OBSTETRICĂ ȘI NURSING SPECIFIC

PLACENTA PRAEVIA

Definiţie. Inserţia placentei, mai mult sau mai puţin întinsă, la

nivelul segmentului inferior (SI). Normal, placenta se insera la nivelul
corpului uterin. Definiţia clasică a fost revizuită prin apariţia şi dezvoltarea
mijloacelor de investigaţii (US) cu ajutorul cărora poate fi evidenţiată o
inserţie joasă a zigotului înainte de formarea SI (aşa-numitele placente jos
inserate). Din punct de vedere practic, placenta praevia rămâne un capitol
important al patologiei obstetricale.

Clinic, interesează situaţiile manifeste prin hemoragie, principala

consecinţă fiziopatologică a acestei anomalii. Luând în consideraţie acest
criteriu, frecvenţa medie este 0,5%. Această frecvenţă poate creşte în
funcţie de următoarele elemente: vârsta, paritatea, gemelaritatea,
cicatricile uterine.
Placenta praevia este cea mai frecventă cauză a hemoragiei în
trimestrul III.
 Clasificare. O clasificare anatomică, corespunzătoare situaţiei din
timpul sarcinii, cuprinde următoarele varietăţi:

 laterală - inserţie la nivelul segmentului, la distanţă de orificiul

intern al colului
 marginală - în raport cu orificiul intern cervical
 centrală - acoperă orificiul cervical, parţial sau total.
Ultima varietate îşi poate modifica topografia în timpul travaliului, prin
dilatarea colului (o
placentă ce acoperea aria orificiului intern poate deveni parţial centrală).

Etiologie. Condiţiile favorizante:

 procese patologice care afectează mucoasa uterină: endometrita,

hipoplazia, fibroamele submucoase sau elemente iatrogene având acelaşi
efect (asistenţă incorectă la naştere, controale instrumentale incorect
efectuate, nerespectarea asepsiei); în aceeaşi catego rie de procese sunt
incluse avorturile infectate

 sarcina gemelară, prin întinderea masei placentare

 cicatricile uterine, cele mai frecvente după cezariană

 vascularizaţie endometrială precară ce influenţează negativ

procesele implantării şi placentaţiei (un argument ar fi placenta praevia
recurentă)

 multiparitatea.
 Patogenie. Implantarea se poate produce primitiv într-o zonă
anormală (în vecinătatea istmului). O altă posibilitate este cea a difuzării
anormale a unei placente constituite într -o zonă normală topografic
(vilozităţile depăşesc zona normală pentru a compensa calitate precară a
ţesuturilor materne). Hemoragia se produce datorită decolării placentei.
Patogenia sângerării este explicată în diferite moduri:

 în timpul sarcinii, SI dezvoltându-se intens şi rapid, nu poate fi urmat

de placenta deja constituită şi lipsită de elasticitate (teoria Jaquemier)

 în timpul travaliului, în perioada de dilataţie, datorită contracţiilor,

SI este tracţionat iar prezentaţia propulsată spre excavaţie. Din acest joc
de forţe rezultă o alunecare şi un cli vaj, decolarea placentei şi hemoragia
(teoria Schroeder)

 teoria tracţiunii membranelor (Pinard): membranele supradestinse

şi puţin elastice, sub influenţa contracţiilor uterine, produc tracţiuni pe
marginea placentei aflată prea aproape

 uneori, hemoragia este produsă prin ruptura sinusului circular

(teoria Duncan).

Hemoragia poate fi amplificată de capacitatea contractilă redusă a

SI şi de fisurile ce se pot produce în peretele segmentului. Indiferent de
mecanism (alunecare, tracţiune, clivaj) consecinţ a este aceeaşi: placenta,
parţial decolată, lasă deschise sinusurile vasculare materne pe care
retracţia locală precară nu le poate obtura. Se pierde sânge matern şi, în
mică măsură, fetal. După naştere, SI se retracta insuficient. Retenţia de
fragmente placentare este mai frecventă.

Diagnostic clinic. Hemoragia este simptomul esenţial şi se

manifestă, cel mai frecvent, în cursul trimestrului III sau în travaliu. Este o
hemoragie externă, neînsoţită de dureri. Poate surveni inopinat. În repaus
(chiar în somn) sau în mişcare. Are tendinţa repetării cu mare variabilitate
în privi nţa intervalelor şi cantităţilor pierdute (de la mililitri până la 1 litru
sau mai mult).

În timpul sarcinii, sângerează mai frecvent varietăţile lateral cele

centrale, uneori nemanifeste în cursul sarcinii, debutează în travaliu.

În funcţie de importanţa hemoragiei, se instalează semnele

generale: paloare, vertij, accelerarea pulsului, scăderea TA, modificări ce
pot evolua pană la şoc.

Orice gravidă suspectată de placenta praevia va fi

spitalizată. Diagnosticul clinic este, în general, uşor de realizat.

Dintre examenele complementare, cel esenţial este echografia.

Acest examen precizează sediul placentei, mai ales marginea sa inferioară
în raport cu orificiul intern al colului. Explorarea este uşoară pentru
varietăţile anterioare. Fiabilitatea este de 98%.

O serie de elemente pot limita valoarea sonografiei

transabdominale (vizualizarea orificiului intern şi relaţia cu placenta):
 vezica urinară prea plină sau prea goală
 obezitatea (maternă)
 localizarea posterioară a placentei.

Echografia transvaginală prezintă evidente avantaje:

 apropierea de col şi de inserţia placentară reduc atenuarea

semnalului

 sunt evitate incovenientele reprezentate de pelvis, obezitate, vezică,

interpoziţia craniului fetal, dificultăţile privind inserţiile posterioare

 relaţia orificiu cervical intern-margine placentară este vizualizată

direct
 din punct de vedere al umplerii vezicii, metoda transvaginală este
preferată de paciente.
Limitele echografiei transvaginale:
 ineficientă în investigarea segmentului superior (trim. II)

 înainte de săptămâna a 35-a, diagnosticul de varietate marginală nu

este predictiv pentru localizarea placentară la termen (examenul trebuie
repetat).

Evoluţie

1. în timpul sarcinii
 o hemoragia are tendinţa repetării, putând fi redusă cantitativ
favorizând instalarea anemi ei, sau brutală, cu afectarea acută a
stării generale

o naştere prematură.
2. în timpul travaliului

o ruptura membranelor, în varietăţile laterală sau marginală,

favorizează acomodarea prezentaţiei şi oprirea hemoragiei; acest
incident poate, însă, favoriza procidenţa cordonului sau infecţia
cavităţii uterine

o în varietăţile centrale, hemoragiile pot fi foarte grave ducând

la colaps şi şoc .

3. în lehuzia imediată, hemoragiile sunt mai frecvente şi pot fi cauzate

de hipotonie sau retenţie de fragmente placentare.

Prognostic. Hemoragiile din placenta praevia nu pot fi oprite sigur şi

definitiv decât dacă se realizează evacuarea conţinutului uterin. Conduita
variază în raport cu: vârsta sarcinii, varietatea inser-ţiei şi gravitatea
hemoragiei, starea generală a gravidei, starea fătului.

Prognosticul matern rămâne marcat de importanţa hemoragiei, a

complicaţiilor tromboembolice sau infecţiei. Placenta praevia este o
categorie patologică responsabilă de mortalitate maternă (1-1,5 %).
Prognosticul fetal este sever (circa 20% mortalitate, în special prin
prematuritate).
Tratament. În timpul sarcinii, în cazul hemoragiilor reduse se va realiza
supravegherea în condiţii de spitalizare. Se pot utiliza antispastice, β-
mimetice