PREZENTAIA PELVIAN

Este considerat o adevrat piatr de incercare n lumea obstetricii, mai ales n ceea ce
privete conduita la natere.
n mod obinuit, prezentaia pelvian este considerat o prezentaie eutocic, dar datorit bazelor
fiziopatologice care explic determinismul acesteia i a incidentelor / accidentelor care pot
interveni pe parcursul travaliului, marea majoritate a obstetricienilor o incadreaz la limita dintre
eutocic i distocic. Studii complexe privind importana cauzelor determinante i potenialul
patogenic care greveaz naterea n prezentaia pelvian justific pe bun dreptate concepia
anumitor autori ce consider prezentaia pelvian ca o prezentaie distocic.
A. DEFINIIE
Prezentaia pelvian se definete ca prezentaia n care ftul ia contact cu strmtoarea
superioar / se angajeaz / coboar / se degaj cu pelvisul i membrele inferioare. Reperul
prezentatiei este sacrul fetal.
B. CLASIFICARE
Primitiv, cnd aezarea iniiala, natural, a ftului se continu i dup luna a VII-a de
gestaie, pn in momentul final al naterii.
Secundar, cnd dintr-o poziie oblic, prin verticalizare, polul pelvian al ftului ia contact cu
strmtoarea superioar.
C. INCIDENTA
Prezentaia pelvian are n medie o inciden de 3-3,5% din totalul naterilor i aproximativ 1/75
n raport cu prezentaia cranian.
D. FORME CLINICE

Prezentaia pelvian complet - pelvisul fetal este nsoit la nivelul ariei strmtorii
superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe
abdomen). Frecvent aceast form clinic se ntlnete la multipare. Este intlnit n 1/3 din
totalul prezentaiilor pelviene. Diametrul de angajare n prezentaia pelvian complet este
diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm.
Prezentaia pelvian decomplet - membrele pelvine sunt flectate naintea planului ventral
al corpului fetal, n atel. Aceast form clinic este majoritar n cadrul prezentaiilor
pelviene, reprezentnd aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare este diametrul
bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de
angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm). Variante de prezentatie pelviana
decompleta, inalnite doar in sarcinile mici:
- prezentaia pelvian modul genunchilor n care numai gambele sunt flectate pe
coapse, n aria strmtorii superioare prezentndu-se genunchii.
- Prezentaia pelvian modul picioarelor n care ftul st n picioare n cavitatea
uterin. Este cunoscut i ca prezentaia podalic.

E. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE
Prezentaia pelvian este recunoscut ca fiind rezultatul blocrii culbutei - micare de rotaie pe
care ftul o execut intrauterin n mod fiziologic n lunile VI-VII de gestaie. Aceast micare
devine necesar datorit discrepanei dintre coninut i conintor. Dac n primele 6 luni de
gesaie partea cea mai voluminoas fetal este extremitatea cefalic care ocup partea cea mai
ncptoare a uterului, respectiv fundul uterin, n ultimul trimestru de sarcin partea cea mai
voluminoas devine pelvisul fetal. Conform legii lui PAJOT sau legea acomodrii suprafeelor,
pelvisul laolalt cu membrele pelvine (devenite viguroase i active) au nevoie de un spaiu mai
mare.

Orice factor care jeneaz sau impiedic culbuta este un factor etiologic n apariia prezentaiei
pelviene:
1. CAUZE MATERNE

Factori uterini:
Malformaii (uter didelf, cordiform, subseptat)
Tumori (fibromiom)
Utere hipoplazice
Hipotonia pereilor uterini (multiparitate)
Tumori abdomino-pelvine voluminoase
Bazine viciate (rahitic, de chioptare)

2. CAUZE ANEXIALE

Variaii ale cantitii de lichid amniotic (polihidramnios, oligohidramnios)

Anomalii de cordon ombilical (scurt primitiv sau scurt secundar - prin circulare n jurul
segmentelor fetale)
Inseria joas a placentei

3. CAUZE FETALE

Prematuritate
Malformaii fetale (hidrocefalia, anencefalia)
Tumori localizate la extremitatea cefalic fetal (higroma cervical, meningo-encefalocel)
Sarcina multipl
Macrosomie
Ft mort.

