practică în pliu abdominal inferior, centrată pe orificiul inghinal
profund. Se identifică aponevroza m. oblic extern care se incizează și se expune orificiul
inghinal superficial. Disecția fibrelor m. cremaster cu expunerea funiculului spermatic și
reperarea canalului peritoneo-vaginal cu disecția elementelor funiculului spermatic cu izolarea
și deschiderea canalului peritoneo-vaginal ce s-a transformat în sac herniar pentru explorarea
conținutului. Sacul herniar se ligaturează cu fir transfixiant etajat la colet și se rezecă. Se
practică explorarea canalului contralateral, fezabil prin introducerea unui telescop de 70◦ în
peritoneu înaintea ligaturii coletului și se explorează orificiul inghinal profund contralateral -
hernioscopie. Închiderea breșei în planuri anatomice NU este necesară utilizarea de materiale
protetice. Pentru pacienții sex feminin se pune în evidență sacul herniar, se disecă, se deschide
și se poate secționa în bloc cu ligamentul rotund.
Riscul de recurență în abordul clasic este de 0.8-3.8%.
Explorarea contralaterală se practică pentru pacienți cu vârsta mică (sub 1 an) și frecvent
pentru sexul feminin care dezvoltă hernie contralaterală în 20% din cazuri. Hernia inghinală
stângă are o probabilitate mai mare să se însoțească de hernie inghinală dreaptă.
Pentru abordul laparoscopic transperitoneal există câteva avantaje: expunere bună,
posibilitatea evaluării contralaterale, disecție minimă, evită lezărea deferentului, a vaselor
testiculare și ascensionarea iatrogenă a testiculului.
Riscul recurență în abordul laparoscopic este de 0.7-4.5%.
Pentru hernia inghinală strangulată riscul de recurență este de 1 – 2%.

HIDROCELUL

Definiție. Acumulare lichidiană între foițele parietală și viscerală ale tunicii vaginale
testiculare ce se manifestă ca o tumefacție scrotala.

Diagnostic clinic. Formațiune pseudotumorală, consistență lichidiană, nedureroasă,

transparentă la manevra de transiluminare, tegumente supraiacente indemne, cu dimensiuni
variabile, mai mare seara, după efort, după infecții și sindroame inflamatorii sistemice,
constipație sau enterocolite. Palparea testiculului poate fi dificilă.

Diagnostic imagistic. Ecografie canal inghinal și testiculară bilateral aduce date necesare în
diagnosticul pozitiv și diferențial. Cantitate normală de lichid peritesticular 2-3 mm.
Diagnosticul diferențial se face cu hernia inghino-scrotală, chistul de cordon spermatic,
tumorile scrotale și sindromul scrotal acut.

Mangement terapeutic. NU este o urgență chirurgicală și are indicație chirurgicală după 1-2
ani dacă nu se resoarbe spontan. Dacă se suspicionează asociere cu hernie inghinală indicația
are caracter relativ de urgență. Indicația chirugicală programată este susținută de riscul de
apariție în timp a atrofiei testiculare.
Intervenția chirurgicală este identică cu cea a herniei inghinale iar excizia vaginalei nu este
necesară.
La adolescenți hidrocelul poate apare ca o complicație a curei chirurgicale a varicocelului sau
de novo având etiologie idiopatică sau în 15% din cazuri tumorală.

CHISTUL DE CORDON SPERMATIC. CHISTUL DE CANAL NUCK

Definiție. Formă de persistența canalului peritoneo-vaginal caracterizată de acumulare de
lichid pe un segment al acestuia, între 2 inele Ramonede.

Diagnostic clinic. Formațiune pseudotumorală, consistență lichidiană, nedureroasă,

ireductibilă prin taxis, localizată la nivelul regiunii inghinale, adeseori plonjantă intra-scrotal,
ce permite palparea testiculului în scrot.

Diagnostic imagistic. Ecografia de canal inghinal relevă formațiune chistică bine delimitată
la nivel inghinal.

Diagnosticul diferential se face cu hidrocelul comunicant, hernia inghinala, formatiuni

tumorale, adenopatii etc.

Management. Are indicație chirurgicală iar intervenție chirurgicală este asemănătoare cu cea
a hidrocelului.

