FIZIOLOGIA NATERII

Naterea normal reprezint un fenomen deosebit de complex, predeterminat. Actul naterii presupune o succesiune ordonat de procese interdependente, fenomene mecanice, dinamice, biofizice i metabolice, toate fiind necesare pentru a realiza expulzia ftului la termen sau aproape de termen cu traumatism minim matern i fetal. 1. Determinismul naterii Au fost propuse multiple teorii care s explice secvenialitatea evenimentelor ce culmineaz cu declanarea spontan a travaliului la specia uman ns mecanismul intim (cile endocrine i metabolice) nu este complet cunoscut. Cele mai multe opinii sugereaz c att organismul matern ct i ftul i placenta contribuie n egal msur la acest proces. Exist o multitudine de factori materni i fetali ce interacioneaz i regleaz mecanismele ce au ca rezultat parturiia. O posibil clasificare ia n considerare 2 categorii: factori de iniiere factori complementari (adjuvani sau cu rol de suporteri). 1. Fenomenele active ale naterii Contractilitatca muchiului uterin reprezint elementul cel mai important al parturiiei, singurul fenomen activ al naterii ce determin fenomenele pasive n succesiunea lor normal. n perioadele a II-a i a III-a se adaug contraciile musculaturii peretelui abdominal. Fiziologia activitii uterine Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este substratul care rspunde semnalelor complexe induse de factorii materni i fetali, endocrini sau de alt natur implicai n parturiie. Miometrul uman este un muchi neted cu unele particulariti structurale. Se prezint ca un complex de mici benzi musculare dispuse sub forma unei reele. n aceast structur reticular fasciculele de fibre musculare sunt dispuse intercalat; ntre ele exist conexiuni complexe (anastomoze, diviziuni) nct limitele ntre grupurile de fibre sunt greu de identificat. n structura miometrului intr dou tipuri de esuturi: muscular i conjunctiv. Coninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului (descrete de la nivelul corpului uterin, unde reprezint cca 90%, spre cervix care conine doar 10% esut muscular). Datorit acestui fapt, poriunea superioar a uterului (corpul) este dominant funcional i reprezint principalul efector al contractilitii n travaliu. Din punct de vedere funcional, miometrul are dou straturi: unul extern, foarte bine reprezentat la nivelul corpului uterin i unul intern la nivelul segmentului inferior i colului. Stratul extern este cel care asigur contractilitatea intens i ritmic; are o sensibilitate crescut la oxitocin. Stratul intern rspunde mai ales la adrenalin. Arhitectura particular a muchiului uterin, proprietile individuale ale celulelor musculare i caracteristicile esutului de susinere sunt elemente cu rol determinant n contractilitate. Energia necesar contraciei miometriale rezult din hidroliza ATP n urma interaciunii actin-miozin. Intensitatea contraciei este dependent de concentraia ionilor de calciu. Amplitudinea contraciei uterine este dependent de frecvena potenialelor de aciune, iar durata este corelat cu intervalele de timp n care se manifest salvele de potenial. Contractilitatea este o caracteristic esenial a muchiului uterin. Pe parcursul sarcinii, miometrul prezint contracii parcelare, nesistematizate, nedureroase, de intensitate redus (contracii Braxton-Hicks). La debutul travaliului contraciile uterine capt o alur caracteristic, avnd anumite particulariti: sunt involuntare sunt ritmice, intermitente, din ce n ce mai frecvente (minim 2-3 contracii n 10 minute), cu intervale de tonus bazal care se scurteaz progresiv intensitatea i durata contraciilor cresc progresiv

sunt nsoite de dureri determin fenomenele pasive ale naterii. Cunoaterea acestor elemente este fundamental pentru stabilirea diagnosticului de natere declanat i recunoaterea aspectelor patologice. 2. Fenomenele pasive ale naterii Survin ca o consecin a fenomenelor active (contracia musculaturii uterine la care n perioada a Il-a a naterii se adaug contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal). Completarea formrii segmentului inferior. ncepnd cu debutul trimestrului III de sarcin, istmul uterin se transform progresiv n segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce n travaliu cnd, sub influena contraciilor uterine, prezentaia destinde mult i subiaz segmentul inferior al uterului, transformndu-l ntr-o veritabil calot sferic ce coafeaz polul fetal. Formarea segmentului inferior este optim n prezentaia cranian; n acest caz asupra peretelui uterin exercitndu-se eficient compresiunea unui pol dur (extremitatea cefalic). Ampliaia segmentului inferior este una din condiiile eseniale pentru desfurarea normal a naterii. tergerea i dilatarea colului uterin. Pe parcursul strii de graviditate colul uterin este n mod normal nchis, asigurnd contenia; n plus, n canalul cervical exist dopul gelatinos, barier n calea ascensionrii germenilor. Odat cu declanarea travaliului, sub influena contraciilor uterine, se creeaz o presiune intrauterin sporit, relieful colului uterin se terge progresiv, canalul cervical se dilat iar dopul gelatinos se elimin din aria colului. La primipare, se dilat nti orificiul intern al colului i apoi orificiul extern; la multipare, dilatarea celor dou orificii sc realizeaz simultan. Dilataia complet are loc ntr-un interval variabil de timp (10-12 ore la primipare, 8-6-4 ore la multipare) pn la un diametru de 10-12 cm, corespunztor dimensiunilor craniului fetal. Formarea pungii apelor i ruperea spontan a membranelor. Presiunea intraamniotic crescut, generat de contraciile uterine n travaliu, determin hernierea progresiv a membranelor amniotice prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei pungi a apelor''. Membranele proemin din ce n ce mai evident n aria colului pn la un moment n care, dilataia fiind de 7-8 cm, rezistena colului nu se mai interpune, tensiunea la care sunt supuse niembranele este important, raza de curbur se modific i membranele se rup spontan. Mecanismul de natere. Concomitent cu celelalte fenomene pasive, sub influena contraciilor uterine, are loc progresia prezentaiei prin canalul pelvi-genital. nainte de declanarea naterii, craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar n atitudine intermediar sau de semiflexie. n funcie de situaia prezentaiei fa de elementele canalului dur, mecanismul de natere comport 3 timpi: angajarea, coborrea i degajarea. Prezentaia cranian este singura prezentaie eutocic; vom descrie mecanismul de natere n prezentaia cranian, separat (din motive didactice) pentru cele 2 segmente dure i voluminoase, craniu i umeri. Mecanismul de natere a craniului Angajarea reprezint parcurgerea conturului strmtorii superioare de ctre diametrul maxim al prezentaiei. Angajarea este precedat de orientarea prezentaiei, astfel nct diametrul maxim al craniului fetal (fronto-occipital, de 12 cm) se suprapune pe unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare (cel mai frecvent pe diametrul oblic stng de 12,5 cm sau, n poziiile drepte, pe diametrul oblic drept de 12 cm). Pentru ca angajarea s se produc n condiii optime este necesar un timp complementar ce const n accentuarea flexiei extremitii cefalice a ftului. n acest fel diametrul fronto-occipital este nlocuit cu diametrul fronto-suboccipital de 10 cm i angajarea este perfect posibil. Circumferina care trece prin extremitile diametrului fronto-suboccipital strbate conturul strmtorii superioare a canalului dur. n bazinele cu morfologie normal angajarea se produce sinclitic, adic sutura sagital se gsete la distan egal de promontoriu i pubis. Angajarea asinclitic poate influena negativ desfurarea naterii.

