1.

DECLANSAREA ARTIFICIALA A TRAVALIULUI

Estrogenii si progesteronul steroizi a dror productie este mare in sarcina. Aceasta crestere asigura controlul mai
multor procese In uter: proliferare si diferenliere celulara, efect antiinflamator si imunosupresor, ceea ce asigura
un mediu propice cresterii fetale.

Estrogenii si progesteronul exercita efectele lor pleiotrope, moduland transcriptia genelor tinta, ca raspuns la
legarea de hormonul omolog. Acest efect pune in joc un numar restrans de steroizi nucleari: receptorul
estrogenic (ER) si receptorul progesteronic (PR). Dar proteinele a caror transcriptie poate fi reglata in uter prin
intermediul steroizilor sunt potentiali mult mai numeroase. Este greu de precizat actualmente dad efectul
steroizilor asupra contractilitalii miometrului este rezultatul unei actiuni directe sau dad acest efect este rezultatul
unei interferente cu alte cai de integrare a semnalelor hormonale cu impact membranar.

Inducerea receptorilor progesteronici nu este un proces dependent de receptorii estro genici. Acest lucru conduce la ipoteza ca,
in anumite tesuturi uterine, reglarea receptorilor progesteronici poate fi multihormonala, implicand si alte cai de transducere,
dirijata prin factori paracrini de origine uterina sau fetala.

Antiprogesteronul Mifepriston

La inceputul sarcinii, mifepfistona (RU 486), antagonist alprogesteronului, provoaca avort in 80%-
100% din cazuri, in doze inferioare a 10 mg/kg. La sfarsitul sarcinii, rezultatele sunt contradictorii. RU 486 are
efecte pozitive asupra stimularii contractiilor uterine si a sensibilitatii la prostaglandine, fad a determina o
crestere a sensibilitatii la oxitocinal. In mod curios, cresterea prostaglandinelor in lichidul amniotic, care in mod
normal precede parturitia, se produce intr-o maniera intarziata dupa tratamentul cu mifepristona la sfarsitul
sarcinii.

Prostaglandinele

FenomeneIe parturitiei sunt intr-o oarecare masura inca necunoscute, dar toate converg spre o productie crescuta
de prostaglandine, care sunt con-siderate, din ce in ce mai mult, o cale comuna finala a mecanismeIor travaliului.
Mai multe elemente atesta rolul lor fundamental in acest fenomen: prostaglandinele E si F cresc in plasma
materna in momentul travaliului. Antiinflamatoarele non steroide, care inhiba sinteza de prostaglandine, au
actiune tocolitica. Administrarea de prostaglandine exogene poate induce travaliul, indiferent de data probabiJa a
nasterii.

ProstaglandineIe au 0 actiune diferita asupra contractiei uterine. Prostaglandinele PGE2 si PGF/x sunt cunoscute
si folosite in mod curent in practica clinica pentru aqiunea lor uterotona puternica, indiferent de termenul
na~terii. Totusi, in anumite conditii, s-a putut demonstra un efect miorelaxant al PGE2 in afara sarcinii. P0I2 este
esentialmente inhibitoare a contractiei uterine. Actiunile diverselor prostaglandine nu sunt, deci, univoce ~i pot
varia in funqie de conditiile int3.lnite. Clasificarea actuala a receptorilor prostanoizi permite o mai buna
intelegere a acestor rezultate paradoxale.

Cele cinci tipuri principale de receptori sun- PP, pentru PGD2, EP (PGE) , FP (PGF2a), IP (PG!) ~i TP (TXA(.
Receptorul EP este, la randul lui, subdivizat in 3 subtipuri: EPI, EP2, EP3.

In numeroase tesuturi, mai multe tipuri de receptori prostanoizi, responsabili de acela~i raspuns sau de
raspunsuri opuse (contractie si relaxare), pot coexista si prostanoidele naturale pot interationa cu mai multe tipuri
de receptori anterior descrisi. Prostaglandinele actioneaza asupra unei blocade a sintezei intracelulare de AMPc'
care favorizeaza cre~terea calciului liber intrace1u1ar ~i convertirea celulelor musculare uterine la o "stare
reactiva", ce duce la contractie. Prostaglandinele stimu1eaza contractia miometriala, in special la nivelul regiunii
fundice.
Ocitocina

Ocitocina, neurohormon nonapeptid, este un agent uterotonic puternic, care intervine in declan~area travaliului.
Specificitatea efectului ocitocinei a fost pusa, totusi, sub semnul intrebarii, deoarece si ocitocina si vasopresina
se leaga de aceeasi clasa de receptori in miometrul uman. Caracterizarea acestor receptori a fost facuta cu
ajutorul unor studii recente, in care s-au sintetizat numero~i analogi de ocitocina si vasopresina. Aceste rezultate
sunt importante si datorita faptului ca anumiti analogi sunt puternici antagonisti ai ocitocinei si vasopresinei,
putand fi considerati agenti tocolitici. Receptorii la ocitocina sunt prezenti in endometru si miometru.

