Sunteți pe pagina 1din 43

SUFERINŢA FETALĂ ACUTĂ

Suferinţa fetală
acută
• Hipoxia fetală = preferat suferinţei fetale
Unii autori – anoxie fetală
• Hipoxia fetală = compromiterea
schimburilor gazoase fetale, determinând:
– modificări ale pO2 şi pCO2 din sânge
– ↓ pH sanguin
• La naştere – 20% dintre copii – modificări
hiupoxice în sângele din cordonul ombilical
• hipoxie severă şi/sau prelungită -> leziuni
organice / moartea fătului
Suferinţa fetală acută
• Compresiunea cordonului ombilical sau insuficienţa
respiratorie maternă (crize severe de astm) –>
imposibilitatea eliminării CO2 –> acumulare în
sângele fetal –> ↑ concentraţia H+ –> ↓ pH-ul –>
acidoză gazoasă
• ↓ aportului de O2 la făt (nevoi normale: 5-10 ml/ kg
corp/min):
- acută – DPPNI, hipertonie
- cronică – insuficienţă placentară idiopatică,
afecţiuni cronice materne
Absenţa O2 –> acumulare de lactaţi (metabolismul
fetal predominant anaerob) –> ↓ pH-ul –> acidoză
metabolică
În general, se asociază cele 2 forme –> acidoză mixtă
Suferinţa fetală acută
Suferinţa fetală
acută

• Hipoxia acută –> imposibilitatea intervenţiei


mecanismelor compensatorii –> rapid manifestă
• Hipoxia cronică (HTA asociată cu sarcina) –
inaparentă clinic o perioadă de timp – aportul
scăzut de O2 afectează însă creşterea fetală –>
capacitate ↓ a feţilor de a acţiona la solicitări
(contractiile uterine de travaliu)
• Contracţiile uterine de travaliu –> ↑ presiunii
intraamniotice –> ↑ presiunii sanguine în camera
interviloasă –> aport ↓ de sânge prin aa. utero-
placentare (compensată perfect în cazul unei
placente normale)
• În cazul leziunilor vasculare sau ↓ suprafeţei de
schimb vilozitare –> HIPOXIA
Suferinţa fetală
acută

• Mecanisme compensatorii:
– Afinitatea ↑ a HbF pentru O2
– [Hb] considerabil > la mamă
– tahicardia fetală –> debit sanguin fetal
↑ –> transfer ↑ de CO2 spre mamă
(mecanism puţin eficient)
Diagnosticul hipoxiei
fetale

• Semne clinice – sărace şi puţin fiabile:


– MAF – (percepute de mamă) diminuate ca
intensitate / intervale anormal de mari
Hipoxia acută –> MAF intense, dezordonate
Dispariţia MAF = moartea fătului (semn tardiv)
– BCF –doar în forme avansate
Diagnosticul hipoxiei fetale

• Prezenţa meconiului în lichidul amniotic


(LA)
Hipoxia –> accelerarea tranzitului intestinal
şi relaxarea sfincterului anal –> LA verde
(diverse tonalităţi şi intensităţi)
Alte circumstanţe de LA verde:
- malformaţii cardio-vasculare
- izoimunizare Rh
- preeclampsie
- Corioamniotită
- Sarcina depasita
Diagnosticul hipoxiei
fetale
• Prezenţa meconiului în lichidul amniotic
Tenta verzuie – NU are semnificaţie diagnostică
Au semnificaţie diagnostică doar:
- Culoarea verde închis cu tentă spre negru, LA
redus cantitativ, gros, vâscos
- Colorarea în verde a LA pe parcursul travaliului
Colorarea verde moderată sau intensă a LA
corespunde acidozei fetale în 5-30% din cazuri
Lichidul meconial gros, vâscos comportă la
naştere riscul aspiratului meconial
Indicatori biofizici
ai
bunăstării fătului

