HERNIILE

În înţelesul larg al cuvântului, ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea
sau învelişul său normal se numeşte hernie. În acest sens se pot descrie hernii cerebrale,
pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, însă, sunt herniile peretelui abdominal numite
şi hernii ventrale şi care sunt rezultatul ieşirii totale sau parţiale a unui viscer din cavitatea
abdomeno-pelviană. Hernia nu trebuie confundată cu eventraţia şi evisceraţia.
Eventraţia se caracterizează prin ieşirea viscerelor sub tegument pe traiectul
cicatricei de laparotomie în perioada postoperatorie imediată.
Evisceraţia se caracterizează prin ieşirea în afară a viscerelor abdominale, printr-
o breşă completă a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizată de un traumatism sau de o
laparotomie recentă, necicatrizată.
Pentru practica medicală herniile prezintă un mare interes prin trei particularităţi:
frecvenţa destul de înaltă a acestei patologii care scade capacitatea de muncă (conform
datelor lui A.P.Crîmov 3-4 la 100 dintre cetăţenii Europei sunt purtătorii de hernii, prioritatea
rămânând după bărbaţi 5:1); acad. M.Cuzin consideră că purtătorii de hernii constituie 3-5%
din toată populaţia globului, iar E.Proca – 3-6% cu raportul bărbaţi/femei de 3:1;
cota elevată a recidivelor graţie imperfecţiunii metodelor de plastie;
multiplele complicaţii, care pun în pericol viaţa pacientului.
Frecvenţa după principiul topografic este următoarea: herniile inghinale – 75%
(M.Cuzin) – 90% (E.Proca); herniile liniei albe – 11%; herniile femurale (crurale) – 8%
(M.Cuzin) – 10% (E.Proca); herniile ombilicale – 4%. Herniile postoperatorii formează 8-
10% (V.Saveliev, 1997) şi se situează pe locul II după cele inghinale, şi 1% revine tuturor
celorlalte forme de hernii (M.Cuzin, 1994). La bărbaţi predomină herniile inghinale, la femei
însă mult mai frecvent sunt herniile femurale şi ombilicale.

ANATOMIA PATOLOGICĂ
În orişice hernie putem întâlni 3 componente:
1) sacul herniar;
2) porţile (orificiile) herniare (defectul parietal);
3) conţinutul herniei.
Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se formează
prin alungirea şi alunecarea treptată a peritoneului împins de organul care herniază. Forma
sacului este variabilă: globuloasă sau cilindrică, însă de cele mai dese ori sacul este periform,
având: un orificiu (gura sacului), o parte mai îngustă, aşezată profund, (gâtul sacului), o
parte terminală, mai rotungită (fundul sacului) şi o parte intermediară (corpul sacului).
Sunt cazuri când sacul herniar poate lipsi. Absenţa totală a sacului este caracteristică
herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale posttraumatice.
Defectul parietal, punct sau zonă de rezistenţă diminuată a peretelui abdomino-
pelvin, poate fi reprezentat de:
1) un orificiu simplu (hernie femurală);
2) un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastrică);
3) un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal şi un orificiu
superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinală oblică).
Conţinutul herniilor este format, în marea majoritate a cazurilor, de intestinul
subţire şi epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinară, uter, anexe, etc. Se poate
spune că, cu excepţia pancreasului, toate organele pot hernia.

ETIOPATOGENIA
Cauzele apariţiei şi dezvoltării herniilor peretelui abdominal pot fi separate în 2
grupuri:
1) locale;
2) generale.
Cauzele locale sunt legate de particularităţile anatomo-patologice a peretelui
abdominal, de existenţa aşa ziselor “locuri slabe”, consecinţă a “imperfecţiunii anatomice”
(A.P.Crîmov), numite “puncte sau zone herniere”: zona canalului inghinal şi
femural, a ombilicului; liniile peretelui abdominal – albă, Spigel, Douglas;
triunghiului Petit, spaţiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc.
Printre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozanţi, cum ar fi cel
ereditar, vârsta, genul, constituţia şi starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelor
interne; şi factorii determinanţi care, la rândul lor, se despart în cei
1) , care duc la creşterea presiunii intraabdominale: dereglări a tranzitului
intestinal (constipaţie sau diaree), bronşitele şi pneumoniile cronice însoţite de tuse
permanente, dereglări de micţiune (fimoza, adenomul de prostată, strictura uretrei),
naşterea dificilă, cântarea la instrumentele de suflat, munca fizică grea, eforturi
fizice permanente, etc.
2) , care favorizează slăbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai
ales repetată), îmbătrânirea, unele afecţiuni: ciroza, diabetul, insuficienţa tiroidiană,
trauma peretelui abdominal, etc.

CLASIFICAREA
La baza dividierii herniilor în diferite grupuri se află 3 principii:
1. anatomo-topografic;
2. etiopatogenic;
3. clinic.
Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale,
femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a
triunghiului Petit, a spaţiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale,
etc.
Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale şi
căpătate (câştigate); postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală);
posttraumatice (după trauma peretelui abdominal); recidivante (după o
herniotomie); patologice (în urma cirozei, ascitei).
După semnele clinice deosebim hernii:
1. simple, reductubile (libere);
2. ireductibile;
3. hernii strangulate.
4. În afară de aceasta herniile se mai împart în:
5. hernii externe;
6. hernii interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană, paraduodenală, paracecală, a
fosetei sigmoidiene, etc.);
7. hernii veritabile (adevărate), în care distingem toate elementele constitutive;
8. pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică posttraumatică).

Simptomatologie
Pacienţii, purtători de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte: în locul
de ieşire a herniei, în adâncul abdomenului şi în regiunea lombară. Durerea e mult mai
pronunţată la început de hernie – cu formarea definitivă a herniei durerile îşi diminuează
intensitatea. Deci, se observă un paradox clinic – cu cât e mai mică hernia, cu atât sunt mai mari
durerile. Durerile îşi măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi provoacă a
doua plângere – scăderea potenţiei de muncă. În herniile mari, voluminoase bolnavii mai suferă
de dereglări din partea tractului digestiv (greţuri, periodic vomă, meteorism, constipaţii), de
asemenea au loc tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglări sexuale.
La examenul obiectiv (iniţial în ortostatism şi după aceea în poziţie culcată) se
observă o “tumoare herniară”, care apare şi dispare. Hernia apare în poziţie verticală, în
timpul tusei, la încordarea peretelui abdominal. În poziţie orizontală “tumoarea herniară”
dispare. Uneori pentru aceasta se cere o presiune blândă şi progresivă, începând de la fundul
sacului. După reîntoarcerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală (manevra taxis),
degetul chirurgului (cel mic sau arătătorul) inspectează orificiul herniar, dimensiunile lui,
situarea funicului spermatic, starea musculaturii şi a pereţilor traiectului parietal.
Lăsând degetul pe loc, în inel, şi rugând bolnavul să tuşească, avem o senzaţie
specifică – impulsia la tuse. În herniile cu un inel mai larg impulsia este urmată de apariţia
herniei şi de expansiunea ei.
Herniile care nu se pot menţine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obţine,
se numesc hernii incoercibile.
În cursul acestor manevre poate fi apreciată natura conţinutului: sonoritatea la
percuţie şi garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trădează prezenţa intestinului;
senzaţia de masă păstoasă neregulată, mată la percuţie pune diagnosticul de epiploon.
Uneori, pentru a aprecia natura conţinutului, mai ales în herniile voluminoase, sunt
necesare examene paraclinice, că: tranzitul baritat, irigoscopia şi irigografia, cistoscopia sau
cistografia, etc.
Examinarea bolnavului în toate cazurile finisează cu un examen general şi complet
al organismului pentru evaluarea stării generale şi a afecţiunilor coexistente, în scopul stabilirii
tipului de anestezie şi a atitudinii terapeutice (mai ales la bătrâni).

