Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.3 Inervaia
Inervaia muchilor drepi ai abdomenului este asigurat de ramuri din ultimii 5-6 nervi
intercostali, precum i din nervii iliohipogastric i ilioinghinal.
1.4 Vascularizaia
n grosimea muchiului drept abdominal are loc anastomoza dintre arterele
epigastric superioar (ramur a toracicei interne) i epigastrica inferioar (ramur a
iliacei externe). Arterele sunt nsoite de venele teritoriale i de limfatice profunde.
1.5 Diafragma
Muchiul diafragm este un muchi lat nepereche, situat n partea inferioar a cutiei
toracice. Muchiul diafragm separa incomplet cavitatea toracic de cavitatea
abdominal deoarece este prevzut cu orificii strbtute de organe care trec dintr-o
cavitate ntr-alta: orificiul venei cave inferioare, orificiul esofagului i orificiul aortei.
Pereii cavitii abdominale, ca de altfel majoritatea organelor care se gsesc n
aceast cavitate, sunt acoperii de o membrana seroas, numit peritoneu.
1.6 Peritoneul
Peritoneul care cptuete cavitatea abdominal, respectiv pereii acesteia, poart
numele de peritoneu, iar cel care cptuete organele din cavitatea abdominal, se
numete peritoneu visceral. Acesta din urm, este o continuare a peritoneului parietal
care se rsfrnge pe organele intraperitonale.
Organele intraperitonale sunt acoperite n ntregime de peritoneu, iar cele
retroperitonale, numai parial.
Peritoneul visceral alctuiete tunica seroasa a tuturor organelor intraperitonale.
Peritoneul formeaz pliuri care leag organele abdominale intraperitonale de peretele
abdominal posterior, precum i unele de altele. Aceste pliuri se numesc mezouri i
epiploane.
Mezourile sunt pliuri peritonale care leag un segment al tubului digestiv de peretele
abdominal posterior.
Epiploanele sunt pliuri peritonale care leag un organ intraabdominal de altul.
2.1 Definiie
Prin hernie se nelege ieirea parial sau total a unuia sau mai multor organe din
cavitatea sau din nveliul lor normal, printr-un canal sau orificiu preexistent (congenital)
sau creat de ctre impulsul continuu pe care l exercit organul care herniaz.
Organele care herniaz nu iau contact cu exteriorul, ele rmnnd acoperite de alte
esuturi, de obicei de peritoneu, piele sau alte nveliuri intermediare.
- hernia inghinal,
- hernia crural,
- hernia ombilical,
- hernia epigastric.
Hernia crural (femural). Hernia iese din abdomen pe sub arcada crural prin partea
interioar a inelului femural. Este mult mai frecvent la femei dect la brbai. Hernia
crural are o mare tendina la trangulare. Are caracteristici i simptomatologie similare
cu cele din hernia inghinal. Tratament numai chirurgical.
Hernia ombilical se produce printr-un orificiu preformat existent la nivelul cicatricei
ombilicale care se mrete ca urmare a slbirii pereilor musculoaponevrotici. Tratament
- chirurgical.
Hernia epigastric sau hernia liniei albe. O asemenea hernie se gase te pe linia
xifoombilical ntre cei doi muchi drepi abdominali. Este o hernie foarte dureroas. De
multe ori, la un examen sumar, bolnavii sunt etichetai ca suferinzi de ulcer
gastroduodenal. Tratament chirurgical, similar cu cel din hernia ombilical.
Hernia hiatal sau diafragmatic, care este trecerea organelor abdominale n torace,
de obicei a stomacului, printr-un orificiu existent n diafragm.
Hernia intern (abdominal) const n angajarea unei poriuni de intestin ntr-un
orificiu sau foset existente n cavitatea peritoneal.
Hernia de disc este hernierea unui disc intervertebral n spaiul epidural sau n
substana spongioas a corpului vertebral.
Hernia cerebral este ieirea sub pielea capului a unei poriuni din creier (ca urmare
a unui traumatism care nu a lezat pielea).
Hernia pulmonar este ieirea plmnului sub piele prin lipsa unei poriuni din
peretele costal. Se ntmpl n cazul n care s-au extirpat fragmente costale mpreun
cu periostul acestora n timpul unor intervenii pe torace (de obicei toracoplastii).
Hernia muscular reprezentat de ieirea printr-un orificiu aponevrotic, creat
accidental (frecvent la sportivi), a unei poriuni de muchi.
10
3.1 Definiie
Hernia inghinal reprezint ieirea parial sau totala a organelor din cavitatea
abdominal prin canalul inghinal.
3.3 Etiopatogenie
Hernia inghinal este mult mai frecvent la brbai i se datoreaz faptului c ea se
produce prin canalul inghinal care, dup cum se tie, este canalul pe unde testiculul,
mpreun cu anexele sale, coboar n perioada fetal, din abdomen n scrot.
