Determinismul travaliului.

Contractia uterina. Mecanismul

nasterii. Distocia la nastere. Proba
de travaliu.

SPITALUL CLINIC DE OBSTETRICA

GINECOLOGIE PROF. DR. PANAIT
SARBU
DETERMINISMUL TRAVALIULUI
Travaliul = totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice si biofizice ce
stau la baza procesului de expulzie a fatului si anexelor sale din uter
prin filiera pelvigenitala; fenomene ce sunt dominate de dinamica
uterina (contractiile uterine)

Femeia in travaliu = parturienta

Partograma = descrierea evolutiei travaliului ( monitorizarea CUD + BCF;
TV; administrare medicatie)

Debut travalui: la termen + CUD + col sters

Pretravaliu: CU nedureroase apoi CU cu durere lombosacrata si

suprasimfizara

Fals travaliu: trim III + durere lombosacrata si suprasimfizara, chiar CUD

neregulate + fara modificari locale + sisteaza spontan (fara medicatie)
DETERMINISMUL TRAVALIULUI
2 teorii
Scaderea sau pierderea factorilor care
mentin sarcina
Sinteza de factori care induc travaliu
Variante :fatul matur, cresterea
cantitatii de uterotonice, cresterea
receptorilor miometriali
DETERMINISMUL TRAVALIULUI
Contractia uterina :
-interactiunea actina miozina
-cresterea calciului intracelular
-jonctiunile gap
Contractia uterina :

-involuntara, totala, progresiva (creste ca

durata, intensitate, amplitudine), da
modificari de col uterin
DETERMINISMUL TRAVALIULUI
Oxitocina (OXT) eliberat de neurohipofiz este, probabil,
cel mai important factor cu rol n iniierea (?) naterii
Declanarea spontan a naterii este corelat cu anumite
modificri ale naturii sau/i intensitii contraciilor uterine la
sfritul gestaiei, fenomene n care OXT intervine esenial,
n special prin creterea aciunii contractile, posibil prin
creterea numeric a OXT-R.
Odat naterea declanat, crete semnificativ nivelul OXT
n sngele matern, n special n perioada a 2-a a naterii.
Numrul receptorilor pentru OXT n miometru crete evident
n cursul travaliului. Formarea receptorilor OXT n fibra
miometrial este dependent hormonal: E stimuleaz
sinteza, P are aciune inhibitorie.
DETERMINISMUL TRAVALIULUI
Prostaglandinele (PG). Att PGE2 ct i PGF2 stimuleaz
contractilitatea uterului gravid. Acidul arahidonic este precursorul
necesar sintezei PG i este stocat sub form esterificat n corion i
amnios. Fosfolipaza A2 este enzima ce elibereaz acidul arahidonic
din forma sa de depozit, astfel devenind disponibil pentru sinteza PG.
Activitatea fosfolipazei A2 este sub influena hormonilor steroizi, E i P.
Rolul cheie al produciei de PG ca iniiator al naterii este mult
discutat Stimularea activitii contractile miometriale este rezultatul
interaciunii dintre OXT i PG.
Aciunea PG asupra proteinelor contractile din celulele muchiului
neted este dependent de transportul Ca2+ prin membranele
plasmatice ale organitelor intracelulare.
administrarea la femeile gravide de AINS are ca rezultat prelungirea
gestaiei.
DETERMINISMUL TRAVALIULUI
Hormonii steroizi (E i P) sunt factori extrem de importani, responsabili de
modificrile structurale i funcionale ale uterului n cursul gestaiei i
travaliului.
Este un fapt demonstrat c E controleaz formarea proteinelor musculare i a
celor din jonciunile permeabile.
Prin urmare, E i P pot influena direct apariia jonciunilor permeabile n
miometru prin reglarea sintezelor proteice. E au rol stimulator iar P inhib sau
ntrzie formarea JP..
E regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n
excitabilitatea electric miometrial, stimuleaz formarea receptorilor pentru
OXT, intervin n sintezele enzimatice i n procesul de maturaie cervical.
Implicarea P n determinismul naterii este un subiect controversat. Mult timp
P a fost considerat hormonul sarcinii'', implicat n meninerea evoluiei
gestaiei pn la termen. Rolul su este, probabil, mai important n contextul
interaciunii cu E. Au fost propuse teorii ce susin c scderea nivelului P ar fi
un factor important n iniierea travaliului.
DETERMINISMUL TRAVALIULUI
Glandele suprarenale fetale. Este cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu fei anencefali sau
hipoplazic a glandelor suprarenale, aspect ce a condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale n
parturiie. La specia uman ftul prezint hipertrofie suprarenalian, n plus exist o producie
din ce n ce mai important de hormoni steroizi cu C9 (n special dehidroepiandrosteron-sulfat)
la nivelul suprarenalelor fetale. Aceti compui reprezint precursorii produciei placentare de
estrogeni (iniial estradiol i indirect estriol
Ali factori endocrini complementari (relaxina, angiotensina ll) n cursul sarcinii relaxina inhib
contractilitatea miometrial,angiotensina II este secretat n concentraii mult mai mari la
sfritul travaliului comparativ cu cele de la debut.
Factori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i dimen siunile sale crescute la sfritul
sarcinii intensific presiunea intern exercitat asupra peretelui uterin. Aceste modificri ar
putea avea un rol n inducerea contractilitii.
Factori imunologici. Prin potenialul su parial strin organis mului gazd sarcina determin un
rspuns imun matern, reprimat pe durata gestaiei. S-a emis ipoteza unei reacii imunitare indus
de ftul la termen, ce are ca rezultat instalarea travaliului pentru elimina rea grefei1 pe care o
constituie sarcina. Antigenele fetale ar putea fi responsabile de stimulul imunologic participant
la declanarea parturiiei.
Factori genetici. Reproducerea uman, cu toate etapele ei, este un proces determinat genetic.
Se poate discuta de intervenia unui semnal specific codificat n informaia genetic cu rol
participant
zinul osos si bazinul moale

