Sarcina ectopica

Definitie. Clasificare
 Normal, blastocistul se implanteaza la nivelul endometrului (mucoasei
uterine).Implantarea oriunde in alta parte defineste sarcina ectopica. Aceasta
poate fi extra sau intrauterina.

 Localizari intrauterine:
 Cornuala
 Intramurala
 Cervicala
 In diverticul uterin

 Localizari extrauterine:
 Tubara (98% dintre SE – interstitiala, istmica, ampulara, infundibulara,
fimbriala). Cea mai frecventa localizare este cea ampulara (60% dintre
sarcinile tubare).
 Abdominala
 Ovariana
Localizarile sarcinii ectopice
 Incidenta.
 In ultimile decenii s-a inregistrat o crestere continua a
incidentei sarcinii ectopice, actual fiind de 10 - 20:1000
de sarcini. Raportata la numarul nasterilor incidenta este
de 0,8 – 1,2%.

 Cauze posibile:
 Cresterea incidentei BIP
 Utilizarea pe scara larga a DIU, a pilulelor exclusiv
progestative si a celor de a doua zi.
 Aplicarea extensiva a tratamentelor pentru infertilitate si
tehnicilor de reproducere umana asistata (reconstructie
tubara, inducere de ovulatie, IVf-ET, etc.).
 Cresterea numarului avorturilor la cerere.
 Cresterea numarului femeilor fumatoare.
 Etiologie. Patogenie. Factori predispozanti.
 Factori mecanici – impiedica sau intarzie pasajul oului in cavitatea
uterina.

 Saplingitele – prin interesarea inflamatorie a mucoasei tubare si

afectarea miscarilor cililor.
 Aderentele peritubare (consecutive BIP, apendicitei, endometriozei)
– cudari ale trompelor si ingustarea lumenului.
 Sarcina ectopica in antecedente. Riscul pentru o noua sarcina
ectopica este de 7-15%.
 Interventii chirurgicale anterioare la nivelul salpingelor (reconstructii
tubare, tehnici chirurgicale conservatoare pentru sarcina tubara,
esecul sterilizarii tubare).
 Avorturi numeroase in antecedente. Riscul pentru SE creste datorita
cresterii incidentei salpingitelor la aceste paciente.
 Tumori pelvine ce modifica traiectul trompelor (fibroame uterine,
mase anexiale).
 Anomalii anatomice ale trompelor: diverticuli, hipoplazie (rare) sau
lungimea excesiva a trompelor.
 Etiologie. Patogenie. Factori predispozanti.

 Factori functionali

 Refluxul menstrual

 Alterarea motilitatii tubare - dezechilibru hormonal estro-progestativ:

 utilizarea POP si a pilulelor de a doua zi
 administrarea de inductori de ovulatie
 defect de faza luteala.

 Practicarea intempestiva a hidrotubatiilor, HSG, histeroscopiilor, in zilele

imediat urmatoare fecundatiei.

 Tabagismul (modifica motilitatea tubara).

 Etiologie. Patogenie. Factori predispozanti.
 Tehnicile de reproducere umana asistata cresc riscul pentru
aparitia sarcinii ectopice, cu diferite localizari.

 Sarcina tubara are o incidenta crescuta dupa administrarea de

inductori de ovulatie, GIFT, IVF-ET.

 Sarcina ectopica heterotopica (coexistenta unei sarcini ectopice

tubare cu o sarcina intrauterina – eventualitate foarte rara) poate
apare dupa IVF-ET.

 Sarcina abdominala – dupa GIFT si IVF-ET.

 Sarcina cervicala si ovariana – dupa IVF-ET.

 Mortalitate
 Mortalitatea asociata sarcinii ectopice a scazut
evident in ultimile decenii ca urmare a
imbunatatirii diagnosticului si conduitei, in
prezent sub 0,1 % dintre sarcinile ectopice
soldandu-se cu deces.

