BOLILE VENELOR

Anatomie
In cadrul sistemului circulator,sistemul venos realizeaza transportul sangelui de la periferie la inima.Marea majoritate a
venelor transporta sange neoxigenat,de la tesuturi la inima.
Exceptie fac venele pulmonara si vena ombilicala(in timpul vietii intrauterine.Venele sunt vase de capacitati si se
clasifica: vene mari( v.cava superior ,v. cava inferioara,v.pulmonare) ,vene medii si mici(v.jugulare) ,venule. O alta
clasificare in functie de localizare: v. superficiale ,v. profunde, v.comunicante sau perforante( care realizeaza conexiunea
intre venele superficiale si cele profunde.
Anatomic ,,venele au aceeasi structura ca la toate vasele (intima ,media si adventicea) ,insa le lipseste membrane
limitanta elastic iar la nivelul portiunii inferioare a corpului,v. sunt adaptate cu valve formate prin plierea intimei. Rolul
valvelor este de a fragmenta coloana de sange ,scazand presiunea de la nivelul parietal si determinand o singura
directive a fluxului sanguin. Voi vorbi de venele membrului inferior ,a caror patologie trebuie studiata.Acestea sunt :
Vena safena mare(safena interna) ,cea mai importanta vena a membrului inferiorEste ascunsa la nivelul proprii facii in
regiunea coapsei ,o paraseste la nivelul genunchiului. Incompetenta valvelor ei determina aparitia dilatatiilor varicoase
ale membrului inferior.In portiune gambei este superficiala pe partea interna. In V.Safena mare se varsa majoritatea
venelor superficiale,venele perforante ,vena safena accesorie ,venele rusinoase ,etc.
Vena safena mica(safena externa) este localizata la nivelul partii laterale a piciorului ,treve posterolateral de tendonul lui
Achile,in portiunea inferioara a gambei ,merge pe axul fetei posterioare a gambei,ajunge in fosa poplitee si se varsa in
vena poplitee.
Venele perforante fac legatura intre sistemul venos superficial si cel profund si sunt dotate cu valve care previn refluxul
sangelui din sistemul profund in cel superficial.
Intoarcerea venoasa necesita o pompa asemanatoare inimii.Principala pompa sunt muschii membrelor inferioare.
Valvele sistemului venos functioneaza ca niste trepte ,fractinand coloana de sange.
TROMBOZA VENOASÅ Prezenta trombusului într-o venå superficialå sau profundå si råspunsul inflamator
concomitent al peretelui vascular poartå numele de trombozå venoaså sau tromboflebitå. Initial, trombul
este alcåtuit în principal din plachete si fibrinå. Hematiile se interpun între fibrele de fibrinå si trombul
tinde så se propage în directia fluxului sanguin. Råspunsul inflamator al peretelui vascular poate fi minim
sau caracterizat prin infiltrare cu granulocite, denudare endotelialå çi edem. Factorii care predispun la
trombozå venoaså au fost initial descriçi de Virchow în 1856 si includ staza, leziunea vascularå si
hipercoagulabilitatea. În consecintå, o varietate de situatii clinice sunt asociate cu risc crescut de trombozå
venoaså. Tromboza venoaså poate apårea la mai mult de 50% dintre pacientii cårora li s-au practicat
procedee chirurgicale ortopedice, în special cele afectând soldul sau genunchiul si la 10-40% dintre pacientii
care au suferit interventii chirurgicale abdominale sau toracice. Prevalenta trombozei venoase este mare în
special la pacientii cu cancer al pancreasului, pulmonar, al tractului genitourinar, stomacului si sânului.