catuiesc filiera pelvigenitala

pdv mecanic, nasterea reprezinta trecerea mobilului fetal printr-
ndru (filiera pelvigenitala)

zinul osos: centura alcatuita din cele 2 oase coxale unite posterio
ru si coccis
2 amfiartroze: simfiza pubiana, artic. sacrococcigiana
2 diartroze: artic. sacroiliace
nghi 60 cu orizontala; 107 cu coloana

recierea clinica a bazinului osos:

elvimetria externa:
cm = d antroposterior (apofiza spinoasa L5 + marg. sup. simfiza
cm = d bispinos
cm = d bicrest
cm = d bitrohanterian

Pelvimetria interna: TV
Strimtoarea superioara:
- imparte bazinul: bazinul mare si bazinul mic (excavatia pelvina)
- alcatuire:
promontoriu (marg inf L5 + marg sup S1)
artic sacroiliace (sinusul sacroiliac)
liniile nenumite
eminentele iliopectinee
marg sup ram orizontal pube
parte sup corp pube
simfiza pubiana
- diametre:
1. promonto-suprapubian (conjugata anatomica) = 11 cm
2. promonto-pubian minim (conjugata vera/ d util) = 10,8 cm
3. oblic stg = 12,5 cm; oblic dr = 12 cm
4. transvers maxim (anatomic) = 13,5 cm
5. transvers median (clinic) = 13 cm

Excavatia pelvina- cuprinsa intre strimtoarea superioare si cea inferiora

- cilindru curbat: perete ant 4-5 cm; perete lat 10 cm; post 12- 15 cm
- diametre: 12- 12,5 cm
Strimtoarea inferioara:
- alcatuire (anterior arcada pubiana cu deschidere 60):
marg inf simfiza
ram ischiopubiene
tuberozitate ischiatica
lig sacroiliace
coccis
- diametre:
1. transvers maxim (biischiatic) = 11 cm
2. anteroposterior (subcocci-subpubian) = 9,5 cm 11 cm prin
retropulsia coccisului