COMPLICAŢII
Nereductibilitatea herniei este una din complicaţiile destul de frecvente în
evoluarea ei clinică. Un capitol aparte al herniilor nereductibile îl constituie herniile
nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observă în regiunea ombilicală şi
inghinală unde pot lua proporţii considerabile (hernii incoercibile).
Corpostaza se dezvoltă în herniile cu conţinutul cecului sau
sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfăcătoare,
peretele intestinului nu suferă de ischemie. În cazurile înaintate pot apărea greţuri, uneori chiar
vomă, persistă meteorismul. Se cere un masaj prudent, clisme saline sau uleioase, purgative.
Inflamaţia herniei poate începe din tegumentele externe, din partea
sacului herniar sau din partea spaţiului abdominal. Caracterul inflamaţiei este divers – de la
seros până la supurativ – putrid.
Dintre complicaţiile mai rar întâlnite se cer menţionate următoarele:
Tuberculoza herniară care, de regulă, este secundară şi se întâlneşte mai des la
copii;
Traumatismul herniei care se iscă de la o simplă contuzie a conţinutului herniar
până la ruptura organului cu consecinţele respective;
Corpi străini ai herniei.
Strangularea herniei – este cea mai severă complicaţie posibilă. Ea este
realizată prin constricţia brutală, strânsă şi permanentă a unuia sau a mai multor viscere în
interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe strangulate sunt intestinul şi
epiploonul.
Frecvenţa strangulării herniilor este mare, ceea ce recomandă şi justifică atitudinea
intervenţionistă chirurgicală asupra herniilor necomplicate. Vârsta cea mai frecvent întâlnită este
a adulţilor şi a bătrânilor.
În mecanismul de producere a strangulării întâlnim condiţii de ordin anatomie
însumate cu condiţii de ordin funcţional.
Condiţiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strâmt şi rigid
(orificiul herniar) care exercită o compresiune circulară sau semicirculară asupra sacului şi
conţinutului său.
Condiţiile funcţionale sunt reprezentate în primul rând de efort. În momentul unui
efort brusc şi de mare intensitate masa musculară, puternic contractată, tracţionează marginile
inelului fibros şi-l lărgeşte, în acelaşi timp, datorită aceluiaşi efort, presiunea abdominală creşte
apreciabil şi goneşte intestinul, iar uneori şi epiploonul, prin orificiul herniar în sacul herniar.
Aceasta este prima fază a mecanismului strangulării herniei.
Momentul al doilea este reprezentat de încetarea, tot bruscă, a efortului, de
relaxarea masei musculare şi de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniţiale; acesta însă
prinde şi comprimă brusc conţinutul herniar evaginat la nivelul colului herniar, făcând
imposibilă reintroducerea (spontană sau dirijată) a organelor herniate în cavitatea abdominală
– astfel hernia strangulară este constituită.
 Primordial şi determinant în declanşarea cortegiului de leziuni morfofuncţionale
este factorul vascular. O strangulare, chiar moderată la început, provoacă o jenă în întoarcerea
venoasă a mezenterului, peretelui intestinal şi eventual epiploonului, urmată de edem; acesta
măreşte volumul organelor herniate, în special la nivelul inelului de strangulare, accentuează
treptat strangularea şi astfel, jenată la început, este întreruptă complet şi circulaţia arterială,
constituindu-se procesul de ischemie acută a organului herniat.

ANATOMIA PATOLOGICĂ A HERNIEI STRANGULATE

Leziunile determinate de strangulare interesează sacul herniei, conţinutul sacului
herniar şi, adeseori, şi continuarea cranială intraabdominală a organului strangulat în sac, care
cel mai frecvent este intestinul.
Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roşie sau brun-vânătă în stadiul
final. În marea majoritate a cazurilor conţine un lichid de culoare şi aspect în funcţie de vechimea
strangulării: la început limpede – citrin, mai târziu hematic – ciocolatiu şi în final puriform
– fecaloid.
Leziunile viscerelor din sacul herniar evoluează în raport direct cu intensitatea
strangulării şi cu vechimea ei. În intestinul subţire strangulat deosebim următoarele segmente:
1. ansa intestinală centrală, situată în sacul herniar mai jos de locul strangulat;
2. ansa aferentă din cavitatea abdominală, supraiacentă strangulării;
3. ansa eferentă tot din cavitatea abdominală, subiacentă strangulării;
4. ansa intermediară, de asemenea situată în cavitatea abdominală (poate să
lipsească).
Cel mai mult suferă ansa centrală (uneori şi cea intermediară), pe locul II se
află ansa aferentă, urmată de ansa eferentă.
Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive:
Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaţiei venoase ceea ce
provoacă edemul pereţilor intestinali, distensia paralitică a ansei, hipersecreţie în lumen şi
transudat în sacul herniar. Ansa apare de culoare roşie-închisă, destinsă cu seroasa fără luciu;
leziunea maximă este la piciorul ansei unde se constată şanţul de strangulare determinat de inel
şi unde apar, deja, câteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este încă
integru. În acest stadiu leziunile sunt reversibile, şi, după înlătirarea agentului strangulant
(incizia inelului herniar), infiltrarea mezoului cu novocaină 0,25 – 0,5% şi aplicarea unei meşe
cu ser fiziologic cald pe intestin constatăm că ansa este viabilă (restabilirea culorii normale,
a peristaltismului şi pulsaţiei arteriale) ceea ce autorizează reîntoarcerea ei în cavitatea
abdominală.
Stadiul de ischemie prin întreruperea circulaţiei arteriale urmează stadiul de
congestie; sistemul venos se trombozează. Ansa este destinsă, negricioasă, cu numeroase
sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele mult îngroşat şi cu false membrane pe suprafaţa
sa, în sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic, septic. Leziunea maximă este tot la nivelul
şanţului de strangulare, unde peretele este subţiat, mucoasa ulcerată, musculoasă distrusă în
mare parte, leziunile de la nivelul şanţului se extind la ansa strangulată din sac, dar şi
intraabdominal la nivelul mucoasei. În acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, într-
un mediu septic şi impun rezecţia ansei strangulate cu mezoul său şi extinderea rezecţiei în
direcţia proximală (ansa supraiacentă) la depărtarea de 30-40 cm de la limita macroscopică a
necrozei şi 15-20 cm – spre ansa subiacentă.
Stadiul de gangrenă şi perforaţie este ultimul, cu ansa de aspect brun-închis,
foarte subţire, cu zone de sfacel, plutind într-un lichid purulent fecaloid. Perforaţia iniţială se
află la nivelul şanţului de strangulare. Intestinul aferent, din cavitatea abdominală supraiacent
strangulării, este destins, congestionat, plin de lichid şi cu mici ulceraţii ale mucoasei care pot
favoriza însămânţarea septică a lichidului peritoneal de reacţie, fără o perforaţie evidentă.
Intestinul eferent strangulării este palid, turtit, fără conţinut, dat integru.
O atenţie deosebită trebuie acordată ansei intermediare şi mezoului intraabdominal
(în special la bătrâni) la care se poate extinde procesul trombotic cu compromiterea
vascularizaţiei restului de anse.
După mecanismul strangulării, deosebim:
1. strangulare elastică;
2. strangulare stercorală.
În strangularea elastică compresia mezoului şi a anselor intestinale are loc
spontan, brusc şi din exterior. Fenomenul este asemănător cu cel în ocluziile intestinale prin
strangulare.
Strangularea stercorală are loc în herniile cu porţile largi, de regulă, la bătrâni,
suferinzi de constipaţie. Masele fecale se acumulează în ansa aferentă şi cea centrală provocând
coprostaza. La un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt
ce duce la compresia şi flexia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastică.
Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include şi mecanismul strangulării elastice, de aceea
mai des are loc strangularea “mixtă” decât strangularea “stercorală pură”.

