HERNII ABDOMINALE ANTERO-LATERALE

E. Târcoveanu, G. Dimofte
Prin hernie se înţelege ieşirea parţială sau totală a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvină
printr-un orificiu sau traiect anatomic preexistent, denumit şi punct slab al peretelui abdominal. Herniile
trebuie deosebite de eventraţii (hernii incizionale care constau în ieşirea viscerelor din cavitatea
abdominală printr-o zonă herniară care apare postoperator) şi evisceraţii (viscerele ies din cavitatea
abdominală printr-o plagă operatorie sau accidentală recentă). Un tip special de hernie abdominală îl
reprezintă herniile interne, în care un organ din cavitatea abdominală se angajează în diferite fosete sau
orificii peritoneale: paraduodenale, pericecale, transmezenterice, mezosigmoidiene, orificiul Winslow. În
acest caz, termenul de hernie este impropriu deoarece viscerele nu părăsesc cavitatea abdominală.
Herniile abdominale sunt herniile propriu-zise, care apar în zonele slabe ale peretelui abdominal:
inghinale, crurale, ombilicale, ale liniei albe, Spigel, lombare, perineale. Primele 5 cele mai frecvente sunt
anterolaterale. Un alt grup de hernii îl constituie herniile diafragmatice, studiat în alt capitol.
Herniile pot fi clasificate după: etiologie (congenitale şi dobândite), evoluţie (simple sau reductibile
și complicate), localizare ( intra- sau extraabdominale: externe și interne).
Herniile abdominale prezintă o serie de elemente anatomoclinice comune, dar şi particularităţi
topografice care impun studierea lor în funcţie de zona topografică în care se formează.
HERNIILE SIMPLE (NECOMPLICATE)
1.EPIDEMIOLOGIE. Incidenţa globală a herniilor este de 5%. Herniile inghinale sunt de 5 ori
mai frecvente decât celelalte hernii şi reprezintă 80% din totalul herniilor. Sunt urmate de herniile
ombilicale (14%) şi cele crurale (5%). Herniile sunt mai frecvente la bărbat (raport bărbaţi/femei - 3/1) şi
pot apare la orice vârstă. Bărbaţii au de 7 ori mai frecvent hernii inghinale în raport cu femeile, iar femeile
dezvoltă de două ori mai multe hernii femurale şi ombilicale decât bărbaţii. Herniile congenitale sunt mai
frecvente în primii ani de viaţă, iar cele dobândite sunt frecvente la vârstnici.
2.ETIOLOGIA herniilor este multifactorială. Sunt incriminați: factorii congenitali (persistenţa
unui traiect sau canal de migrare a unor organe abdominale – canalul peritoneo-vaginal) care intervin în
producerea herniilor congenitale, variantele musculo-aponevrotice ale structurilor care formează peretele
posterior al traiectului inghinal, poziția bipedă, afectarea calităţii colagenului. Factori metabolici care
alterează metabolismul colagenului sunt și sindroamele hipoanabolice, (neoplaziile, tuberculoza,
caşexia). Creşterea presiunii intraabdominale şi, mai ales, relaţia dintre presiunea abdominală crescută
şi rezistenţa peretelui abdominal din cauza eforturilor intense sau mici şi repetate reprezintă un factor
principal. Creşterea presiunii intraabdominale se înregistrează şi în ascită, tumori abdominale
voluminoase, situaţii în care herniile sunt considerate secundare. La purtătorii de hernii trebuie căutate
afecţiunile care măresc presiunea intraabdominală prin efortul de tuse (afecţiuni bronşice cronice),
micţiune (adenomul periuretral) şi defecaţie (constipaţie).
Morfologic se disting trei elemente: traiectul anatomic (defect parietal), învelişurile herniare și
conţinutul herniei.Traiectul poate fi un simplu orificiu musculo-aponevrotic (hernii ombilicale, herniile
liniei albe), un inel aponevrotic (herniile crurale) sau un veritabil canal cu două orificii (profund şi
superficial), reprezentat de traiectul inghinal (herniile inghinale). După gradul de coborâre în traiectul
inghinal se disting trei varietaţi: punctul herniar, herniile interstitiale și herniile complete.Învelişurile
herniei sunt formate din sacul herniar şi straturile externe. Sacul este un diverticul peritoneal care trece
prin defectul parietal şi conţine viscerele herniate. Sacul lipseşte în herniile embrionare (ombilicale), când
peritoneul nu era format, în herniile prin „alunecare” a unui viscer retro- sau subperitoneal (colon, vezică
urinară) şi în hernia diafragmatică traumatică. Piriform, sacul prezintă un segment îngustat la nivelul
defectului parietal, numit gât, un corp şi o porţiune terminală, fundul sacului. La nivelul gâtului, în
herniile vechi, sacul se îngroaşă, devine scleros, rigid şi inextensibil, constituind un factor de strangulare.
Sacul poate fi multidiverticular, poate adera la viscerele conţinute şi poate conţine chisturi saculare.
Învelişurile externe ale herniei sunt constituite din ţesuturile anatomice ale regiunii respective: grăsimea
properitoneală din care se formează lipoamele preherniare, fascia superficialis, ţesutul celular subcutanat,
tegumente. Conţinutul herniei este reprezentat, cel mai frecvent, de epiploon (epiploonocel), intestin
subţire (enterocel), segmentele mobile ale colonului. Prezenţa diverticulului Meckel în sacul herniar este
denumită hernia Littre, iar a apendicelui hernie Amyand. Cu excepţia duodenului şi a pancreasului, orice
organ al cavităţii abdominale se poate găsi într-un sac herniar.