Coborrea reprezint parcurgerea de ctre prezentaie a excavaiei, poriunea cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. Un timp complementar, necesar unei coborri normale a craniului n excavaie, este rotaia intrapelvin ce se poate produce diferit. n poziiile anterioare rotaia intern se face de obicei cu 45 (1/8 de cerc), occiputul deplasndu-se de la eminena ileo-pectinee la pubis. Diametrul fronto-subocipital se suprapune pe diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii. n poziiile posterioare (OIDP, OISP) rotaia se poate face anterior cu o amplitudine de 135 (3/8 de cerc), occiputul ajungnd de la simfiza sacro-iliac la pubis. n situaii mai puin favorabile rotaia se poate face posterior, occiputul ajungnd la sacru, urmnd ca degajarea s se fac n occipito-sacrat. Dup ce fruntea ia contact cu faa anterior a sacrului se produce un alt timp complementar al coborrii, deflectarea moderat a extremitii cefalice; n acest fel fruntea ftului alunec progresiv pe concavitatea sacrat. Degajarea const n parcurgerea de ctre prezentaie a conturului strmtorii inferioare. Degajarea se face cu deflexiunea progresiv a extremitii cefalice. Occiputul este prima poriune care se exteriorizeaz, subocciputul se fixeaz la marginea inferioar a simfizei pubiene iar fruntea, prin deflexiune exagerat, trece de vrful coccisului. Mecanismul de natere a umerilor evolueaz, desigur, concomitent cu cel al craniului. Odat cu degajarea craniului se produce angajarea umerilor la strmtoarea superioar, prin plasarea umerilor cu diametrul biacromial (12 cm) pe unul din diametrele oblice perpendicular pe cel pe care s-a fcut angajarea craniului (cel mai frecvent pe diametrul oblic drept, de 12 cm). Pentru ca angajarea s se produc fr probleme este necesar un timp complementar, tasarea umerilor. n acest fel diametrul biacromial se reduce la 10,5 cm i angajarea umerilor este posibil. Coborrea umerilor respect acelai timp complementar, rotaia intrapelvin. Umerii coboar cu diametrul biacromial plasat pe diametrul antero-posterior al excavaiei, n timp ce craniul fetal degajat se roteaz extern (faa ftului privete lateral). Degajarea umerilor se realizeaz cu nclinarea n jos i nainte a umrului anterior care se exteriorizeaz de sub simfiza pubian. Trunchiul ftului sufer o inflexiune n jurul simfizei, umrul posterior alunec pe concavitatea sacrat i trece de vrful coccisului degajndu-se din canalul dur, apoi depete comisura vulvar posterioar degajndu-se i din canalul moale. Trunchiul i pelvisul fetal sunt segmente mai puin voluminoase i compresibile, care nu pun probleme deosebite n ce privete mecanismul de natere. Efectele contraciilor uterine asupra ftului Sub influena contraciilor uterine caracteristice travaliului se produc acomodarea i orientarea prezentaiei, fenomene ce pot influena marcant desfurarea naterii. Succesiunea timpilor mecanismului de natere i normalitatca acestui proces sunt strict dependente de contractilitatea musculaturii uterine. n cursul pasajului prin filiera pelvi-genital contraciile miometriale realizeaz o aciune de modelare" discret a segmentelor fetale pentru a facilita expulzia, avnd ca efect modificri pasagere (deformri minore ale craniului, bos sero-sanguinolent). Aceste alterri temporare ale morfologiei fetale sunt considerate normale n cursul naterii; dac nu depesc limita fiziologic se corecteaz spontan i nu influeneaz evoluia ftului. n timpul fiecrei contracii uterine circulaia feto-matern este interceptat i parial ntrerupt, aportul sanguin spre ft fiind redus tranzitoriu. Clinic aceste fenomene se traduc printr-o uoar bradicardie fetal concomitent cu contraciile, sesizabil n cursul monitorizrii travaliului. n condiii normale, ftul are capacitatea de a compensa aceast hipoxie pasager indus de contractilitate. Efectele contraciilor uterine asupra organismului matern Travaliul induce multiple modificri la nivelul sistemelor i aparatelor organismului matern. Modificrile cardio-vasculare sunt, probabil, cele mai importante, aparatul cardio-circulator fiind cel mai intens solicitat att n cursul sarcinii ct i n travaliu. Creterea volumului sanguin i a numrului de hematii, hemoconcentraia i hipercoagulabilitatea sunt modificri adaptative ce au

