Determinismul nasterii

Nasterea normala = un fenomen deosebit de complex, predeterminat

Actul naterii presupune o succesiune ordonata de procese interdependente de fenomene mecanice
dinamice, biofizice, metabolice; toate fiind necesare expulziei fatului la termen cu traumatisme
minime dpdv matern si fetal.
I)
II)
III)

Determinismul naterii
Fenomenele active
Fenomenele pasive

I)

Determinismul naterii.

Secvenialitatea evenimentelor ce culmineaza cu declansarea spontana a travaliului. Insa mecanismul

intim endocrino metabolic nu e cunoscut. Cele mai multe opinii organismul matern si placenta
contribuie in egala masura.
O posibil clasificare ia n considerare 2 categorii:
factori de iniiere
factori complementari (adjuvani sau cu rol de suporteri).
a) Factori de iniiere
Oxitocina (OXT) eliberat de neurohipofiz este, probabil, cel mai important factor cu rol n
iniierea naterii.
-

se consider c nu este necesar o cretere spectaculoas a secreiei n sngele matern.

Declanarea spontan a naterii este corelat cu anumite modificri ale naturii sau/i
intensitii contraciilor uterine la sfritul gestaiei, fenomene n care OXT intervine
esenial, n special prin aciunii contractile, posibil prin numeric a OXT-Receptors.
Odat naterea declanat, crete semnificativ nivelul OXT n sngele matern, n
special n perioada a 2-a a naterii.
Numrul receptorilor pentru OXT n miometru crete evident n cursul travaliului.
Prostaglandinele (PG). Att PGE 2 ct i PGF 2 stimuleaz contractilitatea uterului gravid.
Acidul arahidonic este precursorul necesar sintezei PG i este stocat sub form esterificat
n corion i amnios. Fosfolipaza A 2 este enzima ce elibereaz acidul arahidonic din forma sa
de depozit, astfel devenind disponibil pentru sinteza PG. Activitatea fosfolipazei A 2 este sub
influena hormonilor steroizi, E i P.
Rolul cheie al produciei de PG ca iniiator al naterii este mult discutat. Sinteza
crescut de PG F 2 este responsabil de progresia naterii, odat iniiat prin intervenia OXT.
Aciunea PG asupra proteinelor contractile din celulele muchiului neted este dependent de
transportul Ca 2+ .
Este posibil ca prostaglandinele s fie mediatori eseniali ai efectelor OXT asupra
uterului, s aib un rol permisiv.
Administrarea de aspirin la femeile gravide (un inhibitor de PG) are ca rezultat
prelungirea gestaiei. Studii experimentale au demonstrat acelai efect dup admi nistrarea
prelungit de indometacin (inhibitor de PG-sintetaz). importana rolului formrii PG ca
iniiator al contractilitii miometriale.

Formarea jonciunilor permeabile = Gap jonctions (JP) n miometru este esenial pentru
iniierea travaliului, fiind responsabil de sincroniza rea i persistena activitii uterine.
Celulele comunic ntre ele la nivelul unor zone specializate de contact numite jonciuni
celulare.
3 tipuri funcionale de astfel de legturi:
jonciuni de aderen (desmozomi, hemidesmozomi)
jonciuni impermeabile (etane i septate)
jonciuni comunicante (jonciuni permeabile i sinapse).
Celulele muchiului neted uterin sunt dispersate n materialul extracelular compus n
principal din fibre de colagen. esutul de legtur integreaz fora contractil generat n
celulele musculare individuale. Conexiunile intercelulare sunt posibile prin formarea de
jonciuni permeabile n muchiul uterin.
Gap jonctions - sunt compuse din agregate de proteine i au rolul unor zone difereniate ale
membranelor plasmatice ale celule lor adiacente, specializate n facilitarea difuziunii ionilor
i moleculelor mici de la o celul la alta, pe ci de rezisten , permind cuplarea electric
i metabolic. Se realizeaz astfel arii extinse de rezisten joas, permisive pentru
propagarea informaiei electrice.
-

