GRAVIDA LA TERMEN ( 38-40 saptamani)

Gravida sa se prezinte pentru internare in vederea asistentei la nastere acuzand semne premergatoare declansarii travaliulu in urma sfatului medical Examenul gravidei la termen se face de catre medic si cuprinde; interogatoriul, examenul clinic general, examenul obstetri ( inspectie, palpare auscultatie, tuseu vaginal, masurarea abdomenului si bazinului) Asistenta culege informatii utile pentru supravegherea travaliului si asistenta la nastere Culegerea datelor usurarea respiratiei, uterul coboara sub apendicele xifoid polakiuri constipatie sau diaree pot aparea contractii uterine dureroase , ritmice, rare eliminarea dopului gelatinos modificari la nivelul colului Probleme alterarea confortului datorita durerii anxietate legata de nastere deficit de cunostinte privind desfasurarea nasterii Obiective gravida sa colaboreze cu personalul , sa aiba incredere Sa cunosca desfasurarea nasterii, durata travaliului

Interventii ajuta gravida sa inteleaga ca durerea nu poate fi calmata si ca intensitatea va creste pe masur ce expulzia se apropie pregateste gravida pentru nastere, asigura igiena, indeparteaza pilozitatea, efectueaza clismele evacuatorii, asigura golirea vezicii amplaseaza gravida intr-un salon linistit, o supravegheaza permanent, asigura odihna asculta bataile cordului fetal, urmareste ritmicitatea contractiior, iinformeaza medicul Invatarea timpilor nasterii. Nasterea In functie de senzatiile resimtite de gravida, in timpul contractiilor uterine se pot efectua mai multe tipuri de respir. Respiratia lenta si linistita se utilizeaza cand contractiile apar la interval de 5 minute si dureaza aproximativ 45-50 secunde; travaliul se intensifica. Aceasta este o respiratie intermediara intre respiratia normala si cea profunda. Consta din inspir pe nas 4-5 secunde, apnee 3 secunde si expir lent pe gura 7-8-10 secunde. Se practica de 12 ori. Respiratia superficiala (mica respiratie; respiratia gafaita; respiratia haletanta superficiala) se utilizeaza la o dilatatie a colului de 5 cm-la mijlocul stadiului 1, cand respiratia anterioara devine ineficienta. Este o respiratie de tip toracic superior si permite relaxarea peretelui abdominal si a colului uterin. Este respiratia caracteristica perioadei de contractie uterina. La inceputul unei contractii: inspir profund, expir profund, inspir profund, expir incomplet. Este o respiratie superficiala din gat, cu inspir si expir in timpi scurti si egali catre sfarsitul contractiei uterine. Supune diafragmul unui efort minim. Scade presiunea pe uter si atenueaza perceptia contractiei uterine. Se invata prin aplicarea unei maini pe abdomen si una pe torace pentru a sesiza ca cele mai ample miscari se produc la nivel toracic. Respiratia suflanta este utilizata cand dilatatia colului este aproape completa; prezentatia pe planseul perineal apasa rectul si declanseaza reflex o senzatie de screamat, dar gravida nu are voie sa se screama, deoarece

se poate rupe colul uterin, dilatatia fiind incompleta. Consta intr-un expir prelung, ca si cum am vrea sa stingem o lumanare. Inspirul se realizeaza reflex si va fi prelungit. In aceasta respiratie este suprasolicitat diafragmul si grilajul costal. Respiratia blocata se utilizeaza cand dilatatia este completa si gravida are voie sa se screama. Expulzia fatului este posibila prin cresterea presiunii intraabdominale, generata de contractie voluntara a musculaturii peretelui abdominal. Din pozitia obstetricala pe care gravida este obligata sa o adopte, respiratia se face astfel: expir profund, inspir, blocarea toracelui prin inchiderea glosei (1 minut apnee, ce reprezinta durata maxima a unei contractii uterine), flexia capului, trage cu mainile suportul de pe partile laterale ale mesei, screamat. Este ideal ca screamatul sa se mentina pe toata durata contractiei si sa se realizeze din muschii perineului, nu din gat. Respiratia haletanta profunda permite