Pelvimetria interna: TV
a) Promontoriul: nu se atinge (urmarire concavitate sacru de jos in
sus)
b) Arc anterior: de raza n (intre degete 1,5-2 cm fata post simfiza)
c) Liniile nenumite: se urmaresc 2/3 ant (nu se ating sinusurile
sacroiliace)
d) Sacrul: curbura pastrata (an:redresat, accentuat, false promontorii)
e) Spine ischiatice: nu proemina
f) coccis
Bazinul moale:
- terminologia obstetricala pt planseul perineal
- formatiune romboidala musculoaponevrotica ce
imbraca bazinul osos; delimitata de: tuberozitatile
ischiatice
vf coccisului
marg inf simfiza pubiana
- linia biischiatica il imparte in 2 triunghiuri: perineal ant
si post
- strabatut de uretra, vagin, rect
-elementul esential: fasciculele musc pubo-ilio-
coccigiene = mm ridicatori anali, acoperiti de plan
superficial: m bulbocavernosi, ischiocavernosi,
transversi superf si profunzi; la care se adauga
sfincterul striat al uretri si sfincterul anal extern
-aponevroza perineala mijlocie si superficiala

In timpul travaliului, sub actiunea mobilului fetal, au loc

modificari morfologice ale vaginului, perineului si vulvei
denumite ampliatiune, astfel formindu-se canalul de
nastere
Recapitulare

Prezentatie = partea ce mai voluminoasa a mobilului fetal cu care se

prezinta la SS

Pozitie = raportul stabilit intre mobilul fetal si partea dreapta sau

stinga a bazinului

Varietate de pozitie = raportul stabilit intre punctul de reper al

prezentatiei si un reper al bazinului

Clasificarea prezentatiilor in functie de nastere:

a) eutocica: prezentatia craniana flectata (occipitala)
b) la limita eutocic-distocic: prezentatia pelviana si prezentatia faciala
varietatile anterioare
c) distocice: prezentatia transversa
prezentatia frontala
prezentatia faciala varietatile posterioare
prezentatia bregmatica
Perioadele si timpii nasterii prezentatia
craniana flectata

Travaliul = totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice

si biofizice ce stau la baza procesului de expulzie a
fatului si anexelor sale din uter prin filiera pelvigenitala;
fenomene ce sunt dominate de dinamica uterina
(contractiile uterine)

Femeia in travaliu = parturienta

Partograma = descrierea evolutiei travaliului
( monitorizarea CUD + BCF; TV; administrare medicatie)

Debut travalui: la termen + CUD + col sters

Pretravaliu: CU nedureroase apoi CU cu durere

lombosacrata si suprasimfizara

Fals travaliu: trim III + durere lombosacrata si

suprasimfizara, chiar CUD neregulate + fara modificari
locale + sisteaza spontan (fara medicatie)
Perioadele nasterii

1. Dilatatia (colului): coincide cu debutul travaliului, moment in care

colul este sters si se instaleaza CUD involuntare
regulate ca frecv si durata
totale
si se termina la dilatatia completa a colului (10 cm)

-. durata: IP- 8-12h; mP 4-8h

-. in pretravaliu colul sufera modificari succesive: col lung,

posterior - - se inmoaie, se scurteaza, vine in ax - - se sterge

-. formarea pungii amniotice: dilatatia favorizeaza exteriorizarea

polului inferior al oului; membranele vor bomba in aria orificiului
uterin; RSM (ruptura spontana a membranelor) se produce la ~ 7-8
cm, dar pot ramane intacte pana la dilatatie completa
Situatia prezentatiei
- se apreciaza in raport cu stimtoarea superioara:
Mobila: pct cel mai decliv e deasupra SS
TV mobilizare digitala usoara (minge)

Aplicata: pct cel mai decliv a trecut sub SS

- TV mobilizare digitala in afara contractiei

Fixata: marea circumferinta se gaseste in planul SS

TV nu se mai mobilizeaza; 3 degete intre prezentatie si
sacru (Farabeuf)

