SARCINA EXTRAUTERINĂ (SARCINA ECTOPICĂ)

Sarcina extrauterină - se defineşte ca localizarea ectopică a oului care este

nidat şi se dezvoltă în afara cavităţii uterine.

Localizarea cea mai frecventă este însă la nivelul trompei (95%) ceea ce face
ca noţiunea de sarcină extrauterină să se suprapună cu cea de sarcină tubară.

Sarcina extrauterină rămâne o afecţiune gravă, din două motive esenţiale;

- erorile de diagnostic pun în pericol viaţa femeii,

-sarcina ectopică compromite grav viitorul obstetrical al femeii.

De aici necesitatea unui diagnostic corect al sarcinii extrauterine, recurgând

în acest scop, pe lângă examenul clinic şi la o gamă variată de examene
complementare.

Se descriu următoarele localizări extrauterine:

-tubară,

-abdominală,

-ovariană,

-intramural

-cervicală.

Cea mai frecventă dintre aceste localizări, localizarea tubară, poate fi, după
porţiunea în care s-a implantat oul: pavilionară, ampulară, istmică şi interstiţială.

Fecundaţia are loc în 1/3 externă a trompei, de unde, ca urmare a activităţii

kinetice a trompei, oul migrează spre cavitatea uterină, unde ajunge în 5-6 zile.

Explicaţia acestei nidaţii ectopice poate fi: o întârziere în captarea oului (10-
20%) sau o oprire sau încetinire în migrarea oului (80%).

Cauzele care pot produce aceste fenomene pot fi atât anatomice cât şi funcţionale.
 Cauzele anatomice ale nidaţiei ectopice care pot perturba peristaltismul tubar
sunt: stenozele inflamatorii, tumori uterine, malformaţii tubare, endometrioza,
sechele ale chirurgiei plastice tubare.

Factori funcţionali, factori spasmodici pot modifica peristaltismul prin

secreţiile steroidiene ovariene: estroprogestativele, progestativele, dispozitivele
intrauterine, inducţia ovulaţiei prin gonadotropine umane.

În sarcina ectopică, accidentele hemoragice sunt pe primul plan. Caracterele

hemoragiei sunt foarte variate, de la mici pierderi neregulate, repetate (cel mai
frecvent), până la pierderile foarte abundente, din inundaţia peritoneală.

Sarcina tubară necomplicată (neruptă)

Sarcina extrauterină se caracterizează printr-o simptomatologie foarte

variată, nu există nici un simptom specific sau patognomonic, dar o combinaţie

de manifestări şi de explorări paraclinice pot fi sugestive.

Semnele clinice funcţionale pot fi grupate într-o triadă simptomatică

principala: o întârziere a menstruaţiei, uneori notăm adeseori dificil de evidenţiat,
deoarece este mascată de metroragii; metroragii-constituite din sânge roşu, un
semn important fiind sângerarea mică, puţin abundentă, cu sânge negricios „sepia",
durerea cu caracter de colică, de obicei în punct fix, localizată în abdomenul
inferior sau într-o fosă iliacă cu iradieri lombare, perineale, rectale, sau în umăr
(iritaţia frenicului).

Această triadă simptomatică amenoree-metroragii-dureri, poate evoca o

sarcină extrauterină.

Examene paraclinice

-Histerosalpingografia, evidenţiază fie opriri de substanţă de constrast pe traiectul

lumenului tubar, fie anomalii de imagini tubare, adeseori discutabile, dar procedeul
este periculos şi nu este recomandat decât în caz de contraindicaţie a unei
celioscopii şi după excluderea formală a unei sarcini în evoluţie.

-Ultrasonografia, este de un real folos în diagnosticul de sarcină extrauterină, dar

numai în prezenţa a trei semne: uter gol (absenţa sacului gestaţional); masa latero-
uterină; mica colecţie lichidiană retrouterină (semnificând o hemoragie
intraperitoneală).

-Explorările hormonale-diagnosticul biologic sau imunologic de sarcină are o

valoare limitată, deoarece numai în 80% din cazuri, reacţiile sunt pozitive.

-Chiuretajul biopsie urmat de examenul histopatologic al mucoasei uterine.

-Celioscopia constituie mijlocul de diagnostic cel mai sigur mai ales în cazurile
dubioase, evidenţiind o tumefacţie violacee, alungită în sensul trompei, cu scurgeri
de sânge brun prin pavilion şi prezenţa de sânge negricios în cantitate foarte mică
(câţiva ml) în fundul de sac Douglas. Celioscopia prezintă două avantaje esenţiale:

- evită o laparotomie inutilă în 60% din cazuri;

- creşte procentul de diagnostic al sarcinii extrauterine nerupte.