Aproximativ 10-20% dintre pacientii cu trombozå venoaså profundå idiopaticå prezintå sau dezvoltå cancer
evident clinic; nu existå un consens în ceea ce priveçte supunerea acestor indivizi unei activitåti diagnostice
intensive pentru a cåuta malignitatea ocultå. Riscul trombozei este crescut dupå traumatisme, cum ar fi
fracturile coloanei vertebrale, pelvisului, femurului si tibiei. Imobilizarea, indiferent de boala de bazå, este
o cauzå predispozantå majorå a trombozei venoase. Aceasta poate explica incidenta relativ mare la
pacientii cu infarct miocardic acut sau insuficientå cardiacå congestivå. Incidenta trombozei venoase este
crescutå în timpul sarcinii, în special în trimestrul al treilea si în prima lunå postpartum si la femeile care
utilizeazå estrogeni.
TROMBOZA VENOASÅ PROFUNDÅ Cele mai importante consecinte ale acestei afectiuni sunt embolia pulmonarå si sindromul
de insuficientå venoaså cronicå. Tromboza profundå a venelor iliace, femurale sau poplitee este sugeratå de edem, cresterea
temperaturii cutanate si eritem unilateral al piciorului. Sensibilitatea poate fi prezentå de-a lungul traiectului venei afectate
care se poate palpa ca un cordon. Pot exista turgescentå tisularå crescutå, distensia venelor superficiale si aparitia
colateralelor venoase proeminente. La unii pacienti hemoglobina neoxigenatå din venele cu stazå conferå membrului o
nuantå cianoticå, conditie denumitå phlegmasia cerulea dolens. La nivelul membrelor inferioare cu edem important
presiunea interstitialå tisularå poate depåsi presiunea de perfuzie capilarå, determinând paloare, conditie denumitå
phlegmasia alba dolens. Diagnosticul de trombozå venoaså profundå a gambei este adesea dificil de realizat la patul
bolnavului. Aceasta deoarece numai una dintre venele multiple poate fi afectatå, permitând întoarcere venoaså adecvatå prin
vasele råmase patente. Cea mai obisnuitå acuzå este durerea la nivelul gambei. Examenul poate evidentia sensibilitatea fetei
posterioare a gambei, temperaturå cutanatå crescutå, turgescentå crescutå a tesuturilor sau edem moderat si rareori un
cordon venos. Rezistenta crescutå sau durerea în timpul dorsoflexiei piciorului este numita semnul Homans.
Tromboza venoaså profundå apare mai rar la nivelul membrului superior decât la nivelul membrului inferior, dar incidenta
este în crestere datoritå utilizårii mai frecvente a cateterelor venoase centrale. Aspectele clinice si complicatiile sunt similare
cu cele descrise pentru membrul inferior.
Pentru diagnosticul trombozei venoase profunde sunt utilizate frecvent diferite teste neinvazive, incluzând ultrasonografia
venoaså dublå. Rezonanta magneticå nuclearå este o altå metodå neinvazivå pentru detectarea trombozei venoase profunde.
Exactitatea diagnosticului pentru aprecierea trombozei venoase profunde este similar cu cea a duplexului echografic. Ea se
foloseçte la pacientii la care se suspecteazå trombozå de venå cavå superioarå sau inferioarå sau a venelor pelvine.
De asemenea, tromboza venoaså profundå poate fi diagnosticatå prin venografie.
Tromboza venoaså profundå trebuie så fie diferentiatå de o varietate de boli care determinå durere si edem unilateral la
nivelul membrului inferior, incluzând ruptura, traumatismul sau hematomul muscular, un chist popliteal rupt si limfedem.
TRATAMENT
Anticoagulante . Prevenirea embolismului pulmonar este cel mai important obiectiv al tratamentului pacientilor cu
trombozå venoaså profundå, întrucât în stadiile precoce, trombul poate fi liber si putin aderent la peretele vascular.
Pacientii vor sta în pat si extremitatea afectatå va fi ridicatå deasupra nivelului cordului pânå când edemul si sensibilitatea
diminuå. Anticoagulantele previn propagarea trombusului si permit sistemului litic endogen så opereze. Heparina va fi
administratå intravenos sub forma unui bolus initial de 7.500-10.000 UI urmat de o perfuzie continuå cu 1.000-1.500 UI/h.