Formele de strangulare:
Uneori intestinul subţire (mult mai frecvent decât colonul) se angajează numai
parţial, prin marginea sa liberă (antimesostenică) într-o mică hernie cu coletul strâmt. Atunci
se produce strangularea parţială (parietală) prin pensarea laterală; aceasta este hernia Richter,
care mai des se întâlneşte în hernia femurală, mai rar în cea ombilicală sau a liniei albe şi, foarte
rar în hernia inghinală oblică externă. Particularităţile herniei Richter sunt: păstrarea
tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) şi rapiditatea evoluţiei spre ultimul
stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creează mari dificultăţi de diagnostic (mai ales
la persoanele obeze).
O altă formă este hernia Littré când are loc strangularea diverticulului Meckel.
Particularităţile sunt aceleiaşi ca şi în hernia Richter.
Atunci, când 2 anse ale intestinului subţire, se află în sac, iar a 3-a intermediară, în
cavitatea abdomenului (hernia aminteşte litera “W”), constatăm hernia Maydl care se
întâlneşte mai des la bătrâni în hernia inghinală oblică şi prezintă mari dificultăţi de
diagnostic. Dacă în timpul operaţiei sub anestezie locală ansa intermediară necrozată nu va fi
observată, se va dezvolta peritonita stercorală difuză cu consecinţe grave.
În sfârşit se cere menţionată, încă o formă de strangulare. În multe afecţiuni
chirurgicale ale abdomenului în forma sa acută (ulcerul perforativ şi perforaţia cancerului
gastric, colecistita şi pancreatita acută, apendicita acută, ocluzia intestinală, perforaţia
intestinului) exudatul inflamatoriu nimereşte în sacul herniar şi provoacă inflamaţia
lui secundară. În acest caz hernia devine ireductibilă, se măreşte în volum, apar durerile şi
alte semne ale inflamaţiei locale asemănătoare cu cele din strangulare. Această
pseudostrangulare poartă denumirea de hernie Brock. Facilitează diagnosticul antecedentele
bolnavului, datele examenului clinic, faptul că durerile apar mai întâi în locul situării
procesului patologic şi mai apoi se deplasează si în regiunea herniei, sunt utilizate şi
examinările paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al strangulării este determinat de 3 factori de bază:
1) dereglarea circulaţiei sangvine în organul starngulat;
2) dereglarea funcţiei organului;
3) fenomene cu caracter general, declanşate de strangulare.

In debut depistăm 3 semne:

a) durere bruscă, violentă în regiunea herniei;
b) creşterea rapidă a volumului herniei si încordarea tegumentelor;
c) ireductibilitatea fulgerătoare a herniei.
Durerile la început pot fi simţite şi în alte regiuni ale corpului dar în regiunea
herniei sunt permanente. În debut durerile pot provoca şocul. Odata cu dezvoltarea necrozei
durerile pot diminua, provocând iluzia dezincarcerării herniei.
După dureri se instalează ocluzia intestinală, cu stoparea gazelor şi materiilor
fecale, cu greturi şi vărsături la început bilioase (reflexogene) mai târziu cu conţinut
intestinal şi în sfârşit fecaloid. Nu trebuie uitat aforizmul renumit al lui Mondor: “În fiece
caz de ocluzie intestinală să fie examinate porţile herniare în căutarea herniilor strangulate”.
Acest celebru postulat se referă în primul rând la herniile femurale.
După 6-12 ore, starea generală a bolnavului se alterează, tahicardia se
accentuiază, apar tulburări de ritm, alterarea rapidă a stării generale – expresia feţei suferindă,
limba uscată şi saburată, respiraţia accelerată, superficială, presiunea arterială diminuată.
Bolnavul în lipsa tratamentului chirurgical se îndreaptă rapid spre sfârşitul letal, care
survine în 2-4zile.

HERNIILE INGHINALE
Constituie 80-90% din toate herniile (N.Angelescu, 2001; V.Saveliev, 1992). Sunt
situate în triunghiul lui Venglovski: inferior – ligamentul inghinal – Pupart; superior –
linia orizontală care uneşte întretăierea segmentului extern cu cel mediu al ligamentului
inghinal cu muşchiul rect; medial – latura externă a muşchiului rect. Deosebim hernii
inghinale oblice (externe) şi directe (mediale). Hernia inghinală oblică mai împarte
în hernie căpătată (câştigată) şi congenitală.Hernia inghinală oblică căpătată apare la nivelul
fosetei externe şi în dezvoltarea sa ea repetă traiectul canalului inghinal trecând prin orificiul
intern (foseta inghinală externă), prin canal şi orificiul extern (superficial), delimitat de
pilierii tendinoşi (intern, extern).
În evoluarea sa hernia inghinală oblică trece următoarele perioade:
1) stadiul preherniar – hernia se află la nivelul orificiului profund;
2) hernia interstiţiala sau intracanalară, când organul herniat se află între
3) cele 2 orificii;
4) hernie incipientă (bubonocel) – sacul herniar atinge orificiul extern;
5) hernie inghinală completă (hernie funiculară) – sacul herniar alunecă paralel funicului
spermatic până la baza scrotului;
6) hernie inghino-scrotală (sau inghino-labială) – sacul coborât în bursa scrotală sau în
labiile mari, sacul însă nu comunică niciodată cu
7) vaginala în hernia câştigată. Sunt de 5 ori mai frecvente decât cele directe.
Hernia în perioada a 5-a de dezvoltare capătă uneori dimensiuni enorme şi aduce
bolnavului multe inconvenităţi în timpul mersului, lucrului, actului sexual, actului de micţiune
şi de defecaţie.
Hernia inghinală oblică exsternă congenitală se caracterizează prin persistenţa
canalului peritoneo-vaginal. Este ştiut că către luna a VII de dezvoltare embrionară testicolul
se află la ieşirea din canalul inghinal, iar la momentul naşterii (luna a IX ) testiculul se află
în scrot înconjurat de tunica vaginalis propria şi tunica vaginalis comunis (fascia
transversalis). Procesul vaginal peritonial (vaginala) către momentul acesta se obliterează
şi formează un tract fibres (ligamentul Cloquet). În unele cazuri obliteraţia n-are loc şi canalul
peretoneo-vaginal rămâne deschis, unde patrund viscerele abdominale (intestinul). Testiculul
în aceste cazuri se află la fundul sacului herniar împreună cu intestinul, formând unul din
pereţii sacului.

HERNIA INGHINALĂ DIRECTĂ (medială), supranumită “de slăbiciune”,

graţie rezistenţei scăzute pe care o prezintă peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach)
format doar din fascia transversalis.
Se formează prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se
observă mai frecvent la bătrâni şi la adulţii cu peretele slab, şi este considerate “hernie de
slăbiciune”. Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastrică. Spre
deosebire de cea ob1ică, hernia inghinală directă nu trece prin orificiu intern şi canalul inghinal
ci, numai prin orificiu extern. Sacul herniar împinge înaintea sa grasimea preperitoneală (lipom
preherniar) şi fascia transversalis şi este situat medial de funicul. Forma herniei este rotundă
(spre deosebire de cea oblică care este periformă), ea nu coboară nici odată în scrot şi nu
poate fi congenitală, se strangulează mai rar, mai des este însă bilaterală
Hernia inghinală oblică internă (vezico-pubiană) numită astfel datorită
direcţiei traiectului său; se formează prin foseta inghinală internă; ea este întâlnită rar, cu
preponderenţă la bătrânii cu peretele musculo-aponeurotic foarte hipotrofiat.
Hernie inghinală prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci când
conţinutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn,
cecul, colonul ascendent şi descendent), care în acest caz constituie unul din pereţii sacului,
fapt ce mult importă în tratamentul chirurgical.
Particularităţile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern,
dimensiunile mari şi forma rotundă a herniei, cu caracter păstos,deseori parţial ireductibilă;
bolnavii adesea acuză dizurii (sindromul micţiunii repetate). Uneori pentru concretizarea
diagnosticului se cer investigaţii suplimentare (cistografia, irigografia).
Diagnosticul diferenţial e necesar de petrecut între hernia directă şi cea oblică.
Hernia inghinală cere diferenţiere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul
ectopic, hernia femurală, chistul şi lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece.

