Sunteți pe pagina 1din 26

1

ANEVRISMELE AORTEI
= dilataii anormale cauzate de slbiciuni ale peretelui arterial;
*Anevrisme adevrate: implic toate tunicile arteriale;
*Pseudoanevrismele = comunicri ntre lumenul arterial i esutul
conjunctiv suprapus, fiind consecina ruperilor arteriale;
Cauze: HTA, ATS, infecii, traumatisme, boli de esut conjunctiv
(ereditare sau dobndite);
cel mai important factor de risc este fumatul, apoi HTA, vrsta
avansat, AHC;
de obicei asimptomatice, dar pot produce durere i pot cauza
ischemie, trombembolism, disecie spontan sau se pot rupe
(situaie potenial fatal);
Tratamentul anevrismelor care nu s-au rupt: controlul factorilor
de risc (TA) i monitorizare imagistic, sau excizie chirurgical (n
funcie de dimensiuni, localizare i prezena simptomelor); >5,5cm
ar trebui luat n considerare tratamentul chirurgical electiv;
Tratamentul anevrismelor rupte: excizie chirurgical imediat i
montarea unei grefe sintetice sau a unei endogrefe.
2
3
ANEVRISMELE AORTEI ABDOMINALE
Prevalena de 3 ori mai mare la brbai;
Tipic se formeaz inferior de emergenele arterelor renale;
Cea mai frecvent cauz este rezistenei peretelui arterial,
asociat de obicei cu ATS; alte cauze: traumatisme, vasculita;
Cel mai important factor de risc = fumatul;
Semne i simptome:
Majoritatea asimptomatice sau manifestri nespecifice;
Pe msur ce se mresc, pot cauza durere (constant, profund,
ptrunztoare, visceral, resimit cel mai puternic n regiunea
lombo-sacrat), sau pacienii pot resimi o pulsaie anormal
evident la nivel abdominal;
Diagnostic: ecografie abdominal sau CT, angiografie cu
tomografie computerizat (CTA) sau cu imagistic prin
rezonan magnetic (ARM);
Tratament: depinde de dimensiunea anevrismului, ruperea lui
impune intervenie chirurgical imediat !
4
5
ANEVRISMELE AORTEI TORACICE
Braii i femeile sunt n mod egal afectai;
40% apar la nivelul Ao toracice ascendente, 10% afecteaz
arcul aortic, 35% apar la nivelul Ao toracice descendente, iar
15% sunt localizate la nivelul abdomenului superior;
Majoritatea sunt cauzate de ATS;
Factori de risc suplimentari (pe lng cei pentru ATS: HTA,
dislipidemie, fumat): prezena anevrismelor la nivelul altor
segmente arteriale i vrsta avansat;
Semne i simptome:
Majoritatea sunt asimptomatice pn la apariia complicaiilor
(insuficien Ao, disecie de Ao);
Comprimarea structurilor adiacente poate produce durere
toracic sau dorsal, tuse, wheezing, hemoptizie, pneumonit,
disfagie, disfonie, sindrom de ven cav superioar;
6
Pacienii care nu decedeaz imediat din cauza ruperii
anevrismului prezint durere toracic sau dorsal sever,
hipotensiune sau stare de oc; hemoragia se produce de obicei n
cavitatea pleural sau pericardic;
Cnd eroziunea esofagului (fistul aorto-esofagian) precede
ruperea, pacienii pot prezenta hematemez masiv;
Diagnostic:
radiografie toracic: lrgirea mediastinului sau a butonului aortic;
CTA sau ARM: volumul anevrismului, extensia proximal sau
distal, prezena hemoragiilor;
ecografia cardiac transesofagian: Ao toracic ascendent,
disecie de Ao;
Tratament:
reparare chirurgical i controlul HTA (dac este cazul);
Anevrismele Ao toracice rupte, n lipsa tratamentului, conduc
ntotdeauna la deces !
7
8
Anevrism fusiform de Aort toraco-abdominal (X-ray CT Scout)
9
DISECIA DE AORT
= ptrunderea sngelui printr-o leziune a intimei aortice, cu
separarea intimei i tunicii medii i apariia unui lumen fals.
