Naşterea la termen

NASTEREA LA TERMEN
Nasterea reprezinta ansamblul fenomenelor fiziologice, prin care fatul viabil si placenta
sunt expulzate din uter, prin caile genitale materne.

Viabilitatea = capacitatea NN de a putea supravietui in afara organismului matern;

presupune atingerea unei maturitati corespunzatoare a principalelor sisteme si aparate, care sa
ii permita existenta autonoma, dupa intreruperea conexiunilor cu organismul mamei [expulzie +
sectionare cordon ombilical]; limita inferioara a viabilitatii – in jurul a 24-28S

Nou nascut:
- Copilul expulzat dupa 6L [28S]
- Copilul ce cantareste la nastere > 1000 g

Nasterea:
- Spontana = expulzia fatului prin propriile forte ale parturientei
- Artificiala = extragerea fatului din uter prin interventii obstetricale
- Prin operatie cezariana = extras din uter dupa sectionarea acestuia, pe cale abdominala
sau vaginala

Travaliul:
= activitatea contractila uterina din perioadele I-III ale nasterii
= ansamblul de fenomene ce se incheie odata cu expulzia fatului si a anexelor

Travaliul:
 Fals
- Aparitia de CUD neregulate, de scurta durata, asemanatoare durerilor din cursul
nasterii, dar acestea nu determina modificari la nivelul colului
- Prezentatia ramane deasupra SS
- Destul de frecvent in cazul sarcinilor prelungite, sau cu 2 saptamani inainte de DPN
- Cauza des intalnita pentru internari precoce si repetate, fara ca femeia sa nasca

 Adevarat
- Incepe odata cu aparitia de CUD cu durata, frecventa si intensitate crescande
- Simultan cu stergerea si dilatarea colului uterin
- Se termina cu expulzia fat + anexe

La inceputul travaliului, durerile: localizate, lombosacrate, irradiate in etajul abdominal

inferior.
In timpul travaliului intensitatea durerilor creste, in raport direct cu durata si intensitatea
contractiilor.

1
 Durerea: precedata de aparitia CUD, dispare inainte ca CUD sa se termine.
Durerile din timpul nasterii: determinate si de modificarile ce au loc la nivelul canalului
pelvigenital.

 Ca si intensitate, durerile sunt dependente de:

- Forta contractiilor uterine
- Relatia fat-bazin
- Rezistenta opusa de partile moi materne
- Starea psiho-emotionala a parturientei

Desfasurarea in conditii bune a nasterii necesita doua tipuri de fenomene: active si pasive.
Cele active:
- CUD
- Contractile vaginale [f slabe]
- Contractile mm abdominali
Cele pasive:
- Modificarile la nivelul segmentului inferior
- Stergerea + dilatarea colului uterin
- Formarea pungii apelor
- Avansarea fatului in canalul genital
- Modificarile plastice la nivelul cutiei craniene fetale
- Toate pasive sunt sub influenta CUD

Exista 3 elemente esentiale:

- Fatul [mobilul fetal]
- Uterul, care adaposteste fatul – va trebui sa produca o forta pt expulzia acestuia
- Filiera pelvi-genitala care tb traversata de fat

Pe parcursul nasterii, fatul depaseste 3 obstacole de valori inegale, successive:

2 musculo-conjunctive: regiunea cervicosegmentara [in special colul uterin] si planseul perineal
1 osos: micul bazin [obstetrical]

Canalul de nastere: structura musculo-aponevrotica tranzitorie, captuseste micul bazin prin

care trece fatul.
Format din: segmentul inferior care a incorporat colul dupa ce acesta s-a dilatat complet,
vaginul destins si perineul destins.

DECLANSAREA TRAVALIULUI

= intreruperea starii de gestatie

2
Presupune in mod schematic:
a) Atingerea unei maturitati fetale si miometriale optime si atingerea unui echilibru estro-
progesteronic
b) Existenta unui mecanism declansator care sa indeparteze starea de cvietitudine uterina;
asigurarea dinamicii contractile de travaliu
c) Interventia unui semnal declansator [trigger]

Pe parcursul sarcinii, miometrul se mentine intr-o stare de liniste [cvietitudine].

Cvietitudinea – starea care permite contentia oului in cele 9L de gestatie
- Recent s-a descoperit ca aceasta cvietitudine este rezultatul productiei scazute de
prostaglandine [PGF 2 alpha] din decidua si membranele oului

Exista mai multe teorii care au incercat sa explice declansarea travaliului:

- Foamea fatului – Hipocrate [mama nu ii mai poate acoperi nevoile nutritive]
- Teoriile mecanice: distensia uterina -> hipoxie miometriala -> declansare contractii
- Teoriile imunologice: rejectia allogrefei fetale
- Teoria genetica: cronometrul biologic al mamei – in absenta celui de-al 10lea CM se
declanseaza travaliul

INSTALAREA TRAVALIULUI

Este precedata de unele fenomene preparatorii:

 Maturarea [coacerea] colului uterin
- Colul se inmoaie si se scurteaza
- Se inmoaie datorita modificarii depolimerizarii glicosaminoglicanilor din substanta
fundamentala si datorita retentiei crescute de apa
- In inmuierea colului la om intervin estrogenii si mai ales PGE2 [creste activitatea
colagenolitica locala]

 Acumularea de proteine contractile si de material energetic la nivelul fibrelor

miometriale si modificari ale membranei [sarcolema]

 Formarea de gap-junctions

Gap-urile:
- Mici zone in care membranele a doua cell musculare alaturate sunt in contact intim
- Sunt portiuni de minima rezistenta in transmisia excitatiei [impulsul nervos]
- Rol fundamental in asigurarea unei dinamici contractile uterine eficiente
- Uterul NU are cai preformate ale transmiterii excitatiei ca si inima; excitatia se trimite de
la fibra la fibra
- Gapurile ajuta la trasmisia suficient de rapida a excitatiei de la fibra la fibra, in intreg
uterul gestant
- Acest lucru e posibil cand s-a format un nr sufficient de mare de gapuri

3
Toate aceste fenomene preparatorii sunt induse de o serie de substante active biologic:
relaxina[?], estrogeni, prostaglandine, prolactina, ocitocina[?].

