Bypass-ul coronarian

Definitie: Bypass-ul coronarian este o interventie de revascularizare, folosita pentru a

imbunatati fluxul sanguin al inimii la pacientii cu afectiuni severe ale arterelor coronare.

Afectiunile arterelor coronare apar atunci cand aceste artere care aduc sange pentru
muschiul cardiac (numite artere coronariene) devin blocate datorita obstructiei cu un
material numit placa ce se formeaza la interiorul vasului de sange.

Daca blocajul este sever, pot apare dureri toracice (numite si angina), dificultati de
respiratie si, in unele cazuri, infarct miocardic.

Bypass-ul coronarian este un tratament pentru aceste afectiuni.

In timpul acestei operatii, o vena sau o artera sanatoasa este recoltata din alta parte a
corpului si este grefata pe artera bolnava. Vena sau artera grefata ocoleste portiunea blocata
din artera coronara. Acest nou pasaj va aduce sange bogat in oxigen pentru muschiul cardiac.
Pot fi inlocuite pana la patru artere coronare in timpul unei interventii de bypass.

Aceasta este una dintre cele mai frecvente operatii pe cord deschis realizate in lume.

Bypass-ul coronarian poate fi o optiune de tratament daca pacientul are un blocaj sever pe o
artera coronara mare care alimenteaza cu sange o zona importanta din muschiul cardiac – mai
ales daca actiunea de pompare a inimii a fost deja afectata.

Poate fi o optiune si daca blocajul coronarian nu poate fi rezolvat prin angioplastie. In aceasta
situatie bypass-ul este considerat cel mai eficient.

Daca pacientul este candidat pentru bypass coronarian, scopurile interventiei sunt:

- imbunatatirea calitatii vietii si scaderea frecventei crizelor de angina pectorala si a altor

simptome ale bolilor coronariene,

- reluarea unui stil de viata mai activ,

- imbunatatirea capacitatii de pompare a inimii daca aceasta a fost afectata de un infarct

miocardic,

- scaderea riscului de aparitie a infarctului miocardic (la unii pacienti, cum sunt cei cu diabet
zaharat),
- imbunatatirea sanselor de supravietuire.

Repetarea operatiei poate fi necesara daca artera sau vena grefata devine blocata, sau daca un
nou blocaj se dezvolta in alte artere care anterior erau sanatoase.

Tipuri

A.By-pass-ul coronarian fara pompa

Acest tip este similar cu cel traditional in aceea ca toracele este deschis pentru a avea acces la
inima. Totusi, inima nu este oprita si nu se foloseste aparatul cord-pulmon artificial. Se opereaza
in timp ce inima continua sa bata. Acest tip de interventie poate reduce riscul de aparitie al unor
complicatii atunci cand este folosit aparatul de cord-pulmon artificial si poate face ca recuperarea
dupa operatie sa fie mai rapida.

B.By-pass-ul coronarian minim invaziv

Aceasta operatie este similara cu cea de mai sus, dar in locul inciziei mari pentru deschiderea
toracelui, se realizeaza mai multe incizii mici pe partea stanga a toracelui, intre coaste.
Interventia se foloseste in special pentru arterele de pe fata anterioara a inimii. Este o procedura
noua, care se foloseste mai rar decat celelalte. Acest tip de operatie nu este pentru toti pacientii,
mai ales daca mai mult de una sau doua artere coronariene au nevoie de interventie.

Indicatii

Este folosita pentru a trata pacientii cu afectiuni coronariene severe, care ar putea duce la aparitia
infarctului miocadic.

Medicul poate recomanda bypass-ul daca alte tratamente, cum ar fi modificarea stilului de viata
sau medicamentele, nu au avut rezultatul dorit. Poate recomanda bypass-ul si in cazul in care
pacientul are blocate una dintre arterele mari care vascularizeaza o zona importanta a inimii –
mai ales daca forta de pompare inimii este scazuta.

Bypass-ul poate fi folosit si daca angioplastia nu poate rezolva afectiunea coronariana.

Factori decizionali pentru indicatia bypass:

-prezenta si severitatea simptomelor afectiunii coronariene

-severitatea si localizarea blocajelor pe arterele coronariene

-raspunsul la alte tratamente

-calitatea vietii pacientului si alte probleme medicale pe care le are acesta.

In unele cazuri operatia de bypass coronarian poate fi efectuata in urgenta, cum ar fi dupa sau in
tipul unui infarct miocardic.

Investigatii

A.Examinare fizica care implica verificarea sistemului cardiovascular, concentrandu-se pe

inima si plamani. Medicul va pune intrebari despre simptomele pe care le prezinta pacientul, cum
ar fidurerea toracica sau dispneea, cat dureaza, cat de des apar si cat de severe sunt.

