CURS 5 OBSTETRICA

Sarcina Normala
Ex. diagn de internare: IIGIP Sarcina 39 sapt.,Fat
Viu,Prezentatie craniana,Membrane intacte
MI,CUD(contractii uterine dureroase)

Se afirma ca orice femeie cu activitate sexuala la care se

instaleaza o amenoree poate fi considerata gravida pana la
proba contrarie. Durata gestatiei este 270-280 zile sau 39-40
sapt. (limite 38-42 sapt, sau 36-44 sapt limita sup. a normal).
Dupa luarea in evidenta, gravida se urmareste lunar in primele
doua trimestre si bilunar si saptamanal in ultimul trimestru.
La fiecare consultatie prenatala se masoara tensiunea
arteriala,inaltimea fund uterin,auscultatia BCF, cantarire.
Cresterea ponderala in cele 9 luni este de aprox. 10-12 kg.
Calculul varstei gestationale si datei probabile a
nasterii:prima zi a ultimei menstruatii la care se adauga 10
zile. Ex. daca prima zi a ultimei menst. este 20 aug. 2009 data
probabila a nasterii este 30- 05 2009, iar varsta gestionala
astazi 29 11 2009 este (12 +1 sapt la 3 luni acumulate) 13 sapt.
Din anamneza se retine caracterul ciclurilor
menstruale, daca sunt lungi,daca menstrele sunt regulate, alte
cause ale amenoreei (lactatia,climacteriu,anemii
severe,casexie,neoplazii malformatii).
Se intreaba gravida daca este in evidenta la medicul de
familie,consulturi cel putin unul pana la data actuala,
determinarea grup sanguin si Rh (majoritatea 80% sunt Rh
pozitiv, incompatibilite de Rh daca tatal si implicit fatul Rh
pozitiv,iar mama Rh negative, cu aparitia anticorpi materni
impotriva hematii fetale) ,vitaminizari si preparate de
fier,determinare RBW si test HIV,celelate sarcini greutate la
nastere,alte internari la medicul specialist. Se noteaza ora
internarii, iar daca raporteaza scurgere patologica,hemoragie
sau ruperea pungii apelor se noteaza ora la care s-a produs
evenimentul.
Examenul obiectiv: inspectie (masca de sarcina sau
cloasma,pigmentatia liniei albe,varice sau hemoroizi,crestere in
greutate,pigmentatia organelor genitale), palpare ,percutie,
auscultatie cu stetoscopul obstetrical.Examinarea
sanilor(hiperpigmentatia areolei mamare, aparitia areolei
mamare secundare si tuberculi Montgomery).
Examenul local:
Examenul cu valve: -se observa pereti vaginali de
coloratie violacee, turgescenti,uneori cu mici
varicozitati,leucoree uneori;colul este violaceu,cu varicozitati,
cu orificul rotund la nulipare sau tranvers la multipare.
Tuseul vaginal combinat (cu palpare abdominala): colul
este ramolit,inmuiat de consistenta scazuta, istmul uterin
inmuiat,corpuluterin forma globuloasa umpland fundurile de
sac laterale.
Contractiile uterine se percep prin modificarea
consistentei uterului datorita reactivitatii crescute a
,miometrului in stare de graviditate. Primele miscari active
fetale MAF apar la 4 luni si jum. la nultipare si la 5 luni la
mutipare. La fel si BATAILE ACTIVE FETALE BAF ale
cordului fetal.
Este important:-dimensiunile uterului gravid si
ultrasonografia tranvaginala si transabdominala(dimensiunile
sacului gestational pana la 13 sapt. si diametrul biparietal
dupa 13 sapt. Ecografic)pentru apreciere varstei sarcinii in
sarcina normala.
Dimensiunile uterului gravid:
-depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a doua
-se afla la jumatatea distantei dintre pube si ombilic la
inceputul lunii as treia
-atinge nivelul cicatricei ombilicale in luna a cincea ,inaltimea
sa fiind de 20 cm.
-se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele
xiphoid in luna a saptea(28-30cm)
-coboara apoi cu 1-2 laturi de deget pana la termen,cand se
afla la 2 cm sub apendicele xiphoid.avand la 9 luni 33 cm
inaltime si circumferinta de 92-94 cm.
Se va preleva secretie din orificul cervical extern cu
porttampon-proba torsonului .
Pentru diagnosticul de sarcina de trimestru 3 se efectueaza
tehnica palparii descrise de Leopold in cinci timpi:
-timpul 1-de acomodare cu mainile obstetricianului,printr-o
palpare blanda superficiala.
-timpul 2 –examinatorul asezat la dreapta gravidei delimiteaza
inaltimea fundului uterin FU cu marginea cubitala a mainii
stangi.Vom masura inaltimea FU si circumferinta abdominala.
-timpul 3-consta in palparea segmentului inferior si permite
stabilirea prezentatiei. Pentru aceasta se dispun convergent,
parallel cu arcadele inghinale la 2 cm de aceasta,prezentatia va
fi palpata cu varful degetelor. Palparea sa va face si
unimanual, obstetricianul orientat catre extremitatea cefalica a
gravidei va prinde prezentatia intre degetul mare si celelalte
degete ale mainii drepte.
-timpul 4 –presupune examinare prin palpare bimanuala a
continutului fundului uterin
- timpul 5- consta in palparea flancurilor ; el permite stabilirea
situarii spatelui fetal de partea dreapta sau stanga a
abdomenului mamei, si ,deci, diagnosticul de pozitie. Se face
bimanual(in timp ce una din maini palpeaza spatele,cealalta
este aplicata in flancul opus si fixeaza trunchiul fetal).
Polii fetali au urmatoarele caracteristici:-spatele fatului
apare sub forma unui plan dur,convex,ce uneste cei doi poli,in
flancul opus lui vom palpa parti mici fetale reprezentate de
membre,
 -craniul este
perceput ca o tumora rotunda,regulata, dura,nedepresibila
-pelvisul este
mai mare si mai moale,neregulat si depresibil.
In sarcina gemelara se palpeaza trei poli sau doi de acelasi
fel.
Prin palpare stabilim si supletea si consistenta peretelui
uterin,tonusul de baza,prezenta contractiilor.