3. MANIFESTARI CLINICE. În hernia necomplicată, semnele funcţionale sunt reprezentate de
senzaţia de greutate, provocată de herniile mari. În herniile mici (herniile liniei albe, crurale) apare
durerea locală, accentuată la efort, ortostatism prelungit.
Examenul local este elementul important al diagnosticului herniilor. Examinarea bolnavului cu
hernie se face iniţial în ortostatism, apoi în decubit dorsal. Uneori, hernia este vizibilă doar dacă bolnavul
este pus să tuşească. La inspecţie se constată o formaţiune tumorală într-o zonă herniară a peretelui
abdominal, care poate prezenta un pedicul, este reductibilă şi creşte în dimensiuni în ortostatism şi după
efort. Tegumentele suprajacente sunt normale. Palparea permite aprecierea conţinutului herniei (elastică
în enterocel, neregulată în epiploocel). Prin palparea se constată reductibilitatea herniei prin defectul
parietal în cavitatea abdominală şi tendinţa la reexteriorizare în timpul efortului de tuse. După reducere se
apreciază defectul parietal în sensul direcţiei acestuia (perpendicular sau oblic), dimensiunile şi
consistenţa marginilor. Prin percuţie se poate constata sonoritate (intestin) sau matitate (epiploon).
4. EXPLORĂRI PARACLINICE. Examenul radiologic prin tranzit sau clismă baritată poate oferi
date asupra conţinutului herniilor voluminoase. Ecografia este utilă ; CT nu este necesar.
 5. DIAGNOSTICUL pozitiv este relativ uşor, pe baza elementelor caracteristice: formaţiune
tumorală localizată într-o zonă herniară, pedicul, reductibilitate, impulsiune şi expansiune la tuse.
Examenul clinic general poate depista afecţiunile care au condus la apariţia herniei şi poate evidenţia o
serie de afecţiuni care contraindică tratamentul chirurgical (ciroză decompensată, pneumopatii acute,
neoplazii avansate). Diagnosticul este dificil la bolnavii cu hernii mici, la obezi.
6. COMPLICAȚII. Vindecarea spontană a herniilor este rară (herniile ombilicale mici ale
copilului). Majoritatea herniilor cresc progresiv în volum însoțindu-se de complicaţii, unele cu risc vital.
În evoluţia unei hernii se pot înregistra complicaţii frecvente: strangularea, ireductibilitatea, accidente
similare strangulării (subocluzia şi peritonita herniară), complicaţii rare (traumatismele herniilor,
tuberculoza şi tumorile sacului herniar, corpi străini intrasaculari).
A.Strangularea reprezintă complicaţia acută cea mai frecventă şi mai gravă a herniilor şi constă în
constricţia strânsă şi permanentă instalată brutal a conţinutului în interiorul sacului herniar. Organul
strangulat este, cel mai adesea, intestinul subţire din cauza lungimii şi mobilităţii acestuia. Clinic,
pacientul prezintă durere la nivelul pediculului herniei, care devine ireductibilă, şi este însoţită de semne
şi simptome de ocluzie intestinală.
În hernia strangulată irigaţia sangvină a conţinutului herniar este întreruptă, fapt ce poate conduce
frecvent la gangrena conţinutului herniar. Din cauza mecanismului vascular leziunile ischemice
progresează dacă lanţul evenimentelor care au declanşat strangularea nu este întrerupt în primele 6 ore de
la debut. În hernia strangulată intervenţia chirurgicală se impune în urgenţă imediată, ca în orice ocluzie
intestinală mecanică, cu mecanism vascular, pentru a salva intestinul.
Hernia strangulată se diferenţiază de încarcerare sau ireductibilitate, prin absenţa mecanismului
vascular. Hernia încarcerată este o hernie externă ireductibilă care poate ajunge la strangulare prin
multiplele bride intrasaculare. În herniile ireductibile viscerele nu mai pot fi reduse în cavitatea
abdominală, prin pierderea dreptului la domiciliu sau aderenţe, dar au vascularizația ansei păstrată.
Strangularea herniară continuă se poate însoți de o mortalitate, fiind principala cauză de abdomen
acut chirurgical la vârstnici. Incidenţa este apreciată la 5-15 cazuri %oooo. Strangularea apare cel mai
adesea în decadele a 5-a şi a 8-a de viaţă, vârsta medie a pacienţilor fiind de 65 ani în majoritatea seriilor
publicate. Copiii reprezintă 5-10% din cazuri, mai ales înaintea vârstei de 2 ani (deseori înainte de 6 luni).
Hernia strangulată se întâlneşte mai frecvent la femei (2/3 din cazuri), fapt explicat de incidenţa mai
crescută la femei a herniilor femurale, cu mare tendinţă la strangulare. Herniile externe se pot strangula
în 6% din cazuri, dar frecvenţa este variabilă în raport cu variantele topografice: 25-30% în herniile
femurale, 3-5% în herniile ombilicale, 2-4% în herniile inghinale. Din totalul herniilor strangulate,
herniile inghinale reprezintă 40-50%, herniile femurale 30-35%, iar cele ombilicale 10-15%.
 Cel mai mare risc de strangulare îl au herniile femurale, fapt explicat prin particularităţile anatomice
(marginea dură a arcadei crurale şi bandeleta ilio-pectinee). Instalarea strangulării în raport cu vechimea
herniei se poate face: - odată cu apariţia acesteia – strangularea prim simptom, eventualitate rară (în
herniile femurale şi inghinale congenitale), de dimensiuni mici, cu inel fibros, inextensibil; - în herniile
vechi, voluminoase, cu inel larg, prin strangulări intrasaculare (hernii ombilicale, hernii inghino-scrotale).