B. Teste pentru a afla care artere sunt blocate, cat de blocate sunt si cat de tare a fost afectata
inima.

- ECG (electrocardiograma).

Un ECG este un test simplu care detecteaza si inregistreaza activitatea electrica a inimii. Acest
test este folosit pentru a determina si localiza sursa problemelor cardiace. Un ECG arata cat de
repede bate inima, daca ritmul cardiac este regulat sau neregulat, in ce regiune a inimii incepe
activitatea electrica, si daca aceasta traverseza inima pe cai normale.

- Testul la stres.

Unele probleme cardiace sunt mai usor de diagnosticat atunci cand inima este in activitate
sustinuta si bate mai repede decat in repaus. In timpul testului la stres pacientul realizeaza o
activitate fizica (celor care nu pot li se administreaza un medicament) pentru ca inima sa
munceasca mai mult si sa bata mai tare in timpul realizarii testului.Se inregistreaza ECG,
tensiunea arteriala, in timp ce pacientul merge sau alearga pe un covor rulant sau pedaleaza la o
bicicleta.

Alte teste cardiace

-Imagistica cu izotopi radioactivi, un izotop radioactiv este injectat in sange, si cu ajutoul unui
aparat special se pot observa fluxul de sange prin inima si artere.

-Ecocardiografia foloseste ultrasunete pentru a arata fluxul de sange prin camerele si valvele
inimii si pentru a arata cat de bine bate inima.

Medicul poate recomanda si alte doua teste ce se pot face in timpul testului la stres, daca are
nevoie de informatii mai detaliate despre activitatea inimii. Cele doua teste noi sunt imagistica
prin rezonanta magnetica (IRM) si tomografia prin emisie de pozitroni (PET).
IRM arata imagini detaliate ale structurii si a felului in care bate inima, ceea ce ajuta medicul sa
evalueze mai bine partile inimii care sunt lezate. Acest test poate ajuta medicul se determine daca
fluxul sanguin prin arterele coronarieine este suficient.

Un test PET poate arata scaderea fluxului sanguin determinat de o boala sau un muschi lezat care
ar putea sa nu fie identificate prin alte metode de diagnostic.

- Ecocardiograma.

Acest test foloseste ultrasunete pentru a crea o imagine in miscare a inimii. Ecocardiograma
ofera informatii despre forma si mariea inimii si despre cat de bine functioneaza camerele si
valvele inimii. Testul poate identifica de asemeni, un flux sanguin slab, zone ale inimii care nu se
contracta normal si leziuni anterioare ale muschiului inimii determinate de fluxul sanguin
sacazut.

Exista mai multe tipuri diferite de ecocardiograme, printre care si ecocardiograma la stres. In
timpul acestui test, se realizeza o ecocardiogarama atat inainte cat si dupa ce pacientul primeste
un medicament sau face exercitii pe covorul rulant sau bicicleta.

Ecocardiograma la stres se realizeaza de obicei pentru a identifica disfunctii de pompare ale

inimii.

- Angiografia.

Angiografia foloseste o cerneala speciala care se injecteaza in sange si cu ajutorul careia se

vizualizeaza interiorul arterelor la radiografie. O angiograma va arata locul precis si severitatea
blocajelor de la nivelul arterelor.

Alte consideratii

Pentru a decide daca un pacient este candidat pentru bypass coronarian, medicul va lua in
considerare si urmatoarele:

- istoricul medical si tratamentul administrat pentru afectiunea cardiaca, inclusiv operatii,

interventii sau medicamente,

- istoricul altor boli si afectiuni,

- varsta si starea generala de sanatate,

- istoricul personal de afectiuni coronariene, infarct miocardic sau alte boli cardiace.
Operatia de bypass coronarian necesita o echipa de experti. Un chirurg cardiotoracic va efectua
operatia cu ajutorul unui anestezist, perfuzionist (specialist in folosirea apratului de cord-pulmon
artificial), alti chirurgi si asistente.

Exista mai multe tipuri diferite de bypass coronarian. De la tipul traditional in care toracele se
deschide pentru abordul inimii pana la metodele netraditionale in care se efectueaza doar mici
incizii pentru abord.

Tratament

A.Operatia traditionala de bypass coronarian

Acest tip de operatie de obicei dureaza intre 3 si 5 ore, in functie de numarul de artere care ar
trebui sa fie operate. Exista mai multi pasi de urmat in timpul acestei interventii.

Incizia se face pe mijlocul toracelui. Apoi sternul este taiat si cutia toracica este deschisa pentru
ca medicul chirurg sa poata ajunge la inima.