Angajata: marea circumferinta depaseste SS

TV Farabeuf 2 degete

Coborita: prezentatie pe planseul perineal

- TV Farabeuf 1 deget

BCF: odata cu progresiunea prezentatei se vor ausculta

din ce in ce mai aproape de linia mediana, apoi coboara
pana ajung suprasimfizar cind prezentatia este coborita
2. Expulzia (fatului):
- conditii: dilatatie completa + prezentatie coborita
- durata: 15 1,5h in funct de: paritate
calitatea CUD
prezentatie, pozitie,
varietate de pozitie
raport fat bazin
rezistenta parti moi
participarea activa a
parturientei la

efortul expulziv
3. Delivrenta (placentei):
= expulzia placentei si a membranelor (dupa decolarea
din patul uterin)
- durata: 15 1h
- naturala/ spontana/ dirijata/ artificiala
- semne: CUD reinstalate + aparitie singerare + coborire
cordon + senzatie screamat
4. Lauzia imediata:
- primele 24 h postpartum
Timpii mecanici ai nasterii

I. Angajarea = traversarea planului SS de catre circumferinta cea mai

mare a craniului fetal
- inainte de angajare craniul e in pozitie indiferenta, semiflectata;
mobil sau aplicat
- CUD determina 2 miscari complementare:
1. orientarea: d cel mai mare (occipitofrontal) intr-
unul din d oblice (dr/stg)
2. flectarea: craniul isi substituie progresiv d
occipitofrontal (12,5 cm) cu d suboccipitobregmatic (9,5 cm)

II. Coborirea = progresiunea craniului de la SS la SI; parcurgerea

excavatiei
- cu timp complementar: rotatia interna (OISA / OIDA 45 OP si
OISP / OIDP 135 OS)
III. Degajarea = craniul fetal isi trece marea circumferinta
prin SI, prin planseul perineal si prin orificiul vulvar

- dupa destinderea perineului, occiputul ia punct fix sub

simfiza si dupa retropulsia coccisului urmeaza deflectarea
= pivotarea in jurul simfizei, degajarea realizindu-se
astfel: d suboccipitobregmatic
d occipitofrontal
d
occipitomentonier
- timp complementar: rotatia externa de partea spatelui
fetal (se va situa in pozitia avuta la SS) = degajarea se
face in OP sau OS

Simultan cu degajarea craniului se face angajarea

umerilor in celalalt d oblic, apoi coborirea lor cu rotatie
interna si degajarea de sub simfiza a umarului anterior
pana la nivelul deltoidului urmind degajarea umarului
posterior; expulziu trunchiului, a pelvisului si mb inf
DISTOCIA
Distocia de dinamica( contractie
uterina/ dilatatie)
Distocia de parti moi
Distocia de prezentatie (p deflectate,
pelviana, transversa)
Distocia osoasa(bazine modificate:
congenitale , dobandite)
PROBA DE TRAVALIU
ntr-un interval de timp determinat (prima notiune
importanta: proba de travaliutrebuie sa fie limitata n
timp);
- luarea contactului ntre capul fetal si strmtoarea
superioara
(a doua notiune:proba de travaliu nu este posibila dect
n caz de prezentatie craniana flectata);
- sub influenta contractiilor uterine (a treia notiune:
necesitatea existentei unei dinamici corecte);
- dupa ruptura artificiala sau spontana a membranelor
(a patra notiune; proba detravaliu ncepe n momentul
ruperii membranelor
PROBA DE TRAVALIU
Proba de travaliu este pozitiva daca ntr-un
interval de 2 - 4 ore are loc progresiunea
dilatatiei cu angajarea prezentatiei fara suferinta
fetala sau materna.
:- daca membranele sunt ntregi se rup la o
dilatare de 4 - 5 cm;
- se corecteaza dinamica uterina daca este cazul;
- se urmareste progresiunea dilatatiei si a
prezentatiei din ora n ora;
- se urmaresc B.C.F.