Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Facultatea de Asistenti Medicali

LUCRARE DE DIPLOMĂ

NURSINGUL PACIENTULUI IN
HERNIILE INGHINALE

COORDONATOR:
PROF.UNIV.DR.VASILE SARBU

ÎNDRUMĂTOR
S.L. DR. CATALIN GRASA

ABSOLVENT
GRASU (IONESCU) VICTORIA

CONSTANTA 2011
 CUPRINS

PARTEA GENERALA

HERNIA INGHINALA............................................................................................................5
1.1.Definiţie............................................................................................................................5
1.2.Anatomia normală a regiunii inghino-femurale...............................................................6
1.3.Anatomia patologică.......................................................................................................10
1.4.Etiologie. Modalitatea de producere a herniei................................................................17
1.5.Simptomatologie.............................................................................................................20
1.6.Formele clinice ale herniilor inghinale...........................................................................22
1.7.Diagnostic pozitiv...........................................................................................................25
1.8.Diagnosticul diferenţial..................................................................................................25
1.9.Tratament........................................................................................................................26
1.10.Complicaţii ale curei operatorii pentru hernia inghinala.....................................27
NURSINGUL EVENTRAŢIILOR......................................................................................30
2.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic.......................................................30
2.2. Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor.........................................31
2.3. Cele mai importante proceduri de nursing.....................................................................32
2.4. Obiectivele îngrijirii în perioada preoperatorie.............................................................34
2.5. Pregătirea preoperatorie din ziua operaţiei....................................................................39
2.6. Pregătirea operatorie specială........................................................................................40
2.7. Pregătirea preoperatorie de urgenţă...............................................................................42
2.8. Îngrijirea intraoperatorie................................................................................................42
2.9. Supravegherea şi îngrijirea postoperatorie....................................................................45
PARTEA SPECIALA
MATERIAL SI METODA.....................................................................................................56
REZULTATE SI DISCUTII..................................................................................................57
1. Distributia cazurilor dupa sex...........................................................................................57
2. Distributia cazurilor dupa varsta.......................................................................................58
3. Distributia cazurilor dupa mediul de provenienta............................................................59
4. Distributia cazurilor in functie de caracterul internarii.....................................................60
5. Distributia cazurilor in functie de tehnica operatorie.......................................................61
6. Studiu comparativ pentru herniile inghinale simple si complicate...................................63
7. Distributia cazurilor in functie de localizarea herniilor....................................................65
8. Distributia cazurilor dupa aparitia complicatiilor.............................................................66
9. Distributia cazurilor dupa numarul zilelor de spitalizare.................................................67
10. Distributia cazurilor in functie de starea la externare.......................................................68
CONCLUZII............................................................................................................................69
BIBLIOGRAFIE.....................................................................................................................71
PARTEA GENERALA
 CAPITOLUL I

HERNIA INGHINALA

1.1. Definiţie

Noţiunea de hernie inseamna, în înţelesul său cel mai larg, exteriorizarea

unui organ din cavitatea unde este conţinut în mod normal printr-o zonă slabă
anatomic situată pe pereţii ce delimitează acea cavitate cu păstrarea integrităţii
învelişului cutanat.
În practica curentă noţiunea de hernie se referă la herniile abdominale
caracterizate prin exteriorizarea parţială sau totală a unuia sau mai multor viscere,
temporară sau permanentă , din cavitatea peritoneală la nivelul unor zone slabe
preexistente anatomic.
Această definiţie permite detaşarea din punct de vedere morfo şi
etiopatogenic de alte afecţiuni cu caracter protruziv ca :
- eventraţii, evisceraţii în care exteriorizarea viscerelor se face la nivelul
unor zone slabe parietale apărute secundar, plăgi operatorii, plăgi
traumatice;
- hernii interne;
- hernii diafragmatice;
- hernii peritoneale extrem de rare graţie structurilor musculo-
aponevrotice dense (fig. 2)

5
 Fig.1 Punctele herniare abdominale

1.2. Anatomia normală a regiunii inghino-femurale

Regiunea inghinală defineşte spaţiul cuprins între spina iliacă

anterosuperioară lateral şi arcada inghinală inferior,marginea muschiului drept
abdominal medial şi o curbă ce uneşte spina iliacă antero superioară cu jumătatea
distanţei subombilicale.
Orificiul inghinal profund se situează la jumătatea arcadei inghinale la 2 cm
deasupra acesteia iar cel superficial deasupra şi lateral de spina pubelui.
Migrarea testiculului prin această zonă, oblic dinspre profunzime şi din
lateral spre medial, poziţia bipedă şi insuficienta dezvoltare a ţesutului conjunctiv
în cadrul maladiei Begeleissen, creează premisele apariţiei herniei în contextul
creşterii presiunii abdominale (efort fizic, tuse, constipaţie, disurie).
Canalul inghinal, martor al migrării testiculului la bărbat, conţinând
funicului spermatic sau ligamentul rotund la femei, este un traiect virtual cu
direcţie oblică (oblicitate mai mare decât a arcadei inghinale) dinspre lateral către

6
medial, de sus în jos şi dinapoi înainte. Acest traiect e limitat de 4 pereţi (anterior,
posterior, superior, inferior) şi 2 orificii, unul profund situat lateral la 2 centimetri
cranial de jumătatea arcadei, şi unul superficial situat medial, deasupra şi lateral de
spina pubelui.
Modificările structurale parietale la nivelul regiunii inghinale sunt
următoarele:
- aponevroza muschiului oblic extern reprezintă peretele anterior al
canalului inghinal. Ea îşi disociază divergent fibrele inferomedial, aceştia
alcătuind două condensări fibroase : stâlpul medial şi lateral.Posterior,
din fibre din aponevroza opusa se formeaza stâlpul posterior. Cei 2
stâlpi:lateral şi medial solidarizaţi de fibre intercrurale împreună cu cel
posterior delimiteaza orificiul superficial al canalului inghinal.
- planul următor este muschiul oblic intern şi transvers abdominal.
Porţiunile musculare ale acestora se termină deasupra funiculului în
partea laterală a canalului inghinal, în partea medială, porţiunile
aponevrotice reunite ale acestora formează tendonul conjunct.
- inferior regiunea inghinală este marginita de jgheabul format de
modul de inserţie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal.
- peretele posterior este de fapt zona slabă a acestei regiuni şi este
reprezentat de fascia transversalis – poţiunea fasciei endoabdominala ce
se află posterior de muschiul transvers ce il depaseste inferior.Acest
perete inegal ca structură primeşte întăriri fibroase individualizate sub
forma unor ligamente:
o medial – ligamentul Henle;
o lateral – ligamentul interfoveolar Hasselbach;
Acesta din urmă porneşte de la nivelul liniei arcuate coboară şi se

7
 incurbează cu concavitatea în sus, pierzându-se în fascia transversalis .
El mărgineşte astfel medial şi inferior alături de vasele epigastrice
inferioare o spărtură în fascia transversalis – orificiul profund al canalului
inghinal. Spaţiul dintre ligamentul Henle şi cel interfoveolar este
triunghiular şi reprezintă o zonă cu adevărat slabă a peretelui alături de
orificiul inghinal. Acest trigon se numeşte trigonul Hasselbach şi este locul
de debut al herniilor. (fig. 5)

Stratigrafic urmează grasimea properitoneală şi peritoneul.

Seroasa peritoneală la acest nivel prezintă repliuri peritoneale care după
traiect se numesc ligamente ombilicale : mediane, mediale şi laterale. Ele au ca
substrat anatomic în ordinea enumerării : uraca, porţiunile obliterate ale arterei
ombilicale şi vasele epigastrice inferioare.
Depresiunile dintre acestea reprezintă fosetele inghinale: mediane, mediale
şi laterale ( fig. 6)

8
 Foseta inghinală mediană este situata înapoia ligamentului Henle dublat
anterior de tendonul conjunct. Herniile ce s-ar produce aici ( oblice interne ca
traiect) sunt excepţionale, zona fiind bine întărită.
Foseta inghinală medială corespunde triunghiului Hasselbach, iar herniile se
numesc directe sau de slăbiciune;
Foseta inghinala laterala (lateral de vasele epigastrice inferioare) corespunde
orificiului inghinal profund iar herniile se numesc oblice externe, sacul lor fiind
deci printre elementele funicului spermatic şi nu medial de acestea ca în cele
directe.

9
 1.3. Anatomia patologică

În morfopatologia oricărei hernii clasice se descriu trei elemente:

- defectul parietal preexistă real sau virtual, este specific zonei topografice
ale peretelui abdominal – în herniile inghinale fiind un adevărat traiect.
- învelişurile herniei – specifice zonelor topografice abdominale. Sunt
reprezentate de toate elementele musculo-aponevrotice ale regiunii,
preluate şi împinse în exterior de organele ce herniază, modificate
structural în funcţie de vechimea herniei. Elementul comun al tuturor
herniilor este sacul herniar.
- partea seroasei peritoneale angajată odată cu organul ce herniază prin
defectul parietal.
Sacul herniar este o prelungire a peritoneului parietal în formă de fund
de sac sau deget de mănuşă ce se angajează prin inelul herniar sau prin traiectul
herniar.Se descriu şi hernii cu saci multipli.
Dezvoltarea sacului herniar se face în primul rând prin alunecarea
treptată a peritoneului ce poate antrena de pildă cecul sau colonul sigmoid, organe
partial fixate la peritoneu.
Sacul are forme variate (sferică, cilindrică, piriforma ) şi dimensiuni variate:
mici în herniile recente, mari în cele vechi. În herniile vechi sacul herniar devine
din ce în ce mai fibros contractând aderenţe cu viscerele conţinute în el.
Oricare ar fi forma, este compus din :
- segmentul initial îngust la nivelul inelului profund unde se continuă cu
peritoneul parietal : gât sau col (colet);
- corpul propriu zis ;
- segmentul terminal (fundul sacului);
Legat de caracterele morfologice ale sacului apar situaţii particulare ca :

10
 - îngustări prin bride, diafragme aşezate succesiv în interiorul sacului
(în hernii inghinale congenitale);
- diverticuli laterali – ce reprezintă zone de strangulare herniară. Dacă
un diverticul este închis prin aderenţe, lichidul secretat de seroasa
formeaza un chist.

1.4. Clasificare

În funcţie de mecanismul de apariţie herniile inghinale se împart în: hernii

congenitale şi dobândite.
Herniile inghinale congenitale sunt frecvente şi posibile prin persistenţa
canalului peritoneo-vaginal, neobliterat. Acesta este prelungirea seroasei
peritoneale luată „în cap” de testicul în migraţia lui din regiunea lombară către
scrot. De regulă acest marker al traseului testicular se oblitereaza devenind un
cordon fibros, ligamentul Cloquet, în interiorul funicului spermatic. Fibrozarea
canalului poate fi totală sau parţială, după cum acesta poate fi septat din loc în loc
de aşa numitele diafragme Ramonede.
Toate herniile inghinale congenitale sunt oblice externe : conţinutul sacului
herniar pătrunde în canalul inghinal prin fosa oblică externa, traversează canalul
inghinal şi se exteriorizează la nivelul orificiului exterior al canalului.
Această varietate de hernie are câteva caracteristici anatomice :
a. există un sac peritoneal preformat, congenital, reprezentat de canalul
peritoneo-vaginal;
b. sacul peritoneal are coletul său la nivelul fosei inghinale externe deci
artera epigastrica este totdeauna situată înauntrul lui.