Factorul determinant al strangulării este efortul (violent, la adult, sau minim, la vârstnici – tuse,
defecaţie), la care se adaugă doi factori anatomici – inelul fibros (în hernia crurală, ombilicală) şi gâtul
sacului (herniile inghinale dobândite. Ca factori favorizanţi se pot cita: vechimea herniei (herniile vechi),
volumul herniei (herniile mici), sediul acestora.
Mecanismul strangulării poate fi asemănat cu introducerea forţată a unui deget într-un inel, acesta
nemaiputând fi scos din cauza edemului. Un efort de intensitate variabilă introduce în sac o ansă mai
voluminoasă care, suferind o constricţie moderată la nivelul gâtului sacului, antrenează o jenă importantă
în circulaţia venoasă de întoarcere. Edemul care rezultă din această stază măreşte constricţia, ceea ce
accentuează staza instalându-se un cerc vicios care suprimă şi circulaţia arterială conducând la leziuni
viscerale ireversibile (gangrenă).
După producerea obstrucţiei, evoluţia este spre oprirea totală a fluxului sangvin şi infarctizarea
intestinală. O ischemie de 6-7 ore determină edem interstiţial şi modificări mucoase care dispar dacă
factorul cauzator se corectează (la nivelul segmentului afectat mucoasa se regenerează, cu ţesut minim de
granulaţie). În ischemia de 7-12 ore apare şi hemoragie, iar ţesutul de granulaţie este mai bogat şi
cicatricele sunt definitive. Dacă ischemia se menţine, apar perforaţii şi abcese. Peste 12 ore, apare autoliza
completă şi ireversibilă a ansei intestinale după suprimarea obstacolului. Dacă se instalează gangrena
intestinală, evoluţia se agravează, putând apărea sepsisul, hipovolemia şi bolnavul decedează dacă nu se
intervine chirurgical de urgenţă.
În herniile inghinale strangularea se produce la nivelul orificiului inghinal profund, mai rar la
nivelul orificiului subcutanat extern şi extrem de rar la nivelul inelelor lui Ramonede. În herniile femurale
strangularea se produce la nivelul marginii inferioare dure a arcadei crurale şi al bandeletei ilio-pectinee,
în timp ce în herniile ombilicale şi în eventraţii strangularea este cauzată de constricţia prin inelul fibros al
peretelui abdominal şi prin peritoneul îngroşat şi fibrozat.
Mai rar, în interiorul sacului se pot găsi bride, aderenţe, cuduri ale anselor care pătrund printr-un
orificiu îngust într-un diverticul al sacului, ceea ce s-ar traduce iniţial printr-o strangulare în acest
diverticul, iar ulterior, edemul şi dilatarea anselor intestinale pot evolua către strangularea herniară.
Edemul anselor şi creşterea presiunii în sacul de hernie provoacă durere şi sensibilitate la palpare. În
evoluţie, apar semnele de ocluzie intestinală, cu excepţia herniilor Richter sau cînd în sac este prins numai
epiploonul.
 Fiziopatologie
Herniile conţin în 70-80% din cazuri un segment intestinal, iar în 15% este prins doar marele
epiploon. Mai rar, sacul poate conţine apendicele cecal, cecul, vezica urinară, diverticulul Meckel (hernie
Littre) organele genitale interne la femei.
Strangularea producându-se cel mai adesea pe intestin, aceasta va determina o suprimare brutală a
tranzitului intestinal cu tot ansamblul dezechilibrelor hidroelectrolitice de gravitate progresivă, care
caracterizează ocluzia intestinală şi, apoi, peritonita acută.
Dacă s-a produs doar suprimarea circulaţiei venoase, peretele intestinal dobândeşte o nuanţă
albastru închis care evoluează spre roşu-violaceu. Uneori, la inspecţia abdominală intraoperatorie, se
poate descoperi un segment intestinal de culoare întunecată, necrozat, cu miros fetid.
Anatomie patologică
Leziunile produse în strangularea herniară privesc sacul şi conţinutul acestuia.
Sacul herniar are culoare roşietică sau albastru-violacee, este intens congestionat, sub tensiune.
Gâtul sacului poate fi dur, fibros, inextensibil. Poate prezenta aderenţe cu structurile anatomice din jur sau
între viscerele conţinute şi pereţii sacului. În mod particular, în herniile ombilicale şi în eventraţiile
voluminoase sacul poate prezenta aderenţe şi diverticuli.
Conţinutul sacului
Lichidul are aspect variabil în funcţie de timpul scurs de la producerea strangulării, dar în toate
situaţiile este septic. Iniţial este serocitrin, apoi devine purulent, fetid în gangrena intestinală (flegmon
piostercoral). Rar, sacul herniar poate fi lipsit de lichid, astfel încât viscerele vin în contact direct cu
pereţii sacului şi există riscul lezării lor în momentul deschiderii acestuia.
Viscerele ce pot pătrunde în interiorul sacului sunt:
- intestinul subţire, cel mai frecvent implicat în herniile strangulate externe (90% din herniile
inghinale, 80% din herniile femurale, 60% din herniile ombilicale), cu sau fără epiploon; poate fi liber sau
acolat (bride) în sac;
- epiploonul (17% din herniile femurale, 8% din herniile inghinale, 8% din herniile ombilicale);
- colonul, mai frecvent interesat în herniile ombilicale sau eventraţii; mecanismul de producere este
prin alunecarea colonului în sac.