Leziunea intimal poate fi un eveniment primar sau poate
aprea dup o hemoragie produs la nivelul mediei;
Se poate produce la orice nivel al aortei i poate progresa
proximal sau distal, precum i spre alte artere;
Apare ntotdeauna pe fondul degenerrii preexistente a tunicii
medii, cauzele includ boli de esut conjunctiv i traumatisme;
HTA este un factor care contribuie la evoluia bolii;
Semne i simptome: apariia brusc a durerii toracice sau dorsale
cu caracter sfietor, manifestri asociate cu o eventual
insuficien aortic i disfuncie la nivelul ramificaiilor
arteriale;
10
Diagnostic:
Clinic: durere toracic, sincop, durere abdominal de etiologie
nedeterminat, IC cu debut acut, pulsurile sau TA la membre
sunt diferite;
Investigaii imagistice: Rx toracic (umbra mediastinal lrgit,
revrsat pleural stng), ecocardiografie transesofagian,
angiografie cu CT sau angiografie cu rezonan magnetic,
aortografia cu substan de contrast (cnd se ia n considerare
intervenia chirurgical);
Tratament:
controlul agresiv al TA (-blocant i.v. pentru meninerea TAs
110mmHg) i evaluri imagistice repetate prin care se
monitorizeaz progresia diseciei;
Pentru disecia Ao ascendente i pentru anumite tipuri de disecii
ale Ao descendente este necesar repararea chirurgical i
montarea unei grefe sintetice;
! Unul din cinci pacieni decedeaz nainte de a ajunge la spital, iar
pn la 1/3 decedeaz din cauza complicaiilor operatorii sau
perioperatorii.
11
12
BOALA ARTERIAL PERIFERIC
= reprezentat de ateroscleroza extremitilor inferioare, care
provoac ischemie;
mai frecvent la brbai;
factori de risc: HTA, dislipidemie, fumat, DZ, AHC de ATS;
50-75% din pacienii cu BAP prezint i boal arterial
coronarian sau boal cerebrovascular semnificativ;
Semne i simptome:
tipic claudicaie intermitent: senzaie de durere, crampe i
disconfort la mers, cu ameliorare n repaus; de obicei afecteaz
gambele i este o manifestare a ischemiei reversibile induse de
efort, fiind similar anginei pectorale; pe msur ce BAP
avanseaz, distana pe care pacientul o poate strbate fr
apariia simptomelor scade pn la apariia durerii n repaus;
simptome atipice: intoleran nespecific la efort, dureri de
old sau la nivelul altor articulaii;
13
BAP uoar este asimptomatic;
BAP sever poate cauza durere n repaus i atrofie cutanat,
pierderea pilozitii, cianoz, ulceraii ischemice i gangren;
Diagnostic:
Anamnez, examen fizic: afeciune subdiagnosticat, deoarece
muli pacieni prezint manifestri atipice sau nu sunt suficient
de activi pentru a avea simptome;
Investigaii neinvazive: indicele glezn/bra (raportul ntre TAs
la glezn i TAs la bra) 0,90; ecografie Doppler;
Angiografie cu substan de contrast: localizarea i extensia
stenozelor sau ocluziei arteriale; efectuat nainte de a se
ncerca corectarea chirurgical;
Angiografia cu rezonan magnetic sau cu CT = investigaii
neinvazive ce nlocuiesc angiografia cu substan de contrast.
14
Tratament:
Controlul agresiv al factorilor de risc;
Activitatea fizic: 35-50 minute de mers pe covorul rulant,
folosind tiparul activitate-repaus-activitate de 3-4 ori/sptmn;
Evitarea medicamentelor care produc vascoconstricie
(pseudoefedrin);
Inspectarea atent a picioarelor (n special la pacienii cu DZ);
Medicamente antiplachetare: amelioreaz uor simptomele i cresc
distana parcurs, contribuie la prevenirea sindroamelor
coronariene acute i a atacurilor ischemice tranzitorii;
Pentru ameliorarea claudicaiei: Pentoxifilina;
Intervenia percutanat: PTA cu sau fr montare de stent
reprezint principala metod nechirurgical de dilatare a ocluziilor
vasculare;
Intervenia chirurgical: trombendarterectomia (extirparea
chirurgical a unei leziuni ocluzive), revascularizarea (bypass
femuro-popliteu), amputaia;
15
BOALA VARICEAL
Varicele venoase = vene superficiale dilatate, localizate la nivelul
membrelor inferioare; pot aprea singure sau n asociere cu
insuficiena venoas cronic;
Etiologie: de obicei necunoscut, dar varicele pot fi cauzate de
insuficien valvular venoas primar (care produce reflux
venos), sau de slbiciune structural a pereilor venoi; la
unele persoane, varicele sunt consecina insuficienei venoase
cronice i hipertensiunii venoase cronice;
majoritatea pacienilor nu au factori de risc evideni;
varicele au agregare familial, ceea ce sugereaz existena unei
componente genetice;
mai frecvente la femei: estrogenul afecteaz structura venoas,
sarcina crete presiunea n venele pelvisului i/sau membrelor
inferioare.
