BAZINUL MOALE

Dr. Adam Ana

 Bazinul moale cuprinde toatalitatea str musculo-fasciale
care tapeteaza peretele interior al excavatiei pelvine si
inchid inferior cavitatea pelviana
Pereţii laterali ai excavaţiei pelvine
• căptuşiţi la interior de muşchii obturatori
interni şi de muşchii piramidali, la aceştia
adăugându-se muşchiul psoas şi muşchiul iliac
ce traversează bazinul mare, fără însă a-i
aparţine.
• Muşchiul obturator intern căptuşeşte peretele
lateral al bazinului mic în porţiunea sa
superioară, părăsind apoi pelvisul prin mica
incizura ischiatica spre a se insera pe marele
trohanter.
• Muşchiul piramidal (piriform) cu originea de
fiecare parte a vertebrelor vertebrelor sacrate
S 2-4 părăseşte la rândul său bazinul spre a se
insera pe marele trohanter.
• Ansamblul partilor moi ce inchid caudal
cavitatea pelvina formeaza PERINEUL =
formatiune musculo-aponevrotica romboidala
situata intre cele 2 coapse delimitata de:
- Ant: marginea inferioara a simfizei pubiene
- Antero-lateral: ramul ischiopubic si
tuberozitatea ischiatica
- Postero-lateral: ligamente sacrotuberoase
- Posterior: varful coccisului.

• Linia biischiadica imparte rombul in 2

triunghiuri:
- ant – urogenital (traversat de uretra, vagin)
- post – anal (traversat de rect)
 SPATIUL SUPERFICIAL AL TRIGONULUI
ANTERIOR
• Delimitare:
- Sup: ramul pubisului
- Lat: tuberozitatea ischiatica
- -Post: mm superficial al perineului
• Membrana perineala (alcatuita din tesut
fibros dens) imparte triunghiul ant intr-un
spatiu superficial si un spatiu profund.
• Asezare: lat – ramul ischiopubic,
-Medial – treimea distala a uretrei si vaginului,
-Posterior – corpul perineal,
-Ant – ligamentul arcuat al pubisului.
• Acest spatiu este delimitat profund de membrana perineala si superficial de fascia Colles
care reprezinta o continuare a fasciei Scarpa la nivelul perineului.
• Asezare fascia Colles: lat – ramura pubelui si fascia lata a coapsei, inf – mm transvers
superficial al perineului si marginea inferioara a membranei perineale, Medial – uretra,
clitoris, vagin.
• Astfel, spatiul superficial al triunghiului ant este un compartiment inchis si orice infectie sau
sangerare ramane inchistata la acest nivel.
• Compartimentul superficial contine o serie de structuri importante cum ar fi:
mm ischiocavernos, mm bulbocavernos, mm transvers superficial al
perineului, gl Bartholin, bulbii vestibulari, corpul si radacinile clitorisului si
ramuri din vasele si nervii rusinosi.
• Mm ischiocavernos se insera inferior de poriunea mediala a tuberozitatii
ischiatice, lateral pe ramul ischiopubic. Anterior se ataseaza la radacinile
clitorisului fiind implicati in mentinerea erectiei clitorisului prin comprimarea
radacinilor si obstructia drenajului venos.
• Mm bulbocavernosi acopera bulbii vestibulari si gl Bartholin. Se insera la nivelul corpului clitorisului ant si la
nivelul corpului perineal posterior. Au rol in relaxarea vaginului, la eliberarea secretiilor gl Bartholin si
totodata contribuie la erectia clitorisului prin compresia venei dorsale profunde a clitorisului.
• Mm transvers superficial al perineului se insera lateral pe tuberozitatea
ischiatica si medial de corpul perineal. Acesta poate fi foarte subtire sau chiar
absent, dar cand este prezent contribuie la formarea corpului perineal.
• Bulbii vestibulari. Dpdv embriologic bulbii vestibulari corespund corpului spongios al
penisului. Acestia sunt alcatuiti din conglomerate venoase, in forma de migdala, masoara 3-
4 cm lungime, 1-2 cm latime si 0,5-1 cm grosime si sunt localizati inferior de mm
bulbocavernos, de o parte si de alta a vestibulului. Se termina inferior aprox la mijlocul
introitului vaginal si se extind superior pana la nivelul clitorisului. Extensia lor anterioara se
face spre linia mediana, inferior de corpul clitorisului. In timpul nasterii, corpii vestibulari
pot fi lezati sau se pot rupe, formand un hematom vulvar, care ramane inchistat la nivelul
spatiului superficial al trigonului ant.
 SPATIUL PROFUND AL TRIGONULUI ANTERIOR
• Spre deosebire de spatiul perineal superficial, care este un compartiment inchis, spatiul
profund se continua superior cu cavitatea pelvina.
• Contine: mm constrictor al uretrei, mm sfincter uretrovaginal, sfincterul uretral extern care
intra in alcatuirea sfincterului striat urogenital, portiuni din uretra si vagin, ramuri din artera
rusinoasa interna.
 DIAFRAGMA PELVINA.
• Este localizata profund de triunghiurile anterior si posterior fiind o banda lata care are un rol
esential in suportul organelor pelvina. Diafragma pelvina este alcatuita din mm ridicator
anal si mm coccigian. Mm ridicator anal este alcatuit din mm pubococcigian, mm
puborectal si iliococigian. Mm pubococigian se mai numeste si pubovisceral si de divide in
functie de insertie si functii in: mm pubovaginal, puboperineal, puboanal, care se insera la
nivelul vaginului, corpului perineal si respectiv la nivelul anusului. Nasterea pe cale vaginala
poate afecta mm ridicator anal si inervatia sa. Dintre toti muschii, mm pubovisceral este cel
mai des afectat.
Diafragma pelvina este alcatuita din mm ridicator anal si mm coccigian.
mm ridicator anal este alcatuit din mm pubococcigian, mm puborectal si
iliococigian
TRIGONUL POSTERIOR.