In miometrul uman, densitatea receptorilor ar fi mai ridicata la nivelul corpului uterin decat In regiunea istmica
sau in trompe. Concentratia cea mai scazuta este la nivelul colului uterin. O concentratie crescuta a acestor
receptori este intalnita in decidua femeii gravide la termen. La femeia gravida se produce o crestere brusca a
receptorilor la ocitocina In momentul declan~arii travaliului.

Cresterea sensibilitatii miometriale la actiunea hormonului este observata pe masura ce se apropie debutul
travaliului. Imediat inaintea instalarii contractiilor ritmice se observa 0 crqtere marcata a raspunsului la actiunea
ocitocinei, corelata cu o crestere a receptorilor sai in miometru si decidua.
Pentru inducerea travaliului este necesara aceasta accentuare a sensibilitatii si nu cresterea titrurilor plasmatice.

Ocitocina accentueaza activitatea uterina si indirect, prin stimularea sintezei de prostaglandine PGE2 si PGF2a.

RUPTURA ARTIFICALA A MEMBRANELOR

Ruptura artificiala a membranelor se face in general la o dilatatie de 5-6 cm si are urmatoarele beneficii:

• declanseaza un travaliu mai rapid, imbunatatste dinamica uterina, permite patrunderea in bazin a prezentatiei
mobile (in acest caz ruperea artificiala a membranelor se face "pe de get" , moderand scurgerea lichidului
amniotic pentru a nu prolaba cordonul ombilieal);

• detectarea precoce a lichidului amniotic meconial;

.oportunitatea aplicarii de electrozi pe scalpul fetal, precum si a insertiei unui cateter de presiune in cavitatea
uterina;

• etapa neeesara pentru efeetuarea probei de travaliu.

Durata travaliului este mai scurta in cazul ruperii spontane a membranelor decat al ruperii artificiale a
membranelor.

Perineotomia si perineorafia

Perineotomia este o incizie in masa perineala, efectuata pentru favorizarea expulziei (fig. 6.3.26).

Avantajele epiziotomiei:

- evita aparitia rupturilor perineale de diferite grade;

- scurteaza expulzia

- scade riscul dilacerarilor muscluare ale planseului pelvin

Dezavatajele perineotomie-
• pierderi crescute de sange, mai ales daca se face precoce;
• uneori, reprezinta un traumatism mai mare decat daca soar fi produs spontan;
• epiziotomia medio-Iaterala este mai dureroasa decat cea mediana (perineotomia). Decizia de efectuare a epiziotomiei
ramane la latitudinea fiecarui obstetrician, oricum vechea tendinta de a pastra perineul intact, cu orice pret, este depasita.
In cazul perineelor inalte se poate efectua perineotomia. Incizia se practica cand capul fetal de destinde perineul determina o
deschidere a vulvei de 3-4 cm. Lungimea inciziei depinde de inaltimea perineului, in general ea reprezinta jumatate din
aeesta si trebuie sa fie sufieient de mare ca sa mareasca aria introitului vaginal fara a compromite sfineterul anal.
Epiziotomiile medio-laterale se insotese mai rar de rupturi ale sfincterului anal sau mucoasei fetale. Ele se efectueaza intr-un
unghi de 45°, pornind de la nivelul inferior al inelului himenal, in partea dreapta sau stanga, in functie de preferinta
medicului.

Analgezie si anestezie

Daca pana in acest moment al travaliului nu au fost administrate analgetice sau nu s-a recurs la anestezie (rahidiana,
peridurala, bloc paracervical, bloc simpatic lombar), este timpul efectuarii anesteziei locale sau loco- regionale. Dintre
anesteziile locale cea mai utilizata este infiltratia locala a perineului, iar din cele 1oco-regionale - blocul pudendal. Infiltratia
locala nu are valoare analgetica in cursul travaliului, ci doar in expulzie.