Evoluţia leziunile intestinului din sac impune tactica operatorie ce va fi aleasă în funcţie de stadiul
evolutiv:
- stadiul I –de congestie - intestin viabil – ansa intestinală apare edemaţiată, de culoare roşiatică,
congestivă, cu peretele îngroşat, cu luciu păstrat; mezenterul este edemaţiat, cu artere pulsatile; lichidul
intrasacular are aspect serocitrin sau uşor hemoragic; dacă mecanismul cauzator al strangulării este
îndepărtat la acest moment, ansa revine rapid la aspectul normal şi îşi reia mişcările peristaltice;
 - stadiul II – de echimoză - intestin la limită, cel mai adesea neviabil – pe peretele intestinal apar
zone de infarctizări hemoragice, secundare trombozării circulaţiei venoase sau ischemiei arteriale; ansa
intestinală apare destinsă, de culoare brună, cu apariţia de false membrane pe seroase şi infiltrate
hemoragice difuze; necroza este mai avansată la nivelul inelulului de strangulare sau pe marginea
antimezenterică; mezenterul este friabil, infiltrat, cu zone hemoragice; lichidul intrasacular este închis la
culoare şi urât mirositor; leziunile sunt ireversibile, după îndepărtarea cauzei de strangulare ansa nu îşi
reia aspectul normal şi peristaltica, fapt ce impune rezecţia;
- stadiul III – gangrena intestinală – ansa intestinală are aspect de frunză vestejită, cu perete friabil,
subţiat; lichidul din sac are culoare verzuie şi miros fetid.
Leziunile intestinului din abdomen – sunt caracteristice ocluziei intestinale.
Forme particulare de hernii strangulate:
- hernia Richter – pensarea laterală – reprezintă strangularea numai a unei părţi din marginea
antimezenterică a ansei intestinale, lumenul intestinal rămânând parţial permeabil; apare în circa 15% din
herniile femurale strangulate şi în doar 5% din celelalte tipuri de hernii; bolnavul are tranzit intestinal sau
chiar scaune diareice, fapt ce poate întârzia diagnosticul;
- hernia Maydl, în „W” – strangularea retrogradă – în care în sacul herniar se află două anse viabile,
iar ansa strangulată este de obicei în abdomen; foarte rar pot fi strangulate şi ansele din sac.
Diagnostic pozitiv
Clinic
În 10-20% din cazuri strangularea este prima manifestare clinică a unei hernii, mai ales în herniile
femurale. În majoritatea cazurilor herniile sunt vechi de peste un an. Strangularea apare frecvent în
herniile ireductibile (10% în herniile inghinale, 20-25% în herniile femurale).
Examenul clinic evidenţiază o hernie ireductibilă, dureroasă (durere survenită brusc), însoţită de
semne de ocluzie intestinală.
La examenul local inspecţia descoperă o formaţiune tumorală, localizată într-o zonă herniară, de
consistenţă dură sau renitentă, sub tensiune, ireductibilă, dureroasă la palpare, fără impulsiune la tuse.
La percuţie se percep iniţial zgomote timpanice, apoi matitate (din cauza lichidului acumulat în
sacul herniar).
În cazurile prezentate mai tardiv la consultaţie examenul poate evidenţia deja flegmonul
piostercoral sau aspectul congestionat, edemaţiat al ţesuturilor din jurul sacului.
Semnele de ocluzie intestinală sunt de intensitate variabilă în funcţie de viscerul strangulat şi de
intervalul de timp trecut de la momentul strangulării. Simptomatologia poate varia de la greţuri, vărsături,
dureri abdominale colicative determinate de hiperperistaltismul intestinal, până la vărsături fecaloide,
distensie abdominală importantă, hipotensiune arterială, anurie.
 Dacă este interesat doar epiploonul semnele sunt de mai mică intensitate, iar tranzitul intestinal este
prezent. Dacă strangularea interesează jejunul apar semne de ocluzie intestinală înaltă. Dacă este
strangulat colonul, simptomatologia este mai ştearsă şi intermitentă.
Semnele generale apar în evoluţia tardivă şi sunt reprezentate de febră, tahicardie, hipotensiune
arterială, semne de deshidratare, oligurie.
Herniile inghinale, femurale şi ombilicale strangulate determină durere la locul hernierii; la
pacienţii vârstnici şi la obezi, rareori, durerea poate lipsi. Ocluzia intestinală se asociază cu dureri
abdominale colicative, vărsături şi oprirea tranzitului. Examenul clinic se face cu pacientul în ortostatism.
Examinarea poate fi mai dificilă la vârstnici şi la obezi (herniile mici, nedureroase pot scăpa examinării).
O hernie femurală coborâtă de-a lungul ligamentului inghinal poate fi confundată cu o hernie inghinală.
Dacă examinarea este mai tardivă, apar semne inflamatorii, cum ar fi febra, tahicardia, hipotensiunea,
alterarea stării generale.
De obicei există o relaţie între severitatea aspectelor clinice şi prognosticul de viabilitate al ansei
intestinale conţinute în sacul herniar; distensia, sărăcia zgomotelor intestinale, oliguria, deshidratarea
sugerează obstrucţia intestinală şi sechestrarea lichidului intravascular în segmentul intestinal strangulat.
Sunt situaţii rare care pot înşela medicul practician. În 1% din cazuri, într-o reducere în masă a
herniei, semnele exterioare ale herniei dispar, dar sacul peritoneal redus forţat poate continua să
stranguleze conţinutul.
În herniile în W se poate reduce numai o parte a conţinutului intestinal, cel din sac, iar restul
continuă să se stranguleze.
Strangularea parţială a peretelui intestinal (hernia Richter), apărută în 2-10% din herniile inghinale,
poate fi urmată de consecinţe nedorite dacă reducerea nu s-a efectuat corect. Din acest motiv, pare mai
corect să nu se practice taxisul, iar dacă s-a încercat reducerea unei hernii încarcerate sau posibil
strangulate să se intervină chirurgical pentru a evita strangularea, infarctizarea intestinală sau recidiva
herniară.