• Contine: fosele ischiorectale,

canalul anal, sfincterul anal extern
si intern, mm puborectal, ramuri
din vasele rusinoase interne si
ramuri din nervul rusinos.
 FOSELE ISCHIOANALE.
• Se mai numesc si fosele ischiorectale si sunt 2 spatii sub forma de prisma triunghiulara,
bogate in tesut adipos, fiind situate de o parte si de alta a canalului anal si cuprind o mare
parte a trigonului posterior. Fiecare fosa este acoperita superficial de piele, iar in
profunzime varful este format de jonctiunea dintre mm ridicatori anali si mm obturator
intern. Celelalte limite: lat – fascia mm obturator intern si tuberzitatea ischiatica,
inferomedial-canalul anal si sfincterul anal, posterior – mm fesier mare si lug sacrotuberos,
ant-marginea inf a triunghiului ant.
• Grasimea de la nivelul fiecarei fose confera suport organelor invecinate, insa totodata
permite distensia rectului in timpul defecatiei si intinderea vaginului in timpul nasterii.
Clinic, injuria vaselor din trigonul posterior poate conduce la formarea de hematoame in
fosa ischioanala cu potential mare de acumulare, aceste spatii fiind extensibile. Frecvent
cele 2 fose comunica dorsal prin spatele canalului anal. Acest fapt este important in special
in cazul infectarii transei de epiziotomie sau in cazul hematoamelor ce se pot extinde de la
o fosa la alta.
Două structuri fibroconjuctive caracteristice perineului ce au un rol
fundamental în susţinerea organelor pelviene:
- centrul tendinos al perineului: având baza la tegument între anus şi
comisura posterioară a vulvei; reprezintă locul de întâlnire al tuturor
structurilor musculare perineale (superficiale şi profunde) formându-
se astfel o adevărată chingă fibromusculară;
- ligamentul anococcigian: formaţiune fibroasă lineară între coccige şi
anus
 CORPUL PERINEAL
• Structura fibromusculara situata la mijlocul jonctiunii
dintre cele 2 triunghiuri.
• Se mai numeste si centrul tendinos al perineului,
masoara 2 cm in inaltime si latime si 1,5 cm grosime.
• Reprezinta locul de jonctiune a diferitelor structuri si
ofera suport perineal semnificativ.
• Superficial urmatorii mm converg in centrul tendinos
- mm bulbocavernos,
- perineal transvers superficial
- sfincter anal extern
• Profund converg urmatorii
- Mm pubococcigeu
- Sfincter anal intern
- Membrana perineala
• Corpul perineal este incizat in cazul unei epiziotomii si
este sfasiat in cazul laceratiilor perineale de gr 2,3,4
 EPISIOTOMIA