HERNIA FEMURALĂ (crurală)

Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecând prin orificiul intern al canalului
femural constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubiană (ligamentul Pupart),
posterior de creasta pectiniană a ramurii orizontale a pubisului, acoperită de ligamentul
Cooper (ligamentul pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat şi lateral de vena
femurală. Sacul herniar lasând orificiul intern în urmă trece prin canalul femural (care până
la formarea herniei nu există), acoperit de aponeuroza femurală şi ese prin fosa ovalis
(orificiul extern) acoperită de ganglionul limfatic Cloquet-Pirogov-Rosenmuller. Hernia
descrisă este cea mai frecventă variantă spre deosebire de alte varietăţi: hernia prin lopa
muscular" (Heselbach), hernia ligamentului lacunar (Laugier), hernia pre-
vasculară (Moschowitz), retrovasculară (Glasser), femuro-pectineală (Cloquet) etc.
Sacul herniar este format din peritoneu şi acoperit de fascia transversalis şi de
ţesutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este întotdeauna foarte strâmt, orificiul fiind
inextensibil, cu excepţia porţiunii laterale, unde vena femurală se poate lasă comprimată şi
deplasată. Conţinutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subţire şi mult
mai rar colonul, vezica sau apendicele.
Hernia femurală apare la om, ca şi hernia inghinală, datorită staţiunii bipede,
modificărilor suferite de scheletul bazinului şi de formaţiunile musculo-aponeurotice, care
permit dezvoltarea transversală a bazinului. Din acest motiv la femei ea este de 5 ori mai
frecventă decât la bărbaţi, întâlnindu-se aproape tot atât de des ca şi cea inghinală. Foarte rar
se întâlneşte la copii şi juniori din cauza nedezvoltării bazinlui şi canalului femural. Este o hernie
mică, uneori cu evoluţie latentă, dar, datorită inelului herniar inextensibil şi colului strâmt se
strangulează frecvent cu o evoluţie rapidă şi gravă.
În cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticul
diferenţial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banală, luesul, metastaze ale cancerului
organelor pelviene), cu dilataţia ampulară (posibil şi cu tromboză) a crosei safenei interne, cu
abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc.
HERNIILE OMBILICALE
Traiectul lor este direct, traversând peretele abdominal la nivelul
ombelicului. Se întâlnesc 3 varietăţi ale herniilor ombilicale:
1) hernia ombilicală a nou-născutului (exomfalul sau omfalacelul);
2) hernia ombilicală a copilului;
3) hernia ombilicală la adult.
Lasând cele 2 varietăţi pe seama chirurgilor infantili (pediatrici) ne vom opri la
descrierea herniilor ombilicale la adulţi, care este întâlnită aproape în excluvitate (80%) la
femeele obeze, cu multe sarcini, după 40 ani.

HERNIILE LINIEI ALBE

Majoritatea lor este situată în spaţiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc hernii
supraombilicale sau epigastrice. Spre deiosebire de cele ombilicale se întâlnesc aproape în
exclusivitate la bărbaţi (94%).
Herniile subombilicale sunt rare, situate în special la 4 cm sub ombelic, unde
se află zona de minimă reistenţă a liniei albe (linia Douglas). Apar mai frecvent la hamali,
halterofili, sunt de dimensiuni mici. Semnul principal este durerea în regiunea epigastrică,
însoţită uneori de greţuri, vomismente, tulburări dispeptice. Durerea este exacerbată în efort şi
mai ales după mese, când stomacul se destinge şi presiunea intraabdominală creşte. Durerea
ritmată de mese îndreaptă uneori diagnosticul şi tratamentul spre o leziune ulceroasă gastro-
duodenală, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative
de tactică) pot avea si caracter inrers – căci în 15% cazuri hernia epigastrică se asociază cu
boala ulceroasa. Faptul acesta dictează necesitatea investigaţiilor tractului digestiv
(radioscopia, fibrogastroduodenoscopia înainte de operatie).
La palparea cu vârful degetului, hernia epigastrică este foarte dureroasă, mai ales
atunci când are sac mic cu epiplon. În asemenea situaţie prinderea (ciupirea) între police şi
index a sacului herniar şi tracţiunea lui, proroacă o durere foarte vie, ceea ce este un semn
patognomonicde hernie epigastrică (simptomul Moure-Martin-Gregoire).

HERHII RARE
Herniile ventrale laterale (laparocel) – sunt hernii de slăbiciune, câştigate şi
se formează într-o zonă a peretelui ventro-lateral, cuprinsă între marginea externă a dreptului
abdominal (medial), regiunea lombară (lateral), grilatjul costal (cranial) şi arcada femurală
(caudal). Sunt numite şi laparocele, hernii ale liniei semilunare Spigel sau hernii al santdui
lateral al peretelul abdominal (Gerdy) şi sunt foarte rar întâlnite.
Hernii obturatorii – rar întâlnite, prezintă mari dificultăţi pentru diagnostic, cu
tendinţa să se stranguleze frecvent, dând o mortalitate mare.Este o hernie care apare aproape
exclusiv la femeele de vârstă înaintată (hernie de slăbiciune) şi poate coexista cu alte hernii
(femurală, inghinală , ombilicală).
Examenul radiologic poate pune în evidenţă 2 semne:
a) imagine hidroaerică rotundă în canalul obturator (semnul Rene);
b) anse de intestin subţire dilatate, fixe în regiunea obturatorie.

Herniile lombare
Fac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare şi
îşi formează traiectul prin triunghiul lui I.Petit şi patrulaterul lui Grynfelt.
Sacul herniar ajunge frecvent subcutanat şi conţine epiploon, intestin subţire şi rareori colon,
ovar, splină sau chiar rinichi. Se strangulează rareori, fiind de cele mai dese ori reductibilă.
Herniile ischietice – sunt întâlnite foarte rar şi necunoscute decât după strangulare
sau intraoperator. Apar mai frecvent la femei, exteriorizându-se în regiunea fesieră. Traiectul
lor porneşte din cavitatea pelviană şi pătrunzând prin marea scobitură sciatică, pot ieşi supra
sau subpiramidal în regiunea fesieră. Cea mai frecventă este hernia suprapiramidală.
Conţinutul herniar: intestinul subfire, colonul, epiplonul.
Simptomele sunt reduse în hernia simplă , manifestându-se prin prezenţa unei
tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. În caz de strangulare la semnele de
ocluzie intestinală, se asociază prezenţa unei dureri de tip sciatic.

HERNIILE PERINEALE
Sunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului perine şi se întâlnesc, în
special, la femei. Deosebim hernii perineale mediane şi laterale.
Herniile perineale pot conţine intestin subtire, epiploon, rect, colon, trompă şi ovar.
Ele au tendinţă frecventă la strangulare.