Se folosesc medicamente pentru a opri inima, lucru care ii permite chirurgului sa opereze pe o
inima care nu bate. Un aparat care se numeste cord-pulmon artificial mentine circulatia sangelui
bogat in oxigen in interiorul corpului. O artera sau o vena este recoltata dintr-o alta parte a
corpului, cum ar fi pieptul sau piciorul, si este pregatita pentru a fi folosita la bypass.

In operatia in care se fac mai multe bypass-uri, se folosesc in mod obisnuit o combinatie de
artere si vene.

- Grefele arteriale.

Acest tip de grefa are un risc mai scazut de a deveni blocate mai tarziu in timpul vietii. Artera
mamara interna stanga este cel mai frecvent folosita ca si grefa. Este localizata in interiorul
toracelui, aproape de inima. Uneori pot fi folosite, de asemeni, si alte artere recoltate din brat sau
din alte parti ale corpului.

- Grefele venoase.

Desi venele sunt deseori folosite ca grefe, ele au un risc mai mare de a dezvolta placa de aterom
si sa se obstrueze in timp. Vena safena – o vena lunga ce se gaseste pe fata interna a membrului
inferior – este de obicei folosita.

Cand operatia este incheiata, inima va fi pornita cu ajutorul unor socuri electrice de intensitate
mica. Pacientul este deconectat de la aparatul cord-pulmon si se introduc tuburi de drenaj in
interiorul toracelui, pentru a colecta lichidul ce se va forma dupa inchiderea toracelui.
Chirurgul va folosi fire de sutura care vor ramane permanent in corpul pacientului pentru a
inchide cutia toracica si capse sau fire mai subtiri pentru suturile la piele. Tubul de intubatie va fi
indepartat cand pacientul este capabil sa respire singur.

B.Bypass-ul coronarian netraditional

Include ;

a) bypass-ul fara aparat cord-pulmon si

b)bypass-ul minim invaziv

a)Bypass-ul coronarian fara aparat cord-pulmon

Acest tip de interventie poate fi folosit pentru bypass-ul oricarei artere coronare. In cazul
acestui tip de interventie inima nu este oprita si aparatul cord-pulmon nu este folosit. In schimb,
partea de cord care va fi operata este tinuta in loc de un dispozitiv mecanic.

Acest tip de interventie poate reduce riscul de complicatii care pot apare la folosirea aparatului
cord-pulmon artificial, in special la pacientii care au avut in antecedente un infarct miocardic sau
accidente vasculare cerebrale minore, la pacientii care au varsta peste 70 de ani, la cei cu diabet
zaharat, afectiuni pulmonare sau renale.

Alte avantaje ale acestui tip de interventie sunt:

- reduce sangerarea din timpul interventiei chirurgicale si scade riscul de folosire a transfuziei de
sange,

- scade riscul de infectii, accident vascular cerebral sau afectiuni renale,

- scade riscul de complicatii cum ar fi pierderi de memorie, dificultati de concentrare a atentiei si

dificultati de a gandi clar,

- grabeste recuperarea postoperatorie.

b)Bypass-ul coronarian prin tehnica minim invaziva

Exista cateva tipuri de bypass coronarian minim invaziv. Ele difera de tipul traditional deoarece
necesita doar mici incizii si nu deschiderea cutiei toracice pentru a ajunge la inima. Aceste
tehnici folosesc uneori aparatul cord-pulmon.
Tehnica directa.

Aceasta tehnica se foloseste doar cand una sau doua artere trebuie operate. O serie de incizii mici
sunt facute intre coaste pe partea stanga a toracelui, direct deasupra arterei care va fi operata. De
obicei inciziile au o lungime de aproximativ 7,5 cm (incizia in interventia traditionala are intre
15-20 de cm lungime). Cel mai frecvent artera mamara interna stanga este folosita ca grefa.
Aparatul cord-pulmon nu este folosit in aceasta procedura.

Procedura prin port-acces.

Aceasta interventie se realizeaza prin incizii mici (port) facute la nivelul toracelui. Se folosesc
grefe de artere sau vene. Aparatul cord-pulmon este folosit in timpul acestui tip de operatie.

Tehnica asistata de robot.

Acest tip de interventie se realizeaza prin intermediul unor incizii foarte mici. O camera de
vederi mica este introdusa printr-una dintre incizii pentru a vizualiza inima, in timp ce chirurgul
foloseste instrumente chirurgicale controlate de la distanta pentru a realiza operatia. Aparatul
decord-pulmon este uneori folosit in cazul acesei tehnici.

Avantajele tehnicilor minim invazive sunt inciziile mici, cicatrici mici, recuperare mai rapida,
spitalizare mai scurta, sangerare mai mica, mai putine complicatii infectioase si mai putina
durere.

