OBSTETRICĂ ȘI NURSING SPECIFIC

SARCINA ECTOPICĂ

Cauzǎ de mortalitate maternă şi în vremurile actuale -> infertilitatea

= una dintre principalele consecinţe tardive. Progresele remarcabile
înregistrate în diagnosticul precoce (echografia vaginală de înaltă
rezoluţie, dozările în dinamică ale -HCG seric şi laparoscopia) ->
depistarea patologiei înainte de apariţia complicaţiilor şi o conduită cu
prognostic net superior.

Presupune implantarea şi dezvoltarea sacului gestaţional în afara

endometrului cavităţii uterine.

Epidemiologie
INCIDENŢĂ
 16,8‰ din toate sarcinile în USA

 1/80 din sarcini în zonele geografice cu populaţie pauperă (săracă)

 aproximativ 40% din sarcinile ectopice se întâlnesc la femeile cu

vârste între 20-29 ani

 sarcina ectopică tubară reprezintă 98% dintre localizările ectopice

FACTORI DE RISC

 antecedente de boală inflamatorie pelvină

 chirurgie tubară și uterină
 aderenţe pelvine

 sarcină ectopică anterioară

 dispozitive intrauterine
 tehnici de reproducere asistată

Etiopatogenie

SARCINA TUBARĂ
Fiziopatologia sarcinii tubare implică:

 Alterarea (în general prin infecție) a epiteliului ciliat tubar, a

funcționalității tunicii musculare și crearea unor false căi;

 Îngustarea lumenului tubar, sub acțiunea factorilor etiologici, care

jenează până la blocare pasajul zigotului spre cavitatea uterină;

 Transmigrația oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterală,

cu creșterea exagerată a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.

Factorii etiologici sunt:

 boala inflamatorie pelvină

 endometrioza
 chirurgia plastică a trompei
 sindromul aderențial pelvin

 fibromul uterin
 tumorile tubare
 tumorile pelvine

SARCINA OVARIANĂ

 fecundarea ovocitului II în folicul (sarcina ovariană primitivă)

 avort tubar cu implantare secundară a sacului gestațional pe
suprafața ovariană

SARCINA ABDOMINALĂ

 avort tubar cu implantarea secundară a zigotului pe peritoneul

anselor intestinale, al fundului de sac Douglas și al mezenterului

 fistule utero-peritoneale în cazul uterelor cicatriceale

 expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual

SARCINA CERVICALĂ

 fibromul uterin

 uterul septat

 atrofia endometrială

SARCINA INTRALIGAMENTARĂ

 ruptura tubară cu implantare secundară a zigotului între foițele

ligamentului larg
Diagnostic

SEMNE ȘI SIMPTOME În sarcina tubară:

 dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere în umărul drept

 amenoree urmată de sângerare vaginală redusă cantitativ, brun-
negricioasă

 disconfort abdominal
 tenesme rectale
 formațiune anexială dureroasă
 tensiunea și bombarea fundului de sac Douglas la tușeul vaginal

 semnele șocului hipovolemic în sarcina tubară cu hemoperitoneu

În sarcina ovariană:

 dureri și crampe abdominale

 formațiune pelvină dureroasă
 amenoree urmată de sângerare redusă vaginală
 șoc hipovolemic după ruptură
În sarcina abdominală:
 simptome digestive accentuate
 palparea cu ușurință a părților fetale
 așezare transversă a fătului în abdomenul matern

 col uterin fără modificări de sarcină

 palparea cu ușurință a părților fetale prin fundurile de sac vaginale
În sarcina cervicală:
 mărire de volum a cervixului, disproporționat față de corpul uterin
 aspect de ”butoiaș” al porțiunii intravaginale a colului, de colorație
violacee
 herniere parțială a zigotului în afara orificiului cervical extern

 sângerare vaginală continuă și abundentă după o perioadă variabilă

de amenoree
În sarcina intraligamentară:
 formațiune pelvină unilaterală dureroasă

PARACLINIC

 Test urinar de sarcină

 β-hCG seric urmărit în dinamică (în sarcina ectopică, nivelul seric se
dublează la fiecare 2-3 zile)
 Analize hematologice și biochimice uzuale
 Grup sangvin, Rh

 Echografie endovaginală

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 Avortul – echografia vizualizează conținut semnificativ endocavitar

 Salpingita

 Tumori ovariene

 Apendicita – simptomatologie digestivă mai zgomotoasă

 Nodul fibromatos pediculat

 Endometriom
 Chist ovarian luteal (amenoree, sângerare redusă și chiar test de
sarcină urinar fals pozitiv)
 Colica renală – dureri în loja renală

 Colecistita acută – grețuri și vărsături bilioase

Evoluție și complicații

 O parte din sarcinile tubare se opresc spontan din evoluție și sunt

resorbite

 Invazia peretelui tubar până la seroasă -> efracția sa cu sângerare în

cavitatea abdominală –> sarcină ectopică tubară ruptă cu hemoperitoneu

 Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din trompă în

cavitatea abdominală (avort tubar) și chiar să se reimplanteze secundar la
nivelul ovarului (sarcina ovariană secundară) sau la nivelul altor organe
intraabdominale (sarcina abdominală)

 Sângerarea redusă prin ostiumul tubar poate sta la originea unui

hematocel pelvin care, în timp, se poate suprainfecta

Conduita
PROFILAXIE

 Tratamentul corect și precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii

ectopice

MĂSURI GENERALE

 Pacienta cu suspiciune de sarcină ectopică se spitalizează

 Repaus fizic
 În funcție de caz, reechilibrare hemodinamică cu soluții cristaloide,
macromoleculare și sânge sau derivate de sânge

TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS

 Methotrexat 1 mg/kg corp i.m. în maxim 4 administrări

 Echografie endovaginală - obligatorie pentru monitorizarea evoluției
sub tratament medicamentos

MĂSURI CHIRURGICALE

 Laparoscopia - metoda chirurgicală de elecție în tratamentul sarcinii

ectopice tubare, în condițiile unei paciente stabile hemodinamic

Intervenții chirurgicale conservatoare se realizează în:

Sarcina tubară

 Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii

 Salpingectomie parțială cu neosalpingostomie

 Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)

Sarcina cervicală
 Chiuretaj al endocervixului și cerclaj multiplu etajat de hemostază
 Chiuretaj al endocervixului și balonașul sondei Foley în endocol
pentru hemostază

 Ligatura arterelor hipogastrice

Intervenții chirurgicale radicale:

 Salpingectomia totală - în sarcina tubară

 Ovariectomie/anexectomie - în sarcina ovariană

 Histerectomie totală - în sarcina cervicală

Prognostic

 ruptura sarcinii ectopice, prin șocul hipovolemic datorat

hemoperitoneului, poate duce la decesul pacientei (risc letal 4/10.000 de
sarcini ectopice)

 infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri

 risc de recurență de 12% sarcină ectopică la gestația următoare
 risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)

 diagnosticul precoce al sarcinii ectopice îmbunătățește prognosticul

vital (rata letalității a scăzut în ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) și
funcțional al femeii