Indicatii:
• inainte de efectuarea epiziotomiei ~i de na~tere; • dupa na~tere, in cazul existentei rupturilor perineale ce necesita suturare;
• in jurul plagii de epiziotomie, daca analgezia este incompleta.

Se foloseste xilina, 1%, 20 ml. Tehnica Aburel in HI si H2 de infiltratie locala.

Primul timp consta in patrunderea acului la jumutatea distantei dintre comisura posterioara si spina sciatica cu varful
indreptat spre orificiul vaginal, ingectand solutia anestezica progresiv. Al doilea timp consta in bascularea acului spre zona
paraanala si regiunea ano vulvara. Varianta H2 cuprinde si infiltrarea muschilor perineali superficiali si ridicatori anali.

Blocul pudendal este o anestezie prin infiltratie, care consta in injectarea solutiei anestezice in jurul nervului pudendal
(rusinos intern), la nivelul spinei sciatice, si care are ca efect analgezia poqiunii inferioare a canalului nasterii, vulva si
perineul. Cu doua degete ale mainii se repera transvaginal spina sciatica, iar pe cale transcutanata sau vaginala se introduce
un ac lung si se infiltreaza la nivelul spinei sciatice circa 40 ml Xilina 1% sau alt anestezic care va prinde nervul rusinos
intern (la acest nivel, nervul rusinos face un cot in jurul spinei, iese din bazin si reintra in bazin). Aceasta anestezie, facuta
corect, are marele avantaj de a da o buna anestezie, o buna relax are si evita complicatiile edemului anesteziei locale in H1 si
H2.
Extractia manuala a placentei

Extractia manuaIa de placenta consta in decolarea si extractia manuala a placentei la termen.

Indicatii:

• Placenta nu este delivrata, iar simptomul principal este hemoragia (placenta partial decolata, uter flasc aton la
mari multipare, uneori in cazul utilizarii anesteziei de conducere) .
• Intarziere in decolarea natural a placentei. O intrebare la care nu exista un raspuns definitiv este legata de
intervalul de timp ce trebuie lasat pana la efectuarea EMP in cazul in care metroragia este absenta. In prezent,
EMP se efectueaza mai devreme (la un inter- val de timp mai scurt dupa na~terea fatului) decat in trecut. Clasic,
se asteapta 30-45 minute, dupa acest timp delivrenta naturala fiind 0 excePtie. In zilele noastre multi
obstetricieni practica de rutina EMP atunci cand nu se produce delivrenta spontana in intervalul de timp dintre
na~terea fatului ~i toaleta bontului ombilical. Aceasta metoda, mai agresiva, nu si-a dovedit eficacitatea, de
aceea se prefera expectativa, cel putin pana apare sangerarea.

• Dupa orice interventie obstetrical a (for-ceps, vidextractor, manevre de extragere a fatului din prezentatie
pelvina sau transversa, embriotomii)l. 7, 8.

• In cazul operatiei cezariene.

Conditii si tehnica EMP

Pacienta este pregatita ca pentru operatie, cu dezinfectarea zonei vulvare, a coapselor, feselor si suprasimfizar cu
Betadina si izolarea zonei vulvare cu campuri sterile.Anestezia folosita este fie cea de conducere (peridurala,
rahidiana - in cazul folosirii ei si in timpul travaliului), fie generala i.v. Medicul se spala chirurgical pe maini si
foloseste manusi sterile (de preferinta, cat mai lungi). Unii obstetricieni efectueaza manevra cu mana goala,
sensibilitatea fiind mult mai mare (cele mai mici detalii intracavitare, dilacerari, prezenta de cotiledoane
placentare), dar ~i riscul de infectie a pacientei, precum ~i cel de contaminare a medicului este mai mare.

Tehnica: mana stanga este plasata la nivelul fundului uterin prin intermediul campului steril, sustinandu-l, iar
mana dreapta stransa ca "un con" - "bot de caprioara" sau "mana de mamosi" - se introduce prin filiera
pelvigenitala, prin miscari de inturubare, de-a lungul cordonului ombilical, pana in cavitatea uterina. Se
repereaza marginea placentei, se patrunde cu marginea cubitala a palmei intre membrane, masa placentara si
caduca. Se decoleaza placenta prin miscari "ca de taiere a unei carti" si se evacueaza pe antebrat, prin miscari de
flexiune si mici rotatii. Mana, o data introdusa in uter, nu se scoate decat dupa expulzia placentei si verificarea
integritatii peretilor uterini, precum ~i a prezentei de resturi placentare sau de membrane. Controlul manual se
executa circular, in sensul acelor de ceasornic si de sus in jos.