Perioada premergtoare declanrii naterii se caracterizeaz prin creterea numrului

jonciunilor i prin amplificarea lungimii lor. Au rol si in dilatatia colului uterin. Absena
formrii JP pe parcursul gestaiei poate menine muchiu l ntr-o stare de inactivitate,
asigurnd durata normal a evoluiei sarcinii.
b) Factori complementari
Hormonii steroizi (E i P) sunt factori extrem de importani, responsabili de modificrile
structurale i funcionale ale uterului n cursul gestaiei i travaliului.
E - controleaz formarea proteinelor musculare i a celor din jonciunile permeabile. E i P
pot influena direct apariia jonciunilor permeabile E au rol stimulator iar P inhib sau
ntrzie formarea JP.
Indirect, E i P pot determina numrul JP prin controlul sintezei PG n sarcin i pe parcursul
travaliului.
E regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n excitabilitatea
electric miometrial, stimuleaz formarea receptorilor pentru OXT, intervin n sintezele
enzimatice i n procesul de maturaie cervical.
P - implicat n meninerea evoluiei gestaiei pn la termen
-

Cu rol n contextul interaciunii cu E

teorii ce susin c P ar fi un factor important n iniierea travaliului, fiind po sibil ca
P s inhibe activitatea fosfolipazei A 2 pn n apropierea sfritului duratei normale
a gestaiei. La termen, scderea nivelului P ar avea ca rezultat activitii acestei
enzime(PL A 2 ) i conversia acidului arahidonic n PGE 2 i F 2 , cu efect de inductori ai
contractilitii miometriale.

Glandele suprarenale fetale. Este cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu fei anencefali
sau hipoplazia glandelor suprarenale.
Ftul prezint hipertrofie suprarenalian, n plus exist o producie din ce n ce mai
important de hormoni steroizi (DHEA-S). Estrogenii stimuleaz sinteza de fosfolipide i
in cele din urma biosinteza prostaglandinelor. La feii umani s-a constatat o cretere a
nivelelor plasmatice de cortizol, DHEA i DHEA-S n special la debutul naterii.

Relaxina
-

inhib contractilitatea miometrial

intervine n procesele celulare locale ce au ca rezultat dilataia colului.

Angiotensina II
-

stimul major pentru secreia de aldosteron la nivelul corticalei suprarenalei (CRS)

implicat n determinismul travaliului

Factori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i dimensiunile sale crescute la

sfritul sarcinii intensific presiunea intern exercitat asupra peretelui uterin rol n
prod. contractilitii.
Factori imunologici. Prin potenialul su parial strin organismului gazd sarcina determin
un rspuns imun matern, reprimat pe durata gestaiei. S-a emis ipoteza unei reacii
imunitare indus de ftul la termen, ce are ca rezultat instalarea travaliului pentru elimina rea grefei.
Factori genetici. Reproducerea uman, cu toate etapele ei, este un proces determinat genetic.
Se poate discuta de intervenia unui semnal specific codificat n informaia genetic cu rol
participant n determinismul naterii.

II)

Fenomenele active ale naterii

Contractilitatca muchiului uterin reprezint elementul cel mai important al parturiiei,

singurul fenomen activ al naterii ce determin fenomenele pasive .
Fiziologia activitii uterine
Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este substratul care
rspunde semnalelor complexe induse de factorii materni i fetali, endocrini sau de alt
natur implicai n parturiie.
Miometrul uman este un muchi neted cu particulariti structurale complex de
mici benzi musculare dispuse sub forma unei reele.
n structura miometrului dou tipuri de esuturi: muscular i conjunctiv.
!!! Coninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului a. descrete de la nivelul
corpului uterin col: 90% f.m. netede 10% f.m. netede
+
+
10% tesut fibros 90% tesut fibros

Din punct de vedere funcional, miometrul are dou straturi:

