Contracepia.

Menopauza
A. Contraceptia
Introducere
Exista diferite tipuri de contraceptive, atat la barbat cat si la femeie. La femei
putem face distinctie intre metodele de supresie a ovulatiei, cele de prevenire a
fertilizarii, de prevenire a implantarii intrauterine a embrionului si drogurile abortive. La
barbati se diferentiaza metode ce influenteaza formarea spermei si cele ce interfera
fertilizarea.
Contraceptia hormonala orala
In prezent, cea mai utilizata metoda pentru inhibarea ovulatiei este contraceptia
hormonala orala.
Progestativele sintetice continute in contraceptivele orale sunt:
- Derivati de !-hidroxiprogesteron si, in particular, ciproteron acetat, cu
excellent efect antiandrogenic, utilizabil si in tratamentul hirsutismului"
- Derivati de #-nortestosteron ce au, dependent de doza, un efect androgenic
residual, actualmente nedetectabil, in cazul derivatilor de ultima generatie
$norgestimat, gestoden, desogestrel si dienogest%
Mecanism de actiune
&upresia ovulatiei de catre progestativele sintetice si estrogenul sintetic se
produce prin inhibarea secretiei hipotalamice de 'n() si, consecutiv, a secretiei
hipofizare de hormone gonadotropi. *u efecte aditionale, indirect asupra mucusului
cervical, a endometrului si a functiei tubare.
Compoziie
Estrogenul folosit este EE si nu !-+-estradiol pentru c, per os are slaba
biodisponibilitate, #-. este degradat de enzime hepatice si are slab, activitate
antigonadotrop,.
Etinilestradiolul are:
bun, biodisponibilitate
putere biologic, /0-00 ori 1 !-+-EE
dar efecte negative prin afinitate periferic, 2i metabolic,, efecte vasculare
DE *3EE*, s-a redus doza.
Estrogenii
In ultimele dou, decade s-a dorit s, se realizeze un echilibru 4ntre efectele
secundare negative ale EE, controlul ciclului menstrual si eficacitatea contraceptiva.
3ontraceptivele con5in 4ntre -0-60 7g, cele mai multe 8 90-9- 7g 2i 60 7g.
&-auad,ugat doua progestative de ultim, genera5ie::orgestimat 2i Desogestrel.
;n actualitate se caut, noi estrogeni.
Progestativele
Progesteronul natural nu poate avea o activitate antigonadotrop, mare.
<igura nr . &tructura spatiala a moleculei de progesteron
Progestativele de sintezsunt derivate de :ortestosteron si !-=)-progesteron.
Initial au fost dezvoltate :oretinrona, Levonorgestrel, >edroxiprogesteron 2i
deriva5ii lor, dar care au ca dezavanta? selectivitate redus, pe receptorii de progesteron
2i deci, activitate androgenic,.
<igura nr 6. &tructurile moleculare ale :ortestosteron si !-=)-progesteron.
Evolutia a fost reducerea dozei cu scaderea efectelor androgenice, dar control
deficitar al ciclului menstrual.
*pari5ia de progestative si mai selective, deci cu efecte androgenice si mai
reduse au condus la a III-a generaie.
<igura nr 9. &tructurile moleculare ale moleculelor de :orgestimat, Desogestrel si
Drospirenon,
@otu2i, un derivat de !-=)-progesteronare efecte antiandrogene singure sau 4n
asociere acesta fiindacetatul de cyproteron.
<igura nr A. &tructurile spatiala si moleculara ale moleculei de :orelgestromin.
:orgestimat $:'>% 2i deriva5ii lui $:orelgestromin% auefecte minime androgenice,
deci efecte reduse pe metabolismul glucidic si nu reduc efectul favorabil al EE asupra
lipidelor.
<igura nr -. &tructura moleculei de Desogestrel
Desogestrelul are androgenitate minim,dar 1 decBt :'> C L:', 4ns,
controleaz, ciclul mai bine.
@oate progestativele cresc riscul trombembolic.
Drospirenona este analog de !-D-spironolacton,, are activitate sc,zut, mineral
corticoid,, este natriuretica, are activitate androgenic, sc,zut, si ac5iune pe sistem
renin,-angiotensin, 8 aldosteron, blocBnd testosteronul s, se lege de receptorii de
androgeni.
<igura nr E. &tructura moleculei de drospirenona
Tendine n modul de administrare
&tandardul 6F! format tinde s, fie schimbat.
@radi5ionalul G&undaH &tartI f,cea ca femeia 2i cuplul s, se bucure de JeeKend.