ca scop compensarea pierderilor sanguine din travaliu. n cursul naterii, debitul cardiac crete mai mult dect pe parcursul evoluiei sarcinii. Tensiunea arterial (mai ales maxima) i frecvena pulsului nregistreaz creteri moderate n travaliu, explicate i de intervenia unor factori psihologici, emoionali (durerea, frica). Redistribuia circulaiei utero-placentare dup expulzia ftului solicit intens aparatul cardio-vascular matern. Modificrile respiratorii sunt, de asemenea, importante n cursul travaliului. Frecvena micrilor respiratorii, volumul respirator curent i minut-volumul de aer sunt evident crescute. Consumul de O 2 este intens dar schimburile gazoase se fac incomplet. Acumularea CO 2 explic aspectul discret cianotic al tegumentului, mai ales n expulzie cnd efortul parturientei este maxim. Modificrile metabolice se traduc printr-un grad de acidoz metabolic tranzitorie, compensat de organismul matern. Consumul de calorii crete (cu cca 2000) mai mult dect n afara travaliului. Modificrile aparatului urinar n cursul naterii sunt efecte mecanice ale evoluiei prezentaiei n canalul pelvi-genital. Pe msur ce craniul progreseaz n excavaie vezica urinar este ascensionat, odat cu ea uretra tracionat i comprimat ntre prezentaie i pelvisul matern; n consecin pot aprea tulburri urinare tranzitorii. Modificrile funcionale sunt reprezentate de creterea iniial a diurezei, intensificarea filtrrii i eliminrilor (albuminurie moderat, creterea creatininei). Modificrile digestive constau n hipotonie gastric i intestinal. Prin mecanism reflex pot aprea greuri i vrsturi, mai frecvent n cursul perioadei de dilataie a colului. Modificrile nervoase sunt n corelaie cu factorul emoional specific travaliului. Exist labilitate psihic, hiperexcitabilitate. Pragul i rspunsul la durere sunt variabile de la caz la caz. Psiho-profilaxia este necesar i, de obicei, eficient.

ASISTENA LA NATEREA NORMAL

Asistena specializat la natere necesit prezena medicului obstetrician i a personalului calificat al slii de natere. Pentru a se desfura n condiii optime, naterea trebuie s aib loc ntr-un mediu specializat, dotat corespunztor. La consultaia iniial medicul are obligaia s formuleze diagnosticul corect i complet de sarcin, diagnosticul de natere declanat, prognosticul de natere. Diagnosticul de natere declanat se stabilete pe baza urmtoarelor elemente: prezena contraciilor uterine caracteristice travaliului: minim 2-3 contracii n interval de 10 minute, din ce n ce mai frecvente, intervalul dintre contracii scurtndu-se progresiv, ritmice i susinute, de intensitate din ce n ce mai mare, dureroase; este, de asemenea, important de remarcat c n condiii normale ntre contracii trebuie s existe perioade n care uterul se relaxeaz, este n stare de tonus bazal dilataia colului de cel puin 2 cm eliminarea dopului gelatinos. Elementul cel mai important din cele 3 enumerate este reprezentat de contractilitatea uterin, singurul element activ al naterii. Prognosticul de natere se stabilete analiznd 2 categorii factori: materni i ovulari. Factorii materni 1. Vrsta optim se situeaz ntre 18 i 35 ani. Primiparele foarte tinere (16-18 ani) au prognosticul de natere rezervat prin elemente specifice vrstei (canal pelvi-genital nematurat/neverificat, labilitate emoional marcat). Primiparitatea peste 35 de ani reprezint, de asemenea, un element de rezerv prin patologia general ce poate exista, riscul mai mare al anomaliilor genetice. 2. Paritatea - cel mai favorabil prognostic de natere au gravidele la a 2-a - a 3-a natere. La acestea, canalul pelvi-genital a fost verificat" (aspect valabil numai pentru naterile soldate cu fei de volum normal). Majoritatea primiparelor au prognosticul de natere favorabil. Multiparitatea reprezint un element de prognostic rezervat prin situaiile patologice corelate ce pot surveni (tulburri de dinamic uterin explicate prin scderea tonusului i alterarea proprietilor