relaxarea musculaturii peretelui abdominal si urmeaza degajarea fatului. Limiteaza riscul aparitiei rupturilor de perineu. Pacienta nu se mai screme, lasa capul pe masa si respira profund cu gura inchisa. Avantaje ale respiratiilor: usurarea nasterii; asigura oxigenarea mamei si fatului. Pozitii obstetricale ce favorizeaza nutatia si contranutatia: 1).Miscarea de contranutatie (indepartarea aripilor iliace) favorizeaza angajarea prezentatiei la nivelul stramtorii superioare-pozitia Crouzat Valcher: decubit dorsal, cu gambele in afara suprafetei de sprijin, genunchii flectati, coapsele in ABD. 2).Miscarea de nutatie (bascularea anterioara si inferioara a bazei sacrului) favorizeaza degajarea fatului in timpu, expulziei-pozitia Devraigne Descomps: decubit dorsal, cu flexia si ABD coapselor-pozitia ginecologica. Pregatirea fizica in perioada de lauzie: in primele zile dupa nastere se mentine repausul la pat, fiind un repaus activ cu mai multe obiective: -stimularea circulatiei de intoarcere; -tonifierea musculaturii: contractii izometrice prin impingere cu picioarele in tablia patului (de 12 ori); -gimnastica respiratorie; -tonifierea planseului pelvin realizata cat mai repede si dureaza cel putin 6 saptamani dupa nastere si se va continua toata viata pentru ca poate avea repercusiuni asupra vietii sexuale. Exercitiile se pot practica din orice pozitie confortabila, dar nu picior peste picior.

FIZIOLOGIA NATERII
Naterea normal reprezint un fenomen deosebit de complex, predeterminat. Actul naterii presupune o succesiune ordonat de procese interdependente, fenomene mecanice, dinamice, biofizice i metabolice, toate fiind necesare pentru a realiza expulzia ftului la termen sau aproape de termen cu traumatism minim matern i fetal.

1. Determinismul naterii
Au fost propuse multiple teorii care s explice secvenialitatea evenimentelor ce culmineaz cu declanarea spontan a travaliului la specia uman ns mecanismul intim (cile endocrine i metabolice) nu este complet cunoscut. Cele mai multe opinii sugereaz c att organismul matern ct i ftul i placenta contribuie n egal msur la acest proces. Exist o multitudine de factori materni i fetali ce interacioneaz i regleaz mecanismele ce au ca rezultat parturiia. O posibil clasificare ia n considerare 2 categorii: factori de iniiere factori complementari (adjuvani sau cu rol de suporteri). Factori de iniiere Oxitocina (OXT) eliberat de neurohipofiz este, probabil, cel mai important factor cu rol n iniierea naterii. Dei datele sunt incomplete, se consider c nu este necesar o cretere spectaculoas a secreiei n sngele matern, concentraia seric constant a hormonului la un anumit nivel (chiar moderat) ar avea efect permisiv pentru instalarea travaliului. Declanarea spontan a naterii este corelat cu anumite modificri ale naturii sau/i intensitii contraciilor uterine la sfritul gestaiei, fenomene n care OXT intervine esenial, n special prin creterea aciunii contractile, posibil prin creterea numeric a OXT-R.

Odat naterea declanat, crete semnificativ nivelul OXT n sngele matern, n special n perioada a 2-a a naterii. Aadar, OXT are rol important n dezvoltarea unei activiti contractile uterine susinut i din ce n ce mai intens. Numrul receptorilor pentru OXT n miometru crete evident n cursul travaliului. Formarea receptorilor OXT n fibra miometrial este dependent hormonal: E stimuleaz sinteza, P are aciune inhibitorie. Prostaglandinele (PG). Att PGE 2 ct i PGF 2 stimuleaz contractilitatea uterului gravid. Acidul arahidonic este precursorul necesar sintezei PG i este stocat sub form esterificat n corion i amnios. Fosfolipaza A 2 este enzima ce elibereaz acidul arahidonic din forma sa de depozit, astfel devenind disponibil pentru sinteza PG. Activitatea fosfolipazei A 2 este sub influena hormonilor steroizi, E i P. Rolul cheie al produciei de PG ca iniiator al naterii este mult discutat dei nu a fost clar dovedit la specia uman. Stimularea