OCITOCINA
- In trecut, I se atribuise un rol esential in declansarea travaliului
- Ulterior s-a demonstrat ca nivelurile de ocitocina nu cresc in sangele gravidei, in
intervalul de timp de dinaintea instalarii travaliului
- Cresc in schimb numarul de receptori ai cell miometriale pentru ocitocina, dar doar
dupa ce travaliul s-a instalat
- Nu determina nici cresterea nr de gapuri

! Reflexul Ferguson:
Prezentatia -> Solicitare regiune cervico-segmentara -> eliberarea de oxitocina stocata in
retrohipofiza, in cantitati mari

PROSTAGLANDINELE
- Sunt sintetizate in amnios, corion si uter

PGF2 alpha:
- Sintetizata in decidua si miometru

PGE2:
- Sintetizata mai ales in membrana amniotica

Ambele actioneaza asupra colului si asupra miometrului gestant. Sunt principalele substante
biologic active care sunt implicate in fenomenele preparatorii si declansarea travaliului.
- Reduc densitatea fibrelor de collagen
- Modifica substanta fundamentala
- Participa la inmuierea si cresterea extensibilitatii colului uterin
- Participa la formarea canalului de nastere
- Declanseaza activitatea contractila de travaliu [cand sunt produse in cantitate mare]

PROSTAGLANDINELE SI OCITOCINA
- Intervin in mecanismul intim al contractiei fibrelor miometriale, prin cresterea calciului
liber intracelular

PROGESTERONUL
- I s-a atribuit mult timp rolul de a asigura cvietitudinea miometrului, prin faptul ca bloca
activitatea contractila

4
 - In prezent, se stie faptul ca acest blocaj este de fapt rezultatul inhibarii producerii de
prostaglandine E si F
- Progesteronul, totusi, are rol in diminuarea activitatii contractile a fibrelor miometriale;
realizeaza aceasta diminuare prin stocarea Ca aflat liber intracitoplasmatic
- De asemenea, progesteronul impiedica formarea gapurilor

DECLANSAREA TRAVALIULUI LA FEMEIA GESTANTA

 Mentinerea cvietitudinii miometrului gestant pe parcursul sarcinii – asigurata prin

inhibarea sintezei de PG E,F in tesuturile uterine [in special in deciduas] si in
membranele oului [tesut ovular extraembrionar].

Exista doua categorii de substante biologic active, implicate in declansarea travaliului, si anume:
 Uterotropine
- Asigura fenomenele preparatorii
- Reprezentate de: relaxina, PRL, PG prin unele efecte

 Uterotoninele
- Declanseaza activitatea contractila uterina
- PGF 2 alpha, PGE2
- Oxitocina, angiotensina, bradikinina

Producerea acestor uterotropine si uterotonine este asigurata prin implicarea sistemului de

comunicare mama-fat.
Miometrul si decidua materna, alaturi de tesuturile extraembrionare fetale [mb oului] au rol
in asigurarea acestor schimburi informationale.

Se considera ca decidua si mb oului au o activitate paracrina [corionul si amniosul produc

relaxina, PG, PRL].

Fatul uman produce oxitocina, iar nivelurile de oxitocina in aa ombilicale > nivelurilor de
oxitocina din v ombilicala. Insa nu se stie cert daca aceasta productie crescuta de oxitocina si
vasopresina din compartimentul fetal ar contribui la declansarea travaliului.

Inainte de instalarea travaliului, ultimul eveniment este productia crescuta de PG E si F.

Acestea se produc in compartimentul uterin si in mb ovulare, astfel fiind indusa dinamica de
travaliu.

Rolul de trigger revine informatiilor ce vin din partea fetala, si anume ca fatul a atins
maturitatea corespunzatoare.
Sinteza de PG poate fi activata ocazional de:
- Stimuli locali: ex vaginal, decolarea polului inferior al oului
- Ruperea membranelor [amniotomia]

5
 - Unii modulatori [ex: IL1] – in unele nasteri premature

MORFOFIZIOLOGIA UTERULUI GRAVID

ARHITECTONICA MIOMETRULUI IN SARCINA

Fibrele miometrului din sarcina sunt dispuse in trei straturi: extern, mijlociu, intern.

1. Stratul extern
- Discontinuu
- Predominant longitudinal
- Un fascicul ansiform [descries de Calza] porneste din partea inferioara a peretelui
posterior; incaleca fundul uterin [pe care poate sa il deprime usor], apoi coboara pe linia
mediana a peretelui anterior, inspre segmentul inferior
- Din stratul superficial pleaca fibre sub forma unor expansiuni, intre ligg rotunde, utero-
sacrate si Mackenroth

2. Stratul mijlociu
- E cel mai bine reprezentat
- Lamelar, plexiform
- Fibrele sunt dispuse in directii diferite si se intretaie sub diferite unghiuri
- Aceste fibre formeaza o veritabila retea, prin ochiurile careia trec aa utero-placentare
- In jurul aa utero-placentare, miometrul formeaza veritabile mansoane
- Venele isi pierd adesea stratul muscular, iar peretele lor reprezentat exclusiv de
endoteliu adera la miometrul dispus in jurul lor

3. Stratul intern
- Slab reprezentat
- Fibrele au dispozitie circulara si se aglomereaza inspre ostiumurile tubelor

UTERUL
- In afara sarcinii: 50g
- La nastere, imediat dupa expulzare fat + anexe: 1kg
- Fatul se gaseste in uter, scaldat in lichidul amniotic si legat de placenta prin cordonul
ombilical
- Componenta musculara se dezvolta f mult prin hipertrofia si hiperplazia fibrelor;
muschiul uterin este sediul formarii CUD
- CUD -> dilatatie progresiva col, producerea unei forte suficiente pentru expulzarea
fatului
- Pe masura ce creste capacitatea uterului gravid, creste si volumul continutului sau;
aceste lucruri se intampla in paralel cu modificarea fibrelor miometriale
- Miometrul – cvietitudine, timp de 9 luni

6
 - Fibrele miometriale – supuse unor modificari care le fac apte sa dezvolte lucrul mecanic
necesar dilatarii colului, formarii canalului de nastere si progresiunii mobilului fetal
- Corpul uterin este componenta care asigura in tp nasterii forta contractila; fibrele
musculare netede sunt incorporate intr-o matrice de tesut conjunctiv [in special
colagen] -> matricea aceasta permite sumarea efortului contractil al fibrelor musculare