Dorin5a utilizatorilor $comand,% L $noi produse% 3ompanii farmaceutice,
Dorinta pentru ciclu mai redus sau deloc.
Inelul vaginal
<igura nr !. Inelul vaginal
*probat 4n 600 de catre <D* $<ood M Drug *dministration%, acesta se prezinta
ca un inel flexibil, care elibereaz, zilnic 60 7g etonogestrel $un metabolit activ al D&'%
2i - 7g EE
Aciune absorb5ie prin epiteliul vaginal
Avanta!e
ocole2te pasa? hepatic
concentra5ia hormonal, 4n sBnge este C decBt la femei cu 3=
u2or de inserat 2i scos
bine tolerat de pacient, 2i partener
(,mBne 9 s,pt,mBni.
&e extrage 4n ultima s,pt,mBn, a ciclului, apoi se reinser, alt inel.
Dezavanta!e
cost
sBnger,ri
expulzie
Implantul hormonalreprezinta o nou, form, de implantare a E/ mg etonorgestrel si
dureaza 9 ani.
<igura nr /. Implantul hormonal
>ecanismul este reprezentat de inhibarea ovula5iei si modificarea mucusului
cervical.
;n primii 6 ani - f,r, ovula5ie, 4n al 9-lea an - rare ovula5ii.
Avanta!ele implantului hormonal:
f,r, efecte pe densitatea osoas,
f,r, efecte pe metabolismul lipidic
efecte pozitive pe dismenoree, acnee
ciclul revine dup, 9 luni de la extragere
Metode mecanicecontraceptive la "emeie
>etodele mecanice consacrate sunt: diafragma vaginala si obturatorul cervical.
<igura nr #. Diafragma si pozitionarea sa
Metode mecanice contraceptive la barbat 8 prezervativul.
#terilizarea tu$ara este reprezentata de intreruperea mecanica $chirurgicala% a
continuitatii trompelor uterine.
#permicidele se utilizeaza sub forma de geluri, supozitoare sau spume si au
drept mecanism de actiune inactivarea chimica a spermatozoizilor.
DI#P%&I'I(E I)'*A+'E*I)E
De"initie
Dispozitivele intrauterine sunt obiecte produse dintr-un material solid care se
introduce in cavitatea uterina in scopul prevenirii unei sarcini.
Denumire
*u fost denumite sterilete, apoi I.U.D. $din lb.engleza 8 intrauterine devices% sau
D.I.U. $din lb. franceza 8 dispositive intrauterine%.
Modalitatea de actiune a dispozitivelor intrauterine
>odul general de actiune a dispozitivelor intrauterine este producerea unor
modificari la nivelul uterului, atat la nivelul cavitatii uterine cat si la nivelul colului.
>odificarile se pare ca merg mai sus la nivelul ?onctiunii utero-tubare si chiar la nivelul
trompelor.
<igura nr . >odul de actiune a DIN
>ecanismul principal al actiunii D.I.N. este impiedicarea nidarii oului. 3ercetarile
actuale au aratat ca D.I.N. interfera in fapt, fecundatia si prin modificarea gametilor
masculine si feminine implicate in acest process fiziologic.
Deci, efectul principal al D.I.N. este cel antinidatoriu realizat prin modificarile la
nivel endometrial, adica acolo unde este introdus acest corp strain, steriletul.
*stfel endometrul sufera in contact cu acest corp strain, steriletul, diferite
modificari:
Modi"icari $iochimice
- apare o reactie inflamatorie nespecifica, dovedita prin existent leucocitelor de
diferite tipuri $polimorfonucleare, limfocite, plasmocite, macrophage% atat la nivelul
endometrului cat si in secretiile endometriale si tubare"
- apar modificari vasculare date de ischemie, reactive inflamatorie locala $de
fapt sunt modificari de inflamatie%, modificari de permeabilitate locala"
- apar diferite substante si anume: histamine, prostaglandinele, activatori ai
plasminogenului 8 enzime proteolitice responsabile de cresterea activitatii
fibrinolitice a endometrului
Modi"icari traumatice
D.I.N. produce modificari locale traumatice asupra endometrului care apare
aplatizat, uneori strivit, atrofiat, exulcerat. *ceste modificari sunt reversibile, fiind
cunoscuta capacitatea lunara de refacere a endometrului.
Modi"icari mecanice
D.I.N. ocupa cavitatea uterina si reduce astfel suprafata pe care eventual s-ar
putea implanta oul.