Epiziotomia este o incizie in

masa perineala, efectuata in cursul
travaliului pentru favorizarea
expulziei si pentru evitarea
leziunilor structurilor anatomice ale
canalului moale
 INDICATIILE EPIZIOTOMIEI:
• 1.Materne
• -Majoritatea primiparelor
• -Cicatrice postepiziorafie
• -Degajare dificila a capului din cauza unui perineu rigid
• -Manevre obstetricale la nastere ( forceps, ventuza)
• -Edem vulvar
• -Afectiuni cardiace materne
• -Varsta si starea de nutritie
•  
• 2.Fetale
• -Feti macrosomi
• -Nastere prematura
• -Nastere in occipito-sacrata
• -Prezentatie pelvina sau alte prezentatii distocice ( frontala, faciala, bregmatica)
• -Suferinta fetala acuta sau cronica
• Avantajele epiziotomiei:

- evita aparitia rupturilor perineale de diferite grade;

- scurteaza expulzia;
- scade riscul dilacerarilor musculare ale planseului pelvin.
-reducerea traumatismului cranian
-reducerea hemoragiilor intracerebrale
-posibilitatea refacerii mult mai corecte a structurilor anatomice in cazul rupturilor perineale
-reducerea numarului de cazuri de dispareunie, prolaps genital, incontinenta urinara de
effort, incontinenta de materii fecale
•  

• Dezavantajele epiziotomiei:
- pierderi crescute de sange, mai ales daca se face precoce;
- uneori, reprezinta un traumatism mai mare decat daca s-ar fi produs spontan;
- epiziotomia medio-Iaterala este mai dureroasa in post-partum decat cea mediana
(perineotomia).
 TIPURI DE EPIZIOTOMIE:

• 1.Mediana:
• Avantaje:
• -mai usor de suturat
• -pierderea de sange este mai mica
• -durerea si disconfortul postpartum sunt mai reduse
• -dispareunia pe termen lung este mai redusa
• -rezultate cosmetice superioare
• Dezavantaje
• -se poate prelungi la nivelul sfincterului rectal
• 2.Medio-laterala
-la nivelul orei 5 sau 7, unghi de 30 sau 45 grade
• Avantaje: previne prelungirea inciziei la nivelul sfincterului rectal
• Dezavantaje: -mai greu de suturat
• -pierderea de sange este mai mare
• -durerea si disconfortul postpartum sunt mai mari
• -dispareunia pe termen lung este mai mare
• -rezultate cosmetice inferioare
• Tehnica:
• -Anestezia locala, epidurala sau peridurala
• -Momentul interventiei:
• -cand perineul este destins de prezentatie in momentul unei contractii uterine
• -daca se aplica forceps epiziotomia se face inainte de aplicarea lui
• -Se introduc indexul si mediusul pentru a repera locul inciziei
• -Incizia este de 3-5 cm si intereseaza peretele vaginal posterior, muschii perineali
si pielea perineului
• -Sutura se face cu Vycril 1 sau 2 resorbabil in fire separate sau surjet intrerupt
• -se face in 2 sau mai multe planuri
• -important este identificarea unghiului superior al inciziei si sutura lui
• Ingrijirea postnatala
-toaleta locala periodica
-aplicare de pansamente absorbante sterile
-Analgetice: AINS-Diclofenac 72 ore
-Antiseptice locale pulbere sau spray timp de 7 zile
 CANAL MOALE PATOLOGIC

Anomalii vulvare
• Atrezia incompleta – cauzata de traumatisme sau infectii. Poate determina un
factor de rezistenta in calea nasterii. Expulzia fatului poate avea ca urmare
laceratii perineale intinse. REC: epiziotomie cat mai larga
• Abces de glanda Bartholin – cauzata de stafilococ, Chlamydia, Mycoplasma,
enterococ, gonococ. Punct de plecare pt infectii. REC: incizia si drenajul acestuia
ori de cate ori se constata aparitia pe parcursul sarcinii + adm atb spectru larg
• Condilomatoza – cauzata de papilomavirul. Pot aparea laceratii perineale intinse,
hemoragii suprainfectate cu corioamniotita, dehiscenta epiziotomie. REC:
eradicarea leziunile inainte de nastere( excizie chirurgicala, laser, crioterapie).
 Anomalii vaginale
• Septuri si stricturi – anomalii congenitale. Pot aparea:
blocarea progresiunii prezentatiei, laceratii ale peretelui
vaginal. REC: Septurile longitudinale incomplete si cele
transversale trebuiesc sectionate/CST
• Atrezia vaginala incompleta – anomalii congenitale,
traumatisme, infectii.

Anomalii cervicale
• Stenoza cervicala – cauzate de: cauterizari, rupturi
anterioare, conizatii. REC: Stenoza usoara/medie nu
impiedica nasterea vaginala. Stenoza severa - CST