Auscultatia BCF:
-se practica cu streptoscopul obstetrical,urechea examinator
se aplica direct pe stetoscop,fara ajutor mana,se fixeaza
perpendicular pe suprafata abdomen, iar printr-o apasare
moderata indepartam lama de lichid amniotic ce se interpune
intre peretele matern si torace fat.
-focarul de auscultatie maxima a BCF – in prezentatia
craniana, de partea spatelui fetal,pe linia spinoombilicala,la
unirea treimii superioare cu cele doua treimi inferioare;
-in prezentatia
faciala:-in acelasi punct dar de parte opusa spatelui fetala,
-in prezentatia
transversa,BCF se ausculta paraombilical,la cativa centimetri
de linia mediana,aproape de extremitatea cefalica a fatului.
-in prezentatia
pelviana- de partea spatelui supraombilical si
paraombilical(intr-un punct situate pe prelungirea liniei
spinoombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui fat).
-in sarcina gemelara
decelam doua focare de auscultatie.
Zgomotele cordului fetal sunt regualate,ritmicebine batute,cu
character pendular(ritm embriocardic), de durata si
intensitate egala. Frecventa medie este de 140/min. (120-160).
Va trebui sa diferentiem zgomotele cardiace fetale de alte
zgomote sau sufluri materne(uterine sau aortice) sau
fetale(sufluri funiculare)
 TV-colul uterin se apreciaza situatia,consistenta(col
copt,necopt,dur), lungimea(scurtat,incomplete stersa,
sters),starea orificiilor(inchise,dehiscente, eventual dilatatia),
segmentul inferior,starea membranelor,prezentatia(suturile si
fontanelele) cat si punctele de reper(occiputul,
mentonul,sacrul…)
Stabilim situatia prezentatiei:
-mobila: cand punctual cel mai decliv al prezentatiei se afla
deasupra planului stramtorii superioare
-aplicata: cand punctul cel mai decliv a coborat sub planul
stramtorii superioare
-fixata: cand mica circumferinta de angajare se afla in planul
stramtorii superioare
-angajata: cand circumferinta de angajare a coborat sub
planul stramtorii superioare