extern, foarte bine reprezentat la nivelul corpului uterin. Stratul extern este cel
care asigur contractilitatea intens i ritmic; are o sensibilitate crescut la
oxitocin.
intern la nivelul segmentului inferior i colului. Stratul intern rspunde mai ales
la adrenalin.
Elementele de baz ce intr alctuirea fibrelor sunt actina i miozina, nconjurate de o
membran care i poate modifica permeabilitatea. Mecanismul contraciei muchiului uterin
este rezultatul interaciunii ciclice ntre filamentele de miozin i actin.
Calmodulina este o protein care activeaz fodiesteraza din citoplasma.
Cuplul Ca 2+ +Calmodulina activeaz faza ce intervine n fosforilarea lanurilor uoare ale
miozinei
Mai intervin: Caldesmonul,
Filamina,
Vinculamina,
Ionii de Ca 2+ dein un rol esenial n contracia muchiului uterin.
Concentraia Ca 2+ intracelular depinde de intrrile i ieirile cationului la nivelul
membranei plasmatice i de depozitul n pompele de Ca 2+ din reticulul endoplasmic.
Calmodulina, caldesmonul i steroizii pot, de asemenea, influena nivelul Ca 2+ .
Contracia fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese reglate e ndocrin i
dependente enzimatic(3) n prezena E i PG se genereaza un impuls cu modificarea
potentialului de membrana
Na + i Ca 2+ intra in celulele contractile
se elibereaza ciclul eliberator de energie prin hidroliza ATP contractie
Exist unele caracteristici anatomice i fiziologice specifice muchiului uterin, ce confer
avantajul realizrii contractilitii unitare:
- gradul de scurtare a fibrelor miometriale n contracie poate ajunge dublu (2X) fa de
cel atins n muchiul striat
- n muchiul neted, forele se pot exercita n multiple direcii, spre deosebire de
contracia muchiului striat care urmeaz totdeauna axul fibrei musculare. Avantajul
exercitrii multidirecionale a forei de contracie permite variante n direcionarea
expulziei ce poate avea loc indiferent de prezentaie.
- maniera de organizare a elementelor contractile este specific n miometru fibrelor
groase de miozna si subtiri de actina dispersate printre celulele de sustinere acest
mecanism faciliteaz scurtarea fibrelor i amelioreaz capacita tea de a genera for de
contracie.
Contractilitatea este o caracteristic esenial a muchiului uterin. Miometrul are contracii
parcelare, nesistematizate, nedureroase, de intensitate redus.
In travaliu contraciile uterine capt o alur carac teristic, avnd anumite particulariti:
sunt involuntare

 sunt ritmice, intermitente, din ce n ce mai frecvente (minim 2 -3 contracii n 10

minute), cu intervale de tonus bazal care se scur teaz progresiv
intensitatea i durata contraciilor cresc progresiv
sunt nsoite de dureri
determin fenomenele pasive ale naterii.

III) Fenomenele pasive ale naterii

Survin ca o consecin a fenomenelor active.
1. Completarea formrii segmentului inferior.
ncepnd cu debutul trimestrului III de sarcin, istmul uterin se transform pro gresiv n
segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce n travaliu cnd, sub influena
contraciilor uterine, prezentaia destinde mult i subiaz segmentul inferior al uterului,
transformndu-l ntr-o veritabil calot sferic.
2. tergerea i dilatarea colului uterin.
Pe parcursul strii de graviditate colul uterin este n mod normal nchis cu un dop gel atinos
(impotriva germenilor).
Odat cu declanarea travaliului, sub influena contraciilor uterine, se creeaz o presiune
intrauterin sporit, relieful colului uterin se terge progresiv, canalul cervical se dilat iar
dopul gelatinos se elimin din aria colului.
-

La primipare, se dilat nti orificiul intern al colului i apoi orificiul extern;

La multipare, dilatarea celor dou orificii sc realizeaz simultan.

Dilataia complet are loc ntr-un interval variabil de timp: - 10-12 ore la primipare
- 4-6-8 ore la multipare
Formarea pungii apelor i ruperea spontan a membrane lor. Presiunea intraamniotic
crescut, generat de contraciile uterine n travaliu, d etermin hernierea progresiv a
membranelor amniotice prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei
pungi a apelor''. Membranele proemin din ce n ce mai evident n aria colului pn cnd,
dilataia fiind de 7-8 cm rezistenta colului nu se mai opune ruperea membranelor.

Perioadele naterii.
Naterea are 4 perioade:
1. Dilataia colului.

-10-12 ore la primipare,

-4-6 ore (sau chiar mai puin) la multipare.
n sala de nateri, ntr-un compartiment special destinat primei pri a travaliului, sub
supravegherea continu a medicului i cadrelor medii specializate.