musculaturii uterine solicitat repetat de sarcinile i naterile anterioare, tulburri de contractilitate i retractilitate cu posibilitatea mai frecvent a apariiei hemoragiilor n perioada a III-a a naterii i n lehuzia imediat). 3. Starea de sntate a gravidei. Patologia semnificativ anterioar sarcinii sau concomitent cu aceasta poate intercepta negativ prognosticul de natere. Cardiopatiile severe, HTA, insuficiena respiratorie, tuberculoza pulmonar, anemiile grave, patologia coagulrii (trombocitopenii, tromboze vasculare), bolile endocrine (diabetul, obezitatea), afeciunile oculare evolutive sunt entiti patologice care se pot agrava sau decompensa n cursul naterii. Exist i posibilitatea transmiterii uno asemenea defecte la ft 4. Antecedentele obstetricale. Naterile anterioare premature distocice, soldate cu manevre obstetricale (aplicare de forceps, extragerea ftului etc), feii mori antepartum, intrapartum sau la scurt timp dup natere, avorturile numeroase n antecedente, hemoragiile importante la natere sunt elemente de alarm ce pot determina prognosticul rezervat. Naterile anterioare eutocice constituie situaia favorabil. 5. Canalul dur (bazinul osos) este un factor ce influeneaz marcant prognosticul de natere prin posibilitatea anomaliilor de form sau/i dimensiuni. Pclvimctria extern este o metod util dar cu totul aproximativ n aprecierea diametrelor pelvisului. Pelvimetria intern este mai valoroas i mpreun cu pelvigrafia digital ofer date mai apropiate de realitate. Dimensiunile stmtorii mijlocii nu pot fi apreciate clinic exact, din acest motiv prognosticul de natere considerat iniial favorabil se poate modifica n sens negativ n cursul travaliului. 6. Canalul moale (colul uterin, vaginul, perineul). Elemente patologice ca tumori pracvia (fibromioame la nivelul colului sau istmului, transformat n segment inferior, chisturile voluminoase ale peretelui vaginal), cicatricile cervicale, vaginale i perineale pot influena negativ prognosticul de natere. 7. Fora de contracie a uterului i starea peretelui abdominal. Interceptarea integritii uterului prin cicatrici unice sau multiple, cu localizare variabil, dup operaie cezarian, miomectomii, miometrectomii constituie un factor important ce marcheaz negativ prognosticul de natere. Uterul cicatricial este considerat, n general, indicaie pentru operaia cezarian datorit riscului rupturii uterine dei, cel puin teoretic, naterea pe cale vaginal este posibil. Peretele abdominal cu esut adipos abundent, cu dehiscene ale musculaturii, arsuri ntinse, cicatrici cheloide anuleaz sau degradeaz valoarea musculaturii abdominale care, normal, se sumeaz contractilitii uterine n cursul expulziei ftului. Factorii ovulari Ftul. Influeneaz prognosticul de natere prin numr, volum, stare general, prezentaie, poziie. Situaia cea mai favorabil este: ftul unic, de volum mediu, cu stare bun, n prezentaie cranian, poziie OISA. Sarcina gemelar, ftul macrosom, suferina fetal cronic sau acut, prezentaiile distoeice, poziiile drepte sunt elemente ce influeneaz n mod cert prognosticul de natere n sens negativ. Anexele fetale (placenta, lichidul amniotic, cordonul ombilical membranele) pot influena prognosticul fetal n diverse moduri: inseria anormal a placentei (praevia), variantele histologice anormale (acercta, perercta), insuficiena placentar sunt aspecte defavorabile anomaliile volumului lichidului amniotic (hidramnios, oligoamnios) reprezint elemente de prognostic rezervat patologia cordonului ombilical (anomaliile de lungime, circulare, noduri) constituie un element de risc major; aceast patologie este, de regul, caracteristic travaliului; se traduce prin suferin fetal acut de diferite grade i nu poate fi totdeauna anticipat; prognosticul de natere se poate modifica radical n sens negativ din cauza acestui factor ovular ruptura prematur sau precoce a membranelor este un element nefavorabil deoarece expune la infecie intraamniotic i poate perturba evoluia travaliului (distocii mecanice, anomalii de dilataie a colului, accidente acute ca procidena de cordon sau segmente fetale).

Prin analiza global a factorilor materni i ovulari prognosticul de natere se apreciaz ca bun, rezervat sau defavorabil. Gravidele ncadrate n clasa cu prognostic bun pot nate pe cale vaginal. Cele cu prognostic rezervat trebuie dirijate obligatoriu n maternitate cu cca 7-10 zile naintea datei probabile a naterii, pentru aprecierea final, multidisciplinar i decizia modalitii de natere. Cel mai frecvent sunt candidate pentru proba de natere. Gravidele cu prognostic de natere ru (situaii care constituie un pericol vital pentru gravid) sunt spitalizate de urgen i, dup o evaluare competent, se impune individualizarea conduitei. Aprecierea corect, competent a prognosticului de natere este obligatorie cu ocazia consultaiei prenatale la sfritul sarcinii sau la declanarea travaliului. Obstetrica ridic probleme majore, multe cu caracter de urgena major, implic responsabilitate pentru 2 viei (a mamei n primul rnd i a ftului). Pregtirea profesional, puterea de decizie, promptitudine, colaborarea n echip cu medicul anestezist - reanimator i neonatolog sunt obligatorii pentru asistena corect a naterii. ATRIBUTIILE ASISTENTEI MEDICALE IN PREGATIREA GRAVIDEI PENTRU NASTERE Culegerea datelor: contractii uterine dureroase, ritmice, modificari la nivelul colului,formarea pungii apelor, aparitia scancetului de screamat, BCF. Semnaleaza aparitia unor fenomene: tulburari de dinamica, suferinta fetala. Urmareste aspectul lichidului amniotic. Pregateste materialele necesare pt asistenta la nastere. Colaboreaza permanent cu gravid, sfatuind-o cum sa respire sa sa-si prelungeascavoluntar contractiile. Supravegheaza perineul in tp expulziei. Asista expulzia respectand timpii. Dezobstrueaza caile respiratorii ale noului-nascut. Observa semnele de dezlipire ale placentei. Prinde placenta cu mainile facute caus, rasuceste membranele pt. evitarea ruperii. Verifica integritatea tesuturilor Naterea are 3 perioade: de dilataie a colului de expulzie a ftului de delivrare a placentei. Perioada I-a naterii Durata acestei perioade este variabil: 10-12 ore la primipare, 4-6 ore (sau chiar mai puin) la multipare. n aceast perioad, contractilitatea uterin susinut (fenomenul activ al naterii) determin fenomenele pasive (dilatarea colului, formarea pungii amniotice i ruperea membranelor, mecanismul de natere). Perioada I-a naterii se consum n sala de nateri, ntr-un compartiment special destinat primei pri a travaliului, sub supravegherea continu a medicului i cadrelor medii specializate. Orice manevr i indicaie de administrare a unor principii farmacologice trebuie s fie girate de medicul specialist, responsabil de modul n care se desfoar naterea. Conduita. n perioada I se vor urmri 3 parametri: starea parturientei, starea ftului, evoluia (progresul) naterii. Starea parturientei. Se nregistreaz pulsul, tensiunea arterial, curba termic, frecvena respiraiilor, culoarea tegumentelor i mucoaselor, intensitatea durerii, comportamentul pacientei. Stabilirea unui contact psihologic ntre medic i parturient este important. Naterea este n mod fiziologic un fenomen nsoit de durere. Receptarea durerii depinde de echilibrul psihic individual, pragul la durere i suportul medical. Analgezia la natere trebuie s ndeplineasc o serie de condiii:

travaliului. Psihoprofilaxia este o metod veche i care poate fi eficient. Corect trebuie realizat n cursul sarcinii, prin dialog cu gravida i explicaii cu privire la desfurarea naterii, pregtind viitoarea mam pentru receptarea contient a durerii. Exerciiile de respiraie sunt utile. Comportamentul personalului, amenajarea slilor de natere sunt elemente ce trebuie s induc ncrederea parturientei n medic i n posibilitile de supraveghere i suport moral n cursul naterii. Analgezia obstetrical dispune de mijloace diferite: anestezia de conducie (loco-regional) are drept scop interceptarea terminaiilor nervoase senzitive simpatice i parasimpatice ale zonei genitale sau trunchiurile aferente; include metode ca anestezia parametrelor pe cale vaginal, anestezia lombo-aortic, epidural metode farmacologice, care utilizeaz droguri din diferite grupe (opiacee naturale sau sintetice, hipnotice barbiturice i nebarbiturice, neuroleptice, narcotice, spasmolitice); frecvent se folosesc mijloace combinate (asociaii de antispastice, analgetice, sedative) n perfuzii intravenoase dirijate metode mixte, care asociaz una din metodele de anestezie de conducie cu mijloace farmacologice. Starea ftului. Se apreciaz prin metode clinice i paraclinice. Metode clinice de supravegere: ascultaia BCF cu stetoscopul obstetrical, la interval de 30 de minute, n focarul caracteristic prezentaiei craniene (la jumtatea distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar, de aceeai parte cu spatele fetal), apreciind concomitent i pulsul matern pentru a exclude confuziile; se noteaz frecvena cordului fetal, intensitatea i ritmul btilor cardiace; sesizarea oricror anomalii impune supraveghere riguroas i asocierea unor metode paraclinice; perceperea unui suflu funicular traduce compresiune pe cordonul ombilical, reprezint un semnal de alarm i necesit determinarea cauzei aprecierea micrilor fetale prin interogatoriul pacientei i palpare obstetrical superficial volumul i aspectul lichidului amniotic dup ruperea membranelor. Metode paraclinice (monitorizarea materno-fetal): nregistrarea zgomotelor cardiace fetale (fonocardiograma sau ECG fetal, ultrasonografie) aprecierea pH-ului sngelui recoltat la nivelul scalpului fetal dup ruperea membranelor, la o dilataie convenabil, de cel puin 4 cm a colului nregistrarea contraciilor uterine (tocografie). Progresul naterii n perioada I se urmresc: dinamica uterin dilataia colului formarea pungii amniotice (punga apelor") i ruperea membranelor mecanismul de natere. Dinamica uterin poate fi supravegheat prin metode clinice i paraclinice. Clinic, la inspecia abdomenului se constat modificarea formei uterului n cursul contraciilor. Palparea superficial este obligatorie i aduce date importante: modificarea consistenei uterului contractat, frecvena contraciilor, durata i intensitatea lor, revenirea uterului la starea de tonus bazal n intervalul dintre contracii (tocometrie manual). Aprecierea clinic a contraciilor uterine trebuie efectuat repetat, de fiecare dat timp de 15-30 minute. Metode paraclinice: tocografia extern (nregistrarea contraciilor uterine prin intermediul peretelui abdominal, cu ajutorul tocografului)

s nu influeneze defavorabil starea parturientei i starea ftului s nu modifice dinamica uterin s menin starea de contient a parturientei i posibilitatea de cooperare n cursul

tocografia intern (metod invaziv dar mult mai fidel, care apreciaz variaiile presiunii intraovulare prin intermediul unui cateter introdus transabdominal sau transcervical) cardiotocografia (prin care se apreciaz BCF concomitent cu contraciile uterine i se pot stabili corelaii ntre aceti parametri) electrohisterografa (studiaz curenii de aciune ai fibrei miometriale n travaliu). Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin examen vaginal cu valvele i examen vaginal digital. Ambele examene se execut, desigur, respectnd condiiile de asepsie i antisepsie (aseptizat regiunii vulvo-perineale, valve i mnui sterilizate). Intervalul recomandabil pentru practicarea EVD n perioada I-a naterii este de 2-3 ore (nu mai frecvent, pentru a evita riscul infecios, mai ales dup ruperea membranelor). Formarea pungii amniotice i ruperea membranelor se apreciaz prin aceleai mijloace clinice. La plasarea valvelor vaginale se observ, n aria colului dilatat hernierea membranelor sub tensiune, att timp ct sunt intacte; EVD constat interpunerea pungii amniotice ntre degetele examinatorului i prezentaie. Cnd membranele s-au rupt, EVV evideniaz prezena de lichid amniotic n vagin, notnduse n mod particular culoarea acestuia, ce poate traduce stri patologice grave (diverse nuane de verde corelate cu stri variabile de suferin fetal, coloraia galben cu intensitate variabil ce traduce prezena bilirubinei, n cazul izo-imunizrii materno-fetale, culoarea brun-rocat asociat cu moartea intrauterin a ftului). Dac de la ruperea membranelor s-a scurs un interval de timp i evidenierea lichidului amniotic nu mai este posibil, prin EVD se poate constata contactul direct al degetelor examinatorului cu prezentaia; este util manevra de ncercare de mobilizare a craniului fetal, ocazie cu care lichidul amniotic restant se scurge pe lng prezentaie. Membranele se rup spontan (datorit presiunii la care sunt supuse i modificrii razei de curbur) la dilataia colului de cca 6-7 cm. Dac fenomenul nu se produce spontan, membranele pot fi rupte artificial utiliznd un instrument special dirijat atent i protejat de degetele celui care execut manevra; se creeaz o bre, se retrage instrumentul, orificiul de ruptur a membranelor se lrgete digital pentru ca lichidul amniotic s se scurg lin, evitnd astfel accidentele evacuare. Dup ruperea membranelor este obligatorie ascultarea BCF pentru a sesiza orice modificri ce pot traduce o patologie accidental de cordon i suferin fetal acut. Mecanismul de natere. n cursul perioadei I din mecanismul de natere se consum urmtorii timpi: angajarea i coborrea parial, cu timpul complementar rotaia intern. Urmrirea clinic a evoluiei prezentaiei se realizeaz prin palpare i EVD. La declanarea travaliului extremitatea cefalic a ftului este deasupra strmtorii superioare i poate fi uor identificat la palparea in hipogastru, fiind mobil sau fixat. Diagnosticul de prezentaie angajat se poate preciza astfel: la palparea profund n hipogastru, craniul se identific cu dificultate, imobil; se palpeaz proeminena determinat de umrul anterior al ftului la o distan mai mic de 7 cm deasupra simfizei pubiene la examenul vaginal digital prezentaia angajat nu se mai poate mobiliza; manevra Farabeuf: 2 degete introduse sub simfiza i dirijate spre vertebra S 2 nu mai pot ptrunde ntre prezentaie i concavitatea sacrat. Diagnosticul de prezentaie cobort: la palparea profund n hipogastru, craniul fetal nu se mai poate identifica, se palpeaz umrul anterior deasupra simfizei pubiene prezentaia ocup excavaia. Aprecierea rotaiei interne: focarul de ascultaie a BCF i modific sediul de intensitate maxim, apropiindu-se progresiv de linia median prin EVD se constat c sutura sagital este orientat pe diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii i inferioare; direcia rotaiei se apreciaz prin constatarea poziiei micii fontanele (dac prezentaia s-a rotat anterior, mica fontanel se identific n apropierea simfizei pubiene; dac rotaia s-a realizat posterior, mica fontanel este aproape de vrful coccisului).