 In SUA, sarcina ectopica ramane totusi una

dintre principalele cauze de mortalitate materna
(este responsabila de 10% dintre decesele
materne) si prima cauza de mortalitate materna
in trimestrul I.
 Evolutie naturala
 Avortul tubar – se produce atunci cand localizarea sarcinii
este in portiunea ampulo-pavilionara a trompei. Daca
separarea este completa hemoragia se poate opri
spontan. Evolutia obisnuita este insa cu continuarea
hemoragiei prin ostiumul tubar, aparitia hemoperitoneului
si socului hemoragic. In cazul in care exista o aglutinare
a fimbriilor, sangele se evacuaeaza cu dificultate prin
pavilion si va aparea hematosalpinxul. Produsul de
conceptie eliminat intraperitoneal, in absenta indepartarii
chirurgicale, se va resorbi. Daca insa varsta gestationale
este mai mare de 12 saptamani, fatul va suferi procese
de saponificare, mumificare, degenerare adipoasa sau
calcificare (transformandu-se in litopedion).
 Evolutie naturala
 Ruptura tubara – reprezinta varianta evolutiva
tipica pentru localizarea istmica. Trompa nu este
un loc propice pentru nidatie, mucoasa sa nu se
decidualizeaza iar trofoblastul va eroda peretele
tubar conducand la ruptura acestuia si inundatia
peritoneala. Ruptura tubara se poate produce si
intre foitele ligamentului larg, rezultand un
hematom intraligamentar. Un alt mecanism este
acela al necrozei tubare generata de catre
sarcina in expansiune.
 Tablou clinic
 Manifestarile clinice ale sarcinii ectopice sunt polimorfe si
variabile ca intensitate. Smptomatologia este diferita in
functie de momentul evolutiv (aparitia complicatiilor).

 Deoarece adesea, in cazul sarcinii ectopice necomplicate,

(nerupte) simptomatologia este frusta si nespecifica,
intotdeauna la o femeie in perioada fertila, acuzand
durere pelvina sau/si amenoree, sau/si sangerare
vaginala trebuie sa avem in vedere posibilitatea
existentei unei sarcini ectopice si sa facem toate
eforturile pentru diagosticarea/excluderea acesteia.
 Tablou clinic
 Durerea – este simptomul cel mai frecvent, intalnindu-se
sub forme variate in 95% dintre cazurile de SE. Tipic,
are caracter colicativ, este intensa si se poate insoti cu
scurte pierderi de constienta (lipotimii). Sediul este
abdominal inferior, mai intensa intr-una dintre fosele
iliace. Iradierile pot fi multiple: epigastru, hipocondru,
lombe, coapse, umeri (semnul Lafont - prin iritatia
peritoneului diafragmatic in cazul inundatiei peritoneale).
Uneori poate fi o durere surda cu localizare pelvina. In
cazul hemoperitoneului durerea este difuza, mai intensa
in abdomenul inferior. Hematocelul pelvin se insoteste
de durere inferioara, catre rect generand tenesme
rectale sau dureri la defecatie.
 Tablou clinic
 Amenoreea – este inconstanta, lipsind in aprox un sfert
dintre cazuri. Poate fi mascata de sangerarea asociata
sarcinii ectopice.

 Metroragiile – se intalnesc la aproximativ 40% dintre

paciente. Survin de obicei dupa o perioada de amenoree
variabila, greu de interpretat mai ales in cazul femeilor
cu neregularitati menstruale. Tipic, sangerarea vaginala
este redusa cantitativ, de culoare maronie, sepia
(hemoragia distilanta Pozzi). Alteori insa metroragia
poate fi importanta, cu sange rosu, sugerand mai curand
un avort incomplet.
 Tablou clinic
Mecanismele metroragiei din SE
• Endometrul in cazul SE, ca si in sarcina normala, va prolifera sub influenta
estrogenilor si progesteronului secretati la nivelul corpului galben aflat sub
stimularea HCG produs de trofoblast. Ulterior, mai ales daca sarcina se
decoleaza partial, suportul hormonal nu va mai fi suficient pentru sustinerea
decidualizarii iar caduca va incepe sa se elimine, rezultand sangerarea
vaginala maronie, redusa cantitativ.

• Erodarea vaselor tubare de catre trofoblast impreuna cu decolarea sacului

ovular ectopic, genereaza hemoragie cu origine tubara, o parte din acest
sange putandu-se elimina transcervical, sub forma de sange rosu.

 Semnele neurovegetative de sarcina pot exista insa sunt

in general mai estompate.
 Tablou clinic
Sarcina ectopica in evolutie:

 dureri colicative intr-una dintre fosele iliace

 +/- amenoree
 +/- metroragii
 +/- tulburari neurovegetative
 Tablou clinic
Inundatia peritoneala
 Drama abdominala se instaleaza de regula brutal.