Modi"icari imunologice
>odificarile imunoglobulinelor circulante sunt expresia unor perturbari
imunologice importante la femeile purtatoare de D.I.N., care genereaza alterari ale
tolerantei imunologice vis-O-vis de blastocist.
Modi"icari hormonale
*ceste modificari se produc la nivelul receptorilor hormonali endometriali. &e
produc modificari, prin blocarea receptorilor estrogenici si progesteronici endometriali la
femeile cu D.I.N. cu progesteron.
*cest endometru cu modificari mecanice, traumatice, inflamatorii, imunologice si
de receptie hormonola, nu este propice implantarii. 3hiar daca se produc modificari
endometriale ciclice acestea sunt intarziate $printr-o maturatie intarziata cu cateva zile%
facand endometrul impropriu nidarii. &e apreciaza ca endometrul este PdefazatI.
Qlastocistul nu gaseste un mediu propice implantarii $un endometru pregatit% si astfel se
explica mecanismul antinidatoriu al D.I.N. *cest efect antinidatoriu este dovedit prin
dozarile de +-)3'. *bsenta +-)3' arata ca implantarea nu s-a produs la femeile
purtatoare de D.I.N. >odificarile endometriale sunt atat de importante incat un ou care
a?unge intr-un astfel de mediu sau nu se implanteaza, sau este eliminat imediat dupa
implantare.
Dar mecanismul prin care actioneaza D.I.N. se reflecta si asupra gametilor cat si
asupra fecundatiei.
>ediul endometrial nefavorabil activeaza si asupra spermatozoizilor in trecere
spre trompe, locul fecundatiei.
*cesti spermatozoizi sunt fagocitati de catre un endometru cu modificarile
inflamatorii anterior mentionate care a?ung in cantitate redusa in trompe. Insasi migrarea
spermatozoizilor este perturbata. *stfel in trompe s-au gasit spermatozoizi in cantitate
mai mica la femeile cu D.I.N. decat la femeile din grupul de control fara D.I.N.
Ovulul pare sa fie si el afectat la femeile cu D.I.N.
3avitatea uterina nu este izolata, ci este in legaturi anatomice si functionale
stranse atat cu segmentul inferior, cervixul, cat si cu cel superior, trompele. >ucusul
cervical care trebuie sa aiba proprietati de capacitare a spermatozoizilor, devine un
mediu ostil troficitatii si motilitatii spermatozoizilor, le impiedica migrarea.
>odificari apar si la nivelul trompelor. Ronctiunea utero-tubara nu actioneaza doar
intr-un singur sens fiind posibil si un reflux retrograd al fluidelor endometriale facand
improprie migrarea gametilor dinspre uter in trompe. Nn astfel de mediu tubar impropriu
poate explica modificarile ovulului sauFsi perturbarea mecanismului fecundarii.
&-au gasit modificari histologice inflamatorii ale epiteliului tubar in concordanta cu
cele ale endometrului.
Eliberarea de prostaglandine prin mecanismul expus anterior duce la modificari
contractile in exces atat la nivelul miometrului, cat si la nivelul trompelor.
Includerea in materialul inert $plastic% al D.I.+. a unui component activ metal
$3u% sau hormonal $progesteron sau derivati% fac ca puterea lui contraceptiva sa
creasca, in conditiile in care steriletul isi mentine dimensiunile sau chiar devine mai mic.
Cuprul mareste reactia inflamatorie a organismului fata de un corp strain prin.
accentuarea modificarilor biochimice ale endometrului" produce modificari in sistemele
enzimatice locale si la nivelul receptorilor hormonali endometriali, blocandu-i. Ionii de
3u au o actiune directa toxica asupra spermatozoizilor si a blastocistului, inhiba
transportul spermei la nivelul cervixului prin alterarea calitatii mucusului. 3uprul produce
si modificari in metabolismul glicogenului celular si al concentratiei de estrogeni de la
nivelul endometrului.
D.I.U. cu impregnare hormonala isi maresc actiunea lor contraceptiva datorita
existentei hormonilor.
D.I.N. care elibereaza progesterone produc:
. modificari importante endometriale prin suprimarea proliferarii, cresterii
normale a mucoasei si aparitia unei reactii pseudodeciduale a stromei cu atrofia
marcata a glandelor"
6. progesteronul eliberat in situ, are un efect antiestrogenic continuu"
9. dilatarea capilarelor stromei endometriale $dovedit la microscopul electronic%.
A. altereazasi mucusul cervical facandu-l ostil migrarii spermatozoizilor.
D.I.U. cu levonorgestrel produc aceleasi modificari endometriale, dar mai intense.