Dup ce testiculul a cobort n scrot, sacul peritoneo-vaginal din interiorul canalului
inghinal, prin care testiculul a trecut n scrot, se nchide complet prin lipirea pereilor i
nemaifiind util, dispare, se atrofiaz, se astup.
La unele persoane ns, sacul peritoneo-vaginal se menine ca un deget de mnu.
Rezult deci, c legtura cavitii peritoneale cu regiunea inghinal sau cu cea
inghinoscrotal, se menine. n acest canal se pot angaja oricnd o ans intestinal sau
marele epiploon, formnd o hernie inghinal, sau inghinoscrotal. Aa apar herniile
inghinale, respectiv cele inghinoscrotale, congenitale. Acest tip de hernie se numete
hernie congenital i apare de obicei la persoanele tinere.
Dar chiar fr existena congenitala a sacului peritoneo-vaginal, de-a lungul
canalului inghinal exista o zon slab, aponevrotico-muscular, pe unde peritoneul,
mpins de un organ abdominal (o ans), ptrunde n timpul executrii unor eforturi mai
deosebite, n canalul inghinal, moment n care bolnavul simte n regiunea respectiv, o
durere vie, ca o arsur. La btrnee, hernia poate s apar chiar la eforturi mai reduse:
miciune dificil (n caz de adenom de prostat), eforturi de defecaie (n caz de
constipaie), efort de tuse, etc. Acest gen de hernie poart denumirea de hernie
inghinal sau inghinoscrotal ctigat i apare frecvent la aduli i la btrni.
Hernia inghinal poate fi unilateral sau bilateral.
3.5 Simptomatologie
a. Durerea. n cazul n care hernia apare treptat, bolnavul simte o durere moderat,
mai mult o jen, n regiunea inghinal sau inghinoscrotal. Ea se datoreaz traciunii
exercitate de ctre marele epiploon i ansele intestinale herniate pe nervii mezenterici.
Durerea cedeaz imediat ce bolnavul se aeaz n decubit dorsal pentru c hernia se
reduce (reintr n abdomen). n caz c durerea este puternic i permanent iar
coninutul su nu mai poate reintra n abdomen, nseamn c hernia s-a trangulat. n
acest caz durerea este foarte puternic i nu dispare dect dac nceteaz
trangularea.
b. Prezena unei tumori. Este vorba de o tumoar existent de-a lungul canalului
inghinal, determinat de prezena de anse intestinale i marele epiploon, dac hernia
este numai inghinala. n cazul unei hernii inghinoscrotale, tumora umple att canalul
inghinal ct i scrotul. La palpare, tumora este elastic. De reinut este faptul c tumora
este reductibil, apare atunci cnd bolnavul se ridic n picioare i dispare n momentul
n care bolnavul se aeaz n decubit dorsal. De multe ori, pentru ca hernia inghinal
s se reduc, este nevoie ca bolnavul s introduc formaiunea herniar n cavitatea
abdominal, cu mna. n unele cazuri de hernii inghinoscrotale mari i foarte vechi,
neglijate, tumora herniar nu se mai reduce (este ireductibila) din cauza c organele
herniale au fcut aderene cu organele din scrot. Bolnavul este astfel purttorul
permanent al acestei tumori voluminoase, fr ndoial jenante, i care poate da
tulburri funcionale importante. Se spune c organele existente n acest gen de hernii
i-au pierdut dreptul de domiciliu (abdominal). Uneori tumora este ireductibil nu din
cauza aderenelor create ci, din cauz c inelul prin care a ieit organul herniar
tranguleaza parial sau total organele herniate. Ca urmare, coninutul anselor
intestinale care se gsesc trangulate n hernie nu urmeaz circuitul normal intestinal
i se produce o ocluzie intestinal. Acest gen de hernie se numete hernie trangulat
sau ncarcerat. Din cauza compresiunii pe care o sufer ansele i pediculul vascular al
acestora din partea inelului herniar, ansele intestinale se necrozeaza. Fr intervenie
chirurgical de urgen bolnavul nu poate fi salvat.
14
3.7 Complicaii
De obicei evoluia postoperatorie este simpl, bolnavul se poate scula repede din pat
i se poate ngriji, n mare masur singur. n cazul n care chirurgul nu recomand
bolnavilor s nu prseasc patul 4-5 zile dup operaie, asistenta medical trebuie s
aib grij ca acetia s nu fac accidente pulmonare (congestii) datorit imobilizrii
prelungite n decubit dorsal. Ea le va asigura mobilizarea n pat, le va executa frecii,
masaje frecvente i eficiente. Nu este exclus nici apariia de embolii pulmonare sau
flebite ale membrelor inferioare, datorate imobilizrii prelungite postoperator sau strii
generale deficitare a bolnavului.