Metode de studiu incercate pentru inducerea delivrentei in placente retentionate:

• administrarea de oxiton profilactic in vena ombilicala - fara rezultate favorabile;

• asezarea nou-nascutului la sanul mamei imediat dupa nastere, pentru a scadea incidenta hemoragiilor in post-
partum - s-a dovedit, de asemenea, ineficienta.

Dupa delivrenta, indiferent ca este spontana, naturala sau artificiala, este obligatorie inspectia rapida a placentei
(fara materna si fetala), a membranelor si a locului de inserrie a cordonului ombilical.
Controlul manual al cavitatii uterine

Indicatii:
• in cazul anomaliilor de prezentarie a fatului (pentru depistarea malformariilor, a tumorilor canalului de
nastere);
• in cazul in care o pacienta cu uter cicatriceal naste pe cale natural a (controlul manual al cicatricii uterine
postcezariene, miometrectomie, operarii plastice pe uter);

• in cazul existenrei de dilacerari, mai ales a segmentului inferior;

• dupa manevre obstetricale;
• dupa extragerea fatului prin operarie cezariana;
• in orice situatie cu hipotonie/atonie uterina cu sangerari mari.

Conditiile de efectuare ale CMU sunt la fel cu cele descrise la extraqia manuala de placenta. Chiuretajul digital
se efectueaza cu un tampon infa~urat pe degete pentru a avea 0 suprafara rugoasa necesara deta~arii
membranelor.

Controlul instrumental al cavitatii uterine

Desi aceasta manevra este controversata si contraindicata in multe scoli medicale, ea are urmatoarele indicatii si
beneficii:

• existenta unor resturi de cotiledoane si membrane aderente;

• pacienta cu preeclampsie/ec1ampsie, la care eliminarea completa a caducei dupa delivrenra prin CUI contribuie
la scaderea mult mai rapida a valorilor TA si la dispariria simptomelor preec1amptice fara recurente;

• dupa extracria placentei in operaria cezariana;

• dupa manevre de extragere a fatului (forceps, mare extraqie, embriotomii), insorite frecvent de extraqie manual
a de placenta;

• parturienta care a nascut la domiciliu, neasistata de un cadru medical;

• endometrite hemoragice in post-partum, prin resturi de cotiledoane si de membrane;

• in cazuri de atonie uterina cu sangerare abundenta, in care prin excitarea pererilor uterini cu chiureta sunt
stimulate contractile uterine si, respectiv, reducerea sangerarii;
• dupa nasterile premature;
• dupa nastere, la marile multipare .

Conditii si tehnica:

Condiriile sunt aceleasi ca la extractia manuala de placenta.

lnstrumentarul necesar: 2 valve (sau specul), pensa de col Museaux sau pensa fenestrata, chiureta Bumm (cu
diametru mare, boanta, fenestrata, maner lung).

Tehnica: Se introduc valvele sau speculul in vagin, se prinde buza superioara a colului cu pensa de col (se
incredinreaza unui ajutor), cu mana stanga se susrine fundul uterin, se patrunde cu chiureta Bumm si se
chiureteaza pererii cavitarii uterine cu miscari lungi, de la fundul uterin spre segment, fara a se insista "abraziv"
(nu se a~teapta "strigatul uterin"). Manevra se poate executa sub perfuzie ocitocica.
Complicatii ale delivrentei (perioada III a nasterii)

Sunt, de obicei, complicatii hemoragice datorate sangerarii

• retentiei placentare in totalitate, in cazurile de atonie uterina (sarcini gemelare, hidramnios, na~teri precipitate
sau prelungite, existenra unei malformarii sau a unui fibrom);

• aderentei anormale a placentei la pererii cavitarii uterine (placenta acreta, increta, percreta);
• anomaliilor morfologice ale placentei (lob aberant, accesoriu, placenta jos inserata);

• inversiunii uterine cu prolabarea prin col a corpului uterin, in vagin sau in afara organelor genitale. Poate fi
spontana (la multipare, placente cu aderenra anormaIa, in prezenra unui no duI submucos, in caz de sarcini
gemelare sau cu hidramnios, asociate cu distensie uterina marcata) sau iatrogena (traqiuni pe cordon, expresie
uterina brutala). Este insoWa de hemoragie abundenta si stare de soc.

