Clinica Obstet. Ginec.

II Dan Pscu

Sarcina ectopic

INTRODUCERE Sarcina ectopic reprezint nidarea oului n afara ariei normale de implantare; inciden de 2/200 de nateri

continuare
Sarcina ectopic este, de obicei, extrauterin, termen preferat de ginecologii europeni, dar poate fi i uterin (cervical) (e preferabil denumirea sarcin ectopic)

continuare
Nozologic, sarcina ectopic este ncadrat n grupul hemoragiilor din prima jumtate a sarcinii
n prima jumtate a sarcinii:
Sarcina ectopic Boala trofoblastic gestaional Avortul

n a doua jumtate a sarcinii:

Placenta praevia DPPNI Ruptura uterin Moartea ftului Embolia amniotic

Postpartum precoce i tardiv:

Precoce (hemoragia delivrenei > 500 ml) Tardiv (hemoragia aprut dup 24 h)

Etiopatogenia sarcinii ectopice*

FACTORI MECANICI 1) Salpingite (aglutinare a pliurilor mucoasei) FACTORI FUNCIONALI 1) Migrare extern a oului 2) Reflux menstrual

2) Aderene peritubare (infecii, endometrioz) 3) Malformaii tubare 4) Antecedente de sarcin ectopic, chirurgie tubar 5) Tumori obstructive (mioame, mase anexiale)

3) Motilitate tubar alterat (estrogeni, progesteron) 4) Nicotin (musculatura are receptori adrenergici) 5) Receptivitate crescut la ou a mucoasei tubare

*Iffy L. Sarcina ectopic. n Tratat de obstetric sub redacia Munteanu I. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 11:840-868.

Migrarea extern a oului

n anomaliile mlleriene n care exist un corn uterin rudimentar necomunicant (uter pseudounicorn)

Refluxul menstrual
Explic att endometrioza, ct i sarcina ectopic

Localizarea sarcinii ectopice n funcie de concepie*

*ART = tehnici de reproducere asistat

SARCINA TUBAR

Mai des, n ampula, istmul i n poriunea interstiial

continuare
De obicei, la 8 sptmni de amenoree se produce ruptura tubei sau avortul tubar*

*Iffy L. Sarcina ectopic. In Tratat de obstetric sub redacia Munteanu I. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 11:840-868.

Diagnosticul sarcinii tubare

Diagnosticul precoce are importan n reuita unor sarcini ulterioare, iar precizarea prompt a rupturii tubei salveaz viaa femeii*

*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

Diagnosticul sarcinii tubare necomplicate*

Semne clinice sugestive

Test pozitiv de sarcin

Ecografie vaginal

Laparoscopie

*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

Diagnosticul clinic al sarcinii tubare necomplicate*

Semne clinice sugestive de sarcin tubar nerupt: amenoree (inconstant) hemoragie redus, nchis (Pozzi) formaiune chistic anexial Examenul clinic poate da erori diagnostice, pentru c 10-20% dintre gravide prezint dureri i hemoragie, din care 5-30% pot fi cu sarcin ectopic
*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

Diagnosticul ecografic al sarcinii tubare necomplicate

Embrion n afara cavitii uterine, n care se afl un pseudosac gestaional

Laparoscopia n sarcina tubar necomplicat

Tub uterin destins, de culoare violacee

Diagnosticul diferenial al sarcinii tubare necomplicate

Sarcina cu chist ovarian

Sarcina cu fibrom pediculat Chistele ovariene funcionale Avortul iminent Endometrita hemoragic

Salpingita sau apendicita acut

Sarcina ectopic tubar rupt

Reprezint o urgen chirurgical absolut (abdomen acut cu hemoragie intern)

Diagnosticul pozitiv al rupturii tubare

Triada clinic: durere sincopal n hipogastru semnele hemoragiei interne iptul Douglas-ului Puncia Douglas-ului pozitiv: snge lacat cu microcheaguri