• Testul non-stres

• Testul de stres la contracţii

• Profilul biofizic fetal

• Velocimetria ultrasonică Doppler


Testul non-
stres

• Reactiv –> “stare de bine” a fătului

• 20 minute – cel puţin 2 episoade de


accelerare a frecvenţei cordului fetal cu cel
puţin 15 bătăi pe minut şi o durată mai
mare de 15 secunde
Testul non-stres
Testul de stres la
contracţii

• dacă TNS este în mod repetat “nereactiv”

• inducerea de contracţii uterine de o


anumită frecvenţă şi durată prin
administrare de oxitocină

• contracţii uterine urmate de decelerari –>


test pozitiv (hipoxie fetală cronică)
Testul de stres la
contracţii
Profilul biofizic fetal

• Urmărirea mai multor parametri fetali:


– mişcările respiratorii fetale
– MAF
– tonusul fătului
– reactivitatea fetală
– volumul LA

• Prezenţa hidramniosului – semnificaţie


peiorativă particulară
Velocimetria ultrasonică
Doppler

• Calcularea raportului S/D = raportul dintre


valorile “vârfului” sistolic şi nivelul undei
în diastolă

• Raport mare –> creştere anormală a


rezistenţei circulatorii în teritoriul utero-
placentar
Velocimetria ultrasonică
Doppler
Velocimetria ultrasonică
Doppler
Velocimetria ultrasonică
Doppler
Determinări hormonale

• Nivelurile:
– progesteronului plasmatic
– pregnandiolului urinar
– hormonului lactogen placentar (HPL)
sunt relevante pentru starea funcţională a
placentei

• estriolul plasmatic şi urinar probează


starea fătului
Prelevările sanguine
ombilicale fetale,
transabdominale
• Vena ombilicală fetală – puncţionată
transabdominal sub control ecografic
• Indicaţii:
– izoimunizare Rh
– anasarca de etiologie neprecizată
– afecţiuni virale cu transmitere
congenitală
– toxoplasmoza
– suspiciunea unor boli ereditare
• Cu această ocazie se vor efectua
măsuratori ale presiunilor parţiale ale O2 si
CO2, cât şi ale pH sanguin
MOARTEA FETALĂ ŞI
RETENŢIA DE FĂT MORT
Moartea fetală

• Poate să survină pe parcursul


sarcinii sau în travaliu

• Mortinatalitatea = deceselor fetale


tardive (> 28 SA), inclusiv în
travaliu
- nu include feţii morti în T2

• Determinată de:
– factori materni
– factori fetali
Moartea
fetală
• Cauze materne:
– boli cronice: HTA, afecţiuni renale, DZ,
cardiopatii
– boli infecţioase acute sau/şi cu
transmisie verticală
– intoxicaţii cronice
– izoimunizări grave
Acestea induc hipoxia severă sau pot afecta
direct fătul care contractează o formă
acută severă de boală, care îi este fatală
(ex: lues)
Moartea
fetală
Moartea
fetală