11
 c. În canalul inghinal sacul se află situat între elementele cordonului
spermatic de care aderă intim. El este subţire, translucid şi se separă cu
oarecare dificultate in timpul intervenţiei chirurgicale.
d. Canalul peritoneo-vaginal prezintă în mod natural o serie de ingustari
etajate.Conţinutul herniar progreseaza în funcţie de persistenţa canalului
peritone-vaginal permeabil pe o lungime variabilă.
Aceste hernii inghinale pot fi :
- Hernie inghinală peritoneo-vaginală – canal complet permeabil iar
conţinutul herniei inghinale este în contact cu testiculul;
- Hernie inghinală peritoneo-funiculară – canal obliterat deasupra
vaginalei testiculului;
- Hernie inghinală vaginală închistată, la situaţia anterioară se adaugă
hidrocelul testicular;
- Hernia inghinală funiculară cu chist al cordonului, între sacul herniar
şi vaginala testiculara se interpune un chist al cordonului rezultat prin
obliterarea incompletă a acestuia (fig. 7)

12
 Herniile congenitale se asociază şi cu anomalii de migrare a testiculului.
În această situaţie, testiculul oprit în migrare la un nivel al canalului inghinal
reprezintă un adevărat obstacol în calea sacului herniar, acesta schimbându-şi
parţial traiectul şi realizând urmatoarele forme anatomo clinice :
- hernie inghino-properitoneală - testiculul blochează orificiul profund,
iar o parte a sacului se insinuează între peritoneu şi fascia transversalis.
- hernie inghinala interstiţială – testiculul se opreşte în plin traiect
inghinal, iar o parte a sacului se insinuează între muschiului oblic extern
şi cel intern.
- hernia inghinală superficială – testiculul blochează orificiul
superficial, iar o parte a sacului se insinuează între aponevroza
muschiului oblic extern şi tegument.;
Herniile dobândite se produc prin orificiul inghinal profund, deci la nivelul
fosetei inghinale laterale, în cazul unor circumstanţe etiologice în care efortul
asociat uneori unei slăbiri a tonicităţii musculaturii abdominale este cel mai
important. Ele pot fi:
- hernie oblică externa;
- hernie directă;
- hernie oblica interna;
La această categorie varietatea de hernie oblică externa reprezintă marea
majoritate.
Herniile dobândite au câteva caractere ce le individualizează:
1. Apar cu mare frecvenţă la adultul tânăr în varietate oblică externă sau
la bătrâni in care caz sunt mai frecvent directe. Această ultimă varietate
de hernie este numită şi de „slăbiciune”, subliniind că factorul etiologic
primordial este slăbirea tonicităţii musculaturii abdominale;

13
 2. În cazul herniei oblice externe sacul herniar este situat printre
elementele funiculului spermatic, nu este aderent de elementele sale pe
care le-a disociat în coborâre. Sacul este bine individualizat, seroasa lui
fiind mai groasă, pentru că, de fapt, el este format de peritoneul parietal
anterior împins între elementele cordonului spermatic de către conţinutul
său. Sacul herniar se află întotdeauna lateral de pulsaţiile perceptibile
clinic ale arterei epigastrice inferioare.
Evolutiv după poziţia sacului faţă de traiectul inghinal, herniile oblice
interne se clasifică în :
- punct herniar – fundul sacului se află la nivelul orificiului herniar
profund;
- hernia interstiţială cu sacul în plin canal inghinal;
- bubonocel în care fundul sacului se găseşte la nivelul orificiului
inghinal superficial;
- hernia inghino-funiculară cu sacul ce depăşeşte orificiul inghinal
superficial;
- hernia inghino-scrotală cu sacul ajuns la nivelul bursei scrotale;
În funcţie de traiectul intraparietal sunt :
a.hernii inghinale oblice externe;
b.hernii directe ;
c.hernii inghinale oblice interne ;
Herniile directe se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale şi sunt
supranumite „de slăbiciune” graţie rezistenţei scăzute pe care o prezintă peretele la
acest nivel (triunghiul Hasselbach) format doar din fascia transversală.
Sacul herniar este globulos, se află înapoia cordonului spermatic pe care-l
poate depăşi pe o direcţie perpendiculară cu a sa, fără să adere la elementelor lui

14
iar traiectul este anteroposterior. Coletul său este larg şi are raporturi cu artera
epigastrica în afara şi cordonul arterei ombilicale inauntru.
La palpare se percepe defectul parietal larg, situat medial de pulsaţiile arterei
epigastrice inferioare.
Herniile directe nu sunt prea voluminoase şi coboară rar până în bursa
scrotală. Marea lor majoritate rămân interstiţiale, dar pot şi exterioriza prin orificiul
inghinal extern, caz în care se poate face cu uşurinţă confuzia cu o hernie oblică
externă. Însă în timpul intervenţiei chirurgicale palparea peretelui posterior al
canalului inghinal descoperă breşa prin care s-a format hernia directă.
Hernia inghinală oblică internă este o varietate excepţional de rară. Este la
fel ca şi hernia directă o hernie dobândită în care factorul de rezistenţă al peretelui
abdominal este compromis.Raritatea acestui tip de hernie ţine de faptul că sacul
herniar trebuie să se interiorizeze prin fosa inghinală internă, situata între cordonul
arterei ombilicale şi uraca. Iar la acest nivel peretele posterior este întărit de
ligamentele fibroase ale lui Henle şi Hasselbach, fiind deci o zonă mai rezistentă
decât restul peretelui posterior.Dacă hernia s-a format totuşi, sacul herniar se
găseşte deasupra spinei pubelui şi se evidenţiază în afara orificiului extern al
canalului inghinal.
În sac se găseşte de obicei vezica urinară, hernia fiind de fapt o veritabilă
ectopie vezicală. Din acest motiv se mai numeşte şi hernie vezico-pubiană.
În sacul unei hernii inghinale poate fi găsit oricare dintre organele cavităţii
peritoneale cu excepţia pancreasului.
De obicei la deschiderea sacului herniar se găsesc :
- anse intestinale subţiri - enterocel
- epiploon - epiploocel
În marile hernii inghino-scrotale se găsesc alunecate fie ceco-ascendentul în
dreapta fie colonul sigmoid in stanga.
15
 Conţinutul sacului poate fi repus cu uşurinţă în cavitatea peritoneală dacă nu
există aderenţă între pereţii sacului şi organul herniar. Acestea se formează la
herniile vechi, la purtătorii de bandaje herniare, realizându-se multiple bride şi
septuri ale cavităţii saculare, sursă de complicaţii între care cea mai gravă este
strangularea intrasaculară.
După aspectul sacului :
- hernie cu sac complet;
- hernie cu sac incomplet;
După evoluţie pot fi :
- simple – în care conţinutul herniar este reductibil;
- încarcerată – în care conţinutul sacular este ireductibil dar nu există
suferinţă vasculară a organelor herniate;

anse intestinale
piele peritoneu
perete abdominal
hernie încarcerată

Fig.5. Hernie inghinala incarcerata

- strangulată – este ireductibilă şi se însoţeşte de o suferinţă vasculară

majoră a conţinutului herniat.
- Hernia cu „pierderea dreptului la domiciliu” este de obicei o hernie
veche şi voluminoasă care conţine o mare parte din masa viscerală
16
 abdominală. Poate fi redusă cu dificultate, dar se reface imediat după
reducere.
- Herniile inghinale recidivate în care sacul de recidivă se poate afla în
zona slabă a traiectului inghinal ( ca în herniile directe) sau la nivelul
orificiului inghinal profund (ca în herniile oblice externe).
O particularitate o reprezintă hernia inghinală la femei ce este întotdeauna o
hernie oblică externă (congenitală sau dobândită). Analogul canalului peritoneo
vaginal la femei este canalul lui Nuck, iar ligamentul rotund nu reprezintă altceva
decât gubernaculul gonadic.
Varietăţile herniei inghinale la femei sunt :
- hernia inghinală completă – până la nivelul labiei mari;
- hernie inghino interstiţială.
- hernie închistată (Copper) – sacul herniar coexista cu o rămăşiţă
chistica a canalului Nuck (chistul Nuck)

1.5. Etiologie. Modalitatea de producere a herniei

Hernia cu sediul inghinal este de departe cea mai frecventa reprezentând

80% din totalul localizarilor.Circumstanţele etiologice ale apariţiei herniei
inghinale ţin de 2 categorii de cauze : predispozante şi determinante.
Factorii predispozanţi sunt reprezentaţi de :
-factorii congenitali evidenţi în herniile congenitale prin persistenţa
canalului peritoneo vaginal;
-factori ereditari – o anumită predispoziţie anatomică ce ar favoriza apariţiei
herniilor inghinale;

17
 -boli acute sau cronice – boli consumptive ce afectează troficitatea peretelui
abdominal ca : afecţiuni inflamatorii acute sau cronice ,neoplazii;
-hipotiroidia şi obezitatea recunoscute ca factor favorizant în producerea
herniilor;
-sarcinile repetate;
-intervenţiile chirurgicale anterioare în zone limitrofe cu regiunea inghinală;
-creşterile bruşte şi repăetate ale presiunii abdominale la bolnavii tuşitori
cronici (cu boli pulmonare cronice), la cei cu disurie marcată (adenom sau
neoplasm de prostată, stricturi uretrale, distrofii de col vezical) sau la cei ce suferă
de constipaţie cronică.
-Ficatul mare de stază, hepatosplenomegaliile, ascita sunt alte condiţii
patologice favorizante incriminate în etiologia herniilor.
-Sexul cu particularităţile de conformaţie anatomică
-Factorul profesional deţine un rol important mai ales în acele activităţii care
necesită un efort muscular pe loc cum ar fi de exemplu ridicarea sau împingerea
greutăţilor mari.
Factorii favorizanţi explică frecvenţa diferită a herniilor în diferite perioade
ale vieţii.Frecvenţa mare în primii doi ani de viaţă se datorează factorilor
congenitali. Frecvenţa scade apoi până la vârsta adolescenţei pentru ca la
maturitate să apară o nouă creştere a frecvenţei frecvenţă legată de profesie,
condiţii de viaţă şi boli asociate. În sfârşit la bătrâneţe pierderea ponderală,
deficitul proteic,bolile cronice ar explica maximum de frecventa semnalat de
statistici, astfel încât hernia inghinală reprezintă o afecţiune chirurgicală ce ocupă
un procent important în patologie.
În ceea ce priveşte sexul, bărbatul face hernie inghinală într-un procent mai
mare decât femeia deoarece:
- la bărbat canalul inghinal este mai larg decât la femei;
18
 - un rol determinant în are cordonul spermatic şi persistenţa chiar
parţială a canalului peritoneo vaginal neobliterat ce predispune la
pătrunderea unui viscer în canal şi realizarea herniei;
- la femeie canalul peritoneal al lui Nuck se fibrozează pe toată
lungimea înainte de naştere:
Repartiţie între dreapta şi stânga este aproape egală dar este de remarcat
că într-o proprţie de 1 la 4 hernia este bilaterală fiind vorba de hernia inghinală
congenitală, unde factorul anatomic este determinant sau de hernii la bătrâni unde
slăbirea peretelui abdominal favorizează apariţia bilaterala.
Factorul determinant este efortul fie fizic, fie fiziologic ce determină
creşterea bruscă a presiunii intraabdominale. Desigur că acestea devine eficace
pentru producerea unei hernii numai dacă sunt asociate alte condiţii ce ţin de
factorii predispozanţi.S-a demonstrat că la un individ sănătos cu o anatomie locală
normală, nici un efort, oricât de violent ar fi el, nu poate provoca o hernie cu
excepţia celei apărute ca urmare a unei rupturi musculare, când se produce în
realitate o eventraţie posttraumatică şi nu o hernie.
Desigur că acesta devine „eficace” pentru producerea unei hernii numai dacă
sunt asociate alte condiţii ce ţin de factorii predispozanţi.
Studii de biomecanică efectuate de Fredet, Cocral, Casati au arătat că în
momentul unui efort, liniile de forţă se dirijează şi dispersează spre excavaţia
pelvină şi mai mult orificiul intern al canalului inghinal se închide sub acţiunea
contracţiei musculaturii abdominale realizate de efort.
Ca o concluzie se poate spune că pentru ca o hernie inghinală să apară
trebuie să existe în primul rând modificări de ordin anatomic local al regiunii
inghinale, fie de tip congenital, fie dobândite pe parcursul vieţii, realizându-se un
teren care să permită apariţia herniei.

19
 1.6. Simptomatologie

Herniile inghinale prezintă două categorii de semne :

- fizice sau obiective;
- funcţionale sau subiective;
În formele complicate apar şi semne generale.
Semnele fizice sunt de obicei foarte evidente, permit diagnosticul de
hernie, sediul şi variantele .
Examenul clinic al bolnavului cu hernie se face obligatoriu în ortostatism şi
în clinostatism.În ortostatism examenul se face după solicitarea unui efort de mers
sau tuse.La examenul clinic obiectiv elementul dominant este prezenţa unei
formatiuni tumorale la nivelul unei zone herniare. Pentru a eticheta această
formaţiune drept hernie trebuie să îndeplinească două caracteristici
patognomonice:
- reductibilitatea;
- tendinţa unei expansiune la efort;
La inspecţie se remarcă prezenţa unei formatini tumorale variabilă ca volum
şi formă ce se mareste în ortostatism şi descreşte în decubit.La palpare se constată
conturul mai mult sau mai puţin regulat şi consistenţa variabilă după conţinut:
- renitent elastică - enterocel
- moale, cu suprafaţa granulară - epiploocel
Prin palpare blândă se poate aprecia reductibilitatea herniei.Dacă în sacul
herniar se găseşte intestin, reducerea lui se însoţeşte de zgomote hidroaerice.
În acest caz este vorba despre hernia simplă sau reductibilă. După repunere,
la efortul de tuse degetul examinator simte impulsul organului ce tinde să iasă la
exterior.Odată redus conţinutul, putem aprecia prin palpare dimensiunile defectului
parietal, traiectul acestuia cât şi consistenţa structurilor învecinate.

20
 Palparea corectă presupune pătrunderea cu indexul prin orificiul inghinal
superficial începând de la baza scrotului şi mergând ascendent superior şi lateral.În
funcţie de raporturile arterei epigastrice inferioare (pulsaţii perceptibile) apreciem
varietatea acesteia:
- palparea pulsaţiilor arterei epigastrice infero-laterale de sac definesc
hernia inghinală directă;
- palparea pulsaţiilor medial de sac – definesc hernia oblica externa;
Herniile pot fi :
- coercibile – situaţie în care după reducere organul rămâne în cavitatea
abdominală un timp;
- incoercibile– când organul reapare imediat în sacul herniar uneori chiar
pe lângă degetul examinatorului datorită unui orificiu prea mare.
Este esenţial să deosebim la herniile inghinale ireductibile :
- ireductibilitatea datorită aderenţelor dintre sac şi conţinut care este
veche şi nedureroasă;
- ireductibilitatea bruscă, dureroasă datorită strangulării;
- forma aparte de hernii ireductibile – herniile voluminoase ce „şi-au
pierdut dreptul de domiciliu”;
- herniile prin alunecare, în care faza iniţială de formare a herniei,
tumora poate lipsi pentru că sacul n-a traversat inelul sau traiectul
herniar. În aceste situaţii singurul element obiectiv al herniei îl constituie
impulsul la tuse, perceptibil prin degetul introdus în canalul herniar, mai
ales când bolnavul stă în picioare.
La percutie constatăm :
- sonoritatea certifică prezenţa de intestin în sac;
- matitate - hernii cu continut epiplooic

21
 Semnele funcţionale sunt slab reprezentate şi nespecifice.Subiectiv bolnavul
afirmă durerea resimţită variabil de la o senzaţie de greutate, tracţiune (hernii
vechi, voluminoase) la o durere vie accentuată de eforturi sau ortostatism prelungit.
De regulă hernia este o afecţiune nedureroasă după ce s-a constituit şi a devenit
evidentă. În perioada iniţială însă când se produce lărgirea inelului herniar şi
fundul de sac începe să coboare este dureroasă.
Examenul general al bolnavului poate aduce date complementare importante
pentru orientarea terapeutică si prognostica. Astfel, asocierea herniei cu varice
hidrostatice, cu picior plat, hemoroizi ne permite să o catalogăm ca pe un
epifenomen în cursul unei tulburări metabolice ce afectează calitatea ţesutului
conjunctiv al bolnavului, afecţiune cu caracter familiar.Hernia aparuta la un bolnav
vârstnic ce a slăbit mult în ultima perioadă ridică suspiciunea unei boli cronice
consumptive de regulă neoplazică.
Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tuseul rectal alături de
investigaţii paraclinice imagistice, este obligatoriu pentru a decela afecţiunile
asociate, reactivitatea pacientului, riscul operator şi anestezic.

1.7. Formele clinice ale herniilor inghinale

Formele clinice ale herniilor inghinale sunt numeroase, iar clasificarea se

face după diferite criterii:

I. După tipul sacului herniar:

a. hernia cu sac neexteriorizat caracterizată prin :
- semne funcţionale reduse;

22
 - la inspecţie nu se evidenţiază nici o formă tumorală în zona canalului
inghinal –hernie in stadiul de punct herniar;la examenul local observam un
diametru marit al canalului inghinal care in mod obisnuit nu trebuie sa permit decat
introducerea pulpei degetului examinator;
- semnul patognomonic este impulsul la tuse, „un şoc” cu caracter
particular resimţit în vârful degetului examinator în timpul efortului de tuse.
b. hernia cu sac exteriorizat, în care la examenul local al regiunii se constată
prezenţa unei forme tumorale cu caracter şi mărime diferită după cum urmează :
- în hernia interstitiala, formaţiunea este mică, rău delimitată şi se
evidenţiază cu ocazia efortului de tuse solicitat bolnavului;
- dacă formaţiunea ocupă orificiul extern al canalului inghinal este vorba
despre bubonocel;
- în hernia furniculară sacul herniar este mare şi se află plasat la rădăcina
bursei scrotale;
- hernia inghino-scrotală este voluminoasă, sacul se află în bursa scrotală iar
palparea bursei în punctul ce mai decliv se găseşte testiculul;

II. După topografie:

a. hernii bilaterale – sunt frecvente (un caz din patru ) sunt mai ales
congenitale şi de mărime diferită. Examinarea bilaterală a regiunii inghinale este
obligatorie.
b. hernii asociate. O hernie inghinală poate fi asociată :
- cu o hernie femurală de aceeaşi parte;
- cu alte tipuri de hernii;
- cu un hidrocel;
- cu un chist de cordon;

23
 O formă particulară de hernie inghinală întâlnită mai ales la copii este aceea
asociată unei ectopii testiculare. În această varietate se înscriu şi unele forme foarte
rare de hernii inghinale congenitale realizate în diverticulul peritoneal format de-a
lungul canalului peritoneo-vaginal;

III. După conţinut:

Herniile inghinale în mod obişnuit conţin:
- intestine subţiri;
- epiloon;
- în mod particular – intestin gros aşa zise „prin alunecare”,
voluminoase, inghino-scrotale, conţinând ceco-ascendentul în dreapta şi
colonul sigmoid în stânga.

IV. După evoluţie:

În această categorie intră herniile inghinale care în cursul evoluţiei au
devenit ireductibile, fie incoercibile sau au depăşit un volum obişnuit.
a. hernii ireductibile;
a. hernii monstruoase;

V. După vârstă :
- hernii ale nou născutului şi sugarului;
- hernii ale copilului;
- hernii ale adultului;
- hernii ale bătrânului;
Reamintim că pe măsură ce ne depărtăm de momentul naşterii
caracterul congenital al herniei este înlocuit cu cel dobândit.

24
 1.8. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al unei hernii inghinale se bazează pe câteva elemente

esenţiale care ies din examinarea clinică.La herniile inghinale fara sac exteriorizat
semnul cel mai important care trebuie căutat este impulsul la tuse. Dacă la acesta
se adaugă şi constatarea unui orificiu extern al canalului inghinal cu un diametru
mai mare, diagnosticul de punct herniar poate fi făcut.
Constatarea la inspecţie a clasicei formaţiuni tumorale situate în regiunea
inghinală, cu toate caracteristicile ei : indolora, reductibilă, cu evoluţie lentă sunt
suficiente pentru diagnostic.
Traiectul herniei orientează spre varietatea anatomică a herniei. Direcţia
traiectului se stabileşte cu ajutorul degetului index introdus prin invaginarea
scrotului în canalul inghinal.:
- o direcţie oblică indică o hernie de tip oblic extern;
- o direcţie anteroposterioară – o hernie directă;

1.9. Diagnosticul diferenţial

Herniile inghinale pot fi confundate cu o serie de afecţiuni ca :

- hidrocelul; acesta nu este reductibil, testiculul nu poate fi palpat fiind
înglobat în masa lichidiană, palparea formaţiunii dă o senzaţie particulară
de lichid sub tensiune, la transiluminare se observă umbra testiculului.Un
caz particular – hidrocelul comunicant poate genera de asemenea o
confuzie cu atât mai mult cu cât prin persistenţa completă a canalului
peritoneo vaginal coexistă de foarte multe ori şi o hernie.
- tumorile epididimo-testiculare;
- chisturile seroase voluminoase de epididim
25
 - chistul de funicul spermatic;
- varicocelul mai ales când acesta este voluminos;
- abcesul rece;
- testiculul ectopic;
- adenopatiile inghinale voluminoase;
- hernia femurală.

Dificultăţi de diagnostic se întâlnesc la persoane grase în special la femei

unde hernia inghinală se poate confunda cu cea femurală. Clasica delimitare prin
linia Malgaigne, între spina iliacă antero-superioara şi spina pubelui se dovedeşte
adesea inoperantă la asemenea persoane din cauza obezităţii ce estompează
reliefurile anatomice;
- la femei hernia inghinală se poate confunda cu un chist Nuck sau cu
lipom al labiei mari.

1.10. Tratament
Unicul tratament admis astăzi în cazul herniei inghinale este tratamentul
chirurgical reprezentat de cura radicală a herniei prin diverse procedee.Metodele
altădată folosite cum este bandajul herniar trebuie evitate din cauza rezultatelor
total nesatisfăcătoare.Tratamentul ortopedic este recomandat doar acelor pacienţi
care, datorită tarelor organice asociate şi /sau vârstei înaintate prezintă
contraindicaţii operatorii.
Tratamentul chirurgical dă rezultate bune în herniile inghinale congenitale şi
cele întâlnite la sexul feminin. În herniile „de slăbiciune” rezultatele postoperatorii
indică o rată de recidive (20 – 40% în herniile directe).
Complexitatea structurală a regiunii inghinale a permis imaginarea unui
număr mare de procedee şi tehnici reconstructive (peste 400) dar care după

26
comportamentul structurilor fibroase folosite pentru întărire, faţă de prezenţa
funiculului spermatic la bărbat au putut fi sistematizate în :
- procedee ce respectă traiectul inghinal – procedee anatomice în care
se reface un plan posterior de funiculul spermatic şi un plan înaintea lui;
- procedee ce desfiinţează acest traiect :
o procedee prefuniculare – planurile anatomice sunt suturate
înaintea funiculului spermatic;
o procedee retrofuniculare – planurile anatomice sunt suturate
înapoia funiculului spermatic;
Fiecăruia din aceste tipuri de refacere îi corespunde un prototip promoţional
şi cu îndelungată aplicaţie în practica chirurgicală.La bolnavii vârstnici se poate
recurge la castrarea şi suprimarea funiculului spermatic până la orificiul inghinal
profund.La femei se poate rezeca ligamentul rotund până la nivelul aceluiaşi
orificiu pentru a desfiinţa traiectul inghinal.
În herniile voluminoase unde defectul parietal este mare pentru refacerea
solidă a traiectului inghinal putem recurge la :
- procedee de autoplastie – mobilizarea unor formaţiuni aponevrotice
din vecinătate;
- utilizarea produselor de material plastic (nylon, mase plastice)

1.11. Complicaţii ale curei operatorii pentru hernia inghinala

Incidente intraoperatorii sunt rare, dacă tehnica chirurgicală este bine
stăpânită. Incidentul cel mai frecvent întâlnit este lezarea vaselor componente ale
cordonului spermatic, survenită în timpul disecţiei sacului herniar. Dacă asemenea
leziuni sunt numeroase, ele pot compromite viabilitatea testiculului, ducând la
atrofia acestuia. Secţionarea, accidentală a canalului deferent (fără consecinţă
notabilă la persoanele în vârstă, dar la tineri poate antrena atrofia testiculului),

27
trebuie urmată de ligatura celor două capete ale sale.Lezarea vezicii urinare este
posibilă mai ales în hernia oblică internă (dealtfel, foarte rar întâlnită). Deschiderea
sacului este echivalenta, de cele mai multe ori, la acest tip de hernie, cu
deschiderea vezicii urinare. Dacă aceasta s-a produs, sutura vezicii se va face eu
fire de catgut extra-mucoase în două straturi şi va f i urmată de aplicarea unei
sonde uretrale „a demeure” pentru o perioadă de 10-12 zile.
Complicaţii imediate
Hematomul scrotal sau hematomul plăgii determinat de tulburări ale crazei
sanguine dar cel mai frecvent de dificultăţi sau deficienţe ale hemostazei
operatorii.O hemostază minuţioasă şi aplicarea pentru câteva ore a unui sac cu
nisip pe plagă previn formarea hematomului.
Hematoamele scrotului apar ca urmare a decolărilor importante efectuate cu
ocazia izolării sacului în herniile inghino-scrotale voluminoase. Drenajul în
cavitatea scrotului, suspendarea bursei scrotale cu un fir plasat la rădăcina coapsei
împiedică acumularea de sânge în cavitatea scrotală.
Supuraţia plăgii – este o complicaţie ce poate compromite rezultatul la
distanţă al intervenţiei fiind o cauză generatoare de recidivă;
Alte complicatii:
- fistule de fir – consecinţă a supuraţiei plăgii;
- flebite ale cordonului şi tromboza extensivă a venelor ligaturate,
consecinţă a stazei la nivelul acestor vene prin îngustarea operatorie a
traiectului cordonului spermatic;
- orhita sau orhi-epididimita survine rar mai ales la pacienţii care au
avut în antecedente o infecţie pe tractul lor genital. Apariţia acestei
complicaţii poate fi prevenită prin disecţia corectă şi netraumatică a
cordonului spermatic;

28
 - parestezii – amorţeli în abdomenul inferior limitate la o mică arie
triunghiulară intern şi medial. Aceste fenomene sunt tranzitorii;
- tromboflebite profunde ale gambei consecinţă a imobilizării
prelungite.
- embolia pulmonară – complicaţie foarte gravă, uneori mortală;

Complicaţii tardive constau, în primul rând, în recidiva herniară. Marea

majoritate a recidivelor apare în primii 2 — 3 ani după prima intervenţie. Frecvenţa
cu care o hernie inghinală recidivează este greu de apreciat în raport cu un număr
de operaţii efectuate, pentru că mulţi dintre bolnavi nu se mai adresează chirurgului
care a efectuat operaţia primară sau nu se mai reoperează. De aceea, cifrele variază
foarte mult de la autor la autor. Analiza atentă a recidivelor arată că sunt consecinţa
de regulă a următoarelor cauze:
- metoda operatorie corect indicată dar executată pe structuri musculo
aponevrotice de slabă calitate;

- metoda operatorie inadecvată situaţiei anatomice locale;

- metoda operatorie corect indicată dar execuţie mediocră;

- alte cauze: supuraţia plăgii, efort precoce supradimensionat, îngrăşare

rapidă, etc.;

Una din condiţiile bunei vindecări a plăgii după herniotomie este existenţa
unui bun aspect fibroplastic şi o oxigenare adecvată. Sinteza de colagen şi liza
enzimatică se menţin în echilibru încă aproape un an până când rezultă în urma
procesului de remodelare o structură aponevrotică stabilă.O altă complicaţie
tardivă dar rară este atrofia testiculară, consecinţă a ischemiei testiculare cauzată
de ligatura arterelor testiculare, cremasteriene sau strangularea funiculului în
timpul refacerii peretelui.

29
 CAPITOLUL II

NURSINGUL EVENTRAŢIILOR

Şi la noi în ţară ca în orice alt loc, pacientul vine la spital pentru îngrijiri şi
pentru observaţii clinice, acest lucru trebuind să fie făcut în spital şi, fiind în relaţie
directă cu complexitatea suferinţei, atât pacientul, cât şi familia necesită consultaţii
în ceea ce priveşte regimul de viaţă, limitarea eforturilor, îngrijirea pansamentelor
etc.
În toate spitalele, ca şi în celelalte unităţi medicale, ambulatorii sau cabinete,
asistentul medical trebuie să asigure toate serviciile medicale de care pacientul are
nevoie sub îndrumarea medicului curant.

2.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavului. Ea va realiza
de la început un climat de înţelegere între medic şi bolnav. Va pregăti psihic
bolnavul, liniştindu-l, explicându-i cu solicitudine şi fermitate în ce constă
examenul şi importanţa lui. Îl ajută să se dezbrace, cu mult tact şi fineţe, pentru a
nu provoca mişcări inutile şi dureroase. Ea are grijă ca în timpul examinării
geamurile să fie închise şi să nu se circule prin cameră. Pentru a ţine seama de
simţul pudorii bolnavului, ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.
Asistenta medicală îl va aduce în poziţia adecvată examinării. Ea va sta în faţa
doctorului, de cealaltă parte a patului şi îl va servi cu tot ce are nevoie. La
terminarea examenului, va ajuta bolnavul să se îmbrace şi să se aşeze în poziţia
preferată (antalgică).

30
 2.2. Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor 
Asistenta medicală va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de
doctor. Ea va cunoaşte medicamentele pe care le administrează după inscripţie,
culoare, formă; fiolele rămase goale de la injecţii le va păstra până la desfăşurarea
efectelor lor. Înainte de administrare, asistenta medicală va verifica calitatea
fiecărui medicament, aspectul, termenul de valabilitate şi integritatea ambalajului.
Asistenta va respecta cu stricteţe calea de administrare, dozajul prescris şi va evita
incompatibilitatea între medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din
orice medicament, pe care acesta le va lua în prezenţa ei. Îl va informa pe bolnav
asupra efectului şi reacţiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La
administrarea parenterală, asistenta va lucra în condiţii de strictă asepsie, folosind
materiale şi instrumente de unică folosinţă sau sterilizate. Asistenta va tăia şi va
aspira în seringă toate fiolele în faţa bolnavului. Ea va semnala orice intoleranţă şi
reacţii adverse medicului.
Rolurile asistentei medicale constau în:
• rol de îngrijire
• promovarea igienei spitaliceşti
• organizarea şi gestionarea îngrijirilor
• pregătirea şi perfecţionarea elevelor asistente medicale, asistentelor
medicale debutante şi cadrelor auxiliare
• educarea sanitară a pacienţilor şi persoanelor sănătoase, având ca scop
promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor, ajutorul vindecării şi
recuperare.

31
 2.3. Cele mai importante proceduri de nursing

 Nevoia pacienţilor imobilizaţi

În orice situaţie în care mobilitatea pacientului este afectată, nursa are rolul
de a-i ameliora starea de dependenţă astfel creată, motivând pacientul şi ajutându-l
să-şi îndeplinească necesităţile fundamentale: alimentaţie, excreţie, toaletă etc.
Pentru situaţiile în care imobilizarea va fi de scurtă durată, sprijinul acordat va
consta doar în ajutarea directă a pacientului să-şi îndeplinească necesităţile; este şi
cazul pacienţilor imobilizaţi imediat postoperator.
 Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient: se obţine
manipulând corespunzător factorii fizici de mediu - temperatură, umiditate, lumină.
O temperatură a mediului ambiant de 20-22°C şi umiditate între 30-60%, pot fi
confortabile pentru cei mai mulţi dintre pacienţi, dar aceste elemente trebuie
ajustate în faţa fiecărui pacient în parte, după nevoile acestora şi după nişte criterii
dinainte stabilite. De asemenea, trebuie ţinut cont de reactivitatea fiecărui pacient
în parte. Prin urmare, fiecare pacient trebuie încurajat să-şi exprime dorinţele.
 Îndepărtarea stimulilor nocivi
Este ştiut că stimularea senzorială contribuie la realizarea unei stări de bine.
Astfel, depăşirea unor limite ca în cazul stimulilor olfactivi sau acustici reprezintă
factori de stres pentru pacienţi. De aceea, se va păstra o atenţie deosebită pentru
aerisirea saloanelor şi a evitării zgomotelor.
 Prevenirea complicaţiilor
Cazul cel mai clar este cel al unui pacient imobilizat la pat, acest lucru
putând duce la apariţia unor probleme serioase, precum:
1. Escare de decubit, produse datorită presiunii exercitate de greutatea
corpului asupra zonelor cutanate aflate în raport direct cu proeminenţele osoase:
fesele, regiunea lombosacrată, regiunile scapulare;
32
 2. Stază venoasă;
3. Stază pulmonară;
4. Hipotrofie musculară, alături de afectarea mobilităţii articulaţiilor.
Toţi aceşti factori pot duce la o serie de complicaţii, precum ulcerele de
decubit, tromboflebitele, pneumonia, litiaza urinară, contracturi musculare,
anchiloze.
Pentru a preveni aceste complicaţii, sunt necesare anumite manevre şi
anume:
- poziţionarea corectă a pacientului în pat;
- tratamentul cutanat local corect efectuat;
- mobilizarea bolnavului în pat, cu tapotarea toracelui (lovituri date pe
spate pentru a respira mai bine);
- masajul zonelor declive.

 Promovarea reabilitării
Asistentul medical are rolul de a pregăti pacientul pentru externare, pentru
perioada când nu va mai fi sub observaţia directă a medicului şi va trebui să
efectueze gesturi singur, fără ajutorul familiei sau asistentelor medicale.
Reabilitarea va fi începută din prima zi de externare, când nursa va trebui să
explice pacientului şi familiei sale modalităţile prin care acesta va putea face unele
gesturi; le va exemplifica practic şi apoi îi va solicita pe aceştia să o facă, în scopul
corectării eventualelor greşeli.

33
 2.4. Obiectivele îngrijirii în perioada preoperatorie

Aceste măsuri de pregătire pentru operaţie pot fi sistematizate în 3 categorii:

pregătire psihică, biologică şi chirurgicală.
Trebuie spus, de la bun început, că tuturor bolnavilor trebuie să li se asigure
cele mai bune condiţii posibile de cazare, anestezie, asistenţă medicală, sală
operatorie, instrumentar şi materiale operatorii.

2.4.1. Obiective specifice

Nursa va contribui la:
• pregătirea pacientului pentru operaţie prin:
- restricţionarea aportului de alimente şi lichide
- pregătirea câmpului operator (suprafaţa cutanată)
- recoltarea produselor pentru examene de laborator
- efectuarea igienei personale şi a altor nevoi de bază
- asigurarea siguranţei pacientului după administrarea medicaţiei
preanestezice
• pregătirea documentelor pacientului pentru operaţie prin:
- revederea semnăturii consimţământului chirurgical
- completarea cu acurateţe a listei operatorii
• furnizarea, preoperator, de informaţii şi instrucţiuni pacientului şi familiei

2.4.2. Principii de îngrijire

Operaţia este un eveniment important în viaţa pacientului, generator de stres

fizic şi psihic. Teama de spital, de anestezie, de operaţie, de suferinţa
postoperatorie fac ca bolnavii să fie anxioşi, agitaţi, deprimaţi psihic.

34
 Incizia operatorie determină durere şi predispune la infecţii.
Anestezicele şi drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului,
diminuând durerea, dar şi capacitatea de reacţie a pacientului faţă de stimulii din
mediul înconjurător.

2.4.3. Pregătirea psihică

Stabilirea unei relaţii de încredere şi respect între pacient şi întreaga echipă

antrenată în actul terapeutic, reprezintă o parte esenţială a actului medical. Psihicul
bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca şi medicamentele
administrate.
Asistentul medical poate ajuta la explicarea către pacient a modului în care
va decurge operaţia, în cuvinte simple, pe care acesta să le înţeleagă, folosind
comparaţii cu fapte din viaţa de zi cu zi.
Se recomandă selectarea pacienţilor pe saloane, evitându-se contactul celor
nou internaţi cu cei care au avut o evoluţie postoperatorie dificilă, gravă sau cu
muribunzii. De un real folos este contactul cu alţi bolnavi internaţi care au fost
operaţi pentru afecţiuni similare şi a căror evoluţie este bună.
Dincolo de informaţia primită, psihicul pacientului mai este influenţat şi de
ambientul imediat. Cazarea în saloane mici ori rezerve individuale, un pat curat,
confortabil, care poate fi modificat la nevoie în poziţii speciale, existenţa unui
fotoliu lângă fiecare pat care să permită mobilizarea precoce a pacientului,
existenţa meselor ce pot fi suspendate peste pat, a telefonului şi televizorului ce
asigură acoperirea timpului bolnavilor pe care-l petrec în camera de spital mai
rezolvă izolarea acestora şi alungă gândurile negre.
Principalele acţiuni pe care le poate îndeplini nursa sunt următoarele:

35
 • Se linişteşte pacientul cu privire la anestezie, durere şi procedurile
preoperatorii.
• Se respectă opiniile pacientului legate de credinţe şi concepţii.
• Se oferă informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi de
consecinţele acestuia (limitări, mutilări).
• Se obţine consimţământul scris al pacientului conştient, adult sau al
familiei, în cazul minorilor sau al pacienţilor inconştienţi.
• Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului.
• Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este
responsabilitatea medicului; nursa este responsabilă din punct de vedere
etic, nu legal, acţionând ca un avocat al pacientului (verificând dacă
pacientul a înţeles informaţiile primite şi dacă sunt respectaţi toţi paşii
în pregătirea preoperatorie).
• Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să
primească medicaţia sedativă, preanestezică.
• Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara
dinaintea intervenţiei, pentru a asigura o odihnă adecvată în timpul
nopţii.

2.4.4. Pregătirea biologică

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obţinute au o

mare importanţă în confirmarea diagnosticului clinic şi aprecierea: gravităţii
evoluţiei, apariţiei complicaţiilor, eficacităţii tratamentului şi confirmarea
vindecării. De aceea, asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să
aibă cunoştinţe teoretice precise şi manualitatea corespunzătoare. Asistenta
medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în

36
interesul lui şi dându-i informaţii asupra modului de desfăşurare a tehnicii. Ea va
avea o evidenţă precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări şi îi va urmări
îndeaproape să respecte condiţiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze. La
recoltarea produselor, asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de
asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi şi ace de unică folosinţă, sonde
sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în
cantitate suficientă. La fiecare eprubetă, asistenta medicală va face o etichetă care
va conţine: numele bolnavului, numărul salonului şi patului, diagnosticul clinic,
natura produsului, analiza cerută şi data recoltarii. Toate produsele le va transporta
cât mai rapid şi cu mare grijă la laborator.
Pregătirea biologică a pacientului chirurgical se face în funcţie de rezultatele
clinice şi paraclinice ale investigaţiilor efectuate şi de urgenţa actului operator.
Se verifică, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenţii chirurgicale:
grupul sanguin şi factorul Rh, hemograma, glicemia, ureea, creatinina sanguină,
electroliţii serici, probele hepatice, factorii de coagulare, sumarul de urină.
Se efectuează: ECG, radiografie pulmonară.

2.4.5. Golirea intestinului terminal

Se face clisma evacuatoare în seara dinaintea şi în dimineaţa intervenţiei
chirurgicale în caz de intervenţii pe tubul digestiv.
Se administrează un laxativ cu 12-24 ore înaintea intervenţiei, dacă actul
operator nu se desfăşoară pe tubul digestiv şi tranzitul bolnavului este normal.

2.4.6. Restricţia alimentară

Se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operaţie.
Se sistează aportul de alimente şi lichide de la orele 21, în seara de dinaintea
operaţiei.
37
 Se interzice fumatul cu o seară înainte de operaţie, precum şi consumul de
băuturi alcoolice.

2.4.7. Pregătirea chirurgicală

Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea

organului ce urmează a fi operat.
Măsurile de igienă uzuală constau în spălare generală (duş sau splălare la pat
cu apă şi bureţi cu săpun pentru cei nedeplasabili), alături de raderea largă a părului
de pe regiunea de operat.
Clisma preoperatorie a intrat în tradiţia pregătirii preoperatorii. Se
obişnuieşte ca, în seara dinaintea intervenţiei operatorii, bolnavul să fie clismat;
clisma devine, însă, obligatorie, în intervenţiile de urgenţă şi pe tubul digestiv.
Echipa de asistenţi medicali de la sala de operaţie trebuie să fie la curent cu
necesarul de aparatură care trebuie sterilizată, verificată şi eventual disponibilizată
pentru operaţie.

2.4.8. Igiena pacientului

Se face baie, sau duş, sau toaleta pe regiuni, la pat, în cazul bolnavilor
nedeplasabili.
Se curăţă cu atenţie zonele de flexie şi cea ombilicală pentru a reduce riscul
infecţiei prin flora cutanată.

2.4.9. Crearea câmpului operator

Se depilează zona de intervenţie prin raderea pilozităţilor cu un aparat de ras
individual, pe o suprafaţă largă (15/25cm) având grijă să nu se creeze soluţii de
continuitate.

38
 Se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină (se exclude
riscul la alergie prin anamneză).
În caz de urgenţă imediată, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU înainte de a
fi transportat la blocul operator. Se contraindică, temporar, actul operator în caz de
leziuni cutanate în regiunea unde urmează să se desfăşoare intervenţia.

2.5. Pregătirea preoperatorie din ziua operaţiei

2.5.1. Supravegherea înaintea operaţiei

Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatură, puls, TA,
respiraţie.
Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi
anestezicelor.
Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele
prevăzute pentru intervenţie, cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie.
Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor
respiratorii superioare, precum şi apariţia menstruaţiei la femei.

2.5.2. Măsuri generale

Se supraveghează pacientul să rămână nemâncat şi să nu fumeze.
Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative: temperatura, puls, TA.
Se apreciază starea generală şi comportamentul.
Se comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcţiilor
vitale, tusea, coriza, diareea, apariţia menstruaţiei la femei şi modificări din zona
de intervenţie.
Se îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele
artificiale), agrafele de păr, lentilele de contact.

39
 Se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului
sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bună observare a extremităţilor.
Se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o
sondă vezicală, dacă medicul indică.
Se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul
îmbracă o pijama curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte.

2.5.3. Administrarea premedicaţiei

Se administrează medicaţia preanestezică (premedicaţia) cu 60 de minute
înainte de operaţie, dacă administrarea este orală şi cu 45 de minute înainte de
operaţie în administrarea parenterală.
Se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea
premedicaţiei, deoarece are acţiune sedativă şi deprimă circulaţia, determinând
hipotensiune arterială ortostatică.
Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-
şefe, însoţite de procesul verbal.

2.5.4. Transportul bolnavului la sala de operaţie

Se transportă bolnavul la sala de operaţie cu un mijloc adecvat stării sale –
cu brancarda, patul rulant, bine acoperit şi însoţit de nursă.
Se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: FO cu rezultatele
investigaţiilor, cu consimţământul scris.

2.6. Pregătirea operatorie specială

Obiective
- Corectarea deficienţelor organismului.

40
 - Restabilirea echilibrului fiziologic pentru a suporta actul operator.
- Evitarea complicaţiilor grave în timpul sau imediat după operaţie.

Indicaţii
Pacienţi cu risc operator crescut creat de aparatul sau organul pe care se va
interveni.
Pacienţi cu afecţiuni preexistente (taraţi): cardiovasculare, pulmonare,
hepatice, renale, diabet zaharat.
Măsuri specifice
Măsuri specifice legate de aparatul sau organul pe care se va desfăşura
operaţia (aparatul respirator, stomac, intestin, colon şi rect etc.)
În caz de ocluzie intestinală:
• aspiraţie nasogastrică
• reechilibrare hidro-electolitică i.v.
Măsuri specifice legate de afecţiunile preexistente: Se recomandă obţinerea
avizului de la medicul specialist în domeniu (diabetolog, cardiolog,
gastroenterolog, neurolog etc.) cu specificarea riscului anestezico-chirurgical şi
eventual a măsurilor terapeutice necesare atât pre-, cât şi postoperatorii.
Se face reechilibrarea hematologică parenterală (transfuzii) în cazul
pacienţilor cu anemie severă, preoperator.
Se aplică măsuri specifice pentru pacienţii hepatici: dieta hipercalorică
predominant glucidică, vitaminoterapie, reducerea aportului de proteine pentru a
scădea riscul de apariţie a encefalopatiei portale (la cirotici).
Se recomandă profilaxia riscurilor: infecţios, tromboembolic şi al
hemoragiilor digestive acute "de stress" la pacienţii cu risc major.

41
 2.7. Pregătirea preoperatorie de urgenţă

Pregătirea preoperatorie pentru urgenţele majore cu risc vital, pentru

intervenţia chirurgicală efectuată în primele 2-3 ore de la internare sau în primele
4-6 ore (în caz de semiurgenţă).
Obiective
- Salvarea vieţii pacientului.
- Prevenirea complicaţiilor intra- şi postoperatorii imediate.

Măsuri preoperatorii de urgenţă

Măsurile se aplică în sala de operaţie şi se referă la:
- toaleta sumară pe regiuni insistându-se pe aseptizarea regiunii pentru
operaţie
- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
- deşocarea bolnavului şocat
- recoltarea de urgenţă a sângelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de
coagulare, grup sanguin şi factor Rh
- administrarea premedicaţiei

2.8. Îngrijirea intraoperatorie

Obiective specifice
- Controlul infecţiei prin respectarea circuitelor şi aplicarea tehnicilor
aseptice
- Asigurarea siguranţei şi protecţiei pacientului
- Prevenirea complicaţiilor intraoperatorii

42
 Reguli de bază în sala de operaţie
În sală se intră numai cu echipament de protecţie: halat, papuci, bonetă,
mască.
Halatele echipei sunt considerate sterile în faţă, de la umăr până la mijloc şi
de la mână până aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gâtul,
zonele axilare şi spatele.
Mesele acoperite cu câmpuri sunt considerate sterile doar la suprafaţă; orice
material care atinge suprafaţa mesei este considerat contaminat.
Personalul echipei sterile trebuie să stea în apropierea suprafeţelor sterile, iar
dacă-şi schimbă poziţiile, trebuie să se întoarcă cu faţa către faţa celuilalt sau cu
spatele către spatele celuilalt.
Tot personalul trebuie să folosească măşti care asigură o filtrare înaltă.
Măştile trebuie să acopere complet nasul şi gura şi să fie fixate şi nu purtate larg în
jurul gâtului. Când măştile sunt îndepărtate, se ating numai legăturile pentru a
preveni contaminarea mâinilor de la zona nazofaringiană.
Unghiile se taie scurt pentru a preveni străpungerea mănuşilor.