 Dureri intense abdominale fara topografie precisa, mai

intense abdominal inferior, cu iradiere variabila, adesea
in hipocondru, umar sau spate.

 Ameteli, lipotimii, paloare, tahicardie, tahipnee,

hipotensiune arteriala (semnele socului hemoragic)
 Tablou clinic
Examenul local

SE in evolutie

• Abdomen suplu, dureros la palpare intr-una dintre fosele

iliace.
• Ex. Valve: metroragie variabila, redusa cantitativ,
maronie; poate lipsi
• TV: col de consistenta normala, inchis, uter discret marit
de volum, consistenta usor diminuata. Intr-una dintre
zonele anexiale se palpeaza o formatiune bine
delimitata,relativ mobila, consistenta moale, dureroasa,
care creste de la o examinare la alta.
 Semnele clasice ale sarcinii ectopice

Exista descrise de catre clasici o mare varietate de semne clinice ale

sarcinii ectopice, unele cu valoare limitata astazi, datorita
disponibilitatii investigatiilor paraclinice moderne.

 Semnul Proust – “tipatul Douglasului”

 Semnul Banki – durere la mobilizarea colului
 Semnul Laffont-Stanca – durere abdominala inalta iradiata in umar.
 Semnul Cullen – culoarea violacee a ombilicului (in inundatia
peritoneala)
 Semnul Solovij – senzatia de zapada la tactul fundului de sac
Douglas
 Semnul Ody – durere in regiunea vezicala, mai ales la mictiune
 Semnul Hertzfeld – senzatie imperioasa de mictiune
 Semnul Meylan si Mossadegh – durere in anus
 Semnele clasice ale sarcinii ectopice
 Semnul MacLeod – chiuretaj uterin negativ
 Semnul Nard – cresterea tumorii anexiale de la un examen la
altul
 Semnul Mondor – in inundatia peritoneala uterul floteaza intr-un
continut lichid
 Semnul Georgescu – lizereu cianotic perioral
 Semnul Adler – durere abdominala fixa la intoarcerea bolnavei
de pe o parte pe alta
 Semnul Palmer – hipertermie rectala matinala
 Semnul Relb si Gulissaz – hemoragie ce revine la 2-3 zile dupa
efectuarea unui chiuretaj uterin hemostatic si biopsic
 Forme clinice
Examenul local

Hematocelul pelvin

 Formatiunea pseudotumorala, avand contur imprecis, ocupa regiunea

anexiala respectiva si fundul de sac Douglas,deplasand uterul anterior. Este
foarte sensibila la palpare si creste de la o examinare la alta. Palparea
Douglasului este foarte dureroasa si confera senzatie de crepitare.

Inundatia peritoneala
 Abdomenul este destins, meteorizat. Prezinta aparare musculara insa nu
foarte evidenta. Este dureros difuz, durere accentuata la palpare, mai ales
in etajul inferior.
 TV: palparea bimanuala este extrem de dureroasa, uterul se delimiteaza cu
dificultate si confera senzatia de flotatie. Fundurile de sac laterale si
Douglasul bombeaza si sunt foarte sensibile (tipatul Douglasului).
 Forme clinice atipice
 Forma pseudoperitonitica – evolueaza cu
contractura abdominala
 Forma pseudoocluziva – varsaturi, meteorism
 Forma pseudohemolitica – icter si uneori CID
 Forma pseudoapendiculara – dureri in FID,
febra, varsaturi
 Forma atenuata – sindrom dureros cu debut mai
putin brutal urmat de tendinta la lipotimie, cu
scaderea accentuata a TA.
 Investigatii paraclinice
Ecografia
• Utilizarea combinata a ecografiei transvaginale (ETV) si a betaHCG seric
este modalitatea obisnuita de diagnostic a SE.
• ETV este mult superioara ca sensibilitate ecografiei transabdominale (ETA)
in identificarea atat a sarcinii intrauterine incipiente cat si a sarcinii ectopice.