Semne clinice de sarcin tubar rupt

Laffont: durerea abdominal iradiat n umr Cullen: coloraia albastr a ombilicului Proust: iptul Douglas-ului la presiune Solowij: consistena de zpad a Douglas-ului Mondor: plutirea uterului n pelvis Georgescu: cianoza perioral Nard: bombarea ombilical unilateral Herzfeld: miciunea imperioas Ody: strigtul vezical la presiune Meylan: durerea iradiat n regiunea anal Stihr: durerea la percuia abdomenului

Avortul tubo-abdominal
Expulzia embrionului cu hemoperitoneu localizat n fundul de sac Douglas (hematocel pelvin)

Diagnosticul avortului tubo-abdominal

Tueul vaginal: mas chistic laterouterin sensibil fund de sac Douglas sensibil Ecografia transvaginal: lichid (snge) n Douglas Puncia Douglas-ului:

snge lacat i cheaguri

Tratamentul sarcinii ectopice tubare*

Expectativ

Metrotrexat

Chirurgical Salpingostomie Salpingectomie

Rezoluie spontan

Sarcini sub 6 sptmni

*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

Tratamentul chirurgical al sarcinii tubare

Laparoscopia reduce durata interveniei, hemoragia, aderenele i spitalizarea, laparotomia fiind indicat la pacienta instabil hemodinamic Salpingostomia este de elecie, dac pacienta are o sarcin ectopic nerupt i dorete copii Evacuarea fimbrial prin "mulgere crete riscul de recuren i hemoragie prin persistena trofoblastului

Extirparea ovarului adiacent, pentru a reduce riscul sarcinii ectopice ulterioare, este greu de justificat

Salpingostomia
Incizia trompei, evacuarea oului cu refacerea sau lsarea deschis a tubei operate

Salpingectomia
Rezecia tubei pn la poriunea interstiial*

*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

continuare
Rezecia poriunii interstiiale a tubei poate produce ruptur uterin la o viitoare sarcin intrauterin*

*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

Salpingectomie laparoscopic

Rezecia tubar segmentar

Indicat n sarcina istmic nerupt (salpingostomia ngusteaz lumenul), segmentele tubei fiind suturate n straturi, fr a trece prin lumen*

*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

Aspectul tubei dup rezecie i anastomoz

Tratamentul cu metotrexat
Cele mai bune rezultate n sarcinile sub 6 SA (sub 3,5 cm diametru) i n cele oprite n evoluie*

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

continuare
Se dau 50 mg/m2 intramuscular, iar, dac -hCG nu scade cu 15%, se repet doza n zilele 4-7*

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

continuare
ZIUA 1 Prima injecie ZIUA 4 Dozare -hCG

ZIUA 7 -hCG scade >15%

ZIUA 7 -hCG scade <15%

Dozare sptmnal a -hCG (negativare)

A doua injecie de metrotrexat

continuare
Poate fi administrat ambulatoriu, ruptura tubei fiind posibil la 23 de zile de la debutul tratamentului*
Pacientele trebuie s fie stabile hemodinamic, fr afeciuni sanguine sau hepato-renale*

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

continuare
Tratamentul e oprit n caz de: cretere a enzimelor hepatice sau creatininei, trombocitopenie, leucopenie, dermatit, stomatit, gastrit, pleurit

continuare
Salpingocenteza injecteaz metotrexat, KCl, RU 486, prostaglandine pentru a produce moartea embrionului Se injecteaz, n sacul amniotic, prin fundul de sac vaginal, sub ghidaj ecografic, metotrexat KCl* O doz de metotrexat are succes n rezoluia sarcinii ectopice, doza de 50 mg asociindu-se cu una de acid folic pentru a preveni toxicitatea sistemic*
*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47 *Iffy L. Sarcina ectopic. n Tratat de obstetric sub redacia Munteanu I. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 11:840-868.