activitii contractile miometriale este rezultatul interaciunii dintre OXT i PG. Sinteza crescut de PG F 2 este responsabil de asigurarea progresului naterii, odat iniiat prin intervenia OXT. Aciunea PG asupra proteinelor contractile din celulele muchiului neted este dependent de transportul Ca 2+ prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare. Este posibil ca prostaglandinele s fie mediatori eseniali ai efectelor OXT asupra uterului, s aib un rol permisiv. n plus, PG i OXT acioneaz sinergic inhibnd legarea ionilor de Ca 2+ n celulele miometriale, crescnd astfel nivelul Ca 2+ liber intracelular i activnd contractilitatea. Este interesant c administrarea la femeile gravide a unor doze importante de aspirin (un inhibitor de PG) are ca rezultat prelungirea gestaiei. Studii experimentale au demonstrat acelai efect dup administrarea prelungit de indometacin (inhibitor de PG-sintetaz). Aceste observaii susin importana rolului formrii PG ca iniiator al contractilitii miometriale. Formarea jonciunilor permeabile (JP) n miometru pare a fi esenial pentru iniierea travaliului, fiind responsabil de sincronizarea i persistena activitii uterine. Celulele comunic ntre ele la nivelul unor zone specializate de contact numite jonciuni celulare. Acestea constituie adevrate canale membranare intercelulare. Au fost descrise 3 tipuri funcionale de astfel de legturi: jonciuni de aderen (desmozomi, hemidesmozomi) jonciuni impermeabile (etane i septate) jonciuni comunicante (jonciuni permeabile i sinapse). Celulele muchiului neted uterin sunt dispersate n materialul extracelular compus n principal din fibre de colagen care acioneaz ca tendoane intramusculare. esutul de legtur integreaz fora contractil generat n celulele musculare individuale. Conexiunile intercelulare sunt posibile prin formarea de jonciuni permeabile n muchiul uterin. JP (gap-junctions") sunt compuse din agregate de proteine au rolul unor zone difereniate ale membranelor plasmatice ale celule lor adiacente, specializate n facilitarea difuziunii ionilor i molecule lor mici de la o celul la alta, pe ci de rezisten sczut, permind cuplarea electric i metabolic. ntre celule se realizeaz astfel arii extinse de rezisten joas, permisive pentru propagarea informaiei electrice. Aceste contacte ntre celule faciliteaz conducerea stimula lor electrici fiziologici n cursul travaliului, generaliznd starea de contractilitate. Perioada premergtoare declanrii naterii se caracterizeaz prin creterea numrului jonciunilor i prin amplificarea lungimii lor. Apariia JP are rol important n sincronizarea i coordonarea activitii miometriale n timpul naterii. JP intervin i n procesul de dilataie a colului. Absena formrii JP pe parcursul gestaiei poate menine muchiul ntr-o stare de inactivitate, asigurnd durata normal a evoluiei sarcinii. Mecanismul prin care este stimulat formarea JP la termen nu este n ntregime cunoscut. Factori complementari Hormonii steroizi (E i P) sunt factori extrem de importani, responsabili de modificrile structurale i funcionale ale uterului n cursul gestaiei i travaliului. Este un fapt demonstrat c E controleaz formarea proteinelor musculare i a celor din jonciunile permeabile.

Prin urmare, E i P pot influena direct apariia jonciunilor permeabile n miometru prin reglarea sintezelor proteice. E au rol stimulator iar P inhib sau ntrzie formarea JP. Indirect, E i P pot determina numrul JP prin controlul sintezei PG n sarcin i pe parcursul travaliului. E regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n excitabilitatea electric miometrial, stimuleaz formarea receptorilor pentru OXT, intervin n sintezele enzimatice i n procesul de maturaie cervical. Implicarea P n determinismul naterii este un subiect controversat. Mult timp P a fost considerat hormonul sarcinii'', implicat n meninerea evoluiei gestaiei pn la termen. Rolul su este, probabil, mai important n contextul interaciunii cu E. Au fost propuse teorii