Diagnosticul paraclinic
Datele de laborator nu au un aport deosebit în diagnostic. Analizele de rutină pot evidenţia
deshidratarea (tulburări hidroelectrolitice) sau inflamaţia atunci când pacientul se prezintă tardiv.
Leucocitoza poate fi prezentă, dar nu este sugestivă pentru infarctul intestinomezenteric.
Examenul radiologic abdominal pe gol poate arăta nivele hidroaerice pe intestinul subţire în ocluzia
intestinală. Rareori, se poate observa o ansă destinsă cu aer dispusă de-a lungul ramului pubian.
Ecografia are rol în diagnosticul herniei Spigel încarcerate sau strangulate, care apare ca o
masă tumorală moale în peretele abdominal anterior.
Diagnosticul diferenţial
 Asocierea herniei ireductibile cu o ocluzie intestinală de altă cauză, caz în care hernia nu
este dureroasă, poate crea confuzii diagnostice, situaţie care apare şi atunci când hernia este reductibilă,
dar nu ea este cauza ocluziei.
Dacă încarcerarea a survenit secundar unei afecţiuni abdominale acute, deci semnele
abdominale (durere, apărare) s-au instalat înaintea celor de la locul herniei, chirurgul este nevoit să
intervină operator pentru a stabili diagnosticul.
Herniile retrograde în W pot crea confuzii cu o ocluzie intestinală sau alte afecţiuni
abdominale acute.
Hernia inghinală strangulată trebuie diferenţiată de: hernia femurală strangulată, adenopatia
inghinală inflamatorie sau tumorală, hidrocel suprainfectat, torsiunea de testicul ectopic, abcesul scrotal,
tumori ale ţesuturilor moi din regiunea inghinală, chistul de canal Nuck la femei.
În hernia femurală strangulată diagnosticul diferenţial se face cu hernia inghinală strangulată, hernia
obturatorie strangulată, adenopatie inghinală inflamatorie sau tumorală, tromboflebita crosei safenei
interne, abcesul psoasului, tumori ale ţesuturilor moi din această zonă.
Forme clinice
În afară de formă tipică, clasică, descrisă mai sus, întâlnită cel mai frecvent în practica chirurgicală,
s-au mai descris şi alte forme rare:
- forma supraacută – semnalată în herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice grave
(vărsături, rapid fecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare);
- forma subacută – înregistrată în herniile voluminoase, la care strangularea este intrasaculară, prin
bride sau aderenţe;
- forma latentă, care poate apare la bătrâni, taraţi, la care semnele funcţionale sunt şterse, iar cele de
ocluzie estompate.
Complicaţii
Ocluzia intestinală este prezentă, în general, în toate herniile strangulate. Mai rar poate fi
incompletă (hernia Richter) sau poate lipsi (în sac se găseşte doar epiploon).
Peritonita este secundară pătrunderii lichidului septic din sacul herniei în cavitatea
peritoneală sau perforaţiei unei anse intestinale gangrenoase.
Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin conţinutul intestinal septic a lichidului din
sac, a sacului şi a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior duce la apariţia unei fistule intestinale externe.
Stenozele intestinale tardive pot apare în evoluţia ischemiei la nivelul unei anse reintegrate.
Pacientul vârstnic mai poate prezenta complicaţii pulmonare (bronhopneumonie, embolie
pulmonară, pneumonie de aspiraţie) sau renale (insuficienţă renală).
Tratamentul chirurgical de urgenţă este obligatoriu în toate herniile strangulate.
 Taxisul trebuie evitat în hernia strangulată. Riscurile taxisului sunt reducerea în masă a
conţinutului herniar, reducerea unei anse intestinale neviabile, reducerea parţială cu persistenţa
strangulării, ruptura sacului herniar, ruptura intestinului şi a mezenterului, volvularea intraabdominală a
ansei intestinale reduse.
Bolnavul trebuie reechilibrat înainte de a interveni chirurgical. Durata pregătirii preoperatorii este
de maxim 1-2 ore. De obicei, pregătirile preoperatorii se fac concomitent cu operaţia. Pacienţii fără
afecţiuni asociate pot fi operaţi imediat. La pacienţii cu semne de ocluzie intestinală, vârstnici,
deshidrataţi, cu tare asociate vor fi mai întâi reechilibraţi şi monitorizaţi la terapie intensivă. Se
recomandă antibioprofilaxia preoperatorie cu un preparat care să acopere spectrul bacterian aerob şi
anaerob intestinal.
Pregătirea preoperatorie vizează corectarea hipovolemiei (Dextran, plasmă, proteine) şi a tulburările
hidroelectrolitice specifice ocluziei intestinale. Se face aspiraţie gastrică, se trece o sondă urinară şi se
plasează un cateter venos.
Tipul de anestezie se va stabili de comun acord cu anestezistul şi poate fi generală cu intubaţie
orotraheală, regională (epidurală, spinală) sau locală la vârstnici şi la taraţi.
Abordul este centrat pe zona herniară. Abordul herniilor ombilicale şi ventrale se face printr-o
incizie mediană sau paramediană. Incizia se alege în funcţie de tipul de hernie. Se poate practica direct pe
hernie sau în vecinătatea acesteia.
Se secţionează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi se evidenţiază sacul herniar, care este deschis
după ce este fixat prin două pense, cu grijă pentru a nu leza intestinul. Se evacuează lichidul din sac
evitând ca acesta să pătrundă în cavitatea abdominală sau să contamineze marginile plăgii. Se trimite
lichid pentru examen bacteriologic. Cu un foarfece se incizează sacul herniar până la nivelul inelului de
strangulare (cu atenţie la ansele intestinale care pot veni în contact cu acesta) şi se expune conţinutul.
