Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MATERN ÎN GESTAŢIE.
DIAGNOSTICUL SARCINII
Sarcina
= Stare fiziologicã
• Dg de sarcinã - în mod obişnuit, uşor de stabilit
• Importantã = credinţa pacientei cã este / nu însãrcinatã
• În multe cazuri - identificarea sarcinii - dificilã / pot exista
modificãri morfologice sau funcţionale care mimează
gestaţia
• 3 grd. de certitudine în demersul diagnostic:
- prezumţie
- probabilitate
- siguranţã (diagnostic pozitiv)
• Demersul - în special pe simptome / semne prezumtive,
mai ales în prima parte a sarcinii
Anamnezã,
examen clinic
• Fatigabilitate
• frecventã la începutul sarcinii
• asociatã cu somnolenţa
• Modificãri neuropsihice - emotivitate exageratã,
irascibilitate
• ↑ temperaturii bazale: 37,1 - 37,7°C
• Senzaţie de balonare abdominalã
• Edemaţiere
Percepţia mişcãrilor
fetale
• Primipare: 20 SA
• Multipare: 16 SA
• Varice
• Hemoroizi
• ↑ volum / ↑ consistenţã
• Reţea venoasã subcutanatã - reţea Haller
• Lãrgirea / pigmentarea areolei
• Tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice -
câteva mici supradenivelãri areolare
• Mameloanele - ↑ volum, hiperpigmentate, uşor erectile
• Colostrum - lichid gros, gãlbui, dupã câteva luni de la
începutul sarcinii - apare la expresia mamelonului
• Vergeturi - în cazul ↑ semnificative de volum mamar
Mãrirea de volum a
abdomenului
• Dupã 12 SA: uterul - organ abdominal → ↑ în volum
Balotare
fetalã
• La mijlocul sarcinii - volumul fetal - mic în comparaţie cu
cel al lichidului amniotic → balotare la palparea abdominalã
Palpare
fetalã
• În a 2-a parte a sarcinii: contururile fetale - palpate la
examenul abdominal matern
Percepţia mişcãrilor
active fetale (MAF)
• variabile în intensitate
• 20 SA (mai devreme de cǎtre multipare), în special în
cazul inserţiei placentare posterioare
Auscultaţia cordului
• Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical
fetal
(Pinard, DeLee, fetoscop) - începând de la 17-22 SA
• Frecvenţa normalã = 120-160 bãtãi / min
• Focarul de maximã intensitate variazã în funcţie de
poziţia fetalã
• Efectul Doppler - identificarea activitãţii cardiace fetale
de la 8-10 SA (pacientã slabã, uter anteversat)
PARACLINI
C
• Teste hormonale
- hCG (human chorionic gonadotropin)
• Ecografie
• Radiografie
FARMACOLOGI
C
• prezentat anterior
II. GESTITATE, PARITATE
• GRAD DE GESTAŢIE
• Numãrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea
actualã)
• Nuligesta = femeie care nu a fost niciodatã gravidã
• Multigesta = femeie care a fost deja gravidã,
indiferent de rezultatul sarcinii
• secundigesta (II G) = 2 sarcini anterioare
II. GESTITATE, PARITATE
2. GRAD DE PARTURIŢIE
• Numãrul total de sarcini (inclusiv cea actualã) ajunse
cel puţin în trimestrul III (depãşind momentul în
care terminarea naşterii s-ar fi soldat cu un avort)
• Nulipara = femeie care nu a avut nici o sarcinã ajunsã
cel puţin în trimestrul III
• Primipara = femeie care a avut o sarcinã dusã cel
puţin pânã în trimestrul III
• Multipara = femeie care a avut 2 / mai multe sarcini
duse pânã în momentul viabilitãţii fetale (trimestrul
III); II P = 2 sarcini
II. GESTITATE,
PARITATE
3. DIFERENŢA ÎNTRE PRIMA ŞI URMÃTOARELE
SARCINI AJUNSE ÎN TRIMESTRUL III
- Importanţã practicã: identificarea semnelor lãsate de o
sarcinã prealabilã
a) Nulipara
- abdomen ferm, tonus bun; uter simţit cu dificultat
- absenţa vergeturilor vechi şi a modificãrilor vechi
mamare
- apoziţia labiilor mari
- frenulum intact
- vagin în general strâmt - pliuri transversale bine
dezvoltate
- col ramolit - în mod normal nu permite vârful
degetului pânã la sfârşitul sarcinii
III. VÂRSTA
GESTAŢIONALÃ
C. IMPORTANŢÃ
- interpretarea testelor antenatale
- aprecierea ↑ fetale
- conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere
prematurã / sarcinã prelungitã
- planificarea operaţiei cezariene iterative
II. GESTITATE,
PARITATE
3. DIFERENŢA ÎNTRE PRIMA ŞI URMÃTOARELE
SARCINI AJUNSE ÎN TRIMESTRUL III
b) Multipara
– perete abdominal de obicei lax, uterul se palpează cu
uşurinţã
– vergeturi alb-sidefii
– sâni de consistenţã < decât în prima sarcinã, frecvent
cu vergeturi vechi
– gravidele cu o naştere pe cale vaginalã în
antecedente
• vulvã uşor întredeschisã
• frenulum dispãrut
• himen transformat în carunculi mirtiformi
• orificiul extern cervical poate permite vârful
degetului încã din primele luni; zone cicatriceale
cervicale
III. VÂRSTA
GESTAŢIONALÃ
B. DETERMINARE
1. ANAMNEZÃ
- data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni
calendaristice = DPN)
- primele MAF – 18 SA la multipare, 20 SA la primipare
(20-40% dintre femei nu pot preciza)
- cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau
concepţiei (curba terminã, determinarea picului LH,
inducţia ovulaţiei, FIV)
2. EXAMEN CLINIC
- dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului
uterin
- vârsta (luni) = [înãlţime (cm) / 4] + 1
- primele BCF / Doppler (imprecis)
III. VÂRSTA
GESTAŢIONALÃ
B. DETERMINARE
3. ECOGRAFIE
- cea mai precisã - în special în cazul utilizãrii mai
multor parametri:
a) în primul trimestru:
- diametrul mediu al sacului gestaţional
- lungimea cranio-caudalã
b) în trimestrele II, III:
- diametrul biparietal (BPD)
- circumferinţa cranianã
- circumferinţa abdominalã (AC)
- lungimea femurului (FL)
IV. VIABILITATEA
FETALÃ
• ELEMENTE DIAGNOSTICE
- Mişcãri fetale - pacient, examinator, ecografie
- Activitatea cardiacã fetalã - auscultaţie, Doppler,
ecografie
B. APRECIEREA BUNÃSTÃRII FETALE
- Cantitatea de lichid amniotic
- MAF, respiraţie, BCF (+ test non-stres, test de stres la
contracţie / stimularea acusticã)
- Profil biofizic
- Velocimetrie arterialã, Doppler ombilicalã, cerebralã
DIAGNOSTICUL MORŢII FETALE - prezentat în
capitolul corespunzǎtor
V. NUMÃRUL
FEŢILOR
• Palpare
• Ecografie
B. ATITUDINE
- relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele
- în mod normal: fãtul = flexie universalã - rezultatã prin
tipul de ↑ fetalã şi prin necesitatea fetalã de a ocupa cât
mai puţin spaţiu din cavitatea uterinã
- ecografia - utilã
VI. ORIENTARE, PREZENTAŢIE, POZIŢIE
C. PREZENTAŢIE
= porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în
pelvisul matern sau în proximitatea acestuia
- poate fi simţitã prin orificiul cervical / uterin la tuşeul
vaginal
- partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie:
1. PREZENTAŢIE CRANIANÃ - 3 tipuri, în funcţie de
gradul de flexie al capului:
- occipitalã – flectatã
- bregmaticã – incomplet flectatã
- frontalã – parţial deflectatã
- facialã – complet deflectatã
VI. ORIENTARE, PREZENTAŢIE,
POZIŢIE
C. PREZENTAŢIE
2. PREZENTAŢIE PELVIANÃ - 3 tipuri:
- completã - flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi
genunchiului
- incompletã - flexie la nivelul coapsei, extensie la
nivelul genunchiului
- intermediarã - unul sau ambele picioare, unul sau
ambii genunchi pot fi în poziţie inferioarã (rarã)
2. VARIETATEA DE POZIŢIE
= relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a
pãrţii prezentate cu partea anterioarã, lateralã
(transversã) sau posterioarã a pelvisului matern
• Existã, deci:
– 3 varietãţi pentru fiecare poziţie (dreaptã şi stângã)
– 8 varietãţi pentru fiecare prezentaţie - 3 drepte, 3
stângi, una anterioarã şi una posterioarã
D. POZIŢIE, VARIETATE DE POZIŢIE
3. 4.
F. PROCEDURI DE DETERMINARE
2. AUSCULTAŢIE
• Susţine informaţiile obţinute prin palpare
• Zona de auscultaţie maximã a BCF depinde de
prezentaţie şi de gradul de angajare:
- prezentaţia cefalicã - la jumãtatea (sau unirea dintre
1/3 şi 2/3 a) distanţei dintre ombilic şi spina iliacã
anterosuperioarã
- prezentaţiile occipitale anterioare - mai aproape de
linia medianã
- varietãţile posterioare - mai lateral
- prezentaţia facialã - mai aproape de ureche, de partea
opusã spatelui
- prezentaţia transversã - paraombilical
- prezentaţia pelvianã - la nivelul sau uşor deasupra
ombilicului, paraombilical
F. PROCEDURI DE DETERMINARE
3. TUŞEUL VAGINAL
• Elemente importante de diagnostic al prezentaţiei,
poziţiei, varietãţii de poziţie şi gradului de angajare
(precum şi a scurtãrii / ştergerii colului uterin şi a
statusului membranelor amniotice)
4. IMAGISTICÃ
• Ecografia - acurateţe de 100%
• Rar - radiografia (o singurã expunere)
VII. STAREA MEMBRANELOR
• intacte sau rupte; diagnosticul se face clinic şi paraclinic
• intacte / rupte
B. PELVIMETRIE INTERNÃ
• Prin tuşeu vaginal:
- încercarea de atingere a promontoriului - imposibilã
normal / în caz contrar se apreciazã diametrul util (DU -
promontoretropubian, conjugata vera) prin scãderea din
diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm;
proeminenţa promontoriului
- concavitatea, suprafaţa sacrului
- conturul strâmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite
(în mod normal urmãrite numai pe 2/3 anterioare)
- spinele sciatice
- strâmtoarea inferioarã, unghiul subpubian (normal: 60-90°)
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN
C. PELVIMETRIA RADIOLOGICÃ
- Rar utilizatã:
• prezentaţie pelvianã
• paciente cu fracturã de pelvis
• evaluarea posibilitãţii de naştere vaginalã dupã
cezarianã
• suspiciune de macrozomie
• lipsã de progresiune a travaliului dupã stimulare
ocitocicã
E. ECOGRAFIA
• utilizatã în special împreunǎ cu pelvimetria
radiologicã – determină prognosticul trecerii fãtului prin
filiera pelvinã