ce susin c scderea nivelului P ar fi un factor important n iniierea travaliului. Este posibil ca P s inhibe activitatea fosfolipazei A 2 pn n apropierea sfritului duratei normale a gestaiei. La termen, scderea nivelului P ar avea ca rezultat creterea activitii acestei enzime i conversia acidului arahidonic n PGE 2 i F 2 , cu efect de inductori ai contractilitii miometriale. Studii experimentale sunt n curs dar rezultatele nu au fost extrapolate la specia uman. Glandele suprarenale fetale. Este cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu fei anencefali sau hipoplazic a glandelor suprarenale, aspect ce a condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale n parturiie. La specia uman ftul prezint hipertrofie suprarenalian, n plus exist o producie din ce n ce mai important de hormoni steroizi cu C9 (n special dehidroepiandrosteron-sulfat) la nivelul suprarenalelor fetale. Aceti compui reprezint precursorii produciei placentare de estrogeni (iniial estradiol i indirect estriol). Estrogenii stimuleaz sinteza de fosfolipide i circuitul lor, nivelele de ncorporare a acidului arahidonic n fosfolipide, biosinteza prostaglandinelor i formarea lizozomilor n endometru. Aceste efecte metabolice ale estrogenilor pot fi eseniale n cadrul evenimentelor ce pregtesc procesul normal al parturiiei. Studii experimentale au demonstrat c la unele specii animale suprarenala fetal emite un semnal secretor implicat n declanarea travaliului. La feii umani s-a constatat o cretere a nivelelor plasmatice de cortizol, DHEA i DHEA-S n special la debutul naterii, ns nu este clar dac aceast intensificare a secreiei este datorat stress-ului indus de contraciile uterine sau un semnal endocrin ce anticipeaz parturiia. Ali factori endocrini complementari (relaxina, angiotensina ll) n cursul sarcinii relaxina inhib contractilitatea miometrial; la natere intervine n procesele celulare locale ce au ca rezultat dilataia colului. Angiotensina II este un stimul major pentru secreia de aldosteron la nivelul corticalei suprarenalei, posibil implicat n determinismul travaliului; angiotensina II este secretat n concentraii mult mai mari la sfritul travaliului comparativ cu cele de la debut. Factori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i dimensiunile sale crescute la sfritul sarcinii intensific presiunea intern exercitat asupra peretelui uterin. Aceste modificri ar putea avea un rol n inducerea contractilitii. Factori imunologici. Prin potenialul su parial strin organismului gazd sarcina determin un rspuns imun matern, reprimat pe durata gestaiei. S-a emis ipoteza unei reacii imunitare indus de ftul la termen, ce are ca rezultat instalarea travaliului pentru eliminarea grefei1 pe care o constituie sarcina. Antigenele fetale ar putea fi responsabile de stimulul imunologic participant la declanarea parturiiei. Factori genetici. Reproducerea uman, cu toate etapele ei, este un proces determinat genetic. Se poate discuta de intervenia unui semnal specific codificat n informaia genetic cu rol participant n determinismul naterii. 2. Fenomenele active ale naterii Contractilitatca muchiului uterin reprezint elementul cel mai important al parturiiei, singurul fenomen activ al naterii ce determin fenomenele pasive n succesiunea lor normal. n perioadele a II-a i a III-a se adaug contraciile musculaturii peretelui abdominal. Fiziologia activitii uterine Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este substratul care rspunde semnalelor complexe induse de factorii materni i fetali, endocrini sau de alt natur implicai n parturiie. Opiniile moderne consider c uterul gravid are o structur mult mai simpl dect cea descris clasic.