De multe ori aceti operai au tulburri de miciune sau chiar o retenie acuta de urin
cu bloc vezical datorate fenomenelor reflexe determinate de operaia executat pe
regiunea inghinoscrotal sau a unui adenom vechi de prostat.
15
Uneori, cu toat hemostaza ngrijit, bolnavii operai de hernie pot face un hematom
subcutanat n regiunea inghinal i chiar cea scrotal.
Peritonita herniar este o complicaie care se datoreaz propagrii inflamaiei unui
organ herniat la sacul herniar. Cele mai frecvent ntlnite n practic sunt: apendicita,
salpingita i epiplooita herniar.
Alte complicaii:
3.8 Tratament
Cuprinde metode nesngernde (taxisul) i metode sngernde sau chirurgicale.
Taxisul este n general proscris pentru c nu exist un criteriu valabil pentru
aprecierea leziunilor viscerale herniate i trangulate. Pe de alt parte, prin taxis se
poate reduce global sacul mpreun cu tot coninutul, ceea ce nseamn c, dei clinic
au disprut semnele locale de hernie, trangularea viscerelor continu intraabdominal.
n timpul manevrelor de taxis pot interveni o serie de accidente majore ca: ruptura
sacului herniar, ruptura viscerelor herniate, dezinseria mezenterului anselor
trangulate, hemoragia intrasacular.
De aceea, orice hernie tragulat trebuie considerat o urgen chirurgical absolut
care se va opera la prezentare sau imediat dup corectarea disfunciilor majore vitale.
O anestezie adecvat cazului este obligatorie pentru succesul interveniei. Timpii
principali n leziunile trangulate sunt:
evidenierea sacului,
evacuarea lichidului de reacie,
suprimarea cauzei trangulrii kelotomia.
Dup suprimarea cauzei trangulrii, trebuie foarte corect apreciat starea viscerelor,
n special a anselor intestinale gsite n sacul herniar. Practic ne putem gsi n
urmtoarele eventualiti:
Orice intervenie chirurgical constituie un risc. Riscul este cu att mai mare cu ct
starea general este mai alterat, cu ct prezint o asociaie de boli, cu ct este nevoie
de o intervenie de urgen, cnd nu se pot corecta unele deficiene.
Starea psihic a bolnavului care este supus unei intervenii operatorii, trebuie studiat
din momentul internrii n spital pn la externarea acestuia.
n perioada de spitalizare a bolnavilor se disting cinci perioade:
Examenul clinic general. Este efectuat de medicul chirurg ajutat de asistenta medical.
Acesta pune n evidena starea fiziologic a bolnavului dnd posibilitatea depistrii unor
deficiene ale bolnavului sau ale unor boli nsoitoare. Se face examenul pe aparate, cu
msurarea funciilor vitale i cu explorri funcionale. Se pune accent pe evaluarea
aparatului cardio-vascular i respirator, care sunt cu rsunet asupra anesteziei.
Examenul clinic general complet verific starea diferitelor aparate i sisteme ale
organismului.
18
20
5 mEq/l,
Ca
5 mEq/l,
Mg
3 mEq/l,
Cl
103 mEq/l,
Bicarbonai: 16 mEq/l,
Proteine: 16 mEq/l,
SO4: 1 mEq/l,
PO3: 2 mEq/l,
- fosfataza alcalina: 25 115 UI,
- TGP: 0 40 UI,
- TGO: 0 48 UI
- LDH: 50 24 UI
- Bilirubina totala: 0,2 1,5 mg/dl
- Bilirubina direct: 0,3 mg/dl
- Bilirubina indirect: 1,0 mg/dl
- Colesterol: 200
- Trigliceride: 30 135 mg/dl.
3. Examenul bacteriologic. Urmrete identificarea germenului patogen n snge
(hemocultura) n cursul evoluiei unei septicemii.
4. Coagulograma:
5. Reacia VDRL. Se face pentru depistarea sifilisului. Este obligatorie pentru bolnavii
chirurgicali internai.
Examenul de urin. Este obligatoriu pentru fiecare bolnav chirurgical el fcnd parte
din minimul de explorri ce se fac bolnavilor chiar cu cele mai minore suferine. El
cuprinde: - cantitatea de urin: 1000 1500 ml;
- culoarea: limpede, uor glbuie;
22
- densitatea: 15 103;
- pH acid: 5,5 6,5.
Se cerceteaz albumina, glucoza, corpii cetonici, pigmenii biliari sunt abseni i
urobilinogenul, n urme fine. Sedimentul urinar cuprinde epitelii, leucocite, cristale rare,
hematii absente sau foarte rare i cilindrii abseni. Scderea cantitii de urin sub 700
ml constituie oligurie, iar sub 200 ml anurie.