SEGMENTUL INFERIOR

- Se formeaza in portiunea istmica a uterului

- Portiunea istmica a uterului masoara in afara sarcinii aprox 1,5 cm inaltime
- Formarea segmentului inferior are loc in ultimele 3 luni de gestatie
- La termen are forma unei calote rasturnate, ce este centrata de colul uterin
- Segmentul inferior e delimitat de col prin orificiul intern al canalului cervical [limita
inferioara]
- Limita superioara este mai putin precisa; este reprezentata de zona unde peretele uterin
se ingroasa brusc si unde peritoneul care adera intim la peretele corpului uterin devine
lax si usor detasabil
- Este complet format la termen, la gravidele primipare; la debutul travaliului ajunge sa
aiba 10-12 cm dimensiune si este aplicat pe prezentatie
- La multipare este mai putin bine format inainte de debutul travaliului, are peretii mai
grosi si nu este de obicei intr-o relatie foarte intima cu prezentatia
- Are o structura diferita de cea a corpului uterin in ceea ce priveste proportia
componentelor musculare si conjunctive
- Componenta conjunctiva predomina si ii ofera segmentului inferior rolul de piesa de
legatura intre corpul uterin si portiunea proximala a canalului de nastere
- Datorita faptului ca are un singur strat muscular, fata de corpul uterin care are 3 straturi
musculare, se contracta foarte slab si ineficient fata de contractiile corpului uterin
[segmentul superior] -> se evidentiaza astfel dominanta fundica = CUD fundice sunt mai
pregnante decat CUD aparute la nivelul segmentului inferior

COLUL UTERIN
- Are doar 10-15% componenta musculara
- Predomina componenta conjunctiva si aceasta sufera cele mai importante modificari in
timpul sarcinii; aceste modificari permit stergerea si dilatarea colului; in timpul
travaliului, colul se dilata complet si dispare practic, odata cu incorporarea lui in canalul
de nastere
- Are pe parcursul sarcinii roluri deosebite: asigura contentia si protejeaza oul

ACTIVITATEA CONTRACTILA A UTERULUI

FIBRA MIOMETRIALA

7
 - Celula musculara neteda, fusiforma
- Dimensiunile sale cresc in sarcina de aproape 10 ori
- Membrana celulara = sarcolema, are 3 foite; prezinta pe suprafata sa mici invaginatii
[sunt vezicule de suprafata = caveole]
- Inspre termen apar zone de contact intim intre sarcolemele celulelor invecinate =
jonctiunile gap
- Aceste jonctiuni gap au proteine in membranele celulare, care au o dispozitie particulara
ce permite formarea de pori, prin care se realizeaza pasajul influxului electric de la o
celula la alta
- Citoplasma contine mitocondrii in proximitatea nucleului si a membranei
- Reticulul sarcoplasmic are rol important in eliberarea-sechestrarea Ca intracitoplasmatic
- In jurul celulelor musculare se gaseste o retea de colagen, care faciliteaza transmisia
fortei lor contractile
- Cell musculare au o citoplasma bogata, in care se gasesc proteinele contractile [actina si
miozina]

In fibrele musculare striate:

- Filamente de actina si miozina dispuse paralel, in axul lung al celulei
- Filamentele se intrepatrund si gliseaza unele printre altele in timpul contractiei
- Rezultatul deplasarii reciproce = scurtarea fibrei musculare

In fibrele musculare uterine:

- Filamente de actina si miozina dispuse mai degraba intamplator, in directii diferite, fata
de axul lung al celulei
- Filamentele se fixeaza pe coprii densi si placutele de ancorare, care sunt situate pe
suprafata interna a celulei
- Aceasta dispozitie a filamentelor permite fibrei musculare miometriale sa aiba pe
parcursul contractiei un grad de scurtare superior celui realizat de o fibra musculara
striata
- Fibra musculara uterina realizeaza si o forta contractila multidirectionala si nu doar in
axul lung, ca la fibrele musculare striate

PROTEINELE CONTRACTILE. CONTRACTIA MUSCULARA

 MIOZINA
- 500 000 Da [GM]
- Cap si coada
- O molecula = 2 lanturi polipeptidice grele si 4 lanturi usoare
- Lanturile grele = capul = sediul interactiunii miozinei cu actina, hidrolizei ATP [asa se
transforma energia chimica in energie mecanica], fosforilarii lanturilor usoare de
miozina [e reactie cheie in reglarea contractiei]
- Are functie structurala si catalitica

8
Mai sunt implicati in realizarea contractiei musculare:
- O kinaza – rol in fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei
- Ionii de Ca: pentru realizarea contractiei, trebuie o concentratie intracitoplasmatica a Ca
liber mai mare de 10ˉ⁶ moli; Ca legat se gaseste in veziculele reticulului sarcoplasmatic
[extracelular, Ca se afla concentrat in caveole]
- O parte din Ca necesar pentru realizarea contractiei este eliberat din reticulul
sarcoplasmatic
- Cealalta parte de Ca necesar intra in celula prin canalele de Ca, traversand mb celulara
- O proteina = calmodulina [calcium binding regulating protein], seamana ca si structura
cu troponina C si este implicata in reglarea nivelurilor de Ca intracelular
- O proteinkinaza AMPc dependenta, cu rol in activarea MLC-kinazei

MECANISMUL REALIZARII CONTRACTIEI FIBREI MUSCULARE MIOMETRIALE

- Ca atinge o anumita concentratie in citoplasma fibrei miometriale -> se combina cu
calmodulina -> activeaza MLC-kinaza
- MLC-kinaza fosforileaza lanturile usoare de miozina -> miozina fosforilata
interactioneaza cu actina -> formare punti reversibile intre actina si miozina -> prin
puntile astea se realizeaza scurtarea retelei de filamente = scurtarea fibrei musculare
uterine
- Cand scade nivelul de Ca intercelular -> se desface calmodulina din complexul format cu
MLC-kinaza -> defosforilare lanturi usoare miozina -> actina nu mai interactioneaza cu
miozina -> relaxare

Substante biologic active care inhiba stocarea Ca in reticul -> cresc Ca liber disponibil:
- PGE2
- PGF 2 alpha
- Oxitocina

Substante biologic active care favorizeaza stocarea Ca in reticul -> scad Ca liber disponibil:
- Progesteronul – principalul hormon implicat in asta [inhiba catabolismul AMPc]
- Compusii beta adrenergici [au efect relaxant in urma cresterii AMP intracelular]

MECANISMUL CONTRACTIEI UTERINE

Contractia uterina este forta motrica care determina in cursul nasterii dilatarea colului
uterin si progresiunea mobilului fetal prin filiera pelvi-genitala.