Miometrul uman este un muchi neted cu unele particulariti structurale. Se prezint ca un complex de mici benzi musculare dispuse sub forma unei reele. n aceast structur reticular fasciculele de fibre musculare sunt dispuse intercalat; ntre ele exist conexiuni complexe (anastomoze, diviziuni) nct limitele ntre grupurile de fibre sunt greu de identificat. n structura miometrului intr dou tipuri de esuturi: muscular i conjunctiv. Coninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului (descrete de la nivelul corpului uterin, unde reprezint cca 90%, spre cervix care conine doar 10% esut muscular). Datorit acestui fapt, poriunea superioar a uterului (corpul) este dominant funcional i reprezint principalul efector al contractilitii n travaliu. Din punct de vedere funcional, miometrul are dou straturi: unul extern, foarte bine reprezentat la nivelul corpului uterin i unul intern la nivelul segmentului inferior i colului. Stratul extern este cel care asigur contractilitatea intens i ritmic; are o sensibilitate crescut la oxitocin. Stratul intern rspunde mai ales la adrenalin. Arhitectura particular a muchiului uterin, proprietile individuale ale celulelor musculare i caracteristicile esutului de susinere sunt elemente cu rol determinant n contractilitate. Ultrastructura celulelor miometriale. Elementele de baz ce intr alctuirea fibrelor sunt lanuri de proteine (actin i miozin), nconjurate de o membran care i poate modifica permeabilitatea. Fibra miometrial, mult hipertrofiat n timpul sarcinii, conine organite cu importan funcional specific: membrana plasmic, structurat n 3 straturi, cu vezicule de suprafa (caveole) ce amplific suprafaa celulelor, avnd rol important n transportul ionilor de calciu reticulul endoplasmatic neted, slab reprezentat la nivelul celulelor miometriale, implicat n reglarea calciului citoplasmatic -mitocondriile -proteinele contractile sub forma unor miofilamente groase de miozin i filamente subiri constituite din actin i tropomiozin; proteinele contractile se nterptrund sub forma unor interdigitaii. Mecanismul contraciei muchiului uterin este rezultatul interaciunii ciclice ntre filamentele de miozin i actin. Miozina este o molecul hexameric alctuit din 2 lanuri proteice grele i 4 lanuri uoare (2 ce pot fi fosforilate, cu funcie reglatoare i 2 cu rol necunoscut). Are capacitatea de a realiza hidroliza ATP n timpul contraciei i de a stoca energia astfel rezultat. Interaciunea dintre miozin i actin se realizeaz prin fosforilarea enzimatic a lanurilor uoare de miozin. Fosforilarea este catalizat de kinaze activate de ionii de Ca 2+ . Actina are o structur asemntoare celei din muchiul striat. Dintre izoformele gama, alfa i beta, gama-actina este specific uterului gravid. mpreun cu tropomiozina realizeaz un dublu-helix de monomeri. Tropomiozina este o protein ce leag actina i particip la procesul de reglare a calciului alturi de calmodulin i caldesmoni. Calmodulina este o protein care activeaz ciclic-nucleotid-fodiesteraza din citoplasm. Cuplul Ca 2+ /calmodulina activeaz faza ce intervine n fosforilarea lanurilor uoare ale miozinei i activeaz enzime implicate n metabolismul nucleotizilor ciclici. Caldesmonul este o proteina care leag actina n absena Ca 2+ - intercepteaz reacia cu miozina. n prezena Ca 2+ , caldesmonul leag complexul Ca 2+ - calmodulina i poate fi disociat de actin. Filamina intervine n organizarea filamentelor de actin i influeneaz activitatea ATP-azei. Aciunea sa poate fi blocat de tropomiozin, caldesmon, vinculin. Vinculina este o protein ce are capacitatea de a lega actina. Exist, aadar, o multitudine de proteine care pot lega Ca 2+ i formeaz complexe cu miozina sau actina. Substanele care acioneaz pe muchiul miometrial i determin creterea Ca 2+ induc contractilitatea. Factorii care reduc Ca 2+ favorizeaz relaxarea. Ionii de Ca 2+ dein un rol esenial n contracia muchiului uterin. Concentraia Ca 2+ intracelular depinde de intrrile i ieirile cationului la nivelul membranei plasmatice i de depozitul n pompele de Ca 2+ din reticulul endoplasmic, care sunt sisteme de reglare a Ca 2+ dependente de ATP-az. Calmodulina, caldesmonul i steroizii pot, de asemenea, influena nivelul Ca 2+ .