TRATAMENTUL HERNIILOR
Principii generale
Singura metodă veritabila de tratament al herniilor este cea chirurgicală. În
cazurile cu contraindicaţii serioase către operaţie se utilizeaza metoda alternativă – bandajul
ortopedic.
Tratamentul ortopedic constă în utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizării
sacului herniar şi a conţinutului său. Există 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi. Bandajele
rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate în herniile
postoperatorii, când operaţia de herniotomie nu este încă indicată (timpul scurt de la supuraţia
ţesuturilor), iar hernierea masivă incomodeazaă mult bolnavul. Bandajul este inevitabil şi în
herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vârstă înaintată cu dereglări serioase a
sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce face operaţia imposibilă. Purtarea bandajului (care
se îmbraca în decubit dorsal) dictează îngrijirea specială a dermei.
 Pacienţii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregătire
specială în condiţiile staţionarului cu profil terapeutic.
O pregătire specială cer şi purtătorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile),
deoarece reducerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală provoacă în perioada
postoperatorie imediată mari dificultăţi pentru sistemul cardio-vascular şi mai ales cel
respirator. În aceste cazuri, pe lângă o pregatire specială a sistemului cardio-vascular şi
respirator, sunt indicate unele procedee, ca:
a) insuflarea oxigenului în cavitatea abdominală (2-3 1) de câteva ori până la operaţie;
b) reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaj solid pentru
menţinerea lor în această poziţie timp de 2-3 săptămâni până la operaţie ş.a.
De menţionat, că în afara contraindicaţiilor tip general, în hernii I mai există
cause, care împiedică (amână) operaţia, că: procesele inflamatorii a subcutanatului şi
dermei, furunculul, carbunculul, exema, etc.
Operaţia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatori:

1.punerea în evidenţă şi izolarea sacului herniar de celelalte învelişuri, până la nivelul

colului;deschiderea sacului, 2.tratarea conţinutului (reintroducerea în cavitatea abdominală,
rezecţie parţială de epiplon, intestin strangulat şi necrozat ş.a.) şi 3.rezecţia sacului până la
nivelul inelului herniar; refacerea peretelui abdominal printr-o tehnică care variază în funcţie
de tipul herniei şi în funcţie de starea peretelui abdominal şi a ţesuturilor adiacente.
Anestezia cea mai răspândită este cea locală (novocaină 0,25-0,5% -
procedeuA.V.Vişnevski) sau loco-regională. În hernii mari, în cele strangulate, la pacienţii
sensibili, la copii, se preferă anestezia generală sau epidurală.

Particularităţile operaţiei – herniotomie:

1) în herniile strangulate: după punerea în evidenţă a sacului herniar, acesta din urmă este
fixat de către asistent, până a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariţia anselor
strangulate în abdomen fără inspecţie respective. Suplimentar se verifică starea ansei
intermediare în caz de hernie în forma de “W”. Dacă s-a constatat necroza intestinului şi prezenţa
sfacelului – se recurge la o laparotomie mediană sub anestezie generală pentru efectuarea
rezecţiei intestinului şi aplicarea anastomozei.
2) în herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determină cu siguranţă organul alunecat, sacul
herniar se deschide între 2 pense anatomice şi după mobilizarea lui se efectuează rezecţia parţiala
(în partea liberă, căci unul din pereţii sacului este prezentat de către organul alunecat). Suturarea
sacului rămas se efectuează prin sutura cu fire separate, sacul împreună cu organul herniat se
întroduce în cavitatea abdominală cu refacerea peretelui posterior a canalului inghinal.
3) în herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se înlăturează în întregime – se înlatură
partea liberă, iar marginile peritoneului rămas se suturează pe partea dorsală a testicolului şi
cordonului spermatic (operaţia tip Vinchelman).
4) în herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular – aponeurotic se foloseşte
autoderma, prelucrată termic (dezepidermizată) după procedeul Gosset – Ianov, sau materiale
plastice tip proteze parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice (Marlek, Tiretex).
CHIRURGIA HERNIILOR INGHINALE
Lichidarea porţilor herniare în herniile inghinale poate fi executată prin întărirea
(plastia ) peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal. Întărirea peretelui
posterior este mai indicat în herniile directe, pe când a celui anterior – în cele externe (indirecte).
În plan cronologic se cere expusă metoda (procedeul, manevra) Bassini (1877-1884) care
prevede întărirea peretelui posterior al canalului inghinal prin intermediul suturării cu fire
neresorbabile separate a muşchilor oblic intern şi transvers, sub cordonul spermatic, către
ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plasează pe peretele dorsal nou-apărut şi anterior lui
se sutureaza aponeuroza oblicului extern.
În 1945 Shouldice realizează o modificare a procedeului Bassini esenţa reducându-
se la plierea (duplicatura) fasciei transversalis şi îngustarea orificiului profund (inferta) al
canalului inghinal.
Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea sub
cordon către ligamentul inghinal a muşchilor oblic inten, şi a lamboului medial al aponeurozei
oblicului extern.
Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situează în formă de duplicatură (plie) tot
sub cordon, care în aşa fel se deplasează cutanat. În porţiunea medială pentru întărirea peretelui
posterior se suturează cu câteva fire aponeucroza mupschiului direct către periostul pectineului
şi ligamentul Poupart.
Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei muşchiului
direct împreună cu tendonul conjunctiv (margine inferioară a muşchiului oblic intern şi
transvers) către arcada femurală (ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire
de manevra Postempski aponeuroza oblicului extern se plasează (face duplicatură) anterior
cordonului.
Pentru solidarizarea (plastia, întărirea) peretelui anterior al canalului inghinal se utilizează
următoarele metode (tehnici, procedee).
Tehnica Girard-Forgue – marginea inferioară a oblicului intern împreună cu muşchiul
transvers se suturează anterior cordonului la ligamentul Poupart. Deasupra se situează plia
medială a aponeurozei oblicului extern peste care se plasează lamboul extern al aponeurozei.
Tehnica Spasofeukoţki – diferă de precedenta prin faptul că oblicul intern, transversul şi
aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se fixează către ligamentul Poupart anterior
cordonului cu acelaşi fir, peste acest strat se fixează lamboul exterior.
Procedeul Kimbarowski – prevede aplicarea suturilor de tip “U” în tehnica lui Girard-
Spasokukoţki.
Tehnica Martânov – prevede întărirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei oblicului
extern.

HERNIILE FEMURALE
Calea de acces preferabilă este prin incizie crurală verticală (Delageniere) aproape
perpendiculară pe arcada femurală, care este depăşită cranial sau orizontală. Vom memoriza
că inelul femural este îmbrobodit de un şir de arterii (superior - a. epigastrică inferioară,
inferior - a. obturatorie, medial - anastomoza dintre a a. epigastrică şi obcturatorie şi
lateral - v. femurală). Refacerea şi îngustarea după tehnica Bassini-Toma Ionescu se
execută cu fire neresorbabile, aducând în plan profund tendonul conjunctiv la ligamentul
Cooper şi în plan superficial arcada femurală (lig.Poupart) tot la ligamentul Cooper.
Calea inghinală oferă un acces bun asupra sacului şi orificiului femural. Incizia şi
accesul inghinal (identică cu cea de la hernia inginală) sunt indicate în hernia femurală
asociată cu hernia inghinală la bolnavii slabi, în herniile femurale supravasculare (din loja
vasculară) şi în herniile femurale strangulate de mai mult timp. Această incizie pe lângă tehnica
Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi – închiderea orificiului femural cu atjutorul a 4
suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastia
ulterioară a celui din urma. În herniile strangulate se utilizează incizia în formă de “T”.
Tehnica Parlavecchio – presupune întărirea orificiului femural cu ajutorul
muşchilor oblic intern si transvers, suturaţi cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul
Poupart.