APENDICITA ACUTĂ

Cea mai frecventă cauză de abdomen acut la copil cu un risc de apariție în timpul vieții este
de 9% la sexul masculin și de 7% la sexul feminin cu un raport de cca. 3/2 și un vârf al
incidenței între 12 și 18 ani. Întâlnită rar și la sugari și nou-născuti dar cu o rată mai mare a
complicațiilor.

Caracteristici. Apendicul poate avea in medie o lungime de 8 cm, cu un diametru ce variaza

intre 5 – 10 mm. Baza apendicului se identifica la unirea celor 3 tenii coli. Vascularizatia
apendicului provine din artera apendiculara, ramura a arterei iliocolice.

Etiopatogenie. Obstrucția lumenului apendiceal produsă de coproliți, hiperplazie limfoidă,

corpi străini sau paraziți este urmată de acumulare de mucus și proliferare bacteriană cu
creșterea presiunii intraluminale, afectarea peretelui apendicular cu scăderea în primă fază a
întoarcerii venoase și limfatice, ulterior cu afectarea vascularizației arteriale cu apariția
leziunilor ischemice, necrozei și perforației.

Anatomopatologie. Sunt recunoscute mai multe stadii ale apendicitei acute: 1. congestivă
cu hiperemie și edem, 2. flegmonoasă cu edem și congestie marcate ale apendicelui și
mezoului,zone de exudat fibrinopurulent, lichid acumulat și suferință discretă a organelor
învecinate, 3. gangrenoasă cu arii de necroză violet-negricioase, microperforații, cantitate
mare de lichid purulent deja fetid hiperseptic, 4. perforată cu ruptura apendicelui de-a lungul
marginii antimezostenice, cu lichid purulent fetid, gros și organe invecinate implicate in
suferința inflamatorie și septică, semne de obstrucție intestinală.

Diagnostic clinic.

Apendicita necomplicata

Inițial se instalează durere abdominală periombilicală, nespecifică, insidioasă. Ulterior

durerea se localizează în fosa iliacă dreaptă și se însoțește greață, vărsături, inapetență, diaree
e scurtă durată. În cazul unei apendicite retrocecale durerea poate fi localizată în flanc sau
lombar. Iradierea poate fi testiculară iar poziția medială a apendicului se poate însoți de
disurie, polakiurie și modificări ale urinii. Febra, tahicardia, frisonul apar frecvent în stadiile
tardive, septice.

Simpatomatologie in functie de varsta pacientului

VARSTA SIMPTOMATOLOGIE

Sugar Varsaturi

Diaree

Iritabilitate

Febra

Prescolar Dureri abdominale

Febra

Varsaturi

Scolar - Dureri abdominale periombilicale, localizare

Adolescent ulterior FID

Greata

Varsaturi

Anorexie

Examen fizic. Durere la palparea în fosa iliacă dreaptă cu maxim în punctul Mc Burney.
Durerea în fosa iliacă dreaptă poate apare și la palparea flancului stâng – semnul Rovsing.
Semnul obturatorului – durere FID la rotatia interna si flexia soldului drept. Semn psoasului –
durere FID la pacientul in decubit lateral stang cu membrul inferior drept extins; sugestiv
pentru pozitie retrocecala a apendicului. Semnul Dumphy – cresterea intensitatii durerii la
nivel FID la tuse. Semnul Markle – durere FID la dorsoflexia piciorului drept

APENDICITA COMPLICATA - PERITONITA

În funcție de stadiul evolutiv pot apare semne de iritație peritoneală, apărare musculară,
hiperestezie cutanată, abdomen destins cu dispariția zgomotelor hidro-aerice, febra. Perforația
poate fi urmată pentru o perioadă de diminuarea simptomatologiei. Obezitatea, poziția
retrocecală a apendicelui, apendicele acoperit de epiploon sau intestin subțire pot face
diagnosticul dificil.