• Cauze fetale:
– malformaţii grave

• Cauze anexiale:
– insuficienţa placentară idiopatică
– sindromul transfuzional
– placenta praevia
– patologia de cordon
Moartea
fetală
Moartea
fetală
Moartea
• Factori de risc:
fetală
– Vârstele extreme ale mamei
– Multiparitatea extremă (peste 10 naşteri)
– Factori socio-economici: venit redus, sarcină
în afara căsătoriei sau nedorită
– Antecedente obstetricale: avorturi, naşteri
premature, decese perinatale
– Boli generale cronice ale mamei
– Calitatea asistenţei prenatale, supravegherea
precară sau lipsa acesteia
– Naştere în unităţi medicale mici, fără personal
de specialitate 24/24h şi fără dotări
corespunzătoare
– Sexul fătului – decesele feţilor de sex masculin
sunt cu 10-20% mai frecvente
Moartea
fetală
• Modificări, în funcţie de vârsta gestaţională:
– Liza produsului de concepţie – în primele luni de
sarcină, dupa moartea oului
– Mumificarea – în lunile 3-4 – absorbţia lichidelor
din ţesuturi
- mai frecventă în sarcina gemelară – unul din
feţi capătă aspect de fetus papiraceus sau “făt
de turtă dulce”
- impregnarea feţilor cu săruri calcare –>
litopedioni (în sarcinile ectopice) – rămân în
abdomenul femeii ani de zile
– Maceraţia – necroza şi lichefierea ţesuturilor, în
mediu umed, în condiţii de asepsie
– Putrefacţia – proces distructiv al ţesuturilor
după moartea fătului, în urma infecţiei cu
anaerobi
Moartea
fetală
Moartea
fetală
• Maceraţia:
a. Gradul I – epiderm albicios, friabil, se
detaşează în lambouri mari
b. Gradul II – flictene (vezicule) ale pielii mai
întâi la nivelul maleolelor, corneea colorată
în roz – moarte fetală de 2-3 zile
c. Gradul III – flictenele s-au generalizat şi
încep să se rupă
- tegumentele se impregnează cu pigment
hematic (fetus sanguinolent)
- suturile craniene se desolidarizează
- LA devine cafeniu tulbure
Dupa 8 zile – craniu înmuiat, toracele fătului
aplatizat
Dupa 2 săptămâni – fătul devine difluent
Moartea
fetală
Moartea
fetală
Moartea
fetală
• Diagnosticul morţii fetale ecografie în timp
real
• Clasic - semne de probabilitate:
– Dispariţia MAF
– Dispariţia BCF
• Clasic - confirmarea:
– observarea clinică cel puţin câteva zile:
• încetarea creşterii înălţimii uterului
• reducerea circumferinţei abdominale
• scăderea în greutate a gravidei
– prăbuşirea nivelului estriolului urinar
– Rx abdominală – halou pericranian,
angulaţia coloanei cervicale
Moartea
fetală

• Diagnosticul morţii fetale, actualmente,


stabilit prin:
– Ecografia în timp real – absenţa
pulsaţiilor cordului fetal şi a MAF
– Auscultaţia Doppler – nedecelarea
activităţii cardiace fetale
Moartea
fetală

Semnul Spalding-Horner
Moartea
fetală
Moartea
fetală

• Evoluţie:
– Expulzia spontană în primele 48 ore de la
accident – ¼ din cazuri
– În primele 14 zile – expulzie spontană în
80% din cazuri

• Implicaţii psihice – neacceptarea ideii că în


corpul lor se află un copil mort
Moartea
fetală
• Complicaţie
- rară, dar posibilă
- tulburare majoră de coagulare –retenţie > 14
zile
- ¼ dintre gravidele cu feţi morţi reţinuţi peste
2 săptămâni
- pasaj tromboplastina eliberata de ţesuturile
fetale aflate în necrobioză -> circulaţia maternă
- transformarea fibrinogenului în fibrină prin
microcoagulopatie intravasculară şi la locul de
inserţie a placentei –> ↓ fibrinogenemiei sub
100mg/100ml si ↓ trombocitelor
Moartea
fetală
• Conduita
- inducerea travaliului –oxitocină iv
- eşec -> declanşarea repetată
- col nepregătit –> PG E2 în supozitoare
vaginale de 20 mg (reacţii adverse:
greţuri, vărsături, diaree, febră)/gel
- injecţiile saline – contraindicate –>
accentuează şi induc anomalii ale
coagulării
Moartea
fetală
• Tratamentul complicaţiilor hemoragice
- NU se va folosi heparina – accentuează
hemoragia
- Se administrează:
• sânge proaspăt şi soluţii saline (Ringer
lactat)
• crioprecipitat
• plasma proaspătă congelată (conţine
şi factorii labili ai coagulării: 5 şi 8)
• masă trombocitară – la nevoie