DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina reprezinta o stare fiziologic si puine dintre diagnostice - mai importante dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea Diagnosticul de sarcin - n mod obinuit uor de stabilit si este important - credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate - n multe cazuri - identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia Exista 3 grade de certitudine n demersul diagnostic: prezumie probabilitate siguran (diagnostic pozitiv) Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii, anamneza i examenul clinic fiind de maxim importan. Semnele i simptomele - se intric adesea, un element putnd fi: simptom - perceput de pacient semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine) De aceea, se grupeaz mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele se sarcin: 1. Amenoreea Cel mai frecvent motiv de consultaie Semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent Cteva elemente pot complica diagnosticul: sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii 2. Manifestri digestive Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni) se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore poate persista sau apare n alt moment etiologia este neclar Alte modificri digestive sunt: sialoree modificri de gust modificri de apetit pirozis constipaie Tulburri urinare
1

 Polakiuria - explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra

vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie) Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal, iar polakiuria diminu Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii 3. Manifestri generale/ neuropsihice Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C Senzaie de balonare abdominal, edemaiere 4. Modificri cutanate Hiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba -> linea nigra Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin cloasm) i n palme Pete maronii - n locuri diverse Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii) 5. Modificri vasculare 6. Mrirea de volum a abdomenului Dup 12 SA - uterul - organ abdominal -> creterea n volum a acestuia Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - mai puin proeminente n decubitul dorsal nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este: la 20 SA - la ombilic ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA la termen - 33 cm Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm Modificrile de culoare ale mucoasei vaginale Albastru nchis / rou purpuriu -> se congestioneaz = semnul Chadwick 7. Modificri uterine DIMENSIUNI 6 SA - mandarin 8 SA - portocal 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm) ia contact ulterior cu peretele abdominal spre termen - cu abdomenul superior i ficatul FORM
2

 in primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior corpul uterin -> aproape globular form piriform -> globular i aproape sferic -> umple fundurile de sac
vaginale (semnul Noble) CONSISTEN devine pstos elastic (ca o bucat de unt) la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar) CONTRACTILITATE UTERIN Contraciile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin, frecvena crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii 8. Percepia micrilor active fetale (MAF) variabile n intensitate percepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare Pe lng semnele i simptomele de sarcin, important este i diagnosticul paraclinic al sarcinii: dozarea hCG i examinarea ecografic. Ponderea elementelor diagnostice se face n funcie de gradul de siguran diagnostic, astfel avem elemente de prezumie, semne de probabilitate i semne de certitudine pentru diagnostic. ELEMENTE DE PREZUMIE Fenomene digestive Fenomene urinare Manifestri generale, fatigabilitate Percepia MAF Amenoree Diagnostic farmacologic Modificrile glerei cervicale Modificri mamare Modificri ale mucoasei vaginale Modificri cutanate SEMNE DE PROBABILITATE Creterea n volum a abdomenului Modificri uterine Modificri cervicale Contracii Braxton Hicks Balotare fetal Palpare fetal Detectarea hCG ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
3

Identificarea activitii cardiace fetale Percepia MAF (de ctre examinator) Ecografie Identificare radiologic

n funcie de perioada sarcinii anamneza, examenul obiectiv i modificrile paraclinice sufer urmtoarele modificri: 1. TRIMESTRUL I a. Anamnez: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, urinare, mamare b. Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine c. Paraclinic: -hCG, ecografie 2. TRIMESTRELE II, III a. Anamneza: amenoree b. Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft, MAF, BCF c. Paraclinic: ecografie, radiografie Diagnosticul diferenial al sarcinii se poate face pentru fiecare simptom n parte: AMENOREE Prepubertate Menopauz Lactaie Amenoreea poate avea ca i cauze: Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen: fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom RokitanskyKustner, sinechii, stenoze cervicale MODIFICRI CUTANATE Contracepie estroprogestativ MODIFICRI MAMARE / CERVICALE
4

 Modificri luteale, premenstruale Fenotiazine Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL)
SEMN CHADWICK poate apare i n caz de congestie pelvin CRETEREA VOLUMULUI UTERIN Fibromioame Hematometrie Adenomioz Cancer Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale Sarcina extrauterin Glob vezical CONTRACII BRAXTON HICKS Contracii n hematometrie i mioame submucoase pedunculate

SARCIN IMAGINAR Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin: - prezena simptomatologiei de sarcin - creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid) - anomalii menstruale / amenoree - uneori modificri mamare - impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali) n protocolul de diagnostic al sarcinii, pe lng diagnosticul pozitiv i diferenial al sarcinii, trebuie stabilit i numrul total de sarcini (gesta) i numrul total de nateri (para) GRAD DE GESTAIE Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual) - Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid - Multigesta = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii; secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare GRAD DE PARTURIIE Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort) - Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III Primipara = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III - Multipara = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn
5

n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE N TRIMESTRUL III

Aceast diferen are importan practic - identificarea semnelor lsate de o sarcin prealabil 1. Nulipara: abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare apoziia labiilor mari frenulum intact vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la sfritul sarcinii 2. Multipara: perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin prezen vergeturilor alb-sidefii sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi vechi la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus: vulv uor ntredeschis frenulum disprut himen transformat n carunculi mirtiformi orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale Urmtorul pas n protocolul de diagnostic al sarcinii este stabilirea vrstei gestaionale care se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul primei zile a ultimei menstruaii. IMPORTAN vrstei gestaionale interpretarea testelor antenatale aprecierea creterii fetale conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit planificarea operaiei cezariene iterative DETERMINAREA vrstei gestaionale ANAMNEZ - data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN) - primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza) - cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba
6

termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV) EXAMEN CLINIC - dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin - vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1 - primele BCF / Doppler (imprecis) ECOGRAFIE - Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt: - n primul trimestru: diametrul mediu al sacului gestaional, lungimea cranio-caudal - n trimestrele II, III: diametrul biparietal, circumferina cranian, circumferina abdominal, lungimea femurului De maxim importan este dtabilirea semnelor de viabilitatea fetal care se apreciaz prin: ELEMENTE DIAGNOSTICE Micri fetale - pacient, examinator, ecografie Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie APRECIEREA BUNSTRII FETALE Cantitatea de lichid amniotic MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic) Profil biofizic Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral

n continuare trebuie definii termenii de ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE care fac precizarea localizrii ftului n uter / pelvis - important pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare. Aceasta se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN) ORIENTARE - reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i matern: longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers ATITUDINE relaia diferitelor pri fetale ntre ele in mod normal ftul - flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin util ecografia PREZENTAIE poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n
7

1.

2.

3. 4.

proximitatea acestuia. poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal Partea prezentat determin tipurile de prezentaie: PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: occipital - flectat bregmatic - incomplet flectat frontal - parial deflectat facial - complet deflectat PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri: complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului incomplet- flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar) PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea transvers n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.

Dup stabilirea celor de mai sus este necesar determinarea POZIIEI i a VARIETII DE POZIIE. POZIIA este relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern. Elementul de reper este, n funcie de prezentaie: occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital) fruntea - prezentaia bregmatic nasul - prezentaia frontal mentonul - prezentaia facial sacrul - prezentaia pelvian Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng VARIETATEA DE POZIIE este relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern exist, deci, 3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar Determinarea poziiei i a varietii de poziie - examen clinic (palparea abdominal prin manevrele Leopold i, n special, tueul vaginal. La aceasta se adaug AUSCULTAIA care susine informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare: prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar. prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median varietile posterioare - mai lateral prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui prezentaia transvers - paraombilical prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical.

Dup stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial al sarcinii este mecesar evaluarea riscului obstetrical. Riscul este determinat de 7 categorii de factori care se identific pe baza anamnezei, a examenului clinic general i obstetrical i a examinrilor paraclinice efectuate la luarea n eviden. Investigaiile de laborator care se efectueaz la luarea n eviden a gravidei au scopul de a efectua un bilan al strii biologice i de a decela eventuale afeciuni nevalidate anterior. Pentru aceasta se efectueaz: hemoleucogram grup sanvin, Rh teste serologice pentru boli infecioase cu risc terarogen (lues, toxoplasmoz, CMV, hepatit viral B i C, rubeol, HIV) glicemie evaluarea funciei hepatice i renale, a coagulrii sanguine examen de urin examen de secreie vaginal. n urma evalurii fiecrui caz se calculeaz scorul de risc dup modelul lui Coopland care cuprinde parametrii din fiecare categorie a factorilor de risc: factori socio-economici factori psiho-sociali factori generali antecedente ginecologice i obstericale afeciuni preexistente sarcinii intoxicaii patologia sarcinii curente factori legai de natere Examinarea ecografic confirm diagnosticul sarcinii i a vitalitii acesteia, precum i concordana ntre amenoree i parametrii ecografici. Parametrii ecografici care indic vrsta sarcinii sunt: Trimestrul I: dimensiunea sacului gestaional i dimensiunea embrionului. Trimestrul II i III: diametrul biparietal, circumferina cranian, circumferina abdominal, lungimea femurului. ntr-o sarcin cu evoluie fiziologic sunt necesare minim 3 examinri ecografice, prima n trimestrul I pentru confirmarea diagnosticului i a concordanei ntre cronologie i vrsta sarcinii determinat ecografic, a doua examinare n jurul vrstei de 22 sptmni, important pentru evaluarea de detaliu a morfologiei fetale i o examinare n trimestrul trei pentru biometrie, poziia ftului n uter, localizarea placentei, estimarea greutii fetale i, eventual efectuarea scorului biofizic. Scorul biofizic reprezint o modalitate de evaluare a strii fetale in utero prin aprecierea a 5 parametri: miscri active fetale, miscari respiratorii fetale, tonus fetal apreciat prin flexia extremitatilor fetale, cantitatea de lichid aminotic i NST (non-stress test- nregistrarea frecventei cordului fetal i modificrile acesteia la miscri active fetale i la contractia uterin). Fiecare din acesti parametrii se evalueaz de la 0 la 2, se sumeaz iar un scor biofizic ntre 8 si 10 indic o bun stare a fatului n uter cu absena suferinei fetale. Dup efectuarea bilantului general prin consultaie i examinrile araclinice menionate gravida se ncadreaz ntr-una din categoriile de risc sau se apreciaz ca o sarcin cu evolu ie
9

fiziologic. Sarcinile cu evoluie fiziologic urmeaz n supravegherea prenatal controalele lunare cu o reevaluare de bilan n jurul vrstei de 30 sptmni i o frecven crescut a consultaiilor prenatale, respectiv la 2 sptmni n luna a VIII a i sptmnal n luna a IX-a. Urmrirea sarcinilor cu risc se va face de medicul specialist obstetrician n echip cu medici din alte specialiti n funcie de fiecare caz n parte.

10