16
Semne i simptome:
Asimptomatice sau senzaie de plenitudine, oboseal, presiune
i durere superficial sau hiperestezie la nivelul membrelor
inferioare;
Varicele se vd cel mai bine cnd pacientul este n ortostatism;
Modificrile cutanate (indurare, pigmentare, eczem) afecteaz
n mod tipic regiunile maleolare mediale; ulceraiile pot aprea
dup traumatisme minime ale zonei afectate i sunt n general
mici, superficiale i dureroase;
Ocazional, la nivelul varicelor se formeaz trombi, care produc
durere;
Diagnostic:
Examen fizic;
Testul Trendelenburg: evaluarea comparativ a umplerii
venoase nainte i dup eliberarea unui garou aplicat anterior.
17
Tratament:
Obiective: ameliorarea simptomelor, mbuntirea aspectului
membrelor inferioare i n unele cazuri prevenirea
complicaiilor;
Purtarea de ciorapi compresivi i ngrijirea plgilor locale;
Terapia injectabil (scleroterapia): injectarea unei substane
iritante pentru a declana o reacie tromboflebitic ce conduce la
fibroz local i ocluzia venei afectate;
Tratamentul chirurgical: ligaturarea sau extirparea venelor
safene lungi, iar uneori i a venelor safene scurte;
* Terapia injectabil i interveniile chirurgicale sunt
indicate pentru prevenirea trombozei variceale i a modificrilor
cutanate recurente; sunt folosite adeseori i din motive estetice;
asigur ameliorare simptomatic bun pe termen scurt, ns
eficacitatea pe termen lung este sczut.
Indiferent de tratament, ntotdeauna apar noi varice venoase, iar
tratamentul trebuie continuat indefinit.
18
TROMBOZA VENOAS PROFUND
= coagularea sngelui ntr-o ven profund a unui membru (de
obicei la nivelul gambei sau coapsei) sau pelvisului.
TVP a extremitilor inferioare este cauzat cel mai frecvent de
scderea ntoarcerii venoase (pacienii imobilizai), leziuni sau
disfuncie endotelial (dup fracturi), sau hipercoagulabilitate;
TVP a extremitilor superioare este cauzat cel mai frecvent de
leziuni endoteliale produse de catetere venoase, stimulatoare
cardiace, sau injecii repetate;
La apariia TVP contribuie muli factori: vrsta >60 ani, fumat,
tratament cu modulatori ai receptorilor estrogenici, IC, afeciuni
care produc hipercoagulabilitate, imobilizare, neoplazii, boli
mieloproliferative (determin hipervscozitate), obezitate, folosire
de contraceptive orale sau tratamente cu estrogeni, sarcina i
perioada postpartum, intervenie chirurgical n ultimele 3 luni.
! TVP este principala cauz de trombembolism pulmonar (TEP).
19
Semne i simptome:
Afectarea venelor mici ale gambei: asimptomatic;
Manifestri nespecifice: durere surd, sensibilitate pe traiectul
venos, edem, eritem, venele colaterale superficiale dilatate devin
vizibile sau palpabile;
Manifestri clinice cu valoare diagnostic: sensibilitatea
membrului inferior, edemul ntregului membru inferior, diferena
>3cm ntre circumferinele gambelor, edemul cu godeu i venele
colaterale superficiale.
Diagnostic:
Anamnez i examen fizic;
Ecografie Doppler: identific trombii i segmentele venoase cu
compresibilitate anormal (acuratee n cazul trombozei venelor
iliace sau ale gambei);
Determinarea D-dimerilor (produi prin fibrinoliz): nivelul
indic prezen i liz recent a trombilor;
20
Tratament:
Obiective: prevenirea TEP, ameliorarea i prevenirea insuficienei
venoase cronice i sindromului postflebitic.
Anticoagulante (heparin cu greutate molecular mic,
warfarin): cea mai frecvent complicaie = sngerarea;
Msuri generale de susinere: controlul durerii (analgezice diferite
de aspirin i AINS datorit efectului antiplachetar al acestora),
meninerea ridicat a membrelor inferioare n timpul perioadelor
de inactivitate (sprijin pe suprafa moale pentru a evita
comprimarea);
Filtru pentru VCI: poate preveni TEP la pacienii cu TVP a
extremitilor inferioare i CI pentru tratamentul anticoagulant,
sau la cei cu TVP recurent/embolism recurent n ciuda
tratamentului anticoagulant adecvat; complicaii pe termen lung:
dezvoltarea de vene colaterale prin care embolii ocolesc filtrul,
mobilizarea filtrului;
Tratament chirurgical: trombectomia i/sau fasciotomia pentru
evitarea gangrenei i amputaiei.