Contracia fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese reglate endocrin i dependente enzimatic. n prezena E i PG un impuls altereaz potenialul electric al membranei celulare i permite intrarea n proteinele contractile a ionilor Na + i Ca 2+ , care iniiaz ciclul eliberator de energie (hidroliza ATP). Consecina este glisarea fibrilelor de actin n spaiile dintre filamentele de miozin. Dei miometrul este compus dintr-o multitudine de fibre i fibrile, funcioneaz ca un organ muscular unitar. Celulele miometriale pot funciona ca pacemakers dar i ca pace-followers (contracia poate fi generat chiar n celul sau poate urma contraciei altei celule). Fibra muscular uterin n repaos este polarizat negativ. Depolarizarea (spontan sau provocat) declaneaz schimbri ionice (intrarea rapid n celul a sodiului i calciului cu ieirea secundar a potasiului) ce genereaz un potenial de aciune responsabil de inducerea contractilitii. Potenialul de aciune poate aprea ntr-o celul fr un pacemaker prealabil, doar prin propagarea activitii electrice de la o celul situat la distan (comportament de tip celul pace-follower) Faptul c aceeai celul muscular poate fi succesiv pacemaker i pace-follower reprezint o particularitate esenial a miometrului. Dei nu a putut fi pus n eviden un sediu anume responsabil de iniierea contractilitii, cele mai multe opinii consider c la nivelul uterului contracia este generat la nivelul angular, cel mai frecvent de partea drept. Unda contractil se propag intern i spre segmentul inferior, de la nivelul celulei pacemaker, cu o vitez de 2 cm/sec, interesnd n final uterul n ntregime. Exist unele caracteristici anatomice i fiziologice specifice muchiului uterin, ce confer avantajul realizrii contractilitii unitare: gradul de scurtare a fibrelor miometriale n contracie poate ajunge dublu fa de cel atins n muchiul striat n muchiul neted, forele se pot exercita n multiple direcii, spre deosebire de contracia muchiului striat care urmeaz totdeauna axul fibrei musculare; avantajul exercitrii multidirecionale a forei de contracie permite variante n direcionarea expulziei ce poate avea loc independent de prezentaie sau poziie maniera de organizare a elementelor contractile este specific n miometru; filamentele groase de miozin i cele subiri de actin sunt dispersate printre celulele esutului de susinere; acest aranjament particular faciliteaz scurtarea fibrelor i amelioreaz capacitatea de a genera for de contracie. Concentraia intracelular a Ca 2+ este dependent de intrrile i ieirile cationului la nivelul canalelor calcice ale membranei plasmatice i de concentraia ionului n depozite (n special n reticulul endoplasmic). Sinteza receptorilor celulari ai Ca 2+ este controlat de hormonii steroizi. Aceti receptori sunt diferit repartizai, n concentraii mai mari la nivelul corpului uterin i mai puin numeroi la nivelul segmentului inferior i colului. Energia necesar contraciei miometriale rezult din hidroliza ATP n urma interaciunii actinmiozin. Intensitatea contraciei este dependent de concentraia ionilor de calciu. Amplitudinea contraciei uterine este dependent de frecvena potenialelor de aciune, iar durata este corelat cu intervalele de timp n care se manifest salvele de potenial. Contractilitatea este o caracteristic esenial a muchiului uterin. Pe parcursul sarcinii, miometrul prezint contracii parcelare, nesistematizate, nedureroase, de intensitate redus (contracii BraxtonHicks). La debutul travaliului contraciile uterine capt o alur caracteristic, avnd anumite particulariti: sunt involuntare sunt ritmice, intermitente, din ce n ce mai frecvente (minim 2-3 contracii n 10 minute), cu intervale de tonus bazal care se scurteaz progresiv intensitatea i durata contraciilor cresc progresiv sunt nsoite de dureri determin fenomenele pasive ale naterii. Cunoaterea acestor elemente este fundamental pentru stabilirea diagnosticului de natere declanat i recunoaterea aspectelor patologice. 3. Fenomenele pasive ale naterii