SARCINA ABDOMINAL Sarcin n cavitatea peritoneal dup o ruptur sau un avort tubar; placenta penetreaz peretele tubei i se ataeaz de seroasa din vecintate (tub, uter)

Sarcin abdominal incipient

Sarcin abdominal la 16 SA

continuare

Secundar unei sarcini tubare (avort tubar)

Inseria placentei pe un organ abdominal (intestin, mezenter, peritoneu) Placentaie defectoas (moartea ftului)

Diagnosticul clinic al sarcinii abdominale

Evoluie dureroas a sarcinii Dureri accentuate la MAF Segmente fetale palpate sub piele

Ritm cardiac fetal tahicardic

Criteriile ecografice de diagnostic

Poziia anormal i excentric a ftului fa de uter Lipsa vizualizrii peretelui uterin ntre ft i vezic Distana mic ntre ft i peretele abdominal matern Vizualizarea extrauterin a esutului placentar

Evoluia i complicaiile sarcinii abdominale

Moartea ftului este regula, evoluia la termen fiind rar (vicii scheletice)

continuare

n lunile mici: resorbia oului sau calcificarea ftului (lithopedion) Infecia sacului amniotic cu peritonit Aderene cu ocluzie intestinal Ruptura cu inundaie peritoneal

Tratamentul sarcinii abdominale*

Sarcina la termen crete mortalitatea i morbiditatea matern, impunnd rezolvarea imediat

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

continuare
Extracia placentei poate produce hemoragii masive, chiar n caz de ft mort (ligatura vaselor placentei)*

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

continuare
Placenta lsat pe loc poate da complicaii (infecii, abcese, ocluzii), care, ns, sunt mai puin grave*

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

SARCINA OVARIAN
Celioscopia precizeaz localizarea, dar diagnosticul de certitudine este histopatologic (trofoblast n ovar) Rezecie parial de ovar, ovarectomie, anexectomie

SARCINA CERVICAL Se dezvolt n canalul cervical, ntre orificiul intern i cel extern al colului uterin

continuare

Hemoragii grave prin lipsa retraciei uterine (colul este srac n fibre musculare) Uter n clepsidr (col n butoia i corp normal) Difereniere de avortul n doi timpi (avort Schroeder)

continuare
Ecografia precizeaz diagnosticul (cavitate uterin goal i sarcin n col), iar dac persist dubii, IRM

Tratamentul sarcinii cervicale

Histerectomie total (metoda cea mai sigur)
Secionare col i hemostaz la vedere

Amputaie col cu anastomoz uter-vagin

Cerclaj cervical (procedeu Shirodkar) Methotrexat injectat n sacul gestaional Chiuretaj blnd (sarcin oprit n evoluie) Tamponament cu sonda Foley Embolizare a arterelor uterine

continuare
Cervico-istmectomia const n rezecia poriunii de inserie placentar i sutura vaginului la corpul uterin

continuare
Embolizarea arterei uterine nainte de chiuretaj

continuare
Cerclaj cervical tip Shirodkar Sond Foley n canalul cervical

continuare
Metotrexatul sistemic sau n sacul gestaional KCl pentru a induce moartea embrionului*

*Iffy L. Sarcina ectopic. n Tratat de obstetric sub redacia Munteanu I. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 11:840-868.

SARCINA N CORNUL UTERIN RUDIMENTAR Este un caz rar de sarcin ectopic, incidena fiind de 10 ori mai mic dect a sarcinii abdominale*

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

continuare
Uterul pseudounicorn rezult prin aplazia incomplet a unui canal Mller (12% din malformaiile uterine)

continuare
Doar o parte din aceste utere au un corn funcional, care s permit implantarea blastocistului*

*American Fertility Society (1988)

continuare
n 90% din cazuri, apare ruptura cornului rudimentar la 20 SA, tabloul fiind cel al rupturii sarcinii interstiiale

Schia rupturii unui corn rudimentar uterin gravid

continuare
Aproape niciodat, sarcina ectopic n cornul uterin rudimentar nu a fost precizat naintea laparotomiei

continuare
Exereza cornului rudimentar (hemihisterectomie) i salpingectomie, pentru a evita o sarcin tubar

Prezentare de caz
Timioara Medical, 2000, 119-22

Uterul pseudounicorn
Discuii pe marginea unui caz rar de sarcin grefat n cornul uterin rudimentar
Pscu D, Crian C, Biri M. Clinica II Obstetric-Ginecologie, Timioara