Conduita. n perioada I se vor urmri 3 parametri: starea parturientei, starea ftului, evoluia
(progresul) naterii.
Starea parturientei. Se nregistreaz pulsul, tensiunea arterial, curba termic, frecvena
respiraiilor, culoarea tegumentelor i mucoaselor, intensitatea durerii, comportamentul
pacientei.
Starea ftului. Se apreciaz prin metode clinice i paraclinice. Metode clinice de supravegere:
ascultaia BCF cu stetoscopul obstetrical, la interval de 30 de minute, n focarul
caracteristic prezentaiei craniene, apreciind concomitent i pulsul matern pentru a
exclude confuziile; se noteaz frecvena cordului fetal, intensitatea i ritmul btilor
cardiace.
aprecierea micrilor fetale prin interogatoriul pacientei i palpare obstetrical
superficial
volumul i aspectul lichidului amniotic dup ruperea membranelor.
Metode paraclinice (monitorizarea materno-fetal):
nregistrarea zgomotelor cardiace fetale (fonocardiograma sau ECG fetal,
ultrasonografie)
aprecierea pH-ului sngelui recoltat la nivelul scalpului fetal dup ruperea
membranelornregistrarea contraciilor uterine (tocografie).
n perioada I se urmresc:
dinamica uterin. Dinamica uterin poate fi supravegheat prin metode clinice i
paraclinice. Aprecierea clinic a contraciilor uterine trebuie efectuat repetat, de
fiecare dat timp de 15-30 minute.
dilataia colului. Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin examen vaginal cu valvele
i examen vaginal digital. La 2-3h daca membranele nu sunt rupte si la 4 h daca
membranele sunt rupte.
formarea pungii amniotice (punga apelor") i ruperea membranelor
mecanismul de natere.
2. Expulzia - ncepe n momentul n care dilataia colului este complet i prezentaia

este n contact cu planeul pelvi-perineal.

Durata acestei perioade este variabil: 5-10 minute la multipare, 15-30 minute pn la maxim
1 or la primipare. Prelungirea expulziei denot o anomalie a mecanismului de natere i
trebuie s constituie un semnal de alarm!
3. Delivrena Are 2 subperioade:

a) Urmeaz imediat dup expulzia ftului i are durata de 3 -5 minute. Este un interval n
care contraciile uterine nceteaz i se pregtete decolarea placentei. Atitudinea este
de expectativ, limitat la supravegherea atent a parametrilor vitali (puls, TA) i a
volumului de snge care se elimin pe cile genitale.
b) Faza in care se pregateste detaarea placentei de peretele uterin i dureaz 15 -20
minute. Se caracterizeaz prin reapariia contraciilor uterine dureroase. ritmice, la
interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 secunde.
Contractilitatea i retractilitatea fibrelor miometriale hematom care contribuie la detaarea
placentei (decolarea propriu-zis) i eliminarea sa n vagin.
Volumul de snge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de maxim 250-300 ml.

Au fost descrise 2 mecanisme posibile de decolare a placentei:

mecanismul Baudeloque (decolarea central) cu constituirea unui hematom
retroplacentar corespunztor zonei centrale a placentei
mecanismul Duncan (decolarea marginal) ce const n deta area placentei de la nivel
periferic spre centru.
Indiferent de mecanismul de producere, decolarea placentei se produce la nivelul
fibrinoidului Nitabuch.
4. Hemostaza

Hemostaza la nivelul patului placentar este asigurat de:

capacitatea uterului de a se contracta i retracta, (cu pensarea ntre fibrele musculare
a vaselor care au alimentat placenta (ligaturile vii ale lui Pinard"))
intervenia factorilor de coagulare (tromboza fiziologic") ce obstrueaz sinusurile
venoase
factori tisulari placentari, complexul kininic, tromboplastina, prostaglandinele.
Conduita. const n urmrirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterial), aprecierea
volumului de snge eliminat, aprecierea formei i consistenei uterului.
nainte de decolarea placentei, limita superioar a uterului este la aproximativ 20 cm
deasupra simfizei pubiene. Dup detaarea placentei, uterul devine globulos, de consisten
ferm i i menine aceste caractere (globul de siguran Pinard").
Att timp ct placenta nu este expulzat din vagin limita superioar a uterului poate fi
ascensionat cu cea 5 cm fa de momentul anterior.
Placenta decolat i eliminat n vagin excit terminaiile ner voase de la nivelul planeului
pelvi-perineal, declaneaz eforturi expulzive ce au ca rezultat expulzia spontan a placentei.