Coborrea i rotaia intrapelvin se termin cnd occiputul se gsete la marginea inferioar a simfizei pubiene i bosele parietale la nivelul tuberozitilor ischiatice. Perioada aII-a a naterii (de expulzie a ftului) ncepe n momentul n care dilataia colului este complet i prezentaia este n contact cu planeul pelvi-perineal. Durata acestei perioade este variabil: 5-10 minute la multipare, 15-30 minute pn la maxim 1 or la primipare. Prelungirea expulziei denot o anomalie a mecanismului de natere i trebuie s constituie un semnal de alarm. Caracteristic este necesitatea imperioas pe care o resimte parturienta de a efectua eforturi expulzive. n perioada a II-a se urmresc aceiai parametri: starea parturientei starea ftului progresul naterii. Starea parturientei. Se apreciaz pulsul, tensiunea arterial, temperatura, frecvena respiraiilor, intensitatea durerii i comportamentul parturientei. Este deosebit de important colaborarea dintre medic i pacient. Expulzia ftului va avea loc n sala de nateri, pe masa ginecologic (cel mai indicat) sau pe un pat special. Parturienta se poziioneaz n decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse. Pentru combaterea durerii se poate utiliza una din metodele de analgezie obstetrical descrise anterior. Foarte util este metoda de anestezie local prin infiltraia perineului n H", descris de profesorul Aburci i preferat de coala ieean. Tehnica este uor de executat: dup aseptizarea regiunii perineale i vulvare, un ac lung, adaptat la o sering de 20 ml cu anestezic (novocain) se introduce iniial la jumtatea distanei ntre comisura vulvar posterioar i tuberozitatea ischiatic; se orienteaz acul n direcia labiei mari de aceeai parte, ctre orificiul inghinal, sub tegument; se aspir pentru a evita injectarea ntr-un vas apoi, retrgndu-se progresiv acul, se injecteaz 10 ml novocain; prin acelai orificiu de puncie acul se orienteaz posterior la o distan de cea 2 cm de orificiul anal, strict subcutanat i se injecteaz n aceeai manier restul de anestezic. Manevra se repet de partea opus. O variant este anestezia n dublu uf care intereseaz i esutul celular subcutanat i planul profund al muchilor ridictori anali. Starea ftului. Se urmresc aceiai parametri: BCF i micrile ftului, aspectul lichidului amniotic. Ascultaia BCF cste obligatorie dup fiecare contracie, deasupra simfizei pubiene. Progresul naterii. Fenomenele ce trebuie supravegheate n aceast perioad sunt: contraciile uterine i ale musculaturii abdominale dilatarea perineului posterior dilatarea perineului anterior dilatarea orificiului vulvar mecanismul de natere. Contraciile uterine i ale musculaturii abdominale. Contactul prezentaiei cu planeul pelviperineal determin reflex executarea de eforturi expulzive. Acestea sunt involuntare dar trebuie dirijate de medic pentru o coordonare eficient. Contraciile musculaturii abdominale sunt concomitente cu ale musculaturii uterine, determin efortul expulziv susinut i asigur ultima faz a pasajului ftului prjn canalul pelvi-genital. Parturienta trebuie instruit ca n momentul n care simte necesitatea efecturii unui efort expulziv i percepe cu maxim de intensitate durerea indus de contracia uterin s execute un inspir profund i s utilizeze aerul inspirat executnd un efort prelungit, de 15 secunde. Urmeaz un inspir scurt i amplu, urmat de un nou efort expulziv. n timpul unei contracii uterine parturienta trebuie s execute 2-3 eforturi expulzive pentru ca acestea s fie eficiente. n intervalul dintre contracii se produce relaxarea musculaturii iar frecvena i amplitudinea respiraiilor revin la