Intestinul strangulat din sac va fi izolat într-o compresă umedă şi va fi menţinut la exterior. Se poate
folosi o sondă canelată pe care, cu un bisturiu sau un foarfece, se va inciza inelul cu minuţiozitatea până
când strangularea este îndepărtată şi intestinul poate fi exteriorizat. Se examinează intestinul proximal şi
distal de nivelul de strangulare. Se acoperă intestinul cu o compresă umedă şi caldă, se infiltrează mezoul
cu novocaină şi se apreciază viabilitatea intestinului după 5-10 minute. Rareori, se poate rezeca sacul
herniar şi conţinutul său în bloc, adică se eliberează inelul fibros în jurul sacului, ansele intestinale şi
sacul pentru a evita contaminarea câmpului operator cu ansa intestinală gangrenoasă conţinută în sacul
herniar. După ce mecanismul obstructiv este îndepărtat, ansa intestinală trebuie să revină la culoarea
normală, roz (posibilă în 80-90% din cazuri).
În unele situaţii, aprecierea viabilităţii ansei intestinale este dificilă. Se poate folosi ecografia
Doppler intraoperatorie. Examinarea intraoperatorie macroscopică, în care chirurgul urmăreşte culoarea,
pulsaţiile venoase, prezenţa peristaltismului în ansa/ansele suspecte este esenţială. Dacă există cel mai
mic dubiu privind viabilitatea, atunci ansa trebuie rezecată.
Dacă intestinul este viabil se introduce în cavitatea intestinală. Pentru a facilita reintroducerea în
abdomen într-o hernie voluminoasă se recomandă plasarea mesei de operaţie în Trendelenburg, ridicarea
păturii musculoaponevrotice a peretelui abdominal şi golirea blândă a conţinutului anselor către ansa
distală sau, la nevoie, herniolaparotomia.
Dacă intestinul nu este viabil se indică rezecţia până în zona sănătoasă, la aproximativ 10 cm
distanţă de nivelul strangulării, urmată de o anastomoză termino-terminală sau latero-laterală. Rezecţia
este indicată şi când se constată o leziune ireversibilă pe marginea antimezenterică sau la nivelul inelului
de strangulare.
Se goleşte ansa prin compresiune manuală şi se plasează două pense atraumatice
coprostatice cu un unghi de 75º faţă de ansa sănătoasă. Se excizează ansa gangrenată cu o pensă Kocher şi
se scoate din câmpul operator cu grijă pentru a evita contaminarea cavităţii peritoneale prin conţinutul
ansei. În hernia Richter se recomandă rezecţia şi anastomoza primară. Se efectuează anastomoza între
capetele intestinale normale. Dacă există o nepotrivire între lumenul proximal şi cel distal care trebuie
anastomozate se poate recurge la o serie de tehnici, cum ar fi plasarea în unghi a penselor înaintea
rezecţiei.
Rezecţiile sunt rareori necesare în herniile inghinale, dar sunt necesare mai frecvent în
herniile femurale sau în herniile inghinale recidivate. În herniile ombilicale şi incizionale închiderea se
face cu fir monofilament neresorbabil, între marginile sănătoase ale fasciei. Câmpul operator va fi spălat
abundent cu o soluţie betadinată conţinând antibiotic.
În cazul flegmonului piostercoral se intervine în doi timpi:
- timpul abdominal – se practică o laparotomie mediană subombilicală, se identifică ansa herniată,
se rezecă ansa aferentă şi eferentă la distanţă de orificiul herniar, apoi se leagă capetele ansei herniate şi
se efectuează o anastomoză latero-laterală sau termino-terminală, urmată de închiderea abdomenului;
- timpul herniar – se deschide sacul herniar, după izolarea plăgii, se evacuează lichidul din interior,
se secţionează inelul de strangulare şi se extrage ansa strangulată; se suturează peritoneul şi se instilează o
soluţie de antibiotic; marfinile plăgii se apropie prin câteva fire care vor fi desfăcute în caz de supuraţie
parietală.
Dacă flegmonul piostercoral este observat după deschiderea sacului, chirurgul îşi va schimba
mănuşile şi instrumentarul, va efectua timpul abdominal şi apoi va termina timpul herniar.
Dacă în sac se găseşte epiploon strangulat, se verifică dacă nu aderă la organele din vecinătate, apoi
se rezecă. Se închide tranşa de secţiune cu fire transfixiante, se verifică hemostaza şi se reintegrează
epiploonul în abdomen.
 Dacă, mai rar, în sac se află apendicele strangulat sau inflamat se recomandă apendicectomie.
În cazuri rare, în sac se mai pot găsi un ovar sau o trompă uterină strangulate (reintegrare dacă sunt
viabile sau extirpare în caz contrar), un diverticul Meckel (hernia Littre, rezolvată prin diverticulectomie
sau rezecţie intestinală dacă intestinul de vecinătate nu este viabil).
Următorul timp este disecţia, ligatura şi excizia sacului herniar. Peretele abdominal se reface după o
tehnică adaptată tipului de hernie. Rareori se plasează un tub de dren în plagă. Folosirea protezelor trebuie
evitată din cauza riscului de infecţie.
Complicaţiile postoperatorii imediate includ: supuraţia plăgii; melenă precoce – în primele
2-3 zile prin ulceraţii la nivelul mucoasei intestinului reintegrat în cavitatea abdominală; melenă tardivă
(ziua a 8-a – a 15 postoperator, prin alunecarea unei escare intestinale); infarct intestinomezenteric
secundar trombozei venelor mezenterice; ocluzie intestinală precoce secundară torsionării ansei
reintroduse în cavitatea abdominală; peritonită secundară dezunirii anastomozei sau căderii escarelor
intestinale.
Complicaţiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de:
- recidiva herniei (6,5% din cazuri);
- ocluzia intestinală secundară formării de aderenţe sau stenozării ansei intestinale reintegrate în
cavitatea abdominală.
Supuraţiile parietale sunt posibile atunci când a fost necesară practicarea unei enterectomii.
Febra, hipotensiunea, tulburările de hemodinamică cardiovasculară pot sugera prezenţa unei abces
intraabdominal sau a unui infarct intestinomezenteric. Explorarea CT poate orienta diagnosticul şi stabili
tratamentul. În 7% cazuri pot apare complicaţii postoperatorii generale pulmonare, infecţii urinare.
În concluzie, este importantă recunoaşterea la timp a unei hernii a peretelui abdominal şi
repararea ei precoce pentru a evita strangularea, una din cele mai severe complicaţii, care ameninţă atât
integritatea intestinală, cât şi viaţa pacientului.
Herniile interne strangulate
Herniile interne reprezintă pătrunderea unor viscerelor abdominale în fosetele, orificiile sau
defectele congenitale ori dobândite ale cavităţii peritoneale. Sunt rare în practica medicală, dar frecvent se
pot strangula.
Etiologie
Cele mai multe hernii interne sunt congenitale, secundare unui defect de rotare a intestinului
în perioada embrionară, cu pătrunderea unui segment din acesta prin fosetele paraduodenale, paracecale
sau intersigmoidiene. Herniile prin aceste fosete, ca şi cele prin hiatusul Winslow, sunt hernii adevărate,
cu sac herniar format din peritoneul din fosetă. De asemenea congenitale sunt şi herniile formate prin
orificii anormale din mezenter, mezocolon şi marele epiploon, mai puţin în situaţia în care aceste orificii
au apărut printr-o ruptură la nivelul mezoului într-o zonă cu anomalii vasculare.
Herniile interne dobândite se pot forma prin defecte ale cavităţii abdominale survenite
postoperator (rezecţie gastrică, rezecţie de intestin subţire sau colon, anus iliac). Aceste hernii nu au sac
herniar.
Cauzele care determină strangularea herniilor interne sunt creşterea presiunii
intraabdominale, aderenţe, anomalii vasculare.
Din punct de vedere anatomoclinic herniile pot fi:
Congenitale: -intraperitoneale (paraduodenale, paracecale, intersigmoidiene),
-prin orificii anormale (transmezenterice, transmezocolice, prin ligamentul
larg, transomentale),
-prin orificii normale (hiatusul Winslow).
Dobândite -postoperatorii.
Diagnosticul clinic este rareori posibil.
Herniile interne strangulate se comportă clinic ca o ocluzie intestinală gravă, cu evoluţie
rapidă, fără o simptomatologie anterioară.
În herniile paracecale voluminoase, la palpare se poate evidenţia o formaţiune tumorală
dureroasă în fosa iliacă dreaptă.
În herniile prin hiatusul Winslow, examenul radiologic pe gol arată anse intestinale destinse
în bursa omentală.
Tomodensitometria poate aduce date utile pentru diagnostic. Diagnosticul se stabileşte, de
obicei, intraoperator.
Tratament
După aspirare gastrică şi reechilibrare hidroelectrolitică, se intervine chirurgical de urgenţă,
prin laparotomie mediană supra- şi subombilicală, care se poate prelungi cranial sau caudal în funcţie de
localizare. Spre deosebire de herniile externe, în herniile interne inelul de strangulare nu poate fi secţionat
deoarece conţine structuri vasculare importante (pediculul hepatic în hernile prin hiatusul Winslow,
vasele mezenterice superioare în herniile paraduodenale drepte, vasele mezenterice inferioare în herniile
paraduodenale stângi). Prin mişcări blânde se reduc ansele intestinale din sacul herniar trăgând de ansa
colabată şi comprimând ansele din sac. În herniile prin hiatusul Winslow se poate folosi abordul prin
ligamentul gastro-hepatic sau gastro-colic.
Reducerea herniilor paracecale, intersigmoidiene, transmezenterice, transmezocolice, transomentale
sau prin ligamentul larg presupune secţionarea atentă a bridelor de la nivelul inelului de strangulare, după
verificarea structurilor de la nivelul acestuia. Se verifică viabilitatea intestinului şi se rezecă ansele
neviabile sau gangrenate.
Se închide defectul peritoneal prin care s-a format hernia, cu atenţie pentru a evita lezarea vaselor
mari adiacente.Mortalitatea în herniile interne strangulate poate ajunge până la 5%.
2. IREDUCTIBILITATEA se produce prin pierderea dreptului la domiciliu şi prin aderenţe.
Pierderea dreptului la domiciliu este complicaţia herniilor gigante vechi. Clinic, ireductibilitatea
se manifestă prin imposibilitatea reducerii în totalitate a viscerelor conţinute într-un sac voluminos în
cavitatea peritoneală. Chiar daca reducerea se realizează cu dificultate, ea determină tulburări
cardiorespiratorii prin creşterea bruscă a presiunii intraabdominale, iar menţinerea viscerelor în peritoneu
este imposibilă deoarece în momentul reducerii unele anse intră, iar altele ies. Herniile ireductibile prin
pierderea dreptului la domiciliu pun probleme terapeutice deosebite necesitând o pregătire adecvată prin
obişnuirea bolnavului cu o presiune abdominală crescută prin pneumoperitoneu repetat. Dacă se obţin
ameliorările scontate, tratamentul chirurgical apelează la proteze pentru refacerea defectelor parietale
importante. Aderenţele care determină ireductibilitatea herniară pot fi naturale în herniile care conţin
colon sau inflamatorii, prezente în herniile vechi şi voluminoase.