Prezentarea cazului

D-na BF-V, de 27 ani, secundipar, terigest, a fost internat de urgen pentru dureri hipogastrice aprute n urm cu 24 de ore, pe fondul a 14 SA Diagnosticul la internare a fost avort iminent luna a III-a, pentru care s-a instituit tratament utero-sedativ Dup cteva ore, starea clinic s-a alterat brusc, cu oc hemoragic i aprare muscular n hipogastru, ce au impus puncia Douglas-ului, care a extras snge

continuare
Laparotomia exploratorie a evideniat:

hemoperitoneu de 2.500 ml, sac amniotic flotant n cavitatea peritoneal, cu ft de luna a III-a
formaiune tumoral dextrouterin, de 10/8 cm, cu o ruptur prin care proeminau resturi placentare pedicul de 1,5 cm lungime i de 1 cm grosime, care lega formaiunea tumoral de istmul uterin

Aspectul macroscopic pleda pentru ruptura unui corn uterin rudimentar (diagnostic confirmat histopatologic)
Hemihisterectomie cu evoluie postoperatorie bun

SARCINA HETEROTOPIC Reprezint asocierea unei sarcini intrauterine cu una ectopic (sarcin concomitent sau simultan)

continuare
Dup majoritatea autorilor, sarcina heterotopic este o sarcin gemelar biovular, n care un ou s-a oprit n progresiunea sa spre uter Este posibil superovulaia dup implantul tubar, cu apariia unei sarcini intrauterine dup cea tubar Cnd sarcinile asociate au vrste diferite, e utilizat sintagma sarcin compus Etiologia sarcinii heterotopice este cea a unei sarcini gemelare i a unei sarcini ectopice

continuare

Tabloul clinic este cel al unei sarcini ectopice (90%), sarcina intrauterin fiind descoperit la avortul produs dup cura chirurgical a sarcinii ectopice Diagnosticul este, rareori, pus nainte de intervenie (7 din 580 cazuri raportate), fiind ignorat pentru c nu ne gndim la aceast posibilitate Sarcina intrauterin ajunge la termen n 33% cazuri

Obstetrica i Ginecologia, LI, 2003, 171-174

Caz de sarcin heterotopic i sindrom Klippel-Trnaunay cu naterea unui ft sntos

Pscu D,* Creu O,** Biri M*, Raiu A*

*Clinica Obstetric Ginecologie II, Timioara **Clinica Chirurgie Spital Municipal, Timioara

Prezentarea cazului
D-na FB, 32 de ani, cu o amenoree de 5 sptmni i sindrom Klippel-Trnaunay a fost internat pentru dureri pelvine i metroragie moderat

Detaliu privind sindromul Klippel-Trnnaunay al membrului inferior drept al pacientei F.B.

continuare
Sindromul Klippel-Trnaunay este o malformaie vascular rar (700 de cazuri descrise), care include: malformaii capilare, venoase i limfatice varicoziti cu o distribuie puin obinuit hipertrofie a unui membru pelvin

continuare
Pacienta a suferit 4 intervenii chirurgicale, astfel: dou pentru SKT la membrul inferior drept una pentru sarcin tubar rupt una pentru fibroadenom mamar Ecografia transvaginal a evideniat: dilataia tubei drepte (hidrosalpinx ?) sac gestaional intrauterin alungit, de 2,2 cm i cu inserie n zona cervico-istmic frecven cardiac fetal de 94 b/minut Pe baza ecografiei, ce sugera probabilitatea opririi n evoluie a sarcinii, s-a propus avortul, ce a fost refuzat

continuare
Dup repaus i tratament, durerile i metroragia au cedat, pacienta fiind externat cu sarcin n evoluie
Dup o sptmn, pacienta a revenit de urgen n spital n stare de oc grav (TA = 60/30 mmHg) Laparotomia a evideniat:

hemoperitoneu de aproximativ 1.500 ml uter corespunztor unei sarcini de 7 SA trompa stng absent chirurgical trompa dreapt rupt n poriunea ampular

continuare

Dup salpingectomie parial dreapt, evoluia a fost favorabil, pacienta fiind externat dup 7 zile