,. Menopauza
De"initie
@ermenul de menopauza se refera la perioada de timp mai mare de un an de zile
care este consecutiva disparitiei menstruatiei.
Sarsta medie de intrare in menopauza este de -,- ani, dar oprirea menstruatiei
datorata prabusirii secretiei hormonale ovariene poate apare la orice varsta.
<igura nr.
@ermenii mai vechi de perimenopauza sau climacteriu se refera la o perioada
din ultimii ani reproductivi caracterizata prin cicluri menstruale neregulate" ea se extinde
cu un an dupa oprirea menstruatiei.
@ermenul corect pentru aceasta perioada este de tranzitie menopauzala. *ceasta
tranzitie dureaza intre A si ! ani, varsta medie de aparitie fiind A! ani.
<igura nr. Evolutia hormonilor ovarieni spre menopauza
In timpul vietii reproductive e femeii 'n()-ul este secretat in mod pulsatil de
catre nucleul arcuat al hipotalamusului. In functie de receptorii 'n() pituitari se
moduleaza ciclic secretia de L) si <&).
@ranzitia de la cicluri ovulatorii la menopauza incepe in ?urul varstei de A6 ani"
nivelurile de <&) cresc usor, aceasta conducand la un raspuns folicular ovarian
reprezentat de nivele crescute de estrogeni.
De asemenea, in timpul acestei perioade foliculii ovarieni trec printr-o perioada de
distrugere accelerata pentru ca, la sfarsitul perioadei de tranzitie, rezerva foliculara sa
fie terminata. *ceste modificari, incluzand aici si cresterea nivelului <&)-ului, reflecta
calitatea si capabilitatea scazuta a foliculilor imbatraniti de a secreta inhibina.
Pe masura ce scaderea foliculara continua, episoadele de anovulatie devin din ce in ce
mai commune.
Modi"icari hormonale
3ontrar a ceea ce se credea mai demult, nivelul de estradiol nu scade gradual in
anii de dinainte de menopauza, ci ramane la un nivel normal, chiar usor ridicat pana la
un an inainte ca dezvoltarea foliculara sa se opreasca.
=data cu prabusirea ovariana din timpul menopauzei secretia de hormoni
ovarieni dispare, determinand astfel, reglarea feedbacK negative" se secreta 'n() la
frecventa si amplitudine maxima. 3a urmare, nivelurile de <&) si () cresc pana la
niveluri superioare celor din timpul perioadei reproductive.
Modi"icari ale nivelului steroizilor adrenalieni
=data cu inaintarea in varsta productia de dehidroepiandrosteronsulfat $D)E*&%
scade. La femeile intre 60 8 90 ani secretia de D)E*& creste foarte mult, dupa care
incepe sa scada lent. La femeile intre !0 8 /0 ani, nivelurile de D)E*& sunt diminuate
cu !-.. @oti hormonii adrenalieni scad odata cu imbatranirea.
Modi"icari a #-,.
Principalii steroizi sexuali, estradiolul si testosteronul, circula in sange legati de o
glicoproteina purtatoare produsa in ficat, cunoscuta drept &)Q' $sex hormone binding
globulin%. Productia de &)Q' scade dupa menopauza
#imptome asociate menopauzei
>odificari ale menstruatiei:
- scurtarea perioadei"
- prelungirea perioadei"
- sangerari neregulate
&imptome vasomotorii:
- bufeuri"
- insomnia"
- transpiratii nocturne.
>odificari fizice si mentale:
- inrautatirea sindromului premenstrual"
- depresie"
- iritabilitate"
- neliniste"
- pierderea concentrarii"
- tulburari de memorie.
Disfunctii sexuale:
- uscaciune vaginala"
- scaderea libidoului"
- dispareunie.
&imptome somatice:
- migrene"
- palpitatii"
- ameteala"
- dureri de sani"
- dureri de spate si de articulatii.
*lte simptome:
- incontinenta urinara"
- pile uscata"
- crestere in greutate.
<igura nr . &imptome asociate menopauzei
Modi"icari endometriale
In timpul tranzitiei spre menopauza, endometrul sufera modificari datorate
secretiei de estrogeni necontrabalansate de progesteron.
Dupa tranzitia la menopauza, endometrul devine atrofic datorita absentei
stimularii estrogenice.
Modi"icari de menstruatie
In timpul perioadei de tranzitie catre menopauza, mai mult de ?umatate
dintre femei au tulburari de menstruatie. 3ea mai comuna faza este anovulatia.
#imptome vