Pag 391

Tabelul 15-1. CLASIFICAREA FORMELOR GENETICE DE HIPERLIPEMIE

Frederickson Clasificare Profil lipidic

Tip Deficit de lipoprotein-lipază familial TGG++, C normal, CM++, HDL
I (hiperchilomicronemie, hipertrigliceridemie) -/normal

IIa Hipercolesterolemie familială TG normale, C+, LDL+

IIb Hiperlipemie combinată familială TG+, C+, LDL+, VLDL+
III Disbetalipemie familială (boala particulelor restante) TG+, C+, IDL+, resturi CM+
IV Hipertrigliceridemie familială TG+, C normal/+, LDL++, VLDL+
V Hipertrigliceridemie combinată familială TG+, C+, VLDL++, CM++
TG, trigliceride; C, colesterol; CM, chilomicroni; HDL, lipoproteine cu densitate înaltă, LDL,
lipoproteine cu densitate joasă; LVDL, lipoproteine cu densitate foarte joasă; iDL, lipoproteine cu
densitate intermediară; +, crescut; -, scăzut

Tabelul 15-2. PREZENTAREA CLINICĂ A XANTOAMELOR

Tip de Afecțiuni genetice Afecțiuni secundare

xantom
Eruptiv Deficit de lipoprotein-lipază familial Obezitate
Deficit de Apo-C2, deficit de Apo-AI și Apo-AI/CIII Colestază
Hipertrigliceridemie familială Diabet
Hipertrigliceridemie cu chilomicronemie familială Medicamente: retinoizi, terapie
estrogenică, inhibitori de protează

Tuberos Hipercolesterolemie familială Gamapatii monoclonale

Disbetalipoproteinemie familială Mielom multiplu
Fitosterolemie Leucemie

Tendinos Hipercolesterolemie familială

Deficit de Apo-B familial
Disbetalipoproteinemie familială
Fitosterolemie
Xantomatoză cerebro-tendinoasă
Plan
Palmar Disbetalipoproteinemie familială, deficit homozigot
de Apo-AI
Intertriginos Hipercolesterolemie homozigotă familială Colestază
Difuz Gamapatii monoclonale, colestază
Xantelasme Hipercolesterolemie familială Gamapatii monoclonale
Disbetalipoproteinemie familială
Altele
Arc cornean Hipercolesterolemie familială
Tonsilar Boală Tangier
Apo, apolipoproteină
Pag 397
Deficitul dobândit de zinc și acrodermatita
enteropatică
 Deficitul dobândit de zinc (AZD) apare la
indivizi vârstnici din cauza aportului
insuficient prin dietă sau absorbției
intestinale inadecvate a zincului
(malabsorbție, alcoolism, nutriție
parenterală prelungită).
 Acrodermatita enteropatică este o
tulburare genetică a absorbției zincului.
Se transmite autozomal recesiv. Apare la
sugari hrăniți cu lapte de vacă ( după
câteva zile până la câteva săptămâni) sau
la sugari alăptați la sân ( la scurt timp
dupa înțărcare).
 Manifestările cutanate sunt identice in
AZD și AE. Pete și plăci de dermatită
eczematoasă, colorate roșu-aprins, net
delimitate, uscate și acoperite cu
scuame, care se transformă în leziuni
veziculo-buloase, pustuloase, erozive, cu
crustă ( Figurile 15-19 și 15-20A). Inițial
sunt localizate în ariile periorală și ano-
genitală. Ulterior apar și pe scalp, mâini,
picioare, zonele de flexie și trunchi.
Vârfurile degetelor de la mâini sunt
lucioase, eritematoase, prezintă fisuri și
paronichie secundară. Perleche ( cheilită
angulară). Leziunile se infectează
secundar cu Candida albicans și S.
Figura 15-19. Deficit dobândit de zinc. Plăci psoriaziforme și eczematoase bine delimitate, cu scuame
și eroziuni, localizate pe sacru, în regiunea gluteală și pe șold la o femeie alcoolică în vârstă de 60 ani,
a căror dietă era compusă din murături si vin ieftin. Avea o erupție similară la nivel perioral, perleche
și glosită atrofică, iar vârfurile degetelor erau strălucitoare, lucioase și supurau.
Pagina 396
Scorbutul
 Scorbutul este o afecțiune acută sau
cronică apărută din cauza deficitului
alimentar de acid ascorbic (vitamină C).
 Scorbutul apare la sugari și copii hrăniți
doar cu lapte procesat, sau la adulți
edentați care nu consumă salate și
legume nepreparate termic.
Aureus. Vindecarea plăgilor este
defectuoasă.
 Alopecie difuză, decolorarea a părului.
Paronichie, creste unghiale și căderea
unghiilor.
 Limbă roșie și lucioasă, eroziuni
superficiale similare cu aftele, candidoză
orală secundară.
 Fotofobie, persoanele afectate sunt
iritabile și deprimate. Copiii cu AE se
vaită și plâng în mod constant. Tulburări
de creștere.
 Anemie, nivel seric/plasmatic scăzut al
zincului, reducerea excreției urinare de
zinc.
 După tratament de substituție cu zinc,
leziunile cutanate erozive și sever
infectate se vindecă în decurs de 1-2
săptămâni ( Fig 15-20B), diareea se
oprește, iar iritabilitatea și depresia se
ameliorează în decurs de 24 ore.
 Tratament. Administrarea suplimentară
(în dietă sau IV) de săruri de zinc, în doze
de două până la trei ori mai mare decât
cantitatea hemeostaziei zincului în
decurs de câteva zile până la câteva
săptămâni.
 Pot apărea hemoragii în periostul oaselor
lungi și în articulații → tumefacții
dureroase și (la copii) separare a epifizei.
Sternul se ”scufundă” către interior și
marginile coastelor devin proeminente
( ”mătănii” de scorbut). Decesul poate
apărea din cauza unei hemoragii
  Factori precipitați: sarcină, lactație,
tireotoxicoză; cel mai frecvent alcoolism.
 Simptomele scorbutului apar după 1-3
luni de absență a aportului de vitamină
C. Moleșeală, slăbiciune, artralgii, mialgii.
 Leziuni cutanate: peteșii, hipercheratoză
foliculară cu hemoragii perifoliculare,
mai ales pe gambe ( Fig.15-18A). Firele
de păr se fragmentează și devin
îngroșate în aceste papule
hipercheratozice perifoliculare ( fire de
păr ”în tirbușon”); apar și echimoze
extensive, care pot fi generalizate ( Fig.
15-18B). Unghii: hemoragii ” în așchie”.
 Gingiile prezintă edem și culoare violet,
au aspect spongios și sângerează ușor.
Dinții încep să devină mobili în alveolele
dentare și apoi să cadă.
retrobulbare, subarahnoidiene sau
intracerebrale.
 Investigații de laborator. Anemie
normocromă normocitară. Deficit de
folat, cu anemie macrocitară. Rezultat
pozitiv al testului de fragilitate capilară.
Nivelul seric de acid ascorbic este zero.
Modificările radiologice au rol diagnostic.
 În absența tratamentului scorbutul este
fatal. Cu tratament, sângerarea spontană
se oprește în 24 ore, durerile musculare
și osoase dispar rapid, iar sângerările
gingivale încetează după 2-3 zile.
 Tratament: acid ascorbic 100 mg de trei
până la cinci ori pe zi, până la atingerea
unei doze totale de 4 grame; apoi o doză
de 100 mg/zi are efect curativ în decurs
de câteva zile până la câteva săptămâni.

Figura 15-18. Scorbut (A)Purpură perifoliculară pe picior. Foliculii sunt adeseori blocați prin dopuri de
cheratină ( hipercheratoză perifoliculară). Această erupție a apărut la un bărbat fără domiciliu în
vârstă de 46 ani, alcoolic, care prezenta inclusiv hemoragii gingivale si mobilitate a dinților. (B) Aceste
echimoze extensive au apărut la un bărbat edentat de 65 ani care trăia singur și a cărui alimentație
era compusă predominant din biscuiți înmuiați în apă.

Pagina 402

Figura 16-1. Pseudoxantom elastic. Multiple papule de culoare brun-deschisă sau galbenă
(pseudoxantoame) care creează o placă mare circumferențială cu aspect pietruit pe gât la o femeie
de 32 ani. Modificările țesutului conjunctiv au condus la formarea unor pliuri cutanate excesive în
partea laterală a gâtului.

Scleroza tuberoasă (TS)

 Scleroza tuberoasă este o afecțiune cu
transmitere autozomal dominantă care
apare din cauza unei hiperplazii
programate genetic a celulelor
ectodermice și mezodermice, și se
manifestă prin numeroase leziuni
cutanate, ale sistemului nervos central
(hamartoame), cardiace, renale și ale
altor organe.
 Principalale manifestări inițiale formează
triada alcătuită din crize convulsive,
retard mintal și pete cutanate albe
congenitale.
 Angiofibroamele faciale sunt
patognomonice, dar nu apar decât după
vârsta de 3-4 ani.

Epidemiologie

Incidență. În instituțiile de boli mintale este între 1:100 și 1:300; în populația generală variază între
1:20.000 și 1:100.000.
Vârsta la debut. Sugar.

Sex. Incidență egală.

Rasă. Toate rasele.

Ereditate. Transmitere autozomal dominantă. TS este cauzată de mutații ale unei gene supresoare
tumorale ( TSCS1 sau TSCS2). TSCS1 este localizată pe cromozomul 9q34. TSCS2 este pe cromozomul
16p13.3.

Patogeneză

Modificări genetice ale celulelor ectodermice și mezodermice, care conduc la hiperplazie și la

tulburări ale diferențierii celulare embrionare.

Manifestări clinice

Macule de culoare albă sunt prezente la naștere sau apar în perioada de sugar (peste 80% până la 1
an și 100% până la 2 ani); peste 20% din pacienți prezintă angiofibroame la 1 an și 50% la 3 ani. Crize
convulsive ( spasme infantile) se înregistrează în 86% din cazuri; cu cât crizele debutează mai
devreme, cu atât retardul mintal este mai sever. Retard mintal ( 49%).

Leziuni cutanate. Incidență 96%.

Macule hipomelanotice. Culoare gri-deschis; una sau mai multe ( de obicei peste trei). Formă
poligonală sau de ” amprentă”, diametru 0,5-2cm; formă ovală sau de frunză ( Fig.16-2), cu diametru
3-4 cm (până la 12 cm); mici macule albe cu aspect de confeti (1-2 mm)(Fig 16-3). Maculele albe sunt
localizate pe trunchi, extremitățile inferioare, extremitățile superioare, cap și gât. Maculele albe se
luminează cu lumină Wood ( Figura 16-2B).

Angiofibroame. Diametru 0,1-0,5 cm, formă de dom, suprafață netedă și culoare roșie sau culoarea
tegumentului ( Fig 16-4). Apar în zona centrală a feței. Sunt ferme și diseminate, dar pot deveni
coalescente; sunt numite adenoame sfjsfjs , dar reprezintă angiofibroame ( prezente în 70% din
cazuri).

Plăci. Reprezintă nevi de țesut conjunctiv ( plăci ”shagreen”); sunt prezente îm 40% din cazuri, au
culoarea tegumentului și sunt localizate pe spate sau în zona gluteală. ( Fig. 16-5B).

Pagina 405

...retardului mintal, iar tratamentul acestor episoade convulsive poate fi dificil la mulți pacienți.
 În cazurile severe 30% din pacienți decedează înaintea vârstei de 5 ani, iar 50-75% înainte de
a ajunge la vârsta adultă. Glioamele maligne nu sunt rare. Consilierea genetică este imperativă.

Tratament

Profilaxie. Consiliere.

Tratament. Chirurgie laser pentru angiofibroame.