Proteinele implicate in mecanism sunt:

9
 1) Proteinele contractile:
- Miozina [miofilamente groase]
- Actina [miofilamente subtiri] + tropomiozina

2) Calmodulina – senzorul calcic primar

3) Caldesmonul – se leaga de actina => inhiba cuplul actina-tropomiozina

Contractilitatea miometrului este crescuta de substante care cresc nivelul Ca

intracelular: ocitocina, PG, estrogeni, agonisti adrenergici.

Ca intracelular: in repaus concentratie 10 la -8, inainte de contractie 10 la -7.

Depozitele de Ca: RE rugos, sistemul Golgi, caveolele [depozite subsarcoplasmatice].

Relaxarea musculaturii uterine: atunci cand concentratia de Ca scade in prezenta

progesteronului, a relaxinei.
Alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina => contractia muschiului
uterin.
Activitatea uterina debuteaza la nivelul unuia dintre cele doua coarne uterine, de regula
cel drept. Nu exista o regiune anatomica specializata in declansarea contractiei.

MODIFICARILE COLULUI UTERIN CARE PREMERG DECLANSARII TRAVALIULUI

Principalii constituenti ai substantei fundamentale:

- Glicosaminoglicanii [mucopolizaharide]: dermatan sulfat, acid hialuronic

Maturarea = coacerea colului uterin:

- Colul devine moale si usor dilatabil
- Implica scindarea/rearanjarea fibrelor de colagen
- Implica modificari ale concentratiilor diferitilor glicosaminoglicani
- Creste concentratia de acid hialuronic – are o mare capacitate de a retine apa
- Scade concentratia de dermatan sulfat

In modificarile tesutului conjunctiv: implicate relaxina, PG, posibil PRL.

IMPLICAREA PROSTAGLANDINELOR
- Au rol in reglarea activitatii contractile a miometrului si in maturarea colului

 PGE2, PGF2 alpha, tromboxanii, pbbil endoperoxizii

- Stimuleaza formarea gap-jonctiunilor

10
  PGE2, PGF2 alpha
- Stimuleaza puternic contractilitatea uterina prin faptul ca cresc nivelul de Ca liber
intracelular
- Induc modificari caracteristice maturarii colului = activeaza colagenazele, cresc
concentratiile de glicosaminoglicani
 PGI2 [prostaciclina]
- Induce relaxarea uterului
- Favorizeaza mentinerea starii de cvietitudine a miometrului in sarcina

ELECTROFIZIOLOGIA
Potentialul de membrane al fibrelor muscular uterine:
- In afara sarcinii: -40Mv
- In sarcina: -60 mV
- Fibrele musculare striate: -90mV

ATENTIE! Nu exista centri preformati ai automatismului contractil uterin, cum sunt de ex la

nivelul cordului, si nici cai performante de transmisie a excitatiei.

Transmisia undei de excitare se face de la fibra la fibra musculara, prin gap jonctiuni.
Gapurile sunt absente/aproape absente in sarcina, pana in preajma termenului, cand creste
numarul lor considerabil, si cresc si in dimensiuni pe parcursul travaliului. Mai sunt prezente in
nasterile premature.
Cand apar rapid gapurile in sarcina la termen, faciliteaza coordonarea contractiilor
fibrelor miometriale. Realizeaza o activitate contractila sincrona, in care excitatia se transmite
cu o viteza de 2cm/sec.
Progesteronul previne formarea gapurilor si pastreaza starea de cvietitudine. Din contra,
estrogenii favorizeaza formarea acestora, alaturi de PG.

PERIOADELE SI TIMPII NASTERII. MECANISMUL NASTERII.

Muschiul neted uterin gravid are ca si proprietate intrinseca activitatea contractila. Pe

tot parcursul sarcinii sunt inregistrate contractii miometriale, insa acestea sunt neregulate,
spatiale, parcelare si nu afecteaza contentia oului. Uneori, insa, sunt sufficient de intense incat

11
sa fie simtite [contractile Braxton-Hicks]. In conditii fiziologice, contractiile uterine sunt
nedureroase.

Nasterea are 4 perioade:

1. Dilatatia
- Marcata de aparitia contractiilor uterine de travaliu
- Se termina cand colul este dilatat complet
2. Expulzia
3. Delivrenta
- Adica expulzia, dupa nasterea fatului, a placentei si membranelor [anexele fetale]
4. Consolidarea hemostazei [este admisa doar de unii autori]

1. DILATATIA
Reprezinta transformarea canalului cervical intr-un orificiu larg, care va permite iesirea
fatului din uter. Acest lucru se intampla sub influenta CUD.

Dilatatia are mai multe etape successive:

 Formarea segmentului inferior
- Aceasta etapa incepe la primipare in ultimele luni de sarcina, iar la multipare debuteaza
la inceputul travaliului

 Stergerea colului
- Inseamna subtierea acestuia
- Are loc sub influenta CUD
- O contributie o are si punga amniotica
- Orificiul intern si cel extern al colului se vor confunda -> colul formeaza o diafragma
musculara subtire, ce se continua in sus cu segmentul inferior
- Colul lung: lungime de 3-4 cm, poate fi prins intre doua degete
- Colul scurt: isi mai pastreaza relieful
- Colul sters: este cat diafragma musculara de mai sus

 Dilatatia propriu-zisa
- Reprezinta diametrul orificiului uterin
- Acest diametru se exprima in cm
- Dilatatia incepe la 2 cm diametru si creste progresiv, pana la 10 cm diametru = dilatatie
completa
- In stadiul de dilatatie completa – colul a disparut complet, iar din segmentul inferior +
col se formeaza canalul cervical
Dilatatia colului e insotita de modificari ale polului inferior al oului, si anume formarea
pungii apelor [amniotica].
Pe masura ce colul se dilata din ce in ce mai mult, ramane o zona libera in aria sa;
aceasta zona libera permite aparitia membranelor polului inferior al oului. Aceste
membrane vor bomba prin orificiul de dilatatie. Apare astfel punga apelor.