F. MECANISMUL NATERII
Naterea n prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive: naterea pelvisului, naterea
umerilor i naterea capului din urm. Fiecare dintre aceste nateri comport trei timpi i anume
angajarea, coborrea i degajarea.
1. NATEREA PELVISULUI FETAL

Angajarea. Dei n prezentaia pelvian complet diametrul de angajare este cel sacropretibial (12-13,5 cm) iar n prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5
cm), n interes didactic, vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in
prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare din
diametrele oblice ale stramtorii superioare.
Coborrea. In timpul coborrii se realizeaza rotaia care aduce diametrul bitrohanterian n
diametrul antero-posterior al bazinului.
Degajarea pelvisului. oldul anterior se degaj i coapsa anterioar ia punct fix sub simfiza
pubian. Degajarea oldului posterior necesit o micare de lateroflexiune a trunchiului fetal
n jurul simfizei pubiene.

2. NATEREA UMERILOR.

Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial n acelai

diametru oblic ca i diametrul bitrohanterian, braele rmnnd flectate pe trunchi.
Coborrea. Diametrul biacromial roteaz n excavaie pn se dispune n diametrul anteroposterior al bazinului matern i uneori n cel transvers - cu spatele anterior.
Degajarea. Dac membrele superioare au rmas flectate pe torace, umerii se degaj fr
dificultate. Umrul anterior se degaj primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubian i umarul
posterior se degaj urmrind curbura sacrat. Membrele superioare se degaj odat cu
umerii.

3. NATEREA CAPULUI DIN URM.

Angajarea. Capul din urm, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gtului fetal, se
angajeaz simultan cu degajarea umerilor. Este absolut necesar atitudinea de flexie a
capului care astfel aduce n diametrul oblic al bazinului, contralateral celui n care s-a angajat
diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic.
Coborrea. In timpul coborrii craniul flectat roteaz astfel nct la final diametrul
suboccipito-bregmatic este orientat n diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul
anterior.
Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubian iar degajarea se face n occipitopubian. Se degaj succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele i n final occiputul
craniului flectat.

G. EVOLUTIE / COMPLICATII
Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului. In cursul travaliului si nasterii pot
apare :
Ruptura prematura de membrane
Distocii de dinamica
Prolabare de cordon
Ridicarea bratelor deasupra capului distocia umerilor
Rotatie paradoxala a spatelui fetal (occiputul roteaza posterior)
Leziuni ale canalului moale matern
Prematuritate fetala
Suferinta fetala acuta
Leziuni nervoase fetale
Elongatii / paralizii ale plexurilor brahiale
H. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME

senzaie de presiune, apsare, greutate, jen sau chiar durere n epigastru i hipocondrul
drept
Palpare. Manevrele LEOPOLD - formaiune tumoral voluminoas, contur neregulat,
consistent mai redus, depresibil i care nu baloteaz, polul fetal pelvin - localizat in
segmentul inferior; polul fetal cefalic (formaiune dur, regulat, nedepresibil i care
baloteaz) localizat in fundul uterin. n flancurile abdominale pot fi decelate prti mici fetale
sau spatele fetal.
Auscultaie. Focarul de auscultaie maxim a BCF se afl localizat paraombilical drept sau
stng, de partea spatelui fetal.
Inspecie. Dup ruperea membranelor, eliminarea de meconiu poate sugera o prezentaie
pelvian.
Tueu vaginal. Frecvent datele furnizate la tactul vaginal sunt dificil interpretabile n ambele
forme clinice de prezentaie pelvian. Se palpeaza fesele, creasta sacrat, sanul interfesier,
anusul (pelviana decompleta) i plantele fetale (pelviana completa). Palparea sacrului fetal
stabileste pozitia si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene.

2. PARACLINIC

ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate evidentia deflexiunea

primitiva a craniului fetal.
radiografia de sarcin n trimestrul III - rar utilizata actual

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Prezentaia occipital cu prolabarea de membru superior (n segmentul inferior se gsete

craniul i un membru superior) - extermitile degetelor sunt inegale, policele este opozabil i
nu poate fi decelat unghiul de 90o al plantei cu gamba. Ecografia traneaz diagnosticul.
Prezentaia facial - din cauza modificrilor plastice marcate, a dificultilor datorate tuseului
vaginal efectuat pe o dilataie neconvenabil, se pot crea confuzii n diferenierea nasului de
piramida sacrat, obrajilor de fese, gura de anus (care nu prezint arcade dentare i are
tonus sfincterian). Ecografia stabileste diagnosticul.
Prezentaia frontal - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii metopice i a marii
fontanele.
Aezarea transvers - axul mare al uterului n sens transversal, palparea polilor fetali n
flancuri i lipsa de abordare a pelvisului fetal la tueu; identificarea caracterelor minii n
cazul transversei neglijate.