HERNIILE OMBILICALE
În herniile mici se utilizeasă inciia verticală cu ocolirea şi păstrarea ombilicului.
Orificiul ombilical se întăreşte aplicând o sutură cu înfundarea în bursă (tehnica Lexer). În
herniile voluminoase incizia este transversală sau eliptică şi circumscrie ombilicul şi
tegumentele modificate care sunt obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi secţionat
transversal (tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko). Plastia peretelui
abdominal se efectuează prin suturarea segmentelor aponeurotice în pliu.
Aceiaşi tehnica (Sapejko-Judd) este utilizată şi în hernia liniei albe – sutura
în “redingotă”.

Patologia chirurgicală a diafragmului.

Herniile diafragmale posttraumatice. Relaxarea diafragmului.
Metodele chirurgicale de tratament.
Printre multiplele procese patologice ale organelor cutiei toracice şi cavităţii
abdominale afecţiunile diafragmului ocupă un loc deosebit. Aceasta se explică prin
particularităţile ei anatomo-fiziologice şi prin dificultăţile deosebite de diagnostic.
Poziţia anatomică profundă a diafragmului îl face inaccesibil pentru metodele fizice
tradiţionale (palparea, percuţia, auscultaţia). Metodele radiologice (radiografia, radioscopia,
fluorografia) şi în deosebi metodele radiocontrastante (pneomoperitoneum,
esofagogastroenterografia, irigoscopia etc.) au contribuit la depistarea cu mai mare succes a
patologiei diafragmului. În ultimii timp o importanţă deosebită o au metodele endoscopice,
USG, tomografia computerizată.
Patologia diafragmului e variată: hernii, tumori, chisturi, corpi străini, leziuni
deschise şi închise ale diafragmului. Dintre toate aceste afecţiuni cele mai frecvente sunt:
herniile, relaxarea diafragmului, lezarea diafragmului, defectele congenitale. În legătură cu
diferenţă de presiune organele cavităţii abdominale se deplasează în cavitatea toracică,
comprimând plămânii şi organele mediastinului.
Spre deosebire de hernii relaxarea diafragmului contribuie la dereglarea funcţiei
dinamice a diafragmului, fiind un rezultat al subţierii diafragmului, al lipsei muşchilor întregii
cupole a lui sau a unei părţi. Cupola subţiată (sau efilată) proeminând în cavitatea toracică,
uneori atinge coasta a doua. În timpul inspiraţiei cupola sănătoasă a diafragmului contractându-
se se aplatizează (se turteşte şi se lasă în jos, pe când cupola subţiată în legătură cu presiunea
intraabdominală ridicată proeminează în sus, comprimând plămânii şi deplasând inima în partea
opusă. La relaxarea diafragmului (D) o parte sau întreaga cupolă proeminează în sus în
cavitatea toracică împreună cu organele adiacente a cavităţii abdominale, totodată poarta
herniară lipseşte, deaceea strangularea e imposibilă.
Deosebim hernii – D: 1) traumatice (adevărate şi false) 2) netraumatice
In dependenţă de prezenţa sau lipsa sacului herniar herniile se împart în adevărate
şi false. Herniile traumatice aproape întordeauna sunt false fiind consecinţă a rupturii sau lezării
D şi foarte rar adevărate.
Printre herniile netraumatice se deosebesc pseudo-hernii congenitale sau
defecte ale D, ca consecinţă a neconcrescenţei comunicărilor dintre cavităţile toracale şi
abdominale, existente în perioada embrionară. Restul herniilor netraumatice ale D sunt reale
(adevărate) şi pot fi divizate în herniile zonelor slabe ale D, hernii cu localizări atipice şi herniile
orificiilor naturale ale D.
Printre herniile congenitale în dependenţă de dimensiunile porţii herniare sunt
deosebite aplazia întregului D (viciu incopatibil cu viaţa) sau a unei cupole.
Deasemenea se întâlnesc defectele parţiale ale D. Ultimele pot fi posterior-laterale,
anterio-laterale, mai rar centrale şi totul rar esofago-aortale.
Herniile adevărate a zonelor slabe a D apar în rezultatul măririi presiunii
intraabdominale, a slăbirii tonusului muscular a celor porţiuni a D care prezintă locul de unire a
diferitor porţiuni a D. Acestea sunt: fisura Larei – triunghiul sterno-costal, format în locul
unirii părţilor sternale şi costale a muşchiului D şi fisura Bogdalec – triunghiul lombo-
costal, localizat între părţile corespunzătoare. În regiunea triunghiului în D nu sunt muşchi
si el reprezintă doar o placă din ţesut conjunctiv relativ subţire cu aderarea la ea a pleurei şi
peritoneului. Apariţia herniilor în aceste regiuni e cu atât mai probabilă cu cât baza triunghiului
sterno-costal e mai lată.
Herniile apar adesea în regiunea mai slab dezvoltată a părţii sternale a diafragmului.
Aceste hernii se situează nemijlocit după stern şi se numesc retrosternale, spre deosebire de
herniile triunghiului sterno-costal, numite retro-costo-sternale, deoarece sunt situate lateral de
stern. Ambele tipuri se unesc sub denumirea de hernii parasternale.
Hernii adevărate de localizare atipică se întâlnesc rar şi se deosebesc de relaxarea
parţială a D prin prezenţa porţii herniare şi posibilităţii strangulării.
Printre herniile orificiilor naturale ale D cele mai răpândite sunt herniile hiatului
esofagian.
Tabloul clinic al herniilor diafragmale depinde de comprimarea şi flexiunile în
regiunea porţii herniare a organelor abdominale deplasate în cavitatea toracică, de compresia
plămânilor li deplasarea mediastinului, de dereglărilor funcţiei D. Toate semnele pot fi divizate
în gastro-intestinale care depind de dereglările funcţiei organelor cavităţii abdominale deplasate
în cavitatea toracică, şi cardiorespiratorii, legate de comprimarea plămânilor şi deplasarea
mediastinului. Cu cât e mai mare volumul organelor deplasate, cu atât sunt mai pronunţate
semnele comprimării plămânilor şi deplasării mediastinului.
Defectele mari ale D aduc la prolabarea a mai multor organe a cavităţii abdominale,
dar se strangulează mai rar.
Semnele caracteristice ale herniei D sunt durerile în epigastru, retrosternal, în partea
corespunzătoare a cutiei toracice, şi în hipocondrii. Bolnavii acuză – dispnee, palpitaţie care
apar îndată după alimentare.
Aceasta impune bolnavilor limitarea alimentaţiei, deoarece pe nemâncate bolnavii
se simt practic sănătoşi. Adesea au loc vome (uneori cu urme de sânge proaspăt), după care
urmează uşurare. Un semn al herniei diafragmale e garguimentul în cutia toracică din partea
herniei. Dispneea se înteţeşte la trecerea bolnavilor în poziţie orizontală. Dependenţa intensităţii
acestor semne de gradul de umplere a tractului gastro-intestinal are importanţă deosebită de
diagnostic.
La herniile D cu deplasarea în cavitatea pleurală a unei părţi mai esenţiale a
organelor abdominale se observă depresiunea sau excavarea abdomenului, descrisă încă de
N.I.Pirogov.
Percutor în regiunea cutiei toracice de partea afecţiunii se depistează un sunet mat-
timpanic, iar auscultativ în această zonă – slăbirea sau lipsa murmurului respirator. În locul
lor se aude peristaltismul intestinal sau clapotajul. E caracteristică schimbarea datelor
auscultative şi percutorii în dependenţă de gradul umplerii stomacului şi intestinului.
Deplasarea matităţii inimii spre şi mediastinului spre partea sănătoasă deasemenea
e caracteristică. Un diagnostic precis e posibil doar la un examen radiologic.