12
 Punga apelor se vizualizeaza mai bine in contractie, cand bombeaza [creste presiunea
intrauterina].

 La examenul cu valve:
- Punga amniotica are aspectul unei membrane albicioase si foarte subtire – prin ea se
poate vedea lichidul amniotic
- Punga amniotica are rol in perpetuarea CUD [Cum? Exercita o presiune constanta pe
suprafata colului in dilatare – asta daca nu sunt vicii de prezentatie – si determina
eliminarea ritmica si reflexa de ocitocina la nivel hipofizar – asa numitul reflex Ferguson]

Exista posibilitatea ca membranele sa se rupa prematur, inainte de inceputul travaliului.

Daca travaliul nu se declanseaza spontan, este nevoie sa se declanseze artificial pentru a se
evita infectiile amniotice si suferinta fetala.
Daca trec > 12 ore de la ruperea membranelor, este indicata administrarea de antibiotice.

 Efecte CUD:
- Modificari ale colului uterin: stergerea + dilatarea acestuia
- Progresie mobil fetal prin filiera pelvi-genitala materna

La primipare: dilatatia dureaza 10-12 ore

La multipare: dilatatia dureaza 4-6-8 ore
Trebuie sa se desfasoare sub supraveghere continua.
Se urmaresc 3 parametri: starea materna, starea fetala, evolutia travaliului

 Starea materna
- Puls
- TA
- Temperatura
- FR
- Culoare tegumente
- Intensitate durere
- Comportamentul pacientei

 Starea fetala se apreciaza prin metode clinice si paraclinice

Clinic:
- Auscultatia BCF cu stetostopul obstetrical la intervale de 30 min
- Se apreciaza concomitent cu pulsul matern
- Se noteaza frecventa cardiaca fetala, ritmul cardiac
- Se apreciaza miscarile fetale
- Evaluare volum si aspectul lichidului amniotic dupa ruperea membranelor

Paraclinic:
- Inregistrare zgomote cardiace fetale
- Cardiotocografia [curba cardiaca fetala]

13
 - Apreciere pH sangvin fetal la nivelul scalpului fetal, dupa ruperea membranelor
- Inregistrarea CUD

 Dinamica uterina poate fi apreciata clinic si paraclinic

Clinic:
- Palpare la 15-30 min
- Esentiala experienta

Paraclinic:
- Toppgrafie exterior transductor la nivelul peretelui anterior
- Progresul travaliului si evaluarea dilatatiei colului – prin TV bimanual : la 4 ore cand mb
sunt rupte, la 2-3 ore cand mb sunt intacte

Formarea pungii apelor: examen cu valve si TV.

2. EXPULZIA
Mecanica nasterii are 3 timpi principali:
 Angajarea la SS
 Coborarea in excavatie + rotatie [interna]
 Degajarea la stramtoarea inferioara [SI] + rotatie [externa]

Efectul CUD -> fatul strabate filiera pelvi-genitala materna printr-o miscare elicoidala,
urmand legea concordantei formelor si curburilor [aceasta lege explica adaptarea diametrelor si
curburilor fetale la diametrele si curburile canalului pelvi-genital].

PENTRU PREZENTATIA CRANIANA, nasterea presupune succesiunea urmatorilor timpi

principali si secundari:
1. Flectarea craniului
2. Orientarea craniului cu diametrul de angajare intr-unul din diametrele oblice [in
bazinele normale = eutocice, diametrele de angajare sunt cele oblice]
3. Angajarea craniului = depasirea SS
4. Coborarea cu rotatia interna a craniului, cu angajarea umerilor si a trunchiului in celalalt
diametru oblic
5. Deflexiunea si degajarea craniului, coborarea trunchiului
6. Rotatia externa a craniului [spre diametrul de angajare] si rotatia interna a umerilor
7. Degajare trunchi si membre

Pentru a putea traversa SS, capul fatului trebuie sa se flecteze, astfel incat sa prezinte
diametrul cel mai mic. Prin flectare, diametrul occipito-frontal este inlocuit succesiv de
diametrele suboccipito-frontal si suboccipito-mentonier.

14
 Desi descrisi separat, acesti timpi alcatuiesc o singura miscare, continua, elicoidala, care se
incheie cu expulzia in totalitate a fatului.

Fenomenele mecanice se apreciaza prin palparea abdominala, TV sau auscultatie.

Nivelul prezentatiei: apreciat prin situatia celui mai decliv punct de pe prezentatie, in raport
cu planul spinelor sciatice = nivelul zero prin conventie. [ex: cand prezentatia este mobila, ea
este la mai mult de 6 cm deasupra acestui nivel].

Expulzia incepe cand dilatarea colului este completa, iar craniul e in contact cu planseul
pelvi-perineal = e angajat => perioada a 2a a nasterii.
Durata este scurta:
- Primipare: 15-30 min [max 1h]
- Multipare: 5-10 min

Prelungirea expulziei mai mult de o ora reprezinta un semnal de alarma, fiind o anomalie a
mecanismului de nastere.

SITUATIA PREZENTATIEI
1. Mobila
- Cand prezentatia e deasupra SS
- La palpare, prezentatia poate fi mobilizata prin miscari de lateralitate exercitate asupra
prezentatiei [situata la nivelul segmentului inferior]
- La TV – prezentatia poate fi usor mobilizata digital, prin impingerea ei in sus
- La auscultatie – BCF percepute pe linia spino-ombilicala [in prezentatia craniana] de
partea spatelui fetal, aprox la ½ distantei dintre ombilic si SIAS de partea respectiva

2. Aplicata
- Cand prezentatia ia contact cu SS
- La palpare – prezentatia poate fi mobilizata
- La TV – prezentatia poate fi mobilizata digital in sus, in afara CUD [CUD tind sa o fixeze]
- La auscultatie – BCF percepute pe linia spino-ombilicala, de partea spatelui fetal

3. Fixata
- Cand circumferinta mare a craniului trece prin SS
- La palpare – la nivelul segmentului inferior se palpeaza craniul [fruntea si occiputul, dar
fara sa mai poata fi mobilizat]
- La TV – prezentatia nu mai poate fi impinsa in sus digital
- Intre prezentatie si fata anterioara a sacrului patrund 3 degete = semnul Farabeuf III
- La auscultatie – focarul de auscultatie coboara putin si are tendinta de a se apropia de
linia mediana

4. Angajata
- Cand circumferinta mare a craniului depaseste SS, si prezentatia se gaseste in excavatie

15
 - La palpare – umarul fetal sub 7 cm [2 laturi de deget] de marginea superioara a simfizei
- Daca flexia este buna, nu se mai percepe proeminenta occipitala, iar proeminenta
frontala palpata de partea opusa spatelui fetal, se apropie de marginea superioara a
simfizei pubiene
- Prezentatia se gaseste in excavatie
- la TV – intre craniu si sacru patrund 2 degete = semnul Farabeuf II
- La auscultatie – BCF suprasimfizar, aproape de linia mediana

5. Coborata
- Cand prezentatia este coborata pe planseul pelvin
- La palpare – suprasimfizar se palpeaza umarul anterior
- La TV – prezentatia este pe planseu; intre partea anterioara a sacrului si craniu patrunde
un singur deget = Farabeuf I
- La auscultatie – BCF suprasimfizar pe linia mediana, pana in momentul expulziei

Pe parcursul drumului de la SS la SI, se disting doua faze si un timp complementar de

rotatie.