normal. Suportul psihologic i comunicarea permanent cu parturienta sunt obligatorii i benefice pentru desfurarea normal a expulziei. Dilatarea perineului posterior. Dup cteva eforturi expulzive, perineul posterior, intens solicitat de prezentaie, ncepe s se dilate; distana dintre anus i coccis se mrete progresiv, anusul se deschide, o poriune din mucoasa ano-rectal devine vizibil. Este momentul n care se ncepe pregtirea medicului i parturientei pentru asistena propriuzis a expulziei ftului. Regiunea vulvo-perineal se aseptizeaz prin badijonare cu soluie antiseptic, inclusiv suprafaa extins pn deasupra simfizei pubiene i feele interne ale coapselor. Dac n cursul eforturilor expulzive s-au exteriorizat materii fecale, se terg cu o compres, ntotdeauna de la nivelul anusului n jos pentru a exclude contaminarea vulvar, apoi se badijoneaz din nou regiunea cu alcool iodat. Medicul sau asistenta de la sala de nateri mbrac echipament sterilizat (halat, mnui, masc), plaseaz cmpuri sterilizate (unul pe abdomenul parturientei, dou pe coapse, unul sub perineu) pentru izolarea regiunii vulvo-perineale, pregtesc trusa de asisten a naterii, pe masa de asisten acoperit cu cmpuri sterilizate. Trusa conine dou pense (pentru a fi plasate pe cordonul ombilical), foarfece (pentru secionarea cordonului), clem pentru pensarea final a cordonului (sau mic me de tifon pentru ligaturarea lui), material moale (comprese, fa pentru nou nscut). Cel care asist naterea se plaseaz la dreapta parturientei i dirijeaz eforturile cxpulzive. Dilatarea perineului anterior. Solicitarea planeului pelvi-perineal de ctre prezentaie se soldeaz i cu dilatarea perineului anterior, distana dintre comisura vulvar posterioar i anus se mrete progresiv pn la 8-10 cm. Dilatarea orificiului vulvar. n cursul eforturilor expulzive prezentaia se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar, beant, retrgndu-se n intervalul dintre contracii. Este momentul n care se apreciaz extensibilitatea perineului solicitnd cu un deget planeul perineal i verificnd supleea tisular. Dac se decide necesitatea epiziotomiei, se infiltreaz cu anestezic tegumentul, esutul celular subcutanat i mucoasa vaginal (n unghi de 45 de grade raportat la comisura vulvar posterioar, pe o distan de cca 4 cm, dreapta sau stnga). Mecanismul de natere. n perioada a H-a, din mecanismul de natere se consum definitivarea coborrii i degajarea prezentaiei din canalul dur, apoi din canalul moale. Gesturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze expulzia evitnd traumatismul matern sau fetal. Pentru ca degajarea s se fac pe diametrul mic fronto-suboccipital se ajut iniial flexia extremitii cefalice: indexul i mediusul minii drepte apas moderat pe occiput, prin intermediul unei comprese, n timp ce mna stng, prin intermediul perineului ajut micarea n acelai sens. Manevra se repet de cteva ori n cursul eforturilor expulzive pn cnd mica fontanel ajunge la o distan de aproximativ 7 cm de marginea inferioar a simfizei pubiene. La un moment dat, n intervalul dintre contracii, prezentaia nu se mai retrage din fanta vulvar, se fixeaz, subocciputul a trecut de simfiza pubian i fruntea a trecut de coccis, s-a produs astfel degajarea din canalul dur. Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, minile celui care asist naterea acioneaz simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal ntre police i celelalte degete (vrful degetelor la nivelul boselor parietale, marginea cubital a minii sprijinindu-se pe simfiz). n timpul eforturilor expulzive mna stng va modera tendina la expulzie rapid (traumatizant att pentru parturient ct i pentru ft), va degaja bosele parietale din inelul vulvar prin micri de asinclitism, deflectnd progresiv craniul. Mna dreapt, plasat cu policele la extremitatea posterioar a labiei mari drepte i cu celelalte degete de partea opus, prin intermediul unui cmp sterilizat susine perineul i ajut deflectarea prezentaiei. Degajarea din canalul moale se realizeaz progresiv, solicitnd parturientei ca n intervalul dintre contracii s utilizeze voluntar, dirijat, presa abdominal. Cu degetele minii stngi se elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar, n timp ce mna dreapt muleaz perineul, pe faa ftului.

Craniul fetal este astfel complet degajat, faa ftului privete posterior. Dou gesturi sunt acum obligatorii: evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin tergerea cu o compres nfurat pe deget introducerea unui deget pe lng prezentaie pentru a constata eventualitatea unei anse de cordon pericervicale. n cazul n care se identific o circular de cordon, dac lungimea ansei permite, se mobilizeaz ansa peste craniul ftului (circular de cordon larg) sau, dac circulara este strns, se secioneaz cordonul cu foarfecele, dup pensarea lui cu cele dou pense din trusa de asisten a naterii. Pentru a ajuta degajarea umerilor minile celui care asist naterea se aplic simetric pe craniul degajat cuprinznd bosele parietale, cu vrfurile degetelor sprijinite pe maxilarul inferior. Se ajut rotaia extern a extremitii cefalice n funcie de poziia iniial a ftului, dreapt sau stng; faa ftului va privi acum lateral. n acest mod, umerii s-au orientat cu diametrul biacromial pe diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii i inferioare. Pentru degajarea umrului anterior se tracioneaz de extremitatea cefalic n direcia axului ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se exteriorizeaz sub marginea inferioar a simfizei pubiene. Pentru degajarea umrului posterior, sensul de traciune se schimb pe o direcie progresiv perpendicular pe axul ombilico-coccigian. Restul trunchiului i pelvisul fetal se degaj spontan fiind de dimensiuni mai reduse dect craniul i umerii. Nou-nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a naterii, se repet manevra de evacuare a mucozitilor din buco-faringe. Cordonul ombilical se penseaz la jumtatea distanei dintre inseria sa ombilical i cea placentar (cca 25 cm) aplicnd pensele la 2-3 cm una fa de alta, apoi se secioneaz n poriunea dintre pense. Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri: Pulsul, tensiunea arterial, culoarea tegumentelor i mucoaselor, starea general, volumul de snge care se elimin pe cile genitale. Nou-nscutul se transfer medicului neonatolog, care va constata starea sa i, mpreun cu obstetricianul, va stabili scorul Apgar. Cei 5 parametri ai scorului descris de Virginia Apgar se noteaz cu 0, 1 sau 2 astfel: frecvena i ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1; absente = 0 frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii: normal = 2; bradipnee i aritmie respiratorie = 1; apnee = 0 tonusul muscular: normotonie = 2; hipotonie = 1; atonie = 0 reflexul de iritaie faringian la introducerea sondei de aspiraie: ipt i strnut = 2; grimas = 1; absent = 0 coloraia tegumentelor: roz = 2; cianoz periferic = 1; cianoz generalizat = 0. Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru obinndu-se o cifr ntre 0 i 10, care reflect starea ftului: scor Apgar 8, 9, 10= stare bun scor Apgar 7 = apnee tranzitorie scor Apgar 6, 5, 4 = asfixie de gradul II (asfixie albastr) scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie alb). Scorul Apgar se evalueaz la 1 minut dup natere, apoi la 5 i 10 minute (cnd se poate modifica favorabil, datorit reanimrii noului nscut). Se completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin aspiraie. Cordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o pens) la cca 3 cm de inseria sa ombilical, apoi se secioneaz cu foarfecele imediat sub clem. Captul clampat se badijoneaz cu iod cu atenie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului, se nfoar ntr-o compres, apoi se aplic o fa n jurul abdomenului.