Admiterea pacientului în zona sălii de operaţie

Protocolul de admitere în zona în care pacientul este ţinut până ajunge în
sala de operaţie, prevede să se verifice de către nursă:
• numele şi numărul de salon al pacientului
• istoricul stării de sănătate şi starea fizică prezentă
• rezultatele examenelor de laborator şi radiografiile
• grupa de sânge şi testele de compatibilitate
• alergiile şi orice alte reacţii anterioare la anestezie sau transfuzii
• prezenţa bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare şi dacă
pacientul a consumat alimente
43
 • greutatea şi înălţimea, în vederea dozării corecte a drogurilor anestezice.

Poziţionarea pacientului pentru operaţie

Responsabilitatea pentru poziţionarea pacientului revine împreună nursei,
chirurgului şi anestezistului.
Poziţionarea pacientului va ţine seama de: tipul şi locul intervenţiei,
mobilitatea articulaţiilor, vârsta pacientului, evitarea apariţiei leziunilor de
compresiune la nivelul ţesuturilor şi nervilor, facilitarea funcţiei cardiocirculatorie
şi pulmonară.
Poziţionarea corectă este importantă pentru: expunerea adecvată a zonei
operatorii, accesul uşor pentru inducerea anesteziei şi administrarea de soluţii şi
medicamente i.v., promovarea funcţiilor respiratorii şi circulatorii, asigurarea
intimităţii pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare.
Pentru menţinerea în poziţia adecvată intervenţiei, pacientul va fi fixat cu
chingi pe masa de operaţie.

Pregătirea câmpului operator

Se face curăţarea mecanică a pielii cu apă şi săpun.
Se dezinfectează cu un agent antimicrobian.
Se acoperă regiunea cu un câmp steril cu fereastră sau cu folie adezivă,
transparentă, prin care se face incizia şi care împiedică diseminarea florei cutanate;
o alternativă este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care împiedică
apariţia contaminării.

Supravegherea intraoperatorie
Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului sunt:
• asigurarea unei anestezii corecte
44
 • menţinerea liniştei operatorii
• depistarea la timp a incidentelor ce pot să apară
Elementele de supraveghere:
• fazele anesteziei - prin măsurarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive
electronice
• ventilaţia pulmonară care poate fi tulburată în urma curarizării, acţiunii
analgeticelor centrale - se apreciază prin observarea tegumentelor,
măsurarea frecvenţei respiratorii, dozarea gazelor din sânge
• constantele circulatorii se urmăresc clinic prin aprecierea ritmului cardiac
şi măsurarea T.A., iar paraclinic cu ajutorul electrocardiogramei sau
monitoarelor electrice.
• aprecierea pierderilor sanguine trebuie făcută cât mai obiectiv, ţinând
seama de complexitatea operaţiei şi de gradul sângerării. Evaluările se
pot face prin: cântărirea compreselor utilizate în plagă comparativ cu un
număr egal de comprese făcute în acelaşi mod, măsurarea sângelui din
aspirator, determinarea hemoglobinei în lichidul de spălare a
materialului moale.
Cantitatea sângelui pierdut este în funcţie şi de tipul operaţiei; astfel se
apreciază că în timpul curei operatorii a herniei se pierd aproximativ 20-30 ml
sânge, gastrectomiei subtotale - între 250-1700 ml, pielotomiei - între 125-300 ml,
pneumectomiei - între 200-2500 ml, histerectomiei - între 250-800 ml.

2.9. Supravegherea şi îngrijirea postoperatorie

Perioada postoperatorie imediată = perioada care durează de la sfârşitul

intervenţiei chirurgicale până la restabilirea stării de cunoştinţă şi a funcţiilor
vitale; se mai numeşte perioada de trezire.

45
 Perioada postoperatorie precoce începe din momentul în care pacientul a fost
complet recuperat din anestezie şi se termină în momentul externării.

2.9.1. Obiectivele îngrijirii în perioada postoperatorie

În scopul restabilirii homeostaziei fizice şi psihice, asistenta medicală are ca

obiective:
• Menţinerea căilor aeriene permeabile;
• Supravegherea continuă;
• Administrarea tratamentului prescris;
• Managementul durerii
• Recuperarea rapidă a pacientului;
• Prevenirea, cunoaşterea şi tratarea complicaţiilor postoperatorii imediate
şi precoce;
• Asigurarea confortului pacientului până la externare.
În secţia de terapie intensivă pacientul nu trebuie lăsat singur, pentru că
există riscul de asfixie, hemoragie, şoc.
Asistenta medicală din ATI trebuie să aibă în vedere:
• Poziţia bolnavului cu capul situat lateral şi cu gambele flectate;
• Aspiraţia secreţiilor;
• Oxigenoterapia;
• Supravegherea permanentă a bolnavilor;
• Administrarea de soluţii, verificarea constantelor care arata buna
funcţionare a funcţiilor vitale (puls, temperatură, TA).

46
 2.9.2. Îngrijirea postoperatorie generală

• Durata postoperatorie este apreciată în mod variabil: principalele criterii

sunt tipul şi amploarea operaţiei, nevoile asociate ale bolnavului; de obicei această
durată variază în chirurgia digestivă de la câteva zile la câteva ore, până la 7-10
zile în cazul intervenţiilor mari deschise, care presupun rezecţii şi anastomoze
multiple.
• Postoperator, asistenta va trebui să ceară informaţii legate de tipul
operaţiei, cantitatea de sânge pierdut, poziţiile tuburilor de dren, diagnosticul
postoperator şi posibilele complicaţii imediate care trebuie descoperite precoce
pentru a fi tratate corespunzător;
• Patul din salonul postoperator trebuie să fie dotat cu bare laterale care
împiedică căderea pacientului, acesta trebuind să fie urmărit non-stop de către
asistenta de salon.
• Poziţia pacientului în pat, adoptată în timpul operaţiei, va trebui să
permită efectuarea mişcărilor respiratorii şi eliminarea secreţiilor, inclusiv a celor
eliminate prin tubul de dren, acestea vor fi urmărite pentru a nu fi obstruate de-a
lungul traiectului. Poziţia pacientului se va adapta tipului de operaţie efectuat şi se
vor supraveghea din primele momente: trezirea bolnavului, starea generală,
pansamentele, drenajele, perfuzia, eventuale sonde ataşate postoperator.
• În cazul pacienţilor adormiţi, de preferat este decubitul lateral, pentru a se
evita aspiraţia conţinutului în caz de vărsătură.
• Asistenta trebuie să ofere date în legătură cu starea pacientului, valoarea
pulsului, TA, temperatura, asupra cantităţii şi calităţii drenajelor, cantitatea
aspiratului gastric, nazo-gastric, diureză, precum şi alterarea eventuală a funcţiilor
vitale. Toate aceste date sunt în secţiile corect utilate obţinute cu ajutorul
monitoarelor.

47
 • În afara acestora, salonul postoperator trebuie să fie dotat cu cantităţi
suficiente de medicamente uzuale folosite în situaţii de urgenţă, defibrilator,
instrumentar pentru abord venos central, sonde, aspirator electric, sursă de oxigen,
ventilatoare pentru ventilaţia mecanică, aparat anestezic.
Îngrijirea postoperatorie joacă un rol important în evoluţia favorabilă a
pacientului chirurgical; există câteva gesturi importante incluse în urmărirea
postoperatorie. Astfel, odată cu întoarcerea bolnavului la pat, acesta trebuie aşezat
într-un pat încălzit; se evită încălzirea sticlelor cu apă caldă, deoarece există riscul
producerii arsurilor; există paturi cu corturi încălzite cu aer cald.
Camera în care trebuie aşezat pacientul trebuie aerisită, temperatura de
confort trebuie să fie între 20-25°C. Se preferă luminozitate redusă, pentru a
permite odihna pacientului şi să fie suficient personal medical pentru a efectua
manevrele necesare.
Pentru a putea urmări în mod corespunzător examinarea pacientului în
perioada imediat următoare intervenţiei chirurgicale, asistenta din salonul
postoperator va trebui să cunoască o serie de date clinice:
• Faciesul trebie să revină la normalitate, treptat, orice modificare a culorii
ori a aspectului feţei (paloare, cianoză, edem) trebuie să ridice semne de întrebare
şi necesită tratament;
• Limba uscată înseamnă hidratare insuficientă;
• Temperatura uşor crescută 37.5-38°C, în primele zile postoperatorii,
exprimă o bună reactivitate a pacientului;
• Febra menţinută sau apărută după 3 zile postoperator poate fi apariţia
unei supuraţii a plăgilor operatorii, infecţii pulmonare, urinare;
• Starea de conştienţă a bolnavului va fi evidenţiată prin cercetarea
răspunderii acestuia la întrebări simple, ori stimuli eventuali dureroşi.

48
 Agitaţia, dezorientarea temporo-spaţială, apatia, obnubilarea constituie
semne de alarmă.
• Durerile abdominale sunt considerate normale postoperatorii, depinzând
de reactivitatea individuală, trebuie tratate cu antialgice adecvate;
Accentuarea durerii, apărută în anumite zone ori asociată cu fenomene
inflamatorii iritative abdominal sugerează fenomenele peritonitice şi trebuie
semnalată imediat.
• Tranzitul intestinal este de obicei încetinit, datorită parezelor intestinale
generate de intervenţia chirurgicală;
Absenţa tranzitului intestinal mai mult de 3 zile postoperator, însoţit de
meteorism abdominal şi dureri sugerează sindrom ocluziv, care impune intervenţie
chirurgicală.
• Diureza – se apreciază atât cantitativ, cât şi calitativ.

O serie întreagă de semne fizice sunt important de a fi recunoscute în

perioada de urmărire a bolnavului postoperator:
- semnele de insuficienţă respiratorie
- alterarea stării generale
- durerea severă cu localizări variate
- modificări apărute la nivelul plăgii operatorii, pot fi remarcate la simpla
inspecţie a abdomenului.

2.9.3. Supravegherea postoperatorie

Se face în compartimentul postoperator.
Se supraveghează funcţiile vitale (respiraţie, puls, temperatură, tensiune
arterială, starea de conştienţă, durerea) din 15' în 15' până devin stabile şi se notează în
fişa de trezire a operatului.
49
 Se raportează imediat medicului anestezist şi chirurgului orice modificare
(cianoză cu transpiraţii, tirajul muşchilor intercostali, în caz de obstrucţie
respiratorie, de exemplu).
Se observă aspectul general al operatului: în mod obişnuit este palid, cu
extremităţi reci, cu psihic lent şi sensibil la durere.
Se verifică permeabilitatea şi poziţia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.

2.9.4. Transportul de la blocul operator

Transportul pacientului trebuie făcut în condiţii de maximă siguranţă între
sala de operaţie şi patul din salonul postoperator, acest lucru se face de către
brancardier, dar medicul anestezist trebuie să stea la capul bolnavului, această
mobilizare trebuie făcută strict cât este necesar, cu atenţie deosebită la păstrarea
drenajelor în poziţia în care au fost montate intraoperator;
Se transportă operatul cu funcţiile vitale şi vegetative stabile în salonul
postoperator sau în salonul de terapie intensivă.
Se impune atenţie sporită la tuburile de dren, perfuzie, sonda de aspiraţie,
plaga operatorie.