Imediat postoperator, a fost instituit tratamentul cu progestative (Progesteron retard, Gravibinon), care a fost continuat pn la 36 sptmni de gestaie Ecografia, n dinamic, a confirmat evoluia sarcinii intrauterine, FCF oscilnd ntre 158-174 b/min

continuare
La 38 SA, am efectuat cezariana, indicat de chirurg (risc trombotic al SKT) i de obstetrician (ft preios prin salpingectomie bilateral); M = 3400 g, IA= 10

BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL

Include leziuni proliferative benigne i maligne ale stratului trofoblastic al vilozitilor coriale

continuare
Trofoblastul este primul esut embrionar difereniat i particip la formarea placentei

continuare

Mola benign, mola invaziv i coriocarcinomul sunt faze succesive ale aceluiai proces proliferativ, care intereseaz corionul fetal* Mola benign poate fi doar o faz n evoluia bolii, cu potenial de a persista ca o tumor malign i precede mola invaziv i 50% dintre coriocarcinoame**
*Gavrilescu TH. Boala trofoblastic gestaional. n Tratat de Obstetric, sub redacia Munteanu I, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 12.3:983-96. **Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Maladie trophoblastique gravidique. Directives cliniques. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24(5): 441-6.

continuare
Cel mai frecvent, tumora trofoblastic gestaional este consecina unei mole, dar poate apare i dup un avort, sarcin ectopic sau sarcin la termen
Mol invaziv BTG persistent Coriocarcinom TTG placentar

Mol complet Mol parial

Sarcin ectopic Sarcin normal Avort spontan Avort indus

continuare
Trofoblastul i tumorile sale secret hCG, nivelul fiind proporional cu masa tumoral ("marker ideal) Trofoblastul este, n mod normal, un esut agresiv, iar celulele sale prezint unele din caracteristicile celulelor neoplazice (caracter imatur sau nedifereniat) Este necesar experiena anatomopatologului pentru stabilirea caracterului de benignitate sau malignitate

Tumorile trofoblastice sunt cele mai maligne neoplazii umane cunoscute, dar pot fi vindecate prin citostatice*
*Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Maladie trophoblastique gravidique. Directives cliniques. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24(5): 441-6.

Clasificri
UICC Clasificare clinic i morfologic Hammond Clasificare clinic FIGO Stadializare anatomic FIGO Noua stadializare anatomic

1967

1973

1976

1982

1983

1992

2000

Sistem de scor prognostic Bagshawe

Modificare Bagshawe

Stadializare anatomic Modificare scor OMS Revizie FIGO

OMS

Entiti clinice i histopatologice*

Entiti histopatologice: mola hidatiform, mola invaziv coriocarcinomul gestaional tumora trofoblastic a situsului placentar Entiti clinice: boala trofoblastic gestaional (BTG): leziuni benigne, dar i maligne tumora trofoblastic gestaional (TTG): mol invaziv sau coriocarcinom tumora trofoblastic metastatic (TTM)
*OMS (1983)

MOLA HIDATIFORM
Prezint o degenerescen hidropic a vilozitilor coriale i poate fi complet (MHC) sau parial (MHP)

Mol complet

Mol parial

continuare
Incidena este de 3 ori mai mare n Japonia (2/1.000 de sarcini), fa de Europa sau America de Nord

Factori de risc

Vrsta matern avansat: risc de MHC de 2 ori mai mare >35 de ani i de 7,5 ori mai mare >40 de ani*
Rasa alb: dubleaz riscul de mol hidatiform Antecedentele obstetricale: mol, sarcin gemelar Anomaliile genetice: translocaii cromozomiale Carenele alimentare: nu par factori semnificativi*

*Parazzini F, La Vecchia C, et al. Dietary factors and risk of trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol, 1988; 158:93-9.