Semne ecografice:
• Absenta imaginii de sac gestational intrauterin
• Sac gestational situat in afara uterului continand embrion cu activitate
cardiaca prezenta (eventualitate rara insa patognomonica)
• Masa complexa anexiala separata de ovar sau masa anexiala continand o
imagine pseudochistica ce poate contine ecou embrionar sau imagine de
vezicula ombilicala.
• Revarsat lichidian intraperitoneal
• Imagine de pseudosac gestational. Modificarile hormonale din SE pot
determina aparitia unei colectii lichidiene intrauterine care sa mimeze un
sac gestational. Pseudosacul gestational se intalneste la aprox 20 % dintre
cazurile de SE. Se deosebeste de sacul ovular intrauterin prin forma
ovoida, pozitia centrala (semn inntradecidual absent), contur mai putin
definit, absenta reactiei deciduale si a dublului contur.
Sarcina tubara si pseudosac
gestational intrauterin
Sac ectopic tubar – ecografie
transvaginala
Sarcina tubara si corp galben
gestational
 Investigatii paraclinice
 Ecografia
Semne ecografice auxiliare

• Aspect endometrial trilaminar (asociat unor nivele cerscute de

betaHCG).

• La examinarea Doppler color lipseste aspectul de ecouri multiple cu

impedanta scazuta si flux diastolc crescut la nivel uterin (imagine de
“uter cald”) tipica in jurul sacului gestational veritabil, permitand
diferentierea de pseudosacul gestational. In acest caz examinarea
Doppler indica o circulatie endometriala si intramiometriala redusa,
cu fluxuri pulsatile minime si cu viteze mici in sistola si fluxuri
absente sau reduse in diastolă.

• Similar sarcinii intrauterine sacul gestational ectopic este inconjurat

de ecouri cu impedanta redusa si flux diastolic crescut, acest espect
putand fi util in evaluarea masei anexiale.
Sarcina ectopica – endometru
trilaminar
 Investigatii paraclinice
Diagnostic diferential ecografic

• Chistul de corp galben

• Fibroame subseroase sau pediculate
• Abces tuboovarian
• Chiste ale salpingelor
• Continut intestinal
 Investigatii paraclinice
 BetaHCG seric . O valoare a betaHCG peste 10mU/ml certifica existenta
unei sarcini (intra sau extrauterine, in evolutie sau nu).

 Combinarea rezultatelor determinarii cantitative a betaHCG si

evaluarea ecografica transvaginala a condus la conceptul de “zona
de discriminare” - nivelul de betaHCG seric peste care ar trebui sa
se evidentieze o sarcina intrauterina normala. Absenta la ETV a
sacului gestational intrauterin in cazul unei valori a betaHcg peste
nivelul maxim al zonei de discriminare este inalt sugestiva pentru o
SE.

 Valoarea beta HCG peste care se considera ca o sarcina normala

intrauterina ar trebui sa se evidentieze prin ETV este de 2000
mIU/ml. Totusi exista posibilitatea ca si peste aceasta valoare a
betaHCG sa ne aflam in fata unei sarcini normale intrauterine, inca
nonvizualizabila. De aceea in cazul pacientelor stabile se recomanda
evaluare seriata a betaHCG seric si ETV, stiind ca in cazul unei
sarcini intrauterine in evolutie, nivelul betaHcg se dubleaza la doua
zile. In cazul SE acest interval este crescut.
 Investigatii paraclinice
 Progesteronul seric – valorile progesateronului seric
pot fi utile in diagnosticul pozitiv si diferential al unei
sarcini ectopice sau intrauterine, normala sau anormala
(oprita in evolutie, avort incomplet). Se considera ca
valori ale progesteronului sub 15ng/ml sunt sugestive
pentru SE in timp ce valori peste 20ng/ml se intalnesc in
sarcina intrauterina viabila.