PLASTRON APENDICULAR

Forma de peritonita localizata, catacterizata prin aglutinarea anselor intestinale, a

epiploonului, colonului la nivelul regiunii cecale. In anamneza - durere abdominala cu debut
de 5-7 zile. La examen fizic - formatiune pseudotumorale palpabila in fosa iliaca dreapta,
imprecis delimitatã, dureroasã, consistentã ferma, fixatã la planurile profunde. Febrã (38-
39ºC), tulburãri de tranzit intestinal (constipatie, diaree), inapetentã, greata/varsaturi

Diagnostic paraclinic. Probele biologice relevă leucocitoză cu neutrofilie. În cazul unor

valori mari ale leucocitelor se are în vedere perforația sau alt diagnostic. Creșterea markerilor
inflamatori cu o notă de fidelitate pentru Proteina C Reactivă față de VSH. Poziția
retrovezicală a apendicului aduce după sine modificări ale sumarului de urină, prezența de
leucocite și hematii fără apariția florei bacteriene.

Diagnosticul imagistic. Radiografia abdominală poate pune în evidență, la 5-15% din cazuri,
prezența coprolitului, distensie de anse intestinale în fosa iliacă dreaptă și steregerea umbrei
psoasului. Radiografia pulmonară face diagnosticul diferențial cu pneumonia.
Ecografia abdominală identifică apendicele în 10-50% din cazuri, cu un diametru mai mare de
6 mm, necompresibil, prezența coprolitului, lichid periapendicular, pericecal și creșterea
ecogenității periapendiculare.
Tomografia și IRM-ul sunt complementare și ajută în cazurile neclare pentru eventuale
diagnostice diferențiale.

Diagnosticul diferențial. Se au în vedere alte cauze chirurgicale de abdomen acut: patologia

anexială (chist ovarian sau salpingian, torsiune, procese inflamatorii), diverticulita Meckel,
diverticulita cecală, sigmoidiană, colecistita, ocluzia intestinală, limfomul, obstrucția de
joncțiune pielo-ureterală.
Dureri abdominale de cauze medicale sunt: adenita mezenterică, gastroenterita virală,
constipația, Boala Crohn, infecția de tract urinar, pancreatita acută, pneumonia de lob inferior
drept.

Scoruri de risc
Nu stabilesc diagnosticul de apendicita. Separa pacientii in 3 categorii
1. De externat
2. De investigat
3. De operat
Managementul terapeutic. Apendicita necomplicată poate fi tratată conservativ cu
antibioterapie, antiinflamatorii, simptomatice și reechilibrare hidro-electrolitică dar există in
acest caz posibilitatea recidivei.

Management chirurgical se aplică în cazul eșecului la tratamentul conservator în apendicita

necomplicată și pentru apendicita complicată. Abord poate fi clasic sau laparoscopic si constă
în apendicectomie cu identificarea apendicelui, ligatura sau electrocauterizarea mezoului
apendicular, ligatura bazei apendicelui și rezecția acestuia.

În cazul unui plastronul apendicular tratamentul chirurgical, indiferent de abord, este

îngreunat de masa inflamatorie periapendiculară. De primă intenție se apelează la
antibioterapie, terapie antiinflamatorie și de reechilibrare hidro-electrolitică. Apendicectomia
se practică la 6-12 săptămâni. În cazul unei evoluții nefavorabile se poate impune un drenaj
percutan cu sau fără apendicectomie la 6-12 săptămâni.
În evoluție pot apare complicații imediate sau tardive: infecțiile de plagă, abcesele
intraabdominale, ocluzia intestinală sau fistula entero-cutanata.
 TORSIUNEA DE TESTICUL

Definiție. Reprezintă în fapt torsiunea funiculului spermatic cu obturarea vaselor testiculare

și suferința secundară, ischemică a testiculului cu reducerea și chiar pierderea fertilității și a
funcției endocrine. Leziunile ireversibile apar de regulă în 6 ore dar uneori se pot instala în 3
ore.
Sunt descrise 2 tipuri: 1. intravaginală, mai frecventă la adolescenți, cu torsiunea funiculului
spermatic în interiorul vaginalei și apare secundar unei fixări anormale a testiculului și
epipdidimului; 2. extravaginală cu apariție perinatală și torsiunea funiculului proximal de
tunica vaginală din cauza lipsei de acolare a vaginalei la nivel scrotal.
Incidența. Cu 2 vârfuri, unul sub vârsta de 3 ani și unul după pubertate.