Caracteristicile molei hidatiforme*

ELEMENTE esut embrionar/fetal Balonare vilozitar Hiperplazie trofoblast Crestare vilozitar Incluzii trofoblastice MHC Absent Difuz Difuz Absent Absente MHP Prezent Focal Focal Prezent Prezente

Cariotip

46 xx (90%); 46 xy Triploid (90%)

*Cunnigham FG, et al. Gestational trophoblastic disease. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 35:748-60.

Caracteristicile anatomopatologice ale molei

Vezicule dispuse n ciorchine de strugure, incolore, translucide, legate ntre ele prin filamente fine i care conin un fluid format ap, albumin, mucin i sruri

Cariotipul molei hidatiforme

Mola total apare, n 90% din cazuri, prin fertilizarea unui ovocit anucleat, cariotipul 46XX fiind format din cromozomi de origine patern; n 10% din cazuri, are cariotipul 46XY, dar zigotul este neviabil

continuare
Mola parial rezult printr-o eroare a fertilizrii (un ovul normal i dou spermii), cu triploidie

Diagnosticul molei hidatiforme

Semne clinice:

eliminare vezicule molare (patognomonic) sngerare vaginal uter mai mare dect vrsta sarcinii hiperemezis gravidarum chiste ovariene luteinice preeclamsie precoce
Dozare hCG seric (> 100.000 mUI/ml) Examen ecografic (fulgi de zpad)

Chiste ovariene luteinice n mola parial

Examenul ecografic
MHC: fulgi de zpad, fagure de miere MHP: chiste focale n placent i creterea diametrului transvers al sacului gestaional

Mol complet

Mol parial

Evoluie

Avortul molar apare ntre lunile IlI-V, cu metroragie masiv, oc i evacuare parial a coninutului uterin

Extinderea local apare la 15% din femeile cu mol total i la 4% din femeile cu mol parial*
Femeile vrstnice au un risc crescut de a dezvolta TTG (37% peste 40 de ani i 56% peste 50 de ani)**
*Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR. Advances in management of partial molar pregnancy. Contemp Obstet Gynecol, 1991; 36:33-44. **Gavrilescu TH. Boala trofoblastic gestaional. In Tratat de Obstetric, editor Munteanu I, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006; 12.3:983-96.

Complicaiile molei hidatiforme*

Obstetricale:

hemoragie, oc hipovolemic disgravidie grav precoce i tardiv perforaie uterin, infecie embolie trofoblastic
Reproductive: histerectomie, sinechie uterin Psihologice: sarcin nereuit Oncologice: tumor trofoblastic gestaional
*Gavrilescu TH. Boala trofoblastic gestaional. In Tratat de Obstetric, editor Munteanu I, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006; 12.3:983-96.

Conduit terapeutic*
Reechilibrare hemodinamic, apoi evacuarea molei (metoda de elecie este vacuum aspiraia) Histerectomia este indicat, dac pacienta opteaz pentru sterilizare i se efectueaz cu mola in situ

Declanarea avortului (trimestrul II) prezint un risc crescut de BTG persistent

Sarcina gemelar poate continua, dac un ft e viu Chimioterapia profilactic cu actinomicin D previne metastazele i scade incidena invaziei uterine
*Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Maladie trophoblastique gravidique. Directives cliniques. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24(5): 441-6.

Tehnica vacuum aspiraiei sarcinii molare*

Perfuzie de oxitocin nainte de blocul paracervical

*Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Maladie trophoblastique gravidique. Directives cliniques. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24(5): 441-6.

continuare
Dilatarea colului (eliminarea sngelui reinut)*

*Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Maladie trophoblastique gravidique. Directives cliniques. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24(5): 441-6.

continuare
Aspiraia sarcinii cu o canul de 12 mm*

*Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Maladie trophoblastique gravidique. Directives cliniques. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24(5): 441-6.

continuare
Eliminarea esutului molar rezidual prin chiuretaj*

*Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Maladie trophoblastique gravidique. Directives cliniques. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24(5): 441-6.