Intr-o prima faza: prezentatia progreseaza intr-un cilindru de coborare cu baza superioara =
SS si baza inferioara = planul care trece prin marginea inferioara a simfizei si S2. Axa de
progresie o continua pe cea de angajare si este reprez de axul ombilico-coccigian.

In a doua faza, prezentatia ia contact cu fata anterioara a sacrului, iar progresiunea nu se

poate face decat prin schimbarea axului, care devine orizontal.
Prezentatia trebuie sa faca o miscare de rotatie intrapelvina [interna], care va adduce axul
sau cel mare in axul mare al SI, adica in diametrul cocci-subpubian.
Inaltimea la care se face rotatia variaza: rotatie joasa, pe perineu, dupa coborare sau
coborare si rotatie concomitenta.
Rotatia interna se poate efectua spre anterior [majoritatea cazurilor] -> evolutie spre OP,
sau se poate efectua spre posterior -> evolutie spre OISP si OS [rar].

Cand coborarea s-a terminat, prezentatia ajunge la nivelul SI si atinge planseul perineal.
Prezentatia termina in acest moment rotatia interna [intrapelvina] si adduce axul sau mare in
diametrul antero-posterior al SI = diametrul cocci-subpubian = 9,5 cm. Acest diametru creste
prin retropulsia coccisului la 12 cm.

Cand prezentatia atinge SI:

- CUD devin mai intense si mai frecvente [= CUD expulzive]
- Atingerea planseului perineal -> eforturi expulzive abdominale
- Cele doua forte permit expulzia fatului

16
 CUD + presa abdominala -> perineul posterior se destinde, orificiul anal devine beant,
progresiunea prezentatiei provoaca emisia involuntara de materii fecale. Toate aceste
fenomene se accentueaza progresiv.
Perineul anterior se destinde, distanta ano-vulvara se mareste, pielea se subtiaza. Orificiul
vulvar devine din vertical orizontal. Dilatatia vulvara se face pana cuprinde marea circumferinta
a prezentatiei -> permite desfasurarea in continuare a mecanicii de degajare.

Degajarea din OP = degajarea fiziologica si cea mai frecventa

- Prezentatia se va fixa cu occiputul la marginea inferioara a simfizei, sub care prezentatia
va pivota
- La fiecare efort expulziv, prezentatia destinde progresiv planseul perineal si largeste
orificiul vulvar consecutiv
- Prezentatia strabate orificiul vulvar, punctul fix subsimfizar favorizeaza pivotarea,
deflexiunea [din flexiunea in care a coborat]
- Astfel, in momentul depasirii orificiului vulvar, fatul priveste pamantul [priveste in jos;
occiputul este fixat sub simfiza, capul se deflecteaza si fruntea aluneca pe perineu, si se
degajeaza]
- Celelalte parti ale fatului sunt supuse acelorasi fenomene de angajare, coborare si
degajare

Odata degajat craniul, acesta se va roti extern [adica in afara cailor genitale], in sens invers
rotatiei pe care a suferit-o in excavatie si ajunge la aceeasi pozitie de la angajare => diagnostic
bun al varietatii de pozitie cand craniul este fixat [OIDA, OISA etc], daca nasterea s-a incadrat in
modelul mecanic obisnuit -> este clara evolutia intrapelvina a craniului si sensul rotatiei externe
pe care craniul o va suferi. => Craniul se va lateraliza [priveste in lateral] spre coapsa mamei,
coapsa OPUSA osului iliac al orientarii initiale a occiputului.

[ex: se angajeaza in OISA -> la degajare va rota extern privind spre coapsa dreapta a mamei]

Umerii:
- Urmeaza craniul pe acelasi drum, dar in sens invers
- Dupa rotatie, umerii ajung cu diametrul biacromial = 12 cm in diametrul antero-
posterior al SI
- Degajarea trunchiului presupune mai intai degajarea umarului anterior pana la deltoid si
fixarea astfel sub simfiza
- Trunchiul va pivota in jurul acestui punct fix de sub simfiza
- Umarul posterior va sterge fata anterioara a sacrului si se va degaja
- Dupa fixarea umarului anterior sub simfiza – degajarea fetala este mult usurata, fatul
“aproape ca iese singur”
Membrele urmeaza fidel trunchiul.
De mentionat!!! BCF vor fi auscultate in expulzie dupa fiecare contractie. Pot fi mai
bradicardice, din cauza compresiunii continue a craniului fetal ajuns pe planseul perineal la
SI. Daca cumva se considera ca sunt semen de suferinta fetala, se incearca terminarea mai
rapida a nasterii, prin aplicatie de forceps de ex.