Diagnostic clinic. Durere cu debut brusc, unilaterală, la nivelul scrotului, cu iradiere la

nivelul abdomenului inferior și coapsei, greață, vărsături. Uneori apar episoade de torsiune
intermitentă. Testiculul este de dimensiuni mărite, cu poziție înaltă scrotală, transversală, cu
epididimul situat anterior. Tegumente scrotale apar edemațiate, hiperemice, cu reflex
cremasterian absent. De multe ori examinarea este dificilă din cauza durerii.

Probe paraclinice. Sumarul de urină poate exclude patologia inflamatorie (orhiepididimită).

Diagnosticul imagistic. Ecografia testiculară este la îndemană, ieftină, neinvazivă și poate

decela în modul Doppler absența fluxului vascular testicular și pune în evidență spirele de
torsiune ale cordonului spermatic.

Diagnostic diferențial se face cu torsiunea de hidatidă, orhiepididimita acută, hernia

inghinală strangulată, hidrocelul, edemul scrotal idiopatic, hematomul scrotal posttraumatic.

Tratamentul este de urgență cu detorsionare manuală, dacă este posibil în momentul

examinării, dinspre medial spre lateral (2/3 din pacienți),urmată de coborârea testiculului, cu
dispariția rapidă durerii.

Explorarea chirurgicală este mandatorie cu detorsionare, evaluarea viabilității testiculului,

infiltrarea funiculului spermatic cu xilină, orhidectomie sau orhidopexie în funcție de
descoperirile intraoperatorii. Explorarea contralaterală și orhidopexie este obligatorie.
 Torsiunea de ovar

Incidență scăzută în populația pediatrică dar cu un maxim în perioada prepubertară și

pubertară, 15% din toate cazurile de torsiune de ovar. Majoritatea cazurilor au o patologie
preexistentă constând în chiste ovariene sau anexiale dar și formațiuni tumorale (cel mai
frecvent teratoame). Cele mai frecvente cazuri implică partea stângă

Tablou clinic. Durere abdominală în etajul abdominal inferior cu debut brusc și caracter
colicativ. Iradiere în flanc, inghinal și posterior. Durerile sunt frecvent acompaniate de greață,
vărsături. La examenul fizic apare durerea la palpare în etajul abdominal inferior cu sesizarea
unei mase tumorale.

Probele paraclinice au în vedere sumarul de urină si nivelurile de beta-HCG în vederea

diagnosticului unei sarcini ectopice.

Diagnosticul imagistic constă în realizarea unei ecografii care relevă ovar de dimensiuni
crescute, absența vascularizației ovariene și/sau prezența unei patologii preexistente (chiste,
tumori, etc.).

Diagnostic diferențial se face cu apendicita acută, litiaza renală, adenita mezenterică,

sarcina ectopică, boala inflamatorie pelvină.

Tratamentul este chirurgical de urgență, prin laparotomie sau laparoscopie exploratorie cu

detorsionare și rezecția formațiunilor preexistente, urmărindu-se conservarea ovarului
indiferent de aspectul intraoperator cu sau fără ooforopexie în cazul torsiunilor bilaterale
asincrone.

Bibliografie

1. Elemente de Diagnostic și Tratament în Urologia Pediatrică – Editura Universitară Carol

Davila, București, 2014 sub redacția Radu Bălănescu

2. Chirurgie Neonatală – Diagnostic și Tratament - Editura Universitară Carol Davila,

București, 2015 sub redacția Șef Lucrări Dr. Laura Bălanescu, Conf. Dr. Radu Bălănescu

3. George Holcomb J. Patrick Murphy Shawn St Peter et al. 2019. Ashcraft’s Pediatric
Surgery. 7th Edition. Elsevier

4. Coran, Arnold G., and N. Scott Adzick. 2012. Pediatric surgery. Philadelphia, PA: Elsevier
Mosby. http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C2009041746X.

5. Buicko J., Lopez M., Lopez-Viego M. Handbook of Pediatric Surgery. Wolters Kluwer
6. Hutson J., Woodward A., Beasley S. 2008. Jones’ Clinical Paediatric Surgery. 6th edition.
Blackwell Publishing