Se consemneaz identitatea nou-nscutului, prin plasarea n articulaia pumnului a unui carton pe care se noteaz numele mamei i sexul copilului. Se cntrete i se msoar nou-nscutul, se prezint mamei, apoi se plaseaz la o temperatur de 22-23 C. Perioada a III-a a naterii (de expulzie a ftului) Progresul naterii. Perioada a IlI-a este divizat n 3 sub-perioade. Subperioada I-a (de repaus fiziologic) urmeaz imediat dup expulzia ftului i are durata de 3-5 minute. Este un interval n care contraciile uterine nceteaz i se pregtete decolarea placentei. Respectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de expectativ, limitat la supravegherea atent a parametrilor vitali (puls, TA) i a volumului de snge care se elimin pe cile genitale. Subperioada a II-a (de decolare a placentei) reprezint faza n care se produce detaarea placentei de peretele uterin i dureaz 15-20 minute. Se caracterizeaz prin reapariia contraciilor uterine dureroase (de intensitate mai redus dect n primele dou perioade), ritmice, la interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 secunde. Contractilitatea i retractilitatea fibrelor miometriale creaz un dezechilibru ntre suportul uterin placentar i dimensiunile discului placentar care nu se modific ntre placent i peretele uterin se formeaz un hematom care contribuie la detaarea placentei (decolarea propriu-zis) i eliminarea sa n vagin. Volumul de snge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de maxim 250-300 ml. Au fost descrise 2 mecanisme posibile de decolare a placentei: mecanismul Baudeloque (decolarea central) cu constituirea unui hematom retroplacentar corespunztor zonei centrale a placentei mecanismul Duncan (decolarea marginal) ce const n detaarea placentei de la nivel periferic spre centru. Indiferent de mecanismul de producere, decolarea placentei se produce la nivelul fibrinoidului Nitabuch. Hemostaza la nivelul patului placentar este asigurat de: capacitatea uterului de a se contracta i retracta, cu pensarea ntre fibrele musculare a vaselor care au alimentat placenta (ligaturile vii ale lui Pinard") intervenia factorilor de coagulare (tromboza fiziologic") ce obstrueaz sinusurile venoase factori tisulari placentari, complexul kininic, tromboplastina, prostaglandinele. Dac sunt ndeplinite o serie de condiii decolarea placentei se produce spontan i complet: morfologie normal placentar inserie normal a placentei mucoasa uterin normal uterul normal din punct de vedere anatomic funcional (capacitate contractil i retractil fiziologice). Conduita const n urmrirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterial), aprecierea volumului de snge eliminat, aprecierea formei i consistenei uterului. nainte de decolarea placentei, limita superioar a uterului este la aproximativ 20 cm deasupra simfizei pubiene. Dup detaarea placentei, uterul devine globulos, de consisten ferm i i menine aceste caractere (globul de siguran Pinard"). Att timp ct placenta nu este expulzat din vagin limita superioar a uterului poate fi ascensionat cu cea 5 cm fa de momentul anterior. Subperioada a IlI-a (de expulzie a placentei) dureaz 3-5 minute. Placenta decolat i eliminat n vagin excit terminaiile nervoase de la nivelul planeului pelvi-perineal, declaneaz eforturi expulzive ce au ca rezultat expulzia spontan a placentei. Asistena n aceast perioad urmrete s ajute eliminarea placentei n condiii de integritate. Dup ce a fost respectat intervalul fiziologic de 15-20 de minute se verific dac placenta este decolat. Cu o mn se susine cordonul ombilical (prin intermediul pensei plasate) fr a

traciona. Cealalt mn, cu faa palmar proximal, ascensioneaz uterul prin presiune deasupra simfizei pubiene. Dac placenta este decolat, cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea uterului; dac cordonul este tracionat n vagin n cursul manevrei de ascensionare a uterului, placenta nu este nc decolat. Odat ce am constatat c placenta s-a decolat se ajut expulzia sa: mna care a acionat suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul i exercitnd presiune moderat. Placenta se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar, uterul acionnd ca un piston. Detaarea complet a membranelor se poate ajuta prin presiune supra-simfizar, repetat alternativ cu presiunea la fundul uterului. Examenul macroscopic al placentei, ntins pe feele palmare ale ambelor mini, este obligatoriu. Se examineaz ambele fee ale placentei i orificiul de ruptur a membranelor. Este util controlul colului uterin, mai ales dac a fost o expulzie mai precipitat sau a unui ft voluminos. Se controleaz consistena i dimensiunile uterului prin masaj abdominal, pentru a certifica eficiena hemostazei. Dac a fost necesar epiziotomia se reface integritatea perineului