Organizație de suport: http://www.support-group.com

Neurofibromatoza (NF)
NF este o boală autozomal dominantă care se
manifestă prin leziuni ale tegumentului,
sistemului nervos, oaselor și glandelor endocrine.
Acestea includ diverse anomalii, tumori și
hamartoame congenitale.
Sunt recunoscute două forme majore de NF: (1)
NF clasică von Recklinghausen, numită NF1 și (2)
NF centrală sau acustică, numită NF2.
Ambele tipuri determină apariția de pete „cafea-
cu-lapte” și de neurofibroame, dar numai NF2
produce neuroame acustice bilaterale ( prezența
de neuroame acustice unilaterale este o
manifestare variabilă a NF1).
Un semn diagnostic important, prezent doar la
pacienți cu NF1, este reprezentat de
hamartoamele pigmentate ale irisului ( noduli
Lisch).
Sinonim: boala von Recklinghausen.

Epidemiologie

Incidență. NF1: 1:4000; NF2: 1:50.000

Rasă. Toate rasele

Sex. Bărbații sunt afectați ușor mai frecvent decât femeile.

Ereditate. Autozomal dominantă; gena pentru NF1 este situată pe cromozomul 17 ( q1.2) și codifică o
proteină numită neurofibroamină. Gena pentru NF2 este situată pe cromozomul 22 si codifică o
proteină numită merlină.

Patogeneză

Boala apare din cauza efectelor pe care gena anormală le are asupra elementelor celulare cu originea
în creasta neurală: melanocite, celule Schwann, fibroblaști de la nivelul endonervului.

Manifestări clinice

Maculele ”cafea-cu-lapte” ( CAL) nu sunt prezente de obicei la naștere dar apar în cursul primilor 3
ani; neurofibromatoamele apar la sfârșitul adolescenței. Manifestările clinice la nivelul organelor
sunt în strânsă legătură cu patologia: cefalee hipertensivă ( feocromocitoame), fracturi patologice
( chisturi osoase), retard mintal, tumori cerebrale(astrocitoame), statură scundă, pubertate precoce
( menstruații precoce, hipertrofie a clitorisului).
Leziuni cutanate. Macule CAL. Pigmentare uniformă deschisă sau brun-închisă cu melanină; margini
nete. Leziunile variază în dimensiuni de la mici macule sub 2mm cu aspect de pistrui ( Fig 16-6,
”pistrui axilari” – semn patognomonic) până la macule brune mari cu diametru peste 20 cm ( Fig 16-
7). Maculele CAL variază și ca număr, de la câteva până la sute.

Papule/noduli (neurofibroame). Au culoarea tegumentului, roz sau brună ( Fig 16-7); leziunile sunt
plate, în formă de dorm, sau pedunculate( Fig 16-8); moi sau ferme, uneori sensibile; ” semnul
butonierei” – invaginarea cu vârful degetelui este patognomonică.

Neuroame plexiforme. Consistență moale, deformabile ( Fig 16-7 și 16-9), similară cu aluatul; pot fi
masive, afectând o extremitate în totalitate, capul, sau o parte a trunchiului.

Distribuție. Aleatorie, dar uneori localizată într-o singură regiune ( NF1 segmentală). Tipul segmental
poate fi ereditar sau un hamartom sporadic.

Alte semne fizice. Globi oculari. Hamartoame pigmentate ale irisului ( noduli Lisch) încep să apară la
vârsta de 5 ani și sunt prezente la 20% din copiii cu NF înainte de 6 ani, dar pot fi găsite la 95% din
pacienții adolescenți cu NF1. ( Fig 6-10). Prezența lor nu se corelează cu severitatea bolii. Nu sunt
prezente la indivizi cu NF2.

Musculoscheletice. Cifoscolioză cervico-toracică, hipertrofie segmentală.

Feocromocitom. Hipertensiune arterială și episoade congestive.

Sistemul nervos periferic. Elefantiazis neuromatos ( mutilare severă din cauza NF a trunchiurilor
nervoase).

Sistemul nervos central. Gliom optic, neurom acustic ( rar în NF și unilateral, dar frecvent și bilateral
în NF2), astrocitom, meningiom, neurofibrom.