 Creatinfosfokinaza serica. In cazul SE, CPK total,

CPK-MMsi raportul CPK total/CPK MB (muscle-brain) sunt
crescute comparativ cu o sarcina intrauterina sau un
avort. Invazia trofoblastica in muschiul neted tubar
genereaza eliberarea crescuta in circulatie a CPK-MM in
timp ce izoenzima CPK-MB este semnificativ mai crescuta
in cazul unei sarcini intrauterine.
 Investigatii paraclinice
Explorari de laborator nespecifice

 hemoleucograma: scaderea numarului de

hematii si a Hb, reticulocitoza, eventual
leucocitoza
 Hiperbilirubinemie,
 Hiperamilazemie serica
 Cresterea urobilinogenului urinar
 Investigatii paraclinice
Chiuretajul biopsic - diagnostic diferential cu avortul sau sarcina oprita in
evolutie.
• Absenta vilozitatilor coriale
• Decidualizare cu eventuale atipii Arias-Stella

Culdocenteza – se extrage in caz de revarsat hematic intraperitoneal

sange necoagulabil si/sau microcheaguri. In prezent este aproape
complet inlocuita de ETV.

Laparoscopia exploratorie/interventionala – diagnostic de certitudine,

permitand in acelasi timp se rezolvarea chirurgicala.

Laparotomia exploratorie – metoda diagostica sigura si terapeutica.Are

indicatie absoluta in caz de hemoperitoneu si insatabilitate
hemodinamica.
Schema de diagnostic si conduita in SE

betaHCG

negativ pozitiv

Sarcina exclusa ETV

Fara masa anexiala

Sarcina intrauterina Sarcina ectopica Masa anexiala sau sarcina intrauterina

instabila stabila

Supraveghere
Tratament Supraveghere
chirurgie (clinic,ETV,
(medical,chirurgical) (clinic,ETV,
betaHCG)
betaHCG)
 Conduita
 Diagnosticul precoce utilizand algoritmul: dozare
betaHCG, ETV, +/- laparoscopie a condus la cresterea
subsatantiala a diagnosticului precoce al SE, inaintea
aparitiei complicatiilor. Aceasta a condus la cresterea
ponderii tratamentuluyi conservator al SE, avnd drept
scop prezervarea functiei tubare si implicit a fertilitatii.

 Tratamentul medicamentos

 Se utilizeaza substante administrate sistemic (MTX) sau

local, intrasacular, prin colpopunctie sub ghidaj ETV sau
laparoscopie (MTX, PGF2alfa, glucoza hiperosmolara,
clorura de potasiu).
 Tratamentul medicamentos
 Metoterxatul – drog citotoxic, se poate administra sistemic (injectii
intramusculare) doza unica 50mg/m2 suprafata corporeala sau intrasaculara
(50mg). Supravegherea efectului terapeutic se face prin dozari seriate ale
betaHCG si ETV. O scadere a nivelului betaHCG cu 15% dupa 4-7 zile de la
administrare indica succesul terapeutic. Doza de MTX se poate repeta o
singura data daca nu s-a obtinut scaderea scontata a betaHCG.

Criteriile pentru initierea terapiei medicamentoase sunt:

• Sac ovular < 3cm
• Pacienta stabila hemodinamic
• betaHCG seric < 3000 mU/ml
• Fara activiatate cardiaca embrionara la ETV
• Revarsat sanguin intraperitoneal < 100ml

• Eficienta tratamentului cu MTX este apreciata la peste 90%, cu o pondere

importanta a conservarii patentei tubare si fertilitatii.

 O alternativa eficienta la administrarea MTX, generatoare uneori de efecte

adverse importante (greata, varsaturi, stomatita, cresterea enzimelor
hepatice, trombocitopenie) este reprezentata de administrarea in sacul
ovular a glucozei hipertone.
 Tratamentul chirurgical
 Laparoscopia. Metoda de electie in tratamentul chirurgical al SE in
cazul pacientelor stabile hemodinamic.

Contraindicatii absolute:
 Starea de soc
 Hemoperitoneu >2000ml
 Hemoragie cu debit mare
 Hematocel inchistat
 SE interstitiala
 Sd aderential extins

Tehnici chirurgicale:
 Salpingostomia laparoscopica (tehnica conservatoare)
 Salpingectomia laparoscopica
 Tratamentul chirurgical
 Laparotomia. In ultimii ani cedeaza din ce in ce mai mult loc
laparoscopiei, in prezent doar aproximatiix 10% dintre sarcinile
ectopice reclamand aceasta modalitate terapeutica.

 Indicatii: deriva din contraindicatiile laparoscopiei.

 Tehnici chirurgicale:

 Salpingostomia
 Salpingectomia
 Evacuarea SE prin “mulgerea” trompei (in cazul localizarii ampulo-
pavilionare)
 Anexectomia