Herniile posttraumatice ale D

Pentru ele e caracteristic apariţia acută şi lipsa sacului herniar (comunicarea directă
a cavităţilor pleurale şi abdominale). Manifestările clinice ale herniilor traumatice ale D apar
sau imediat după traumă, sau peste intervale diferite de timp de la traumă.
În evoluţia clinică a herniilor D posttraumatice V.I.Petrov (1949) deosebeşte 4
perioade:
1. Acută, ce corespunde tabloului leziunii toraco-abdominale;
2. Perioada asimptomatică;
3. Perioada herniei diafragmale formate;
4. Perioada strangulării acute.
 Dar această divizare e relativă.
Mai frecvent perioada asimptomatică poate lipsi şi imediat după perioada acută apar
semne clinice pronunţate a herniei D sau în perioada acută are loc strangularea.
De aceea e mai logic să deosebim hernia D:
1. acută;
2. cronică;
3. strangulată.
Fiecare din aceste forme au o semiologie caracteristică şi necesită tactică anumită
de tratament.
Tabloul herniei acute D se observă imediat după trauma toraco-abdominală.
Depresiunea organelor abdominale prin D la traumele toraco-abdominale se întâlnesc cu o
frecvenţă de 2-3% (I.V.Gulicheavici, 1955). Deplasarea organelor abdomenului în cavitatea
pleurală prin defectul D se poate explica prin acţiunea presiunii negative a cavităţii pleurale şi
presiunii pozitive a cavităţii abdominale. Majorarea presiunii intraabdominale e cauzată de
deplasarea în jos a D la inspiraţie şi de pareza tractului gastro-intestinal.
Deplasarea organelor cutiei toracice în cavitatea abdominală de obicei nu are loc,
dar uneori sunt descrise şi asemenea cazuri. Rareori îndată după traumă are loc strangularea
organelor prolabate. Aceasta e posibil mai ales la defecte mici a D.
Semnele întâlnite la prolabarea organelor abdominale în cavitatea pleurală sunt
legate de comprimarea plămânului şi deplasării mediastinului (dispnee, cianoză, palpitaţii,
aritmie – semne cardiorespiratorii). Comprimarea în plaga D a organelor cavitare la
prolabarea lor aduce la ocluzia intestinală parţială sau totală. Intensitatea semnelor clinice e mai
pronunţată în cazul strangulării anselor intestinului şi stomacului. Plăgile mici ale D (până la
1,5 cm) se cicatrizează de sinestătător, iar plăgile mai mari ale D duc la formarea herniilor.
Condiţiile mai favorabile pentru cicatrizarea plăgii D se constată în regiunea cupolei drepte ale
D, deoarece este prezent ficatul.
În cazul herniilor cronice ale D de obicei are loc o perioadă asimptomatică.
Tabloul clinic se compune din semne tipice gastro-intestinale şi cardiorespiratoare. Se alătură
şi unele semne subiective caracteristice pentru herniile cronice posttraumatice ale D şi
anume: slăbire, distrofie, dureri cu diferite localizări (în epigastru, hipocondrul drept, jumătatea
stângă a abdomenului, regiunea inimii), inteţirea durerilor după alimentare, posibilitatea de a se
alimenta doar în calităţi mici, senzaţii de rece după primirea alimentelor reci, dispnee în timpul
durerilor, după mâncare şi efort fizic.
Strangularea poate apărea la orice tip de hernii D cu excepţia herniilor axiale. Se
strangulează cel mai des intestinul gros, mai rar stomacul, omentul şi ansele intestinului subţire.
Uneori are loc strangularea unghiului lienal al stomacului, foarte rar splina, fornixul ficatului.
Mecanismul de strangulare a herniilor D e acelaşi ca şi la alte hernii ventrale.
Comprimarea unui organ cavitar în regiunea porţiunii herniare (la efort fizic, supraalimentare,
în timpul naşterii, uneori şi fără o cauză stabilită) aduce la dificultăţi de evacuare şi stază
venoasă.
Supraumplerea cu sânge a vaselor şi edemul asociat contribuie la comprimarea şi
mai puternică mai întâi a venelor pe urmă şi a arterelor ce alimentează organul din sacul herniar.
Se dezvoltă gangrena organului strangulat. La o oprire parţială a fluxului sanguin apare necroza
doar a unor segmente a ansei intestinale sau a stomacului. Fragmentele necrotizate foarte uşor
se perforează şi conţinutul segmentului strangulat se revarsă în cavitatea pleurală (la
pseudohernii) sau în sacul herniar, iar uneori în cavitatea abdominală.
Strangularea poate apărea pe fondul semnelor existente ale herniei D sau când
bolnavul nici nu bănuieşte de existenţa afecţiunii.
Pentru hernia strangulată a D e caracteristică durerea acută în regiunile inferioare
a jumătăţii corespunzătoare a cutiei toracice sau în partea superioară a abdomenului, vomă
permanentă, dispnee, palpitaţie, senzaţie de compresie. Durerea poate fi atât de puternică, că
poate provoca starea de şoc. Voma la început are un caracter reflector, iar mai tardiv depinde de
ocluzia intestinală.
Dacă strangulează o parte a stomacului la început se consideră voma cu conţinut
stomacal apoi cu amestec de bilă. La început voma aduce o uşurare vremelnică. Odată cu
asocierea stazei venoase conţinutul vomei capătă un caracter hemoragic, mai rar se observă
hematemeză. Voma coincide cu acutizarea durerilor şi însoţeşte actul de alimentare. Senzaţia de
compresie e mai evidentă când e mai mare volumul organelor strangulate. Dispneea şi palpitaţia
sunt cauzate de comprimarea plămânului, de deplasarea mediastinului şi de dereglărilor
circulatorii generale.
În cazuri tipice bolnavii cu hernii strangulate ale D sunt neliniştiţi, ţipă de durere,
caută o poziţie optimală, ce le-ar uşura starea. De rând cu paliditatea se poate observa cianoza.
După atenuarea semnelor de şoc treptat se amplifică intoxicaţia, iar la strangularea intestinului
se manifestă un tablou clinic de ocluzie intestinală cu balonarea abdomenului, retenţia gazelor
şi maselor fecale. mAi tardiv apare voma fecaloidă. Odată cu nectrotizarea organelor strangulate
durerile îşi micşorează intensitatea.
Dacă nu se acordă ajutor medical bolnavii decedează din cauza intoxicării
progresante, a dereglărilor respiratorii şi cardio-vasculare sau a complicaţiilor cauzate de
strangulare.
Perforarea organelor strangulate în cavitatea pleurală contribuie la apariţia durerilor
în cutia toracică. Urmează o stare de colaps, apoi peste câteva ore se dezvoltă tabloul de
peritonită legat de pătrunderea conţinutului în cavitatea abdominală.
Diagnosticul herniei strangulate a D nu prezintă dificultăţi deosebite dacă la un
bolnav cu hernie a D au apărut dureri acute şi semne de ocluzie intestinală. Diagnosticul e mult
mai dificil atunci când hernia nu a fost la timp depistată. Anamneza minuţioasă şi aprecierea
corectă a semnelor clinice permit evidenţierea strangulării D.
Pentru confirmarea diagnosticului herniei strangulate a D în toate cazurile e necesar
examenul radiologic, care are o importanţă primordială. La radioscopia panoramică în cazul
prolabării stomacului se depistează un nivel mare orizontal cu aer deasupra lui ca în caz de
hidropneumotorace. Prolabarea anselor intestinului subţire e însoţită de apariţia opacităţii
difuze a câmpului pulmonar cu locuri circulare de transparenţă. Dacă prolabează o parte a
intestinului gros pe fondul gazelor se poate vizualiza haustraţia. Deplasarea ficatului sau a
splinei asigură un tablou de opacitate a părţii corespunzătoare a câmpului pulmonar.
Adesea cupola D se conturează bine şi se observă localizarea organelor abdominale
mai sus de D, dar în unele cazuri umbra D nu se vizualizează şi despre nivelul lui facem
concluzie pe baza semnelor inderecte primite la investigarea contrastantă a tractului gastro-
intestinal. La organele contrastate în locul trecerii lor prin D se observă o îngustare sau
comprimare, aşa numitul “semn al porţii herniare”.
Deosebit de dificile pentru diagnostic sunt cazurile rare, când sunt deplasate doar
organele parenchimatoase (ficatul, splina, rinichiul sau omentul) şi la radioscopie se depistează
doar o opacitate mai mult sau mai puţin limitată în regiunile inf. a câmpurilor pulmonare
corespunzătoare. La strangularea fragmentului ficatului sau la prolabarea splinei mai frecvent
se presupune o tumoare, un chist pulmonar. Pentru stabilirea corectă a diagnosticului în
asemenea cazuri se recurge la un pneumoperitoneum cu scop diagnostic, în cazul căruia se
observă trecerea aerului în cavitatea pleurală. Se poate recurge şi la pneumotorace, aerul
pătrunde mai jos de D.
Pentru diagnosticarea herniilor D uneori se recurge la irigoscopie, pielografie,
splenoportografie şi alte investigaţii paraclinice.