Dupa operatie, pacientul va petrece una sau doua zile in sectia de terapie intensiva. Vor fi
monitorizate continuu pulsul si tensiunea arteriala in tot acest timp. De obicei se administreaza
medicatie intravenoasa pentru a regla circulatia sangelui si tensiunea arteriala. Apoi pacientul va
fi mutat intr-o alta sectie a spitalului pentru 3-5 zile inainte de a fi externat.

Recuperarea la domiciliu

Medicul va oferi pacientului instructiuni specifice in ce priveste recuperarea la domiciliu:

- cum sa ingrijeasca inciziile pentru a se vindeca fara complicatii,

- cum sa recunoasca simptomele de infectie sau alte complicatii,

- cand sa solicite ajutor medical de urgenta,

- cand sa se programeze la control.

De asemeni, pacientul va primi instructiuni despre cum sa faca fata efectelor adverse ale
operatiei. Aceste efecte pot dispare in 4-6 saptamani dupa operatie si pot include:

- disconfort sau mancarimi la locul inciziei,

- tumefierea zonei din care s-a recoltat vena sau artera care a fost folosita pentru grefare,

- durere musculara sau senzatie de strangere la nivelul umerilor sau al partii superioare al
spatelui,

- oboseala, modificari ale dispozitiei sau depresie,

- dificultati de adormire sau pierderea apetitului,

- constipatie,

- dureri toracice in jurul inciziei (mai frecvente in cazul interventiei traditionale).

Recuperarea

Completa dupa bypass–ul traditional se realizeaza in 6 pana la 12 saptamani sau chiar mai mult.
Un timp de recuperare mai scurt este necesar in cazul folosirii tehnicilor netraditionale.

De asemeni, medicul va oferi instructiuni si in ce priveste reluarea activitatii fizice. Aceasta

variaza in functie de pacient, dar exista si niste termene prestabilite. Majoritatea pacientilor isi
pot relua activitatea fizica dupa 4 saptamani, iar sofatul dupa 3 pana la 6 saptamani.

Reluarea serviciului se realizeaza de obicei dupa 6 saptamani, cu exceptia situatiilor in care

serviciul implica activitate fizica intensa. Unii pacienti au nevoie sa gaseasca servicii care
implica efort fizic mai mic si sa aiba pentru inceput un program mai scurt.

Ingrijirea continua

Ingirjirea dupa operatie poate include controale medicale repetate. In timpul acestor controale
este posibil sa fie efectuate diverse teste pentru a vedea cum functioneaza inima. Testele pot fi
ECG, teste de stres si ecocardiografia.

Complicatii

Desi aparitia unor complicatii in urma bypass-ului coronarian este improbabila, riscurile pot fi
legate de:

- sangerarea sau infectarea plagii operatorii,

- reactiile la anestezie,

- febra,
- durerea,

- accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic sau chiar decesul.

Concluzii

- operatia de bypass coronarian este un tip de chirurgie folosit pentru a imbunatati fluxul sanguin
spre inima la persoanele cu afectiuni coronariene severe,

- in timpul operatiei, o artera sau o vena sanatoasa recoltata din alta parte a corpului este grefata
la nivel arterei coronariene afectate pentru ca fluxul de sange sa poata ocoli zona blocata.
Aceasta ocolire va avea ca rezultat imbunatatirea vascularizatiei muschiului cardiac,

- bypass-ul coronarian este un tip de interventie pentru afectiunile coronariene severe.

Nu toti pacientii cu afectiuni coronariene au nevoie de bypass. La pacientii care sunt candidati
pentru aceasta operatie, rezultatele sunt de obicei excelente, 85% dintre acestia avand o reducere
semnificativa a simptomelor, risc mai mic pentru un viitor infarct miocardic, si sanse de deces
mai mici in urmatorii 10 ani dupa operatie.

- Medicul este cel care decide care pacienti sunt candidati pentru aceasta operatie. Se vor incerca
mai intai alte interventii cum ar fi medicamentele sau angioplastia.

- Desi de obicei operatia este facuta cu programare, exista si situatii in care este facuta in
urgenta, cum ar fi in timpul unui infarct miocardic

- Desi complicatiile sunt rare, exista riscul de aparitie a sangerarii sau infectarii plagii operatorii,
reactii la anestezie, durere sau febra, infarct miocardic sau accident vascular cerebral sau moarte
subita.

- Recuperarea postoperatorie se face in 6-12 saptamani sau mai mult. Majoritatea pacientilor isi
reiau activitatile obisnuite la 6 saptamani dupa operatie.

- Ingrijirea dupa operatie poate include controale medicale periodice, modificari ale stilului de
viata pentru prevenirea agravarii afectiunii coronariene si administrarea medicatiei prescrise.