Survin ca o consecin a fenomenelor active (contracia musculaturii uterine la care n perioada a Il-a a naterii se adaug contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal). Completarea formrii segmentului inferior. ncepnd cu debutul trimestrului III de sarcin, istmul uterin se transform progresiv n segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce n travaliu cnd, sub influena contraciilor uterine, prezentaia destinde mult i subiaz segmentul inferior al uterului, transformndu-l ntr-o veritabil calot sferic ce coafeaz polul fetal. Formarea segmentului inferior este optim n prezentaia cranian; n acest caz asupra peretelui uterin exercitndu-se eficient compresiunea unui pol dur (extremitatea cefalic). Ampliaia segmentului inferior este una din condiiile eseniale pentru desfurarea normal a naterii. tergerea i dilatarea colului uterin. Pe parcursul strii de graviditate colul uterin este n mod normal nchis, asigurnd contenia; n plus, n canalul cervical exist dopul gelatinos, barier n calea ascensionrii germenilor. Odat cu declanarea travaliului, sub influena contraciilor uterine, se creeaz o presiune intrauterin sporit, relieful colului uterin se terge progresiv, canalul cervical se dilat iar dopul gelatinos se elimin din aria colului. La primipare, se dilat nti orificiul intern al colului i apoi orificiul extern; la multipare, dilatarea celor dou orificii sc realizeaz simultan. Dilataia complet are loc ntr-un interval variabil de timp (10-12 ore la primipare, 8-6-4 ore la multipare) pn la un diametru de 10-12 cm, corespunztor dimensiunilor craniului fetal. Formarea pungii apelor i ruperea spontan a membranelor. Presiunea intraamniotic crescut, generat de contraciile uterine n travaliu, determin hernierea progresiv a membranelor amniotice prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei pungi a apelor''. Membranele proemin din ce n ce mai evident n aria colului pn la un moment n care, dilataia fiind de 7-8 cm, rezistena colului nu se mai interpune, tensiunea la care sunt supuse niembranele este important, raza de curbur se modific i membranele se rup spontan. Mecanismul de natere. Concomitent cu celelalte fenomene pasive, sub influena contraciilor uterine, are loc progresia prezentaiei prin canalul pelvi-genital. nainte de declanarea naterii, craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar n atitudine intermediar sau de semiflexie. n funcie de situaia prezentaiei fa de elementele canalului dur, mecanismul de natere comport 3 timpi: angajarea, coborrea i degajarea. Prezentaia cranian este singura prezentaie eutocic; vom descrie mecanismul de natere n prezentaia cranian, separat (din motive didactice) pentru cele 2 segmente dure i voluminoase, craniu i umeri. Mecanismul de natere a craniului Angajarea reprezint parcurgerea conturului strmtorii superioare de ctre diametrul maxim al prezentaiei. Angajarea este precedat de orientarea prezentaiei, astfel nct diametrul maxim al craniului fetal (fronto-occipital, de 12 cm) se suprapune pe unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare (cel mai frecvent pe diametrul oblic stng de 12,5 cm sau, n poziiile drepte, pe diametrul oblic drept de 12 cm). Pentru ca angajarea s se produc n condiii optime este necesar un timp complementar ce const n accentuarea flexiei extremitii cefalice a ftului. n acest fel diametrul fronto-occipital este nlocuit cu diametrul fronto-suboccipital de 10 cm i angajarea este perfect posibil. Circumferina care trece prin extremitile diametrului fronto-suboccipital strbate conturul strmtorii superioare a canalului dur. n bazinele cu morfologie normal angajarea se produce sinclitic, adic sutura sagital se gsete la distan egal de promontoriu i pubis. Angajarea asinclitic poate influena negativ desfurarea naterii. Coborrea reprezint parcurgerea de ctre prezentaie a excavaiei, poriunea cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. Un timp complementar, necesar unei coborri normale a craniului n excavaie, este rotaia intrapelvin ce se poate produce diferit. n poziiile anterioare rotaia intern se face de obicei cu 45 (1/8 de cerc), occiputul deplasndu-se de la eminena ileo-pectinee la pubis. Diametrul fronto-subocipital se suprapune pe diametrul anteroposterior al strmtorii mijlocii. n poziiile posterioare (OIDP, OISP) rotaia se poate face anterior cu o amplitudine de 135 (3/8 de cerc), occiputul ajungnd de la simfiza sacro-iliac la pubis. n situaii mai puin favorabile rotaia se poate face posterior, occiputul ajungnd la sacru, urmnd ca degajarea s se fac n occipito-sacrat.