2.9.5. Supravegherea stării termice

Se măsoară temperatura şi se reprezintă grafic în foaia de temperatură.
Se combate frisonul - prin încălzirea pacientului cu pături suplimentare sau
buiote cu apă caldă aşezate pe părţile laterale ale corpului sau se administrează
sedative la indicaţia medicului.
Se supraveghează şi raportează semnele de hipotermie: somnolenţă, reacţii
încetinite, respiraţie rară, TA şi puls scăzute ca urmare a scăderii metabolismului
bazal, temperatura rectală în jur de 34°-35° C.

50
 Se semnalează medicului orice creştere patologică a temperaturii corpului şi
se încearcă scăderea acesteia prin metode fizice (aplicaţii reci, împachetări).

2.9.6. Supravegherea eliminărilor

La cei cu sonda vezicală: se verifică permeabilitatea, racordul sondei; se
notează caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se goleşte la timp punga
colectoare.
La cei fără sonda vezicală: se stimulează reluarea micţiunilor spontan în
primele 6 - 8 ore postoperator, se verifică prezenţa "globului vezical" dacă
pacientul nu urinează spontan, se oferă bazinetul sau urinarul pentru captarea
urinei la pat; atenţie la bolnavii de sex masculin care urinează mai greu în poziţie
de clinostatism. Se anunţă medicul dacă bolnavul nu urinează (este în anurie din
cauza "postului" pre-, şi postoperator sau are "glob vezical"). Se face sondaj
vezical, în condiţii aseptice, dacă bolnavul prezintă "glob vezical" şi nu poate
micţiona spontan.
Se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2-a zi
postoperator şi în a 3-4-a zi postoperator pentru materii fecale, exceptând pacientul
cu intervenţii pentru hemoroizi sau fistulă anală la care defecaţia trebuie amânată
până la vindecarea plăgii operatorii.
În situaţii speciale (bolnavul nu elimină gaze şi nu are scaun): se pune tub de
gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 oră şi se face masaj abdominal sau se pun
supozitoare cu glicerină; clismă evacuatoare, administrarea de amestec litic (ser
fiziologic + Plegomazin + Propranolol) sau de soluţii hipertone (Manitol) se fac
numai la indicaţia medicului.

51
 2.9.7. Supravegherea alimentaţiei
Se recomandă reluarea alimentaţiei în prima zi postoperator, dacă intervenţia
chirurgicală nu este la nivelul aparatului digestiv sau pe abdomen; alimentele vor fi
uşor digerabile, neflatulente.
În cazurile obişnuite, de chirurgie curentă, schema reluării alimentaţiei este
următoarea:
• dietă hidrică - în prima zi postoperator, dacă bolnavul nu varsă;
• dietă uşor digerabilă - în a doua zi postoperator;
• dietă obişnuită - după ce bolnavul a avut scaun.

2.9.8. Managementul durerii

Intensitatea durerii postoperator este influenţată de personalitatea şi
constituţia fiecărui pacient în parte, de factorii emoţionali psihologici sau de gradul
de informare a pacientului în legătură cu internarea chirurgicală.
Tratamentul propriu zis poate fi asigurat medicamentos sau prin aşezarea
bolnavului într-o poziţie confortabilă, golirea vezicii urinare, decomprimarea
stomacului prin montarea unei sonde de aspiraţie.
Se identifică localizarea şi intensitatea durerii pe o scală de la 1 la 10 şi se
înregistrează informaţiile referitoare la durere exprimate de pacient, postoperator.
Se administrează medicaţia analgezică prescrisă de medic, respectând doza
şi intervalul de administrare.
Se supraveghează efectele terapeutice şi nonterapeutice ale analgezicelor
(hipoventilaţie, hipotensiune, risc de aspiraţie a vărsăturilor în căile respiratorii).
Se aplică măsuri alternative ale durerii:
• metode fizice: aplicaţii locale calde sau reci, schimbarea poziţiei,
gimnastica respiraţiei, masaj, aromaterapia;

52
 • psihoterapie: constă în controlul durerii de către pacient prin autosugestie
şi prin hipnoză şi exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru
a scădea consumul de analgezice postoperator.

2.9.9. Supravegherea stării de conştienţă a comportamentului

Se supraveghează starea de conştienţă, mai ales la pacienţii în vârstă, la cei cu
administrare de analgezice postoperator, cu antecedente de alcolism, depresie sau cu
dezechilibre electrolitice.
Se consemnează şi se raportează manifestări ca: agitaţie, coşmaruri,
insomnia sau somnolenţa, tulburări de sensibilitate (care însoţesc deseori confuzia),
delir cu halucinaţii.
Se supraveghează, în permanenţă, bolnavul şi se menţine o sursă de lumină
pe timpul nopţii, la cei agitaţi care au tendinţe de autoagresiune manifestate prin
smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor.

2.9.10. Mobilizarea operatului

Se schimbă poziţia din oră în oră în primele 24 de ore postoperator, pentru a
favoriza expansiunea plămânilor şi pentru a preveni pneumonia hipostatică sau
atelectazia (colabarea alveolelor).
Se solicită pacientului să execute mişcări active ale membrelor inferioare din
oră în oră sau se fac mişcări pasive ale articulaţiilor de la membre, masaje în sensul
circulaţiei venoase.

2.9.11. Combaterea vărsăturilor şi a greţurilor

Imediat postoperator tubul digestiv parcurge o fază de pareză, determinată
de pneumoperitoneul postoperator. La pacienţii supuşi altor tipuri de intervenţii
chirurgicale decât cele abdominale, acest fenomen poate să lipsească. Durata
53
parezei intestinale este diferită în funcţie de reactivitatea organismului sau de
amploarea intervenţiei (de la câteva ore la 3-4 zile). Primul organ care îşi reia
activitatea este intestinul subţire. Clisma este indicată la 2-3 zile postoperator.
Pentru combaterea stazei gastrice se plasează sondă nazogastrică. Prevenirea
vărsăturilor se face prin aspiraţie nazogastrică.

2.9.12. Supravegherea plăgii

Se observă pansamentul: în mod normal este curat, fără secreţii seroase sau
sanguinolente. Postoperator pot să apară complicaţii imediate de tip hemoragic sau
complicaţii tardive de tip supuraţie.
Pansamentul trebuie schimbat ori de câte ori este nevoie, nu trebuie făcut
exces de zel, o plagă nu trebuie lăsată nepansată 3-4 zile. După 3 zile plaga
operatorie poate fi lăsată liberă dacă evoluţia este bună.
Se schimbă pansamentul precoce când: este umed şi favorizează
contaminarea bacteriană a plăgii sau când pacientul prezintă semne clinice
generale şi locale de infecţie a plăgii (febră, frisoane, durere şi congestie locală); în
acest caz se recoltează secreţie din plagă pentru examen bacteriologic şi
antibiogramă.
Se schimbă meşele - acolo unde există - odată cu pansamentul.
Se scot firele de sutură în a 5-a sau a 7-a zi, parţial sau total, în funcţie de
indicaţia medicului şi de evoluţia plăgii. Cicatrizarea deplină se face la 10 zile.

54
PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL III

55
 MATERIAL SI METODA

Lucrarea de fata cuprinde un studiu clinic avind ca material pacientii operati

in Sectia chirurgie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta in perioada
01/01/2010-31/12/2010.
S-a luat in calcul un numar de 218 de pacienti cu hernii inghinale, criteriile
de selectie fiind diagnosticul clinic si metodele terapeutice.
Bolnavii au fost urmariti pe toata perioada spitalizarii si au fost luate in
calcul urmatoarele:
- datele anamnestice clinice si paraclinice ce sustin diagnosticul
- tratamentul
- evolutia
- starea la externare.

Pentru fiecare bolnav urmarit a fost intocmita o fisa personala de cercetare

inspirata dupa modelul foii de observatie folosita in spital, fisa care a fost indusa in
computer, prelucrata statistic si reprezentata grafic in MS Word si MS Excel.

56
 REZULTATE SI DISCUTII

1. Distributia cazurilor dupa sex

Din cei 218 pacienti studiati, 151 au fost barbati si 43 femei, observindu-se o
predispozitie a sexului masculin, fapt explicat prin anatomia diferita a canalului
inghinal si efortul fizic mai intens si sustinut efectuat de barbati.

Nr. total hernii barbati femei % barbati % femei

218 151 67 69,26% 30,74%

Tabel 1. Distributia cazurilor dupa sex

31%
69%
barbati
femei

Fig.6. Distributia cazurilor dupa sex

57
 2. Distributia cazurilor dupa varsta
Se observa ca incidenta cazurilor creste cu cat pacientii inainteaza in varsta,
atingand, in lotul studiat, un maxim la peste 60 ani, cu 87 de pacienti (39,90%), si
un minim la cei sub 20 ani (11%).

VARSTA NR. DE CAZURI PROCENT

NR. TOTAL HERNII 218 100%
VARSTA SUB 20ANI 24 11%
VARSTA 20-40 ANI 61 27,98%
VARSTA 40-60ANI 46 21,10%
PESTE 60 ANI 87 39,90%

Tabel 2. Distributia cazurilor dupa varsta

11%
40% VARSTA SUB 20ANI
28% VARSTA 20-40 ANI
VARSTA 40-60ANI
PESTE 60 ANI
21%

Fig.7. Distributia cazurilor dupa varsta

58
 3. Distributia cazurilor dupa mediul de provenienta

S-a constat o predominanta a pacientilor din mediul urban, cu 147 de cazuri,

reprezentand 67,43%, fapt explicat prin cresterea adresabilitatii la medic in mediul
urban, cat si o buna educatie sanitara a pacientilor din urban fata de rural.
Distributia intregului de pacienti dupa mediul de provenienta o regasim in
tabelul de mai jos:

MEDIUL DE PROVENIENTA NR. DE CAZURI PROCENTAJ

URBAN 147 67,43%
RURAL 71 32,57%
TOTAL 218 100%

Tabel 3. Distributia cazurilor dupa mediul de provenienta

33%

URBAN
67% RURAL

Fig.8. Distributia cazurilor dupa mediul de provenienta

59
 4. Distributia cazurilor in functie de caracterul internarii
In functie de caracterul internarii putem afirma ca 131 (60,09%) de internari
s-au facut cu trimitere de la medicul specialist si 87 (39,91%) prin serviciul de
urgenta.

TIP INTERNARE NR DE CAZURI PROCENTAJ

AMBULATORIU SPECIALITATE 131 60,09%
URGENTA 87 39,91%

Tabel 4. Distributia cazurilor in functie de caracterul internarii

40% AMBULATORIU SPECIALITATE

URGENTA
60%

Fig.9. Distributia cazurilor in functie de caracterul internarii

60
 5. Distributia cazurilor in functie de tehnica operatorie
Unicul tratament admis astazi in cazul herniilor inghinale il reprezinta cura
chirurgicala a herniei prin diferite procedee. Din cele 218 de hernii inghinale
operate, 153 au beneficiat de procedee retrofuniculare, chirurgii preferand acest
procedeu ce reface peretele canalului inghinal suturand planurile posterior de
funicul, 16 procedee prefuniculare, din ce in ce mai putin folosite datorita ratei
mari de recidiva si 49 procedee anatomice, care pastreaza anatomia canalului
inghinal.
Procedee chirurgicale Nr.de cazuri Procente
Procedeul prefunicular 16 7,33%
Procedeul retrofuniculare 153 70,18%
Procedee anatomice 49 22,47%
Total hernii operate 218 100%

Tabel 5. Distributia cazurilor in functie de tehnica operatorie

16
49
Procedeul prefunicular

Procedeul
retrofuniculare

153

Fig.10. Distributia cazurilor in functie de tehnica operatorie

Procedee chirurgicale Nr.de cazuri Procente
Procedee cu protezare 179 82,11%

61
 Procedee fara protezare 39 17,89%

Tabel 6. Distributia cazurilor in functie de folosirea protezei

18%

Procedee cu protezare
Procedee fara protezare

82%

Fig.11. Distributia cazurilor in functie de folosirea protezei

Se poate observa in tabelul de mai sus aplicarea la un numar ridicat de

pacienti (179 – 82,11%) a procedeelor chirurgicale ce utilizeaza proteze de
polipropilen, datorita dezvoltarii si diversificarii materialelor de parietosinteza si a
rezultatelor foarte bune obtinute prin folosirea lor.