17
 Nasterea si degajarea craniului in OS
- Rotatia inspre posterior a occiputului [spre OS] este mai des intalnita la varietatile
posterioare [OIDP, OISP] si este cu potential distocic
- De multe ori, se produce o rotatie mare, de 135 grade, prin care craniul trece spre o
pozitie anterioara [spre OP]
- In cursul rotatiei interne cu occiputul spre sacru, durerile sunt de intensitate mare
pentru mama, cu un travaliu lung
- La acest travaliu lung si dureros se asociaza des suferinta fetala
- La TV – fontanela mica se orienteaza spre sacru, fontanela mare se orienteaza spre
simfiza pubiana, iar sutura sagitala este in diametrul antero-posterior
- Daca fatul e voluminos – craniul ajuns in OS nu mai reuseste sa avanseze, se blocheaza
in excavatie => sdr de preruptura uterina Bandl sau duce chiar la ruptura uterina
- Degajarea este prelungita [expulzie prelungita], uneori e imposibila fara ajutorul
forcepsului
- Se poate produce o degajare prin deflexiune [dar rar], cand articulatia sacro-coccigiana
impiedica occiputul sa avanseze => craniul se deflecteaza si se vor naste pe rand fruntea,
fata si mentonul
- Evident, acest tip de degajare se va face in forta, cu circumferinta mare si solicita la
maximul partile moi materne, producand rupturi si chiar delabrari ale vaginului si
perineului
- Alt tip de degajare are loc prin flexiunea completa a craniului: sub simfiza pubiana apare
intai fruntea, apoi radacina nasului se va propti in marginea inferioara a simfizei
pubiene; forta de impingere a uterului accentueaza flexiunea, nasul scapa de sub simfiza
si se vor naste pe rand fontanela bregmatica si elementele faciale

+ CRISAN:
MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA [OCCIPITALA]

Partile voluminoase ale corpului fetal: cap, centura scapulara, pelvis.

18
 Acestea parcurg micul bazin si respecta mai mult sau mai putin timpii si subtimpii
mecanici ai nasterii.

- este intalnita in aproape 95% din nasteri

- in 2/3 din cazuri, prezentatia se angajeaza in varietatea stanga anterioara: OISA
[occipito-iliaca stanga anterioara]

1. Angajarea

Craniul fetal se orienteaza cu diametrul de angajare in diametrul oblic stang

- Cu occiputul anterior
- In dreptul eminentei ileopectinee stangi
- Prin accentuarea [completarea] flexiei, diametrul suboccipito-frontal de 10,5 cm e
inlocuit cu un diametru de angajare mai mic, suboccipito-bregmatic de 9,5 cm
- Apoi, craniul fetal se angajeaza: planul de angajare al craniului fetal traverseaza planul
SS

Flectarea: explicata prin interventia LEGII PARGHIILOR:

- Articulatia atlanto-occipitala = cea prin care se transmite forta de propulsie imprimata
trunchiului fetal, catre craniu
- Aceasta articulatie este mai apropiata de occiput
- Peretii excavatiei exercita o contrapresiune -> in conditiile bratelor inegale ale parghiei,
craniul fetal se flecteaza

2. Coborarea

Dupa ce s-a angajat, craniul fetal parcurge excavatia pelviana = coborarea.

Concomitent – rotatie de 45 grade in sens antiorar => occiputul se plaseaza inapoia simfizei
pubiene.

Rotatia interna: datorata ingustarii transversal a excavatiei pe care o determina spinele

sciatice. Cand roteste, capul depaseste diametrul bisciatic [diam transversal al stramtorii medii],
cu diametrele sale mici [diam biparietal de 9-9,5 cm la termen].

O alta explicatie a rotatiei interne: dispozitia muschilor ridicatori anali. Acestia formeaza un
jgheab cu axul lung dispus antero posterior.

3. Degajarea

Presupune traversarea planului SI de catre craniul fetal.

- Craniul fetal ia punct fix cu subocciputul sub simfiza
- Apoi, printr-o miscare de deflexie, planul SI va fi deposit pe rand de bolta craniului,
frunte, fata, si in final de menton

19
STUDIUL CLINIC AL DESFASURARII MECANISMULUI NASTERII
Desfasurarea timpilor nasterii e urmarita in principal prin TV [dar nu exclusiv].
In practica obstetricala – mare importanta o are dg angajarii craniului fetal. Daca craniul
fatului s-a angajat, prin palparea abdominal nu mai putem percepe proeminenta occiputului
deasupra osului pubian, ci doar de partea opus palpam inca proeminenta fruntii.
De la varful acromionului pana la marginea superioara a simfizei pubiene, fistanta este
mai mica de 7 cm [3 laturi de deget].

Prin TV urmarim:
- Plasarea suturii sagitale
- Plasarea fontanelei mici lambdoide
- Plasarea fontanelei mari bregmatica

In varietatea OISA:
- Fontanela mica – plasata in dreptul eminentei iliopectinee stangi
- Cu cat craniul e mai bine flectat, cu atat fontanela se plaseaza mai aproape de central
excavatiei
- Fontanela mare – perceputa diametral opus, inspre articulatia sacroiliaca dreapta
- Daca craniul este bine flectat, fontanela mare nu e disponibila palparii sau se palpeaza
dificil
- In mod normal, sutura sagitala traverseaza central excavatiei [= craniul este sinclitic]

Diagnosticul angajarii – stabilit cu ajutorul manevrei descrise de Farabeuf:

 Dirijam degetele examinatoare in concavitatea sacrului, inspre promontoriu
 Daca intre parietalul posterior al craniului fetal si fata anterioara a sacrului putem
insinua cel putin un deget, prezentatia s-a angajat

Etapele degajarii craniului fetal: doua:

- Destinderea perineului de catre craniul fetal coborat, pe care il solicita in fiecare
contractie
- Perineul bombeaza in tp contractiilor
- Fanta vulvara se deschide si tinde sa se orizontalizeze
- Traversarea orificiului vulvar: primul apare occiputul
- Intre contractii fatul efectueaza o miscare de revenire spre interiorul excavatiei
- Aceasta miscare de du-te vino inceteaza cand craniul fetal ia punct fix sub simfiza
pubiana, prin regiunea sa suboccipitala
- Din acest moment, fatul isi incepe degajarea prin miscarea de deflexie

Inelul vulvar: traversat succesiv de bosele parietale, frunte, fata si menton. Dupa ce s-a
degajat complet, capul fatului executa o miscare de rotatie externa de 90 grade. Occiputul
se deplaseaza in sens orar inspre coapsa stanga a mamei.

20
 Imediat dupa ce s-a degajat craniul fetal, se vor angaja umerii. Centura scapulara a
fatului se dispune cu diametrul biacromial in diametrul oblic drept al SS [cel opus celui in
care s-a angajat capul].
Dimensiunile diametrului biacromial se reduc prin tasare de la 12 cm la 9-9,5 cm =>
centura scapulara poate traversa planul SS. Apoi are loc rotatia interna de 45 grade in sens
orar, iar diametrul biacromial se dispune in diametrul antero posterior al excavatiei
pelviene.
Degajarea umerilor are loc in diametrul antero posterior al SI. Umarul anterior coboara
treptat sub marginea inferioara a simfizei. Regiunea deltoidiana a umarului anterior =
punctual fix in jurul caruia va pivota diametrul biacromial in timp ce coboara si se degaja
umarul posterior.
Umarul posterior executa o miscare de stergere a fetei anterioare a sacrului si se
exteriorizeaza prin fanta vulvara.
Dupa degajarea umarului posterior, planul SI va fi traversat fara problem deosebite de
catre trunchi, pelvis si membrele inferioare ale fatului.