Tratamentul herniilor diafragmului

Operaţia urgentă constituie unica metodă de tratament a herniilor strangulate
a D. Accesul operator trebuie să fie transtoracal, dacă diagnosticul a fost stabilit până la operaţie,
deoarece prin poarta herniară îngustă nu pot fi repuse în abdomen organele strangulate fără o
incizie suplimentară a D.
Tot odată accesul transtoracal permite vizualizarea organelor şi visceroliza. Doar
în termeni precoce de la strangularea herniei parasternale, care întotdeauna are sac herniar, se
efectuează operaţia cu accesul transtoracal. Accesul transtabdominal e folosit şi atunci când se
operează un bolnav cu diagnosticul “abdomen acut”, iar la explorarea cavităţii abdominale se
depistează o hernie strangulată a D. Dacă sunt dificultăţi de repunere a organelor abdominale
sau termenii din momentul strangulării e mare, se recurge şi la accesul auxiliar transtoracal şi se
efectuează operaţia din partea cutiei toracice. Visceroliza şi repunerea organelor prolabate pe
fondul miorelaxantelor şi a respiraţiei asistate se efectuează uşor. În majoritatea herniilor
traumatice se suturează defectul D prin pliere (duplicatură) cu suturi de tip “U”. În defecte foarte
mari ale D se recurge la diverse metode de plastie.
O răspundere largă au căpătat metodele eloplastice de substituire sau întărire a
defectelor D, care nu se lichidează cu ţesuturile proprii. Pentru aceasta se folosesc proteze din
capron, neilon, teflon, lavsan sau burete din polivinilalcool şi mai utilă este autodermoplastia.

HERNIILE HIATALE
Prin hernie hiatală se înţelege pătrunderea constantă sau intermitentă a unei părţi de
stomac în torace prin hiatusul esofagien al diafragmului.
Clasificare. Ackerlund (1926) distinge 5 tipuri:
 Tipul I – brahiesofagul care caracterizează într-un esofag scurt cardia este torace, stomacul
fiind tras în sus. Foarte rar este o patologie congenitală, mai des este consecinţa scurtării
esofagului, secundară unei esofagite de reflux.
Tipul II – hernie paraesofagiană (prin rulare, rostogolire) – este trecerea unei părţi sau a
întregului stomac, traversând hiatusul pe lângă esofag, cardia rămânând în abdomen.
Tipul III – hernie prin alunecare sau axială constă în alunecarea cardiei în torace împreună
cu o porţiune superioară din stomac; spre deosebire de tipul I, fiind sufiecient de lung cu un
traiect sinuos).
Tipul IV – hernia hiatală mixtă, când cardia alunecă în torace, dar există concomitent şi o
hernie paraesofagiană.
Tipul V – endobrahiesofagul (esofag Barrett) care poate însoţi o hernie prin alunecare cu
transformarea epiteliului pavimentos stratificat al esofagului normal într-un epiteliu cilindric de
tip gastric sau intestinal.

Această metaplazie este rezultatul refluxului gastroesofagian. Este considerat ca

precancer. Hernia hiatală se poate asocia cu litiaza veziculară şi divirticuloza colică,
realizând triada Saint.

În etiopatogenia herniei hiatale contribuiesc 3 factori:

1. împingerea stomacului în torace prin hipertensiune intraabdominală;
2. tracţiunea stomacului în torace prin scurtarea esofagului;
3. deformarea regiunii hiatale sau relaxarea mijloacelor de fixare a esofagului şi
stomacului.

Simptomatologie. În herniile prin alunecare apare refluxul esofagian, manifestat prin pirozis
evident mai ales în decubit şi anteflexie – pirozis postural sau semnul “şiretului”.
În cazurile grave se observă:
1. regurgitaţii alimentare sau acide;
2. dureri retrosternale continue provocatede ulcerul peptic esofagian;
3. accese de tuse, dispnee sau cianoză nocturne.
Hernia hiatală prin alunecare cu reflux gastroesofagian se însoţeşte de esofagită, eroziuni,
ulcer esofagian până la stenoza peptică manifestată prin disfagie.
Hernia paraesofagiană nu se însoţeşte de reflux. Când este voluminoasă poate antrena
tulburări cardio-pulmonare manifestate prin crize de dispnee, extrasistolie, sindrom
pseudoanginos.
Diagnosticul este înlesnit de examenul radioscopic (inclusiv în poziţie Trendelenburg),
endoscopic, manometria esofagiană şi măsurarea Ph-lui esofagian.
În curs de stabilire a diagnosticului trebuiesc excluse clinic şi paraclinic: litiaza biliară,
ulcerul gastric şi duodenal, diverticulita colică, bolile coronariene (prin testul Bernştein).
Tratament. În majoritatea cazurilor, herniile hiatale beneficiază de tratament conservator;
în herniile cu reflux gastroesofagian se recomandă:
1. normalizarea greutăţii la obezi şi suprimarea cauzelor de hipertensiune
intraabdominală;
2. regim alimentar fără alcool, ciocolată, cafea;
3. evitarea decubitului, somn în poziţie semişezândă;
4. tratament cu antacide între prânzuri;
5. administrarea de Metaclopramid (Reglan), care creşte tonusul sfincterului
esofagian;
6. H2 blocator (Zontac, omeprazol) în caz de esofagită gravă.
7. Tratamentul chirurgical este indicat în herniile paraesofagiene şi herniile prin
alunecare, însoţite de reflux, esofagită gravă şi complicaţii.

Pot fi utilizate următoarele operaţii:

1. operaţia Lortat-Iacob – reconstrucţia unghiului Hiss, sutura marginii drepte a pungii
cu aer a stomacului la marginea stângă a esofagului;
2. operaţia Toupet – montarea pungii cu aer a stomacului la 1800 în spatele esofagului,
suturând-o la marginea dreaptă;
3. operaţia Dorr – montarea pungii cu aer pe faţa anterioară a esofagului la 1800
(hemifundaplicatura anterioară);
4. operaţia Nissen – se înconjoară pe 3600 cu punga cu aer a stomacului, faţa esofagului
formând un guleraş, care se opune stomacului lunecând în torace.
În ultimii 5-10 ani aceste operaţii se efectuează pe cale laparoscopică.