62
 6. Studiu comparativ pentru herniile inghinale simple si complicate
Un studiu comparativ facut intre pacientii veniti cu diagnosticul de hernie
inghinala simpla si forme complicate, arata ca in general pacientii se prezinta la
medicul specialist inainte de aparitia complicatiilor. Astfel, din cele 218 de hernii
inghinale, 151 au fost forme necomplicate si doar 67 complicate din care: 32
ireductibile , 8 cu pierderea dreptului “la domiciliu” si 27 strangulate.
Tipuri de hernie inghinala Nr.de cazuri Procentaj
Hernie inghinala simpla 151 69,26%
Hernie ireductibila 32 14.67%
Hernie strangulata 27 12,38%
Hernie cu pierderea
8 3,66 %
“dreptului la domiciliu”
Total operate 218 100%

Tabel 7. Studiu comparativ pentru herniile inghinale simple si complicate

151
160
140
120
100
80
60 32 27
40
8
20
0
Hernie inghinala Hernie Hernie Hernie cu
simpla ireductibila strangulata pierderea
“dreptului la
domiciliu”

Fig.12. Studiu comparativ pentru herniile inghinale simple si complicate

Din cele 153 hernii inghinale dobindite, 105 au fost hernii inghinale oblice
externe, ceea ce denota o preponderenta a acestora in cazul unor circumstante

63
etiologice in care efortul asociat unei slabiri a tonicitatii musculaturii abdominale
este cel mai important. Herniile directe au fost 17 cazuri, herniile inghinale oblice
interne 25 cazuri, iar bubunocelul 6 cazuri.

Tip hernie Nr.de cazuri Procente

Hernie oblica externa 105 68,62%
Hernie oblica interna 25 16,33%
Hernie directa 17 11,11%
Bubunocel 6 3,92%
Hernii dobindite 153 100%

Tabel 8. Distributia cazurilor in functie de formele

anatomo-patologice in herniile inghinale dobandite

4%
11%

Hernie oblica externa

16% Hernie oblica interna

Hernie directa
Bubunocel
69%

Fig.13. Distributia cazurilor in functie de formele

anatomo-patologice in herniile inghinale dobandite

7. Distributia cazurilor in functie de localizarea herniilor

In functie de localizare herniile inghinale au fost: drepte 97, stangi 92,
bilaterale 29.

64
 TIP DE HERNIE NR.DE CAZURI PROCENTE
HERNIE INGHINALA STANGA 92 42,20%
HERNIE INGHINALA DREAPTA 97 44,49%
HERNIE INGHINALA BILATERALA 29 13,30%
TOTAL HERNII INGHINALE 218 100%

Tabel 9. Distributia cazurilor in functie de localizarea herniilor

13%

HERNIE INGHINALA STANGA

42%
HERNIE INGHINALA DREAPTA

HERNIE INGHINALA BILATERALA

45%

Fig.14. Distributia cazurilor in functie de localizarea herniilor

8. Distributia cazurilor dupa aparitia complicatiilor

In functie de aparitia complicatiilor postoperatorii am observat urmatoarele:

- aparitia hematomului scrotal in 32 de cazuri;
- aparitia hematomului disecant al plagii in 21 cazuri.

65
 Numarul relativ mic al acestor complicatii arata ca s-a efectuat o hemostaza
minutioasa si un bun management postoperator prin aplicarea pentru citeva ore a
unui sac cu nisip pe plaga operatorie.
Supuratia plagii aparuta in 25 cazuri si a fost tratata conservator, prin
pansamente zilnice.
Orhiepididimita aparuta in 4 cazuri a putut fi justificata prin faptul ca
pacientii au avut antecedente de infectii urinare. Parestezii in abdomenul inferior
au prezentat 41 de pacienti, dar acestea au fost tranzitorii. Tromboflebite profunde
ale membrelor inferioare au avut 9 pacienti ce au stat mai mult timp imobilizati
datorita tarelor biologice: obezitate morbid, virsta inaintata, maladii asociate.
Embolie pulmonara a prezentat un singur pacient.

COMPLICATII NR.DE CAZURI PROCENTAJ

HEMATOM AL PLAGII 21 9,63%
HEMATOM SCROTAL 32 14,67%
SUPURATIA PLAGII 25 11,46%
ORHIEPIDIDIMITA 4 1,83%
PARESTEZII 41 18,80%
TROMBOFLEBITA PROFUNDA 9 4,12%
EMBOLIE PULMONARA 1 0,45%
Tabel 10. Distributia cazurilor dupa aparitia complicatiilor

66
 EMBOLIE PULMONARA 1

TROMBOFLEBITA PROFUNDA 9

PARESTEZII 41

ORHIEPIDIDIMITA 4

SUPURATIA PLAGII 25

HEMATOM SCROTAL 32

HEMATOM AL PLAGII 21

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Fig.15. Distributia cazurilor dupa aparitia complicatiilor

9. Distributia cazurilor dupa numarul zilelor de spitalizare

Dupa interventia chirurgicala pentru hernie inghinala, pacientii stau internati
un numar mediu de 5,4 zile. Numarul real de zile de spitalizare se regaseste in
tabelul de mai jos:

NR. ZILE DE SPITALIZARE Valoare

MINIM 3 zile
MEDIU 5,4 zile
MAXIM 12 zile

Tabel 11. Distributia cazurilor dupa numarul zilelor de spitalizare

67
 10. Distributia cazurilor in functie de starea la externare

In functie de starea la externare, pacientii cu hernii inghinale au fost astfel

impartiti: 188 vindecati chirurgical, 23 ameliorati – fie datorita supuratiei trenante
la nivelul plagii, fie datorita patologiei asociate, 4 pacienti agravati si 3 pacienti
decedati, in urma complicatiilor pre- si postoperatorii, datorita prezentarii tardive
in serviciul de ugenta.

TOTAL VINDECAT AMELIORAT DECEDAT AGRAVAT

218 188 23 3 4
100% 86,23% 10,55% 1,37% 1,83%

Tabel 12. Distributia cazurilor in functie de starea la externare

86%

VINDECAT
AMELIORAT
11% DECEDAT
AGRAVAT

2% 1%

Fig.16. Distributia cazurilor in functie de starea la externare

CONCLUZII

68
1. Lucrarea de fata cuprinde un studiu clinic, avand ca material 218 pacienti
internati si operati pentru hernie inghinala, in Sectia chirurgie a Spitalului
Clinic Judetean de Urgenta Constanta in perioada 01/01/2010-31/12/2010.

2. Din cei 218 pacienti studiati, 151 au fost barbati si 43 femei, observindu-se o
predispozitie a sexului masculin.

3. S-a observat ca incidenta cazurilor creste cu cat pacientii inainteaza in

varsta, atingand, in lotul studiat, un maxim la peste 60 ani, cu 87 de pacienti
(39,90%), si un minim la cei sub 20 ani (11%).

4. S-a constat o predominanta a pacientilor din mediul urban, cu 147 de cazuri,

reprezentand 67,43%, iar caracterul internarii a fost cu programare in 131
(60,09%) cazuri si prin urgenta in 87 de cazuri (39,91%).

5. Studiul a relevat hernii inghinale necomplicate la 151 de pacienti si la doar

67 complicate.

6. Din cei 218 pacienti operati, majoritatea (153 pacienti - 70,18%) au

beneficiat de procedee retrofuniculare, utilizarea protezelor de polipropilen
realizandu-se la 179 pacienti (82,11%).

7. Din totalul herniilor inghinale dobindite (153), 105 au fost hernii inghinale
oblice externe, aceasta fiind si forma cea mai benigna dintre herniile
dobandite.

69
8. Postoperator, la grupul studiat, complicatiile locale au constat in hematoame
scrotale (32 cazuri), hematoame la nivelul plagii postoperatorii ( 21 cazuri),
supuratie la nivelul plagii (25 de cazuri). La un singur pacient a aparut
embolia pulmonara.

9. Dupa interventia chirurgicala pentru hernie inghinala, durata medie de

internare a fost de 5,4 zile.

70
 BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. Patologie chirurgicală vol. I şi II. Editura Celsius, Bucureşti

2003

2. Papilian V. Anatomia omului (vol. 2. Splanhologia). Editura Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti, 1979

3. Burlui D., Constantinescu C. - Chirurgie Generala, Bucuresti, Editura

didactica si pedagogica, 1992

4. Priscu Al. – Chirurgie - Editura didactica si pedagogica, 1994

5. Caloghera C. - Anatomia chirurgicala a regiunii inghino-femurale, Editura

didactica si pedagogica, 1994

6. Petre Andronescu - Actualitati in chirurgia peretelui abdominal, Editura

medicala, 2002

7. Sarbu V., Iusuf T., Unc O. – Elemente de propendentica chirurgicala,

Editura Europolis, 1993

8. Sarbu V. – Chirurgie generala Volumul 1, Litografia Universitatii

Constanta, 1992

71
9. Profesor E. Proca – Patologia chirurgicala a abdomenului Volumul 5,
Editura Medicala Bucuresti, 1997

10.Campeanu I., Constantinescu V. – Herniile inghinale si femurale, Editura

Militara Bucuresti, 1991

11.Patrick Lee Ergina – World Jurnal of Surgery, 1993

12.Chiru F, Chiru G, Moraru L. Îngrijirea omului bolnav şi a omului sănătos.

Editura Cison, Bucureşti, 2001

13.Morariu L, Ivan M, Spataru R, Chiru Fl. Bazele teoretice şi practice ale

îngrijirii omului sănătos şi bolnav, Edit. Universul, Bucureşti, 2000.

14.Titircă L şi colab. Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de asistenţi

medicali, vol.II. Editura Viaţa Medicală Românească, 2006

15.Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucuresti, 2006

16.Mozes C. Cartea asistentului medical. Tehnica îngrijirii bolnavului. Ediţia a

VII-a, Ed. Medicală, 2006.

17.Szekely Cs. Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006

18.Szekely Cs. Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007

72
19.Balta G, Metaxatos A, Kyovski A. Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor.
Editura Didactică şi Pedagogică, 1983

20.Balta G, Stanescu MO, Metaxatos A, Kyowski A, Titirca L. Tehnici speciale

de îngrijire a bolnavilor. Editura Didactică şi Pedagogică, 1983

21.Titircă L. Breviar de explorari functionale şi îngrijiri speciale acordate

bolnavului. Editura Viaţa Medicală Românească, 2008

22.Titircă L. Ghid de nursing - cu tehnici de evaluare şi îngrijirile

corespunzătoare nevoilor fundamentale. Editura Viaţa Medicală
Românească, 2006

23.Titircă L. Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali,

Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2000

24.Titircă L. Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii

medicali. Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2003

25.Palade RŞ. Manual de chirurgie generală. Tehnica îngrijirii chirurgicale a

bolnavului. Editura Bic All, Bucureşti, 2008

26.Daschievici S, Mihăilescu M. Chirurgie - manual pentru cadre medii şi şcoli

sanitare postliceale. Ed. Medicală, 2009

27.Borundel C. Medicina internă pentru cadre medii. Ed. a-4-a, rev. Editura All,
Bucureşti, 2009
73