3. DELIVRENTA
Este perioada a treia = expulzia placentei. Consta in fenomenele care se petrec de la
expulzia fatului pana la eliminarea placentei si a membranelor.
Cand fatul este expulzat in afara cailor genitale materne, el ramane legat de placenta prin
cordonul ombilical. Cordonul se sectioneaza intre doua pense.

Dpdv fiziologic, delivrenta are 3 timpi [normala]:

a. Dezlipirea/decolarea placentei si a membranelor
b. Trecerea placentei din uter in vagin
c. Expulzia placentei in afara vaginului

a. Dezlipirea/decolarea placentei si a membranelor

- Dupa nasterea fatului apare un repaus fiziologic = repaus contractil [3-5 min]
- Uterul, odata ce este debarasat de volumul fetal, se retracteaza
- Aceasta retractie uterina este un fenomen pasiv si permanent => creste grosimea
peretilor uterini si scade volumul uterin
- Ingrosarea peretelui uterin in urma retractiei nu afecteaza in niciun mod aria de insertie
a placentei
- => placenta devine “ghemuita”, adunata, vilozitatile-tampon sunt puse in tensiune, in
iminenta de a fi smulse din insertiile lor de la nivelul caducai
- In repausul fiziologic, contractile uterine nu dispar de tot, doar au o intensitate scazuta,
sub pragul de durere al parturientei [la 4-5 min, cu durata de 20-30 sec]
- Dupa aprox 15-20 min reapar contractiile care vor fi percepute de lauza

21
 - Elasticitatea limitata a placentei permite intinderea sistemului crampon vilozitar pana la
un punct, apoi vilozitatile se rup
- Are loc clivajul dintre peretele uterin si placenta [stratul ei spongios se cliveaza] => apar
multiple focare hemoragice care conflueaza => hematomul retroplacentar fiziologic,
care ajuta si el la desavarsirea decolarii
- Cand uterul se contracta, in acelasi timp se si retracta

Atitudine: expectativa, se limiteaza la supravegherea pulsului, TA si a volumului de sange

eliminat pe caile genitale

b. Trecerea placentei din uter in vagin

- Placenta coboara in segmentul inferior, pe care il destinde ridicand fundul uterului
deasupra ombilicului
- Acest lucru se intampla sub influenta contractiilor uterine, a hematomului utero-
placentar fiziologic si a propriei greutati
- In timpul trecerii sale, placenta antreneaza si membranele care se decoleaza putin cate
putin de pe peretii uterului [in deget de manusa]
- Din segmentul inferior, placenta trece in vagin

! Retractia uterina nu este posibila decat dupa evacuarea totala a uterului de continutul sau
= conditie esentiala pentru o hemostaza eficienta si durabila.
Retractarea uterina are la baza tonicitatea fibrelor musculare uterine. Miometrul are in
ochiurile sale vase sangvine, mai abundente in aria placentara a peretelui uterin. Cand se
retracta aceasta retea musculara, vasele de sange din ochiuri se comprima => veritabila ligatura
vasculara [ligaturi vii]. Astfel, reteaua vasculara arteriala si venoasa a circulatiei utero-
placentare este scoasa din functiune [prin indepartarea placentei si prin ligatura vie data de
retractia uterului]. Se instaleaza o stare de duritate a uterului = glob de siguranta.

! Alt factor esential de hemostaza: tine de coagularea sangelui: tromboza fiziologica.

Aceasta oblitereaza microcirculatia arteriala si venoasa.
Procesul de coagulare se activeaza prin eliberarea de tromboplastina din zona de dezlipire a
placentei [caducai]. In plus, in travaliu se activeaza factorii VII, VIII, IX, X – activare ce survine pe
fondul unei hipercoagulabilitati fiziologice, de sarcina.

c. Expulzia placentei in afara vaginului

- Din vagin, placenta este expulzata in afara, spontan, printr-un effort expulziv al
parturientei sau prin expresia manuala a placentei

Expulzia placentei poate fi:

- Spontana [mai rar] – dezlipire placenta, coborare in vagin, extriorizare din caile genitale
prin forte proprii, fara nicio interventie
- Naturala [mai des] – placenta e expulzata utilizand manevre exterioare, si apasarea
manuala a fundului uterin [expresie manuala]

22
 - Artificiala – decolare – extractie manuala a placentei
Odata eliminate, placenta si membranele trebuiesc examinate cu grija pentru a verifica
integritatea lor. Orice rest retentionat de placenta sau de membrane expune lauza la accidente
hemoragice sau infectioase.

Cand placenta se insera pe fundul uterului sau in vecinatatea lui: iesirea ei se face cu fata sa
fetala, iar sangele hematomului ramane in sacul membranelor rasturnate [Baudeloque-
Schultze]. Este cea mai frecventa si favorabila dintre formele de dezlipire a placentei.

Daca placenta e inserata jos sau lateral, exteriorizarea se face cu fata uterina materna
[Duncan] sau cu un pol al circumferintei placentare, alaturi de cordonul ombilical. Placenta se
desprinde partial si lateral. Aceasta varianta este la limita dintre fiziologic si patologic,
hemoragia putand sa progreseze.

Delivrenta: se insoteste intotdeauna de o pierdere fiziologica de 200-300 cm3 sange,

hemoragie care se produce in momentul decolarii placentare de pe peretele uterin.
Peste 500 cm3: hemoragie in delivrenta.

IN CONCLUZIE:
Pentru o delivrenta naturala corecta si eficienta sunt necesare:
- Caduca apta sa se cliveze [adica placenta sa fie inserata pe mucoasa sanatoasa]
- Muschi uterin contractile si retractil [ligaturile vii sa fie eficiente]
- Placenta normala si normal inserata
- Coagulare sangvina normala

Odata terminata expulzia placentei, se verifica integritatea perineului, si cu ajutorul unor

valve se verifica si integritatea colului si a peretilor vaginali, pentru a nu exista o ruptura.

23