HEMORAGIILE IN PERIOADELE III SI IV ALE NAȘTERII

A. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM
1. DEFINIŢIE
 sângerarea mai mare de 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt sau mai mare de
1000 ml în operaţia cezariană sau sarcina gemelară.
2. INCIDENTA
 10% din naşteri
3. ETIOLOGIE
 Atonie uterină
 Laceraţiile vaginului şi colului
 Epiziotomie largă
 Ruptura uterină
 Inversiune uterină
 Retenţie de ţesut placentar
 Defecte de coagulare
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Hemoragie masivă cu şoc hemoragic
 Insuficienţă renală acută
 Sindrom Sheehan
 Anemie secundară severă
 Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
 Hemoragie indoloră
 Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei după delivrenţă
 Extracţia de resturi placentare la controlul cavităţii uterine
 Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă scăzută, cu fundul depăşind ombilicul
 Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere
 Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
 Hemogramă completă
 Grup sanguin şi Rh
 Timpi de sângerare şi de coagulare
 Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
 Atonia uterină – uter flasc, sângerare continuă, severă, cu sânge roşu
 Laceraţia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistentă, identificarea leziunilor
 Retenţia de placentă – sângerare discontinuă, în valuri, la apăsarea pe fundul uterin sau în
contracţie, controlul cavităţii uterine
 Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv
 Tulburări de coagulare – uter bine retractat, sănge necoagulabil, teste hematologice modificate
 Inversiunea uterină – prezentată mai jos
6. CONDUITA
a. Măsuri generale
 Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia tegumentelor
 După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţă
 Controlul părţilor moi ale canalului de naştere, pentru identificarea soluţiilor de continuitate
 Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală
 Masaj uterin
 Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţi
b. Măsuri în situaţii particulare
 În atonie – ocitocină iv. şi/sau metilergometrină im. sau local în col, analogi de prostaglandine
F2
 Placentă nedelivrată şi sângerare - extracţie manuală a placentei urmată de controlul manual al
cavităţii uterine (+examinarea placentei)
 Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al cavităţii uterine
 Soluţii de continuitate – sutură imediată
 Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei
 Inversiune uterină – corectarea acesteia
 Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară, crioprecipitat,
plasmă, etc.)
7. PROGNOSTIC
 50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct

B. ANOMALII DE ADERENŢĂ PLACENTARA

1. DEFINIŢIE
- Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa anormală a placentei dată
de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a miometrului.
- Placenta increta se caracterizează prin invadarea miometrului în toată grosimea sa.
- Placenta percreta se caracterizează prin invadarea miometrului şi depăşirea lui, ajungănd până la
seroasă.
2. ETIOLOGIE
 Placentă jos inserată
 Cicatrici uterine
 Curetaj abraziv al cavităţii uterine
 Endometrite
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
 şoc hemoragic
 inversiune uterină
 ruptură uterină

4. DIAGNOSTIC
Sângerarea reprezintă simptomul dominant, gravitatea ei depinzând de:
 locul de implantare al placentei
 profunzimea penetrării miometrului
 numărul de cotiledoane implicate
Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar dispariţia sa.
5. CONDUITA
 placentă acreta focală sau parţială – tratament conservator - extracţia manuală, eventual control
instrumental urmat de tamponarea cavităţii
 placentă acreta totală, increta sau percreta – histerectomie totală cu pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
 Histerectomia împietează funcţia de procreere

C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezintă exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii.
2. INCIDENŢĂ
 1/2000 naşteri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizanţi
 Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical
 Relaxarea fundului uterin
 Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
 Manevre de apăsare pe fundul uterin
 Placenta acreta
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Soc hemoragic
 Soc neurogen
 Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
 Durere violentă
 Stare de şoc
 Sângerare vaginală
 Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) - mâna transabdominală palpează o
depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul
segmentului inferior.
- invaginarea totală a corpului uterin - istmul şi colul rămân ca un inel
- inversiunea totală, inclusiv a colului. In gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat în afara
vulvei.
6. CONDUITA
Necesită terapie imediată:
 Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită, sub anestezie
 Corectarea hipovolemiei
 Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este instituită - medicaţie tocolitică şi repoziţionarea
uterului
 Ocitocina sau derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după repunerea uterului în
poziţie normală
 După ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o eventuală
recidivă
 Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală.
7. PROGNOSTIC
 Bun în condiţiile conduitei corecte
 Accidentul se poate repeta la naşterile viitoare