Ritmul perfuziei cu heparinå va fi ajustat astfel încât timpul de tromboplastinå activatå partial (aPTT) så fie de aproximativ
2 ori fatå de valorile de control. Injectårile subcutanate de heparinå au fost utilizate ca o formå alternativå de tratament.
Dupa tratamentul cu heparina se va continua cu anticoagulante orale.Tratamentul anticoagulant este indicat la pacientii cu
trombozå venoaså profundå proximalå, pentru cå embolia pulmonarå poate apare la aproximativ 50% din pacientii
netratati. Incidenta emboliei pulmonare la pacientii care prezintå trombozå venoaså profundå la nivelul gambei este de 5-
20%. Astfel, pacientii cu trombozå a venelor gambei fie vor primi anticoagulante, fie vor fi urmåriti prin teste neinvazive
seriate pentru a determina dacå a apårut propagarea proximalå. Tratamentul anticoagulant va fi continuat 3-6 luni la
pacientii cu trombozå venoaså profundå idiopaticå acutå çi la toti cei cu factori de risc temporari pentru trombozå
venoaså, pentru a scådea riscul recurentei. La pacientii cu trombozå venoaså la nivelul gambei, durata tratamentului cu
anticoagulante va fi de cel putin 6 såptåmâni. Durata tratamentului este nelimitatå în cazul pacientilor cu trombozå
venoaså profundå recurentå si al celor la care nu au fost excluse cauzele asociate, cum ar fi malignitatea sau
hipercoagulabilitatea.
Trombolitice Medicamentele trombolitice, cum ar fi streptokinaza, urokinaza çi activatorul tisular al plasminogenului, au
fost de asemenea utilizate, dar nu existå dovezi cå tratamentul trombolitic este mai eficient decât anticoagulantele pentru
prevenirea emboliei pulmonare. Cu toate acestea, administrarea precoce a medicamentelor trombolitice poate accelera
liza trombului, poate conserva valvele venoase çi poate diminua posibilitatea dezvoltårii sindromului postflebitic.
TROMBOZA VENOASÅ SUPERFICIALÅ

Tromboza venelor safene mari sau mici si tributarelor lor, adicå tromboza venoaså superficialå, nu
determinå embolie pulmonarå. Ea este asociatå cu catetere si perfuzii intravenoase, apare la cei cu varice
si se poate dezvolta în asociere cu tromboza venoaså profundå. Tromboza venoaså superficialå migratorie
este adesea un marker pentru un carcinom si de asemenea poate apårea la pacientii cu vasculite, cum ar
fi trombangeita obliterantå. Aspectele clinice ale trombozei venoase superficiale sunt usor de diferentiat
fatå de cele ale trombozei venoase profunde. Pacienzii acuzå durere localizatå la nivelul trombului.
Examenul evidentiazå un cordon rosiatic, cald si sensibil, care se extinde de-a lungul unei vene
superficiale. Aria învecinatå poate fi rosie si edematoaså.

TRATAMENT Tratamentul este în principal suportiv. Initial, pacientii pot påstra repaus la pat cu ridicarea
membrelor inferioare si aplicarea de comprese calde. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot asigura
analgezia, dar, de asemenea, pot masca semnele clinice de propagare a trombului. Dacå o trombozå a
unei vene safene mari se dezvoltå la nivelul coapsei si se extinde cåtre jonctiunea venoaså
safenofemuralå, este mai bine så avem în vedere tratamentul anticoagulant pentru a preveni extinderea
trombusului cåtre sistemul profund si o posibilå embolie pulmonarå.