I. CONDUITA
1. NATEREA PRIN OPERAIE CEZARIAN DE LA DEBUTUL TRAVALIULUI
Este dictat de asocierea unor condiii potenial distocice ca:
Bazine mici sau moderat strmtate cu fei normoponderali
Fei voluminoi (greutate apreciat > 3500 g), chiar n condiiile unui bazin eutocic.
Uter cicatricial.
Primipara n vrst (> 35 ani).
Sarcina obinut prin tratamente pentru infertilitate.
Placenta praevia
Tumori praevia
Disgravidii majore
Izoimunizare
Deflexiune primitiv a craniului diagnosticat radiologic sau ecografic.
Membrane rupte prematur
2. NATERE PE CALE JOASA
Dac la debutul travaliului bilanul obstetrical este satisfctor se tenteaz naterea pe cale
joas. Cele mai importante elemente care stau la adoptarea acestei atitudini sunt:
Bazin eutocic
Ft apreciat ntre 2000-3500 g
Lipsa oricrui factor supraadugat potenial distocic.
a. n perioda de dilataie
urmrirea dinamicii uterine si corectia ei
progresiunea dilataiei
situaia prezentaiei
meninerea membranelor amniotice intacte pn la dilataie complet dac este posibil.
Dac survine ruptura membranelor este important de verificat, prin examen vaginal atent,
lipsa prolabrii cordonului ombilical.
Monitorizarea BCF
b. In perioada de expulzie
Se rup membranele cnd dilataia este complet
Este obligatorie instalarea n aceast perioad a perfuziei ocitocice pentru a evita orice
gol de contracie - foarte periculos pentru ft, mai ales la naterea capului din urm.
Bun coordonare a eforturilor expulzive
Epiziotomie obligatorie la degajarea fesei posterioare.

Expulzia capului din urm rmne momentul cel mai delicat al naterii n pelvian. Se
utilizeaza manevra Bracht: cnd unghiul inferior al omoplailor se exteriorizeaz la vulv, ftul
se apuc cu ambele mini cu policele pe faa posterioar a coapselor flectate pe abdomen iar
celelalte degete pe regiunea sacrat. Pelvisul se ridic i se rstoarn copilul pe abdomenul
matern, spatele pivotnd n jurul simfizei pubiene. Umerii se degaj in diametrul transvers iar
capul n diametrul antero-psterior.

Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia pelviana :

1. Manevra Mauriceau este indicata cand degajarea craniului din urma intampina dificultati presiunea transabdominal menine flexia capului i faciliteaz patrunderea minii n
excavaie. n timp ce mna ptruns n vagin menine ftul clare, indexul i mediusul,
introduse n gura copilului, apas pe baza limbii pentru a flecta craniul. Indexul i mediusul
celeilalte mini se plaseaz n furc pe umerii fetali. Capul se orienteaz cu diametrul
suboccipitobregmatic n diametrul antero-posterior al bazinului, aducnd occiputul anterior.
Degajarea capului se realizeaz progresiv realiznd ridicarea ftului pe antebraul
operatorului n jurul simfizei.
2. Manevra Pajot, Muller, Lovset indicate in distociile de umeri
3. Mica extractie pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina
J. PROGNOSTIC
1. MATERN

Mortalitate maten este, astzi, aproape nul.

Morbiditatea este mai mare n prezentaiile pelviene (5-10%) n raport cu cele craniene.
Leziunile traumatice sunt cele mai frecvente (rupturi de pri moi) urmate de complicaii
infecioase n postpartum (prin ruptura precoce a membranelor, numrul mare de tueuri
vaginale, intervenii).

2. FETAL

Mortalitatea fetal rmne ridicat n prezentaia pelvian (3-6%).

Morbiditatea fetal n prezentaia pelvian este de 3-7% i este dat de: afeciuni neurologice
(sechele de hemoragii cerebro-meningee i elongaii de plexuri nervoase), retard psihointelectual, paralizii de plex brahial, paraplegie spasmodic, fracturi i luxaii ale membrelor.