Prelevare pentru examenul histopatologic al molei

Protocol de monitorizare dup evacuarea molei*

Sptmnal: -hCG pn este normal la 3 dozri
Lunar: Rx pulmonar, ex ginecologic, contracepie

Dac -hCG este normal la 3 dozri consecutive:

lunar: -hCG, timp de 6 luni la 3 i 6 luni: contracepie, examen ginecologic Dac -hCG este normal timp de 6 luni: ntreruperea monitorizrii i permiterea sarcinii
*Gavrilescu TH. Boala trofoblastic gestaional. In Tratat de Obstetric, editor Munteanu I, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006; 12.3:983-96.

Iniierea tratamentului dup evacuarea molei

Nivel -hCG crescut peste 2 sptmni Metastaze, mol invaziv, coriocarcinom

Parametri
Uterul

Vindecare
involueaz

Evoluie malign
mrit, moale

Chistele ovariene
Nivelul -hCG

dispar
scade la zero

persist
ridicat

MOLA INVAZIV
Este denumit TTG cu invazie local i apare dup mol n 15% din cazuri (rar, dup alte sarcini)*

*Berkowitz RS, Goldstein DP. The management of molar pregnancy and gestational trophoblastic tumors. In: Knapp RC, Berkowitz RS, eds. Gynecologic Oncology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1993; 328-38.

continuare
Mola invaziv provine, de obicei, din mola complet i poate perfora miometrul, cu hemoperitoneu consecutiv

Tratamentul molei invazive*

Histerectomie + monochimioterapie, dac femeia nu vrea copii, i chimioterapie la cea care dorete copii

*Gavrilescu TH. Boala trofoblastic gestaional. n Tratat de Obstetric, sub redacia Munteanu I, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006; 12.3:983-96.

continuare
Cel mai des utilizat protocol este cel cu metotrexat (0,4 mg/kg iv sau im), zilnic, timp de 5 zile*

*Gavrilescu TH. Boala trofoblastic gestaional. n Tratat de Obstetric, sub redacia Munteanu I, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006; 12.3:983-96.

CORIOCARCINOMUL Este un carcinom al epiteliului trofoblastic dezvoltat, n 4% din cazuri, dup o mol i, mult mai des, dup o sarcin ectopic, un avort sau o natere*

*Berkowitz RS, Goldstein DP. The management of molar pregnancy and gestational trophoblastic tumors. In: Knapp RC, Berkowitz RS, eds. Gynecologic Oncology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1993; 328-38.

continuare
Se prezint ca o mas roie-maronie, sngernd, ca ficatul, fiind confundat, uneori, cu un hematom

continuare
Tendin de invazie vascular precoce, diseminnd locoregional sau la distan (plmn, creier, ficat)

Metastaze ovariene

Metastaze cerebrale

Factori de risc*
Vrsta matern peste 40 de ani

Numrul de avorturi (dup 3 ab. x 34)

Sarcina molar (de 1.000 de ori)

Anomaliile genetice (neconcludent)

Grupa sanguin A, anticorpi HLA materni Compatibilitatea imunologic ntre soi
*Gavrilescu TH. Boala trofoblastic gestaional. n Tratat de Obstetric, sub redacia Munteanu I, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006; 12.3:983-96. *Lawler SD, Fisher RA, Dent J. A prospective genetic study of complete and partial hydatidiform moles. Am J Obstet Gynecol, 1991; 164:1270-7.

Stadializare FIGO (practic)*

STADIU
0 I

SEMNIFICAIE
Sarcin molar cu risc sczut sau crescut Tumor limitat la uter, -hCG crescut

II
III IV

Metastaze vaginale i/sau pelviene

Metastaze pulmonare leziuni genitale Alte metastaze (cerebrale, hepatice, etc.)

*Gavrilescu TH. Boala trofoblastic gestaional. n Tratat de Obstetric, sub redacia Munteanu I, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006; 12.3:983-96.

Tratament*
Stadiul I: MCH (ACT-D, MTX): femei ce doresc copii HT + MCH: femei ce nu doresc copii

HT: tumor placentar (rezistent la CH)

Stadiile II i III: CH + HT Stadiul IV: PCH + RT + CHIR

*Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Maladie trophoblastique gravidique. Directives cliniques. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24(5): 441-6.

V mulumesc!