În acelaşi timp însă prezintă trei inconveniente majore:

- necesită o spitalizare de câteva zile;

- riscul anestezic şi operator nu este de neglijat;

- poate fi inutilă în aproximativ 31% din cazuri.

-Puncţia vaginală în fundul de sac Douglas-efectuată sub anestezie generală, nu are

valoare decât dacă este pozitivă, extrăgând sânge lactat, negricios cu
microcheaguri. Dacă accidentul hemoragie nu s-a produs încă, funcţia vaginală
este negativă în 20-28% din cazuri, în aceste situaţii, se poate recurge la puncţia
formaţiunii tumorale latero-uterine. Puncţia franc-pozitivă, confirmând
diagnosticul pune indicaţia de laparotomie de urgenţă, pe când o puncţie negativă
nu exclude diagnosticul de sarcină, bolnava urmând a fi supravegheată în
continuare.

-Laparotomia exploratorie constituie actul final şi în acelaşi timp cel mai specific
mod de diagnostic.

-Explorările de laborator nespecifice-pun in evidenţă modificările determinate de

hemoragia intraperitoneală: -scăderea numărului de hematii şi a hemoglobinei,
reticulocitoză, eventual o hiperleucocitoză, hiperbilirubinemie, creşterea amilazei
serice, hematurie, creşterea urobilinogenului urinar.

Diagnostic diferenţial, forme clinice

Aproape 50 de afecţiuni pot fi confundate cu sarcina ectopică, dintre care

cele mai frecvente sunt:

- avortul uterin;

- apendicita acută;

- salpingita acută;

- ruptura de folicul ovarian sau de corp galben chistizat;

- chist endometriozic ovarian; sarcină asociată cu fibrom uterin;

- chist de ovar torsionat

- colică renală.

Diagnosticul diferenţial este dificil mai ales în formele clinice ale sarcinii
extrauterine care simulează un avort uterin (forma pseudo-abortivă), o apendicită
acută (forme pseudo-apendiculare) sau o salpingita acută (boala inflamatorie
pelvina) situaţii întâlnite cel mai frecvent în practica medicală.

În forma pseudo-abortivă, hemoragiile sunt importante, dar la tactul vaginal

colul este închis, corpul uterin este mai mic decât vârsta sarcinii, iar latero-uterin se
palpează o formaţiune tumorală.

În forma pseudo-apendiculară, durerile sunt localizate în fosa iliacă dreaptă,

iar în forma pseudosalpingitică, febra hiperleucocitoză şi absenţa metroragiei pot
pune probleme.
 Evoluţie, complicaţii

Excepţional, regresia spontană este posibilă, cu resorbţie progresivă a oului

şi a cheagurilor.

Cel mai frecvent însă, evoluţia se face spre complicaţii, în absenţa

intervenţiei survenind accidente hemoragice grave:

-prin ruptura sau fisurarea trompei;

-prin avort tubo-abdominal.

Tratament

Tratamentul profilactic / Tratamentul curativ

Singurul tratament logic al sarcinii extrauterine este tratamentul chirurgical.

Toate sarcinile extrauterine complicate sau nu cu accidente hemorgice, vor fi
operate de urgenţă. Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice poate fi radical sau
conservator, decizia pentru care procedeu se optează, fiind dificil de ales.
Tratamentul clasic al sarcinii ectopice este salpingectomia, cu sau fără
rezecţie cuneiformă a porţiunii interstiţiale a trompei.
În tratamentul chirurgical conservator al sarcinii extrauterine nerupte câştigă,
din ce în ce mai mult teren laparoscopia (celioscopia), contraindicată însă în
sarcina extrauterină ruptă, cu inundaţie peritoneală.
Tratamentul laparoscopic trebuie luat însă în considerare la o femeie de
vârstă reproductivă, care-şi doreşte copii. Ca tehnică, se practică o salpingotomie
lineară, efectuată prin curent de înaltă frecvenţă, hemostaza realizându-se prin
electrocoagulare. Salpingotomia este intervenţie chirurgicală frecventă, controlată,
care permite reconstrucţia trompei uterine mai bine decât salpingectomia,
permiţând, în acelaşi timp păstrarea fertilităţii pacientei.

Tratamentul medicamentos
În formele precoce ale sarcinii ectopice, s-a preconizat recent şi un tratament
medicamentos: administrarea de Metotrexat sau Mifepriston.
 PROGNOSTICUL SARCINII EXTRAUTERINE
Sarcina extrauterină reprezintă încă o cauză de moarte maternă 6,5% din
decesele materne fiind legate de sarcina extrauterină.
Viitorul obstetrical al femeilor operate de extrauterină este sumbru: 50%
rămân sterile involuntar, 30% vor avea unul sau mai mulţi copii, iar 15% vor face o
nouă sarcină ectopică. După chirurgia conservatoare indicele de sarcină este de
35%, indicele recidivelor este de 9%.