VARICELE
Acestea sunt vene superficiale sinuoase dilatate care sunt determinate de: structura si functia defectuoaså a
valvelor venelor safene, slåbiciune intrinsecå a peretelui venos, presiune intraluminalå mare sau, rareori,
fistule arteriovenoase. Varicele pot fi clasificate în primare si secundare. Varicele primare au originea în
sistemul superficial si apar de douå-trei ori mai frecvent la femei decât la bårbati. Aproximativ jumåtate
dintre pacienti prezintå un istoric familial de varice. Varicele secundare sunt determinate de insuficienta
venoaså profundå si incompetentei venelor perforante sau de ocluzia venelor profunde care produc dilatarea
venelor superficiale ce servesc drept colaterale. Pacientii cu varicozitåti venoase sunt adesea preocupati de
aspectul estetic al membrelor lor inferioare. Simptomele constau într-o durere surdå sau senzatie de presiune
la nivelul picioarelor dupå ortostatism prelungit; ea se amelioreazå prin ridicarea membrelor inferioare.
Pacientul îsi simte picioarele grele si uneori apare discret edem la nivelul gleznei. Varicele extinse pot
determina ulceratii cutanate aproape de gleznå. Tromboza venoaså superficialå poate fi o problemå recurentå
si rareori o varicozitate se rupe sau sângereazå. Inspectia membrelor inferioare în pozitie atârnând confirmå
de obicei prezenta varicelor. De obicei varicele pot fi tratate cu måsuri conservative. Adesea simptomele
diminuå atunci când membrele inferioare sunt ridicate periodic, când este evitat ortostatismul prelungit si
când sunt purtati ciorapi elastici de sustinere. Ciorapii compresivi externi contrabalanseazå presiunea
hidrostaticå din vene. Varicele mici simptomatice pot fi tratate prin scleroterapie, în care o solutie sclerozantå
este injectatå în venele varicoase afectate si este aplicat un bandaj compresiv. Tratamentul chirurgical implicå
de obicei ligaturå extinså si denudarea venelor safene mari si mici si va fi rezervat pentru acei pacienti care
prezintå simptome intense, suferå de trombozå venoaså superficialå recurentå si/sau dezvoltå ulceratie
cutanatå.
INSUFICIENTA VENOASÅ CRONICÅ

Aceasta poate fi determinatå de tromboza venoaså profundå si/sau de incompetenta valvularå. Dupå
tromboza venoaså profundå foitele valvulare fragile devin îngroçate si contractate, astfel încât ele sunt
incapabile så împiedice fluxul retrograd al sângelui; vena devine rigidå si cu perete îngrosat. Desi cele mai
multe vene se recanalizeazå dupå un episod de trombozå, venele proximale mari pot råmâne ocluzionate.
Deoarece presiunile mari destind vena si separå foitele, se dezvoltå incompetentå secundarå la nivelul
valvelor distale. De asemenea, poate apårea disfunctie valvularå primarå a venelor profunde fårå trombozå
precedentå. Pacientii cu insuficientå venoaså adesea acuzå o durere surdå la nivelul membrelor inferioare
care se agraveazå în urma ortostatismului prelungit si se remite prin ridicarea membrelor inferioare.
Examinarea evidentiazå circumferintå crescutå a membrelor inferioare, edem si varice superficiale. Eritemul,
dermatita si hiperpigmentarea apar de-a lungul fetei distale a membrelor inferioare si ulceratia cutanatå
poate apårea în apropierea maleolelor medialå si lateralå. Celulita poate fi o problemå recurentå. Pacientii
vor fi sfåtuiti så evite ortostatismul si pozitia sezând prelungite; frecvent este utilå ridicarea membrelor
inferioare. Ciorapii care exercitå o compresie gradatå vor fi purtati în timpul zilei. Aceste eforturi vor fi
intensificate dacå apar ulceratii cutanate. Ulcerele vor fi tratate prin aplicatii umede pe pansamentul uscat si
uneori solutii topice cu antibiotice diluate. Pot fi aplicate pansamente, disponibile în comert, continând solutii
antiseptice si bandaje compresive, care vor fi schimbate såptåmânal pânå când se produce vindecarea.
Ulceratiile recurente si edemul sever pot fi tratate prin întreruperea chirurgicalå a venelor comunicante
incompetente. Rareori, se foloseçte valvulosplastia chirurgicalå si bypass-ul ocluziilor venoase.