3. ACCIDENTELE SIMILARE STRANGULĂRII sunt subocluzia (în herniile colice vechi, care
determină subocluzie intestinală prin acumularea de materii fecale în colonul conţinut în sac) şi peritonita
herniară (peritonită localizată la nivelul sacului herniar printr-un proces septic al organului herniat
(apendicită acută, diverticulită Meckel) sau prin perforaţia intestinului strangulat). Această ultimă
complicaţie impune intervenție în urgenţă pentru a evita contaminarea marii cavităţi peritoneale.
4. COMPLICAŢIILE RARE cuprind traumatismele herniilor, tuberculoza herniei, tumorile
herniare şi corpii străini intrasaculari.
BIBLIOGRAFIE
1. Sabău D., Dumitra Anca, Grosu Fl., Bratu D.: Herniile abdominale antero-laterale în "Tratat de chirurgie. Chirurgie
Generală" (sub red I. Popescu), vol. VIII, partea IB. Ed. Academiei 2008, pp 885 -909
2. Bordoş D, Pantea S: Hernii şi eventraţii strangulate. În „Chirurgie de urgenţă” (sub red. C. Caloghera). Ed. Antib,
Timişoara, 1993, p. 356-74
2. Spânu A: Hernia strangulată. În „Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală” (sub red. A. Spânu). Ed.
Medicina, Chişinău, 2008, p. 510-4
3. Pollack R: Strangulating External Hernia. In „Hernia” (sub red. Nyhus L, Condon R). Third Edition, Ed. J B
Lippincott Company, 1989, p. 273-84
4. Ciurea M: Herniile abdominale. În „Tratat de patologie chirurgicală”, Vol. 1 (sub red. N. Angelescu). Ed.
Medicală, 2001, p.1307-09
5. Popa Fl: Semiologie şi practică chirurgicală elementară. Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2008,
p.457-8
6. Pătraşcu Tr: Patologie chirurgicală. Vol. 1. Ed. Tehnoplast, Bucureşti 2001, p. 190-3
 7. Lazăr C: Herniile. În „Tratat de patologie chirurgicală” Vol. VI (sub red. E. Proca, I. Juvara). Ed. Medicală
Bucureşti 1986, p. 17-23
8. Vasilescu C: Herniile. În „Cursuri de chirurgie generală” (sub red. A. Popovici). Ed. Celsius Bucureşti 1997,
p.17-9
9. Deveney K: Hernias and other lesions of the abdominal wall. In „Current Surgical Diagnosis and Treatment”
(sub red. Doherty G, Way L). Ed. Lange, Ed. 12, 2006, p. 765-8
10. Zollinger RM Sr, Zollinger RM Jr: Atlas de tehnici chirurgicale (tradus Cucu A). Ed. Ştiinţelor Medicale,
2003, p.406-22
11. Scott DJ, Jones DB: Hernias and Abdominal Wall Defects. In „Surgery – Basic Science and Clinical Evidence.
(sub red. Norton JA. Ed. Springer 2000, p.787-824
12. Gavrilaș F, Oprea V Chirurgia peretelui abdominal. Vol. I Hernii primare, Cluj-Napoca, Ed. Medicală
Universitară ”I. Hațeganu”, 2006

1. Beuran M, Motreanu S: Ocluzia intestinală în "Manual de chirurgie pentru studenți" (sub red. E. Brătucu). Ed.
Universitară "Carol Davila" București 2009, pp. 787-800
2. Târcoveanu E., Lăzescu D: Abdomenul acut chirurgical. Ed. Contact International, Iați, 1994, pp. 52-74
3. Angelescu N.: Ocluziile intestinale în "Tratat de patologie chirurgicală" (sub red. N. Angelescu), Vol. II. Ed.
Medicală, București 2001, pp. 2168-2184
4. Angelescu N: Ocluziile intestinale în "Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidențiat". Ed. a II-a, vol. II (sub
red. N. Angelescu, C. Dragomirescu, I. Popescu). Ed. Celsius București 2003, pp. 866-882
5. Bancu S: Ocluziile intestinale în "Tratat de chirurgie. Chirurgie Generală" (sub red I. Popescu), vol. VIII, partea IB.
Ed. Academiei 2008, pp 1094-1113
6. Vereanu I (sub red). Patologie chirurgicală (tub digestiv, ficat, căi biliare, pancreas, splină, abdomen acut
chirurgical). Ed. Tehnoplast București, 2000, pp. 389-400
7. Popa Fl: Ocluzia intestinală în "Semiologie și practică chirurgicală elementară". Ed. Universitară "Carol Davila",
București 2008, pp. 446-453
8. Bordoș D., Pantea S.: Ocluziile intestinale. În Caloghera C. Ed. Chirurgie de urgență. Timișoara, Ed. Antib 1993;
p.320 – 355
9. Lefevre J, Lefrancois M: Sindromul ocluziv. Elemente specifice. în Book Des ECN (sub red. Laurent Karila). Ediția
în limba română. La revue du practicien. Ed. Medicală Universitară "Iuliu Hațieganu", Cluj Napoca 2011, pp.494-498
10.. Mangram AJ, Hollingworth A, Dzandu JK: Small Bowell Obstruction in "Comon Problems in Acute Care Surgery"
(sub red. L.J. Moore et al) Springer Science + Business Media New York 2013, pp. 317-324
11.Palade R. Ș.(sub red.): Manual de chirurgie generală. Vol 2, Ed a II-a, Ed. ALL bucurești, 2008, pp 440-465
12. Venara A.: Guide de l”Interne. Chirurgie digestive. Urgences chirurgicales Ed VG Paris, 2012, pp 21-23