Dup ce fruntea ia contact cu faa anterior a sacrului se produce un alt timp complementar al coborrii, deflectarea moderat a extremitii cefalice; n acest fel fruntea ftului alunec progresiv pe concavitatea sacrat. Degajarea const n parcurgerea de ctre prezentaie a conturului strmtorii inferioare. Degajarea se face cu deflexiunea progresiv a extremitii cefalice. Occiputul este prima poriune care se exteriorizeaz, subocciputul se fixeaz la marginea inferioar a simfizei pubiene iar fruntea, prin deflexiune exagerat, trece de vrful coccisului. Mecanismul de natere a umerilor evolueaz, desigur, concomitent cu cel al craniului. Odat cu degajarea craniului se produce angajarea umerilor la strmtoarea superioar, prin plasarea umerilor cu diametrul biacromial (12 cm) pe unul din diametrele oblice perpendicular pe cel pe care s-a fcut angajarea craniului (cel mai frecvent pe diametrul oblic drept, de 12 cm). Pentru ca angajarea s se produc fr probleme este necesar un timp complementar, tasarea umerilor. n acest fel diametrul biacromial se reduce la 10,5 cm i angajarea umerilor este posibil. Coborrea umerilor respect acelai timp complementar, rotaia intrapelvin. Umerii coboar cu diametrul biacromial plasat pe diametrul antero-posterior al excavaiei, n timp ce craniul fetal degajat se roteaz extern (faa ftului privete lateral). Degajarea umerilor se realizeaz cu nclinarea n jos i nainte a umrului anterior care se exteriorizeaz de sub simfiza pubian. Trunchiul ftului sufer o inflexiune n jurul simfizei, umrul posterior alunec pe concavitatea sacrat i trece de vrful coccisului degajndu-se din canalul dur, apoi depete comisura vulvar posterioar degajndu-se i din canalul moale. Trunchiul i pelvisul fetal sunt segmente mai puin voluminoase i compresibile, care nu pun probleme deosebite n ce privete mecanismul de natere. Efectele contraciilor uterine asupra ftului Sub influena contraciilor uterine caracteristice travaliului se produc acomodarea i orientarea prezentaiei, fenomene ce pot influena marcant desfurarea naterii. Succesiunea timpilor mecanismului de natere i normalitatca acestui proces sunt strict dependente de contractilitatea musculaturii uterine. n cursul pasajului prin filiera pelvi-genital contraciile miometriale realizeaz o aciune de modelare" discret a segmentelor fetale pentru a facilita expulzia, avnd ca efect modificri pasagere (deformri minore ale craniului, bos sero-sanguinolent). Aceste alterri temporare ale morfologiei fetale sunt considerate normale n cursul naterii; dac nu depesc limita fiziologic se corecteaz spontan i nu influeneaz evoluia ftului. n timpul fiecrei contracii uterine circulaia feto-matern este interceptat i parial ntrerupt, aportul sanguin spre ft fiind redus tranzitoriu. Clinic aceste fenomene se traduc printr-o uoar bradicardie fetal concomitent cu contraciile, sesizabil n cursul monitorizrii travaliului. n condiii normale, ftul are capacitatea de a compensa aceast hipoxie pasager indus de contractilitate. Efectele contraciilor uterine asupra organismului matern Travaliul induce multiple modificri la nivelul sistemelor i aparatelor organismului matern. Modificrile cardio-vasculare sunt, probabil, cele mai importante, aparatul cardio-circulator fiind cel mai intens solicitat att n cursul sarcinii ct i n travaliu. Creterea volumului sanguin i a numrului de hematii, hemoconcentraia i hipercoagulabilitatea sunt modificri adaptative ce au ca scop compensarea pierderilor sanguine din travaliu. n cursul naterii, debitul cardiac crete mai mult dect pe parcursul evoluiei sarcinii. Tensiunea arterial (mai ales maxima) i frecvena pulsului nregistreaz creteri moderate n travaliu, explicate i de intervenia unor factori psihologici, emoionali (durerea, frica). Redistribuia circulaiei utero-placentare dup expulzia ftului solicit intens aparatul cardio-vascular matern. Modificrile respiratorii sunt, de asemenea, importante n cursul travaliului. Frecvena micrilor respiratorii, volumul respirator curent i minut-volumul de aer sunt evident crescute. Consumul de O 2 este intens dar schimburile gazoase se fac incomplet. Acumularea CO 2 explic aspectul discret cianotic al tegumentului, mai ales n expulzie cnd efortul parturientei este maxim. Modificrile metabolice se traduc printr-un grad de acidoz metabolic tranzitorie, compensat de organismul matern. Consumul de calorii crete (cu cca 2000) mai mult dect n afara travaliului.

Modificrile aparatului urinar n cursul naterii sunt efecte mecanice ale evoluiei prezentaiei n canalul pelvi-genital. Pe msur ce craniul progreseaz n excavaie vezica urinar este ascensionat, odat cu ea uretra tracionat i comprimat ntre prezentaie i pelvisul matern; n consecin pot aprea tulburri urinare tranzitorii. Modificrile funcionale sunt reprezentate de creterea iniial a diurezei, intensificarea filtrrii i eliminrilor (albuminurie moderat, creterea creatininei). Modificrile digestive constau n hipotonie gastric i intestinal. Prin mecanism reflex pot aprea greuri i vrsturi, mai frecvent n cursul perioadei de dilataie a colului. Modificrile nervoase sunt n corelaie cu factorul emoional specific travaliului. Exist labilitate psihic, hiperexcitabilitate. Pragul i rspunsul la durere sunt variabile de la caz la caz. Psihoprofilaxia este necesar i, de obicei, eficient.