Alte examene de laborator. Examenul diferitelor secreii: sputei, bilei, sucului gastric,
pierderilor anormale de lichide (fistule gastrice, intestinale, biliare, etc) se poate face
examen biochimic, citologic, culturi, examen bacteriologic i antibiograma. Examenul
scaunului examenul componentelor din scaun (a reziduurilor rezultate din
metabolism), coprocultura, examen citologic, hemoragii oculte, etc.
Explorarea aparatului respirator.
Explorrile radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia pulmonar, etc.
Radiografia pulmonar este unul din elementele de baza ale examinrii radiologice.
Este un document obiectiv, care poate fi studiat n timp. Evideniaza elementele
scheletului i prilor moi, diafragmul, umbra mediastinului i n primul rnd inima,
cmpurile pulmonare, zona hilurilor pulmonare, vrfurile pulmonare i zona bazal.
Leziunile care se observ n parenchimul pulmonar sunt opaciti i transparene
pulmonare (emfizem pulmonar). Opacitaile pot fi nodulare, n plaj sau reticulare,
limitele putnd fi nete sau difuze. Revrsatul pleural determin apariia unei opacitai
omogene.
Explorarea aparatului cardio-vascular.
Se pot folosi metode neinvazive: examenul radiologic standard al inimii i vaselor
mari, probe exploratorii cu ajutorul curenilor (EKG i fonocardiograma),
ecocardiograma, probe de determinare a eficienei circulaiei, termometria cutanat,
indicele de claudicaie, oscilometria, probele de efort, probe cu ajutorul izotopilor
radioactivi (pentru determinarea debitului cardiac, volumului sangvin circulant) i
metode invazive: cateterismul cardiac, angiocardiografia i arteriografia.
EKG-ul evideniaza tulburrile de ritm i de conducere i demonstreaz unele
modificri morfologice, joac un rol important n diagnosticul cardiopatiei ischemice,
ns absena modificrilor electrice nu exclude existena unei ateromatoze coronariene
severe.
23
24
- n cazul n care operaia urmeaz a se efectua pe sau n apropierea unei zone cu pr,
cu o or nainte de operaie, prul va fi ras pe o suprafa larg de 10-15 cm fa de
limitele inciziei.
- cu 30 minute nainte ca bolnavul s fie introdus n sala de operaie, i se va administra
intramuscular o fiol de Mialgin i o fiol de Atropin, medicaia aa numit
preanestezic.
- n toat aceast perioad preoperatorie, asistenta medical de anestezie i din blocul
operator se va preocupa de starea psihic a bolnavului. Ea i va explica n prealabil
orice gest pe care l face.
Pregtirea preoperatorie special pentru fiecare caz n parte se face la indicaia
chirurgului care urmeaza a opera bolnavul.
Dup plecarea bolnavului din salon asistenta va da dispoziie pentru schimbarea
lenjeriei de pat, pentru ca la ntoarcerea din operaie, bolnavul s gseasc patul curat
i corect pregtit.
Pregtire preoperatorie n cazul interveniilor de urgen. Pregtirile sunt limitate:
- nu se mai fac clisme n cazul abdomenului acut,
- se face toaleta pe regiuni n pat,
- se msoar funciile vitale i se noteaza n foaia de observaie,
- se recolteaz de urgen snge pentru determinarea grupului sanguin, Rhului, HLG, Ht, glicemie, uree, Tc, Ts.
Alte complicaii:
-
27
28
Dup ce bolnavii se trezesc din narcoz i devin cooperani, vor fi pui s respire
adnc, s fac micri de respiraie folosindu-i braele, destinznd abdomenul prin
coborrea diafragmului. Dac bolnavul are un arbore bronic ncrcat, acesta va fi pus
s tueasc i s expectoreze.
Mobilizarea bolnavului, pe lng realizarea profilaxiei tromboemboliei, are i alte
avantaje.
-
pentru 24 de ore.
Calea de administrare cea mai eficient, este calea natural (oral).n cazul n care
aceasta nu poate fi folosit, se recurge la o sond nazogastric, nasojejunal sau
sonda de gastrostomie. Alimentele trebuie s fie semilichide pentru a putea strbate
sonda. Se mai poate folosi i clisma alimentar intrarectal, dar calea cea mai folosit la
reechilibrarea hidroelectric este calea intravenoas, prin perfuzie.
CUPRINS
Capitolul I. Noiuni de anatomie a peretelui abdominal ............. pag. 1
1.1 Musculatura peretelui abdominal.............................................. pag. 1
1.2 Canalul inghinal ....................................................................... pag. 2
33
34
35
cu