21
TROMBEMBOLISMUL PULMONAR
= ocluzia uneia sau a mai multor artere pulmonare prin trombi cu
origine n alt parte, de obicei n venele mari ale extremitilor
inferioare sau ale pelvisului.
Factorii de risc cuprind condiii care altereaz ntoarcerea
venoas i care determin leziuni sau disfuncii endoteliale,
mai ales la pacienii cu un status de hipercoagulabilitate
preexistent.
TVP este cauza cea mai frecvent a TEP, dar trombii pot avea
origine i n venele extremitilor superioare sau n cavitile
inimii drepte.
Embolii mici pot s nu aib niciun efect fiziopatologic acut, muli
ncep s se lizeze imediat i dispar n cteva ore sau zile;
consecinele depind de dimensiunea i numrul trombilor, de
reacia pulmonar i de abilitatea sistemului trombolitic
intrinsec al organismului de a dizolva cheagul.
22
Semne i simptome:
TEP mici: asimptomatice sau simptome nespecifice i
variabile n frecven i intensitate n funcie de extinderea
blocrii circulaiei pulmonare i de funcia cardio-pulmonar
preexistent;
TEP mari: dispnee acut, durere toracic de tip pleuritic, tuse
i/sau hemoptizie;
TEP masive: hipotensiune, tahicardie, sincop sau stop
cardiac;
Semne frecvente: tahicardie i tahipnee; mai rar: hipotensiune,
ntrirea zgomotului 2, raluri crepitante sau wheezing; poate
aprea i febra (TVP i TEP fiind deseori cauze ignorate de
febr);
n HTP cronic de cauz tromboembolic pot aprea semnele
i simptomele de IC dreapt: dispnee de efort, edeme
periferice, fatigabilitate, cu dezvoltare treptat n luni sau ani.
23
Diagnostic = dificil semne i simptome nespecifice, iar
investigaiile sunt imperfecte sau invazive:
Pulsoximetria: modalitate rapid de a evalua oxigenarea;
ECG: tahicardie i diverse modificri ale segmentului ST i ale
undei T (nu sunt specifice TEP); un aspect S1Q3T3 sau un
BRD nou instalat, deviaie axial dreapt, P pulmonar,
inversarea undei T n V1-V4;
Radiografia toracic: deseori nespecific, dar poate evidenia
atelectazie, infiltrate localizate, un hemidiafragm ascensionat
i/sau revrsat pleural; clasic: pierdere circumscris a desenului
vascular, opacitate periferic triunghiular cu baza la pleur sau
lrgirea poriunii descendente a arterei pulmonare drepte;
Investigaii neinvazive: determinarea D-dimerilor, ecografie
Doppler a membrelor inferioare, scintigrafia de
ventilaie/perfuzie, CT spiralat, ecografie cardiac;
Diagnostic + pe baza scintigramei de ventilaie/perfuzie,
angiografia CT sau arteriografia pulmonar.
24
Tratament:
Iniial: O2 (pentru hipoxemie) i ser fiziologic + vasopresoare i.v.
(pentru hipotensiune);
Anticoagulante: heparina, warfarina;
Montarea filtrului pentru VCI: pacienii cu CI pentru tratamentul
anticoagulant i tromboliz, cei cu embolii recurente, sau dup
embolectomia pulmonar;
Eliminarea cheagului: dizolvarea sau ndeprtarea cheagului
trebuie luat n consideraie la pacienii hipotensivi; se face prin
embolectomie sau terapie trombolitic i.v.
*embolectomia = aspirarea sau fragmentarea embolului printr-
un cateter introdus n artera pulmonar; este rezervat pacienilor
cu TEP care sunt n pragul stopului cardiac sau respirator;
*terapia trombolitic: folosete activator al plasminogenului
tisular, streptokinaza; are risc de hemoragie; este rezervat
pacienilor cu TEP masiv (hipotensiune, hipoxemie, sau
obstrucia a 2 sau mai multe artere lobare).
25
Profilaxie:
Profilaxia TEP = profilaxia TVP; necesitatea ei depinde de
factorii de risc ai pacientului; cel mai mult beneficiaz
pacienii imobilizai la pat i cei supui interveniilor
chirurgicale (mai ales cele ortopedice);
Anticoagulante;
Compresia pneumatic intermitent (CPI): asigur o compresie
extern ritmic a gambelor sau a gambelor i coapselor;
eficient n prevenirea TVP de la nivelul coapsei; CI la
pacienii obezi, poate teoretic s declaneze TEP la pacienii
imobilizai care au dezvoltat TVP ocult n perioada n care nu
au avut tratament profilactic;
Ciorapi elastici cu compresie gradat: asigur o presiune de
30-40mmHg; combinarea cu alte msuri profilactice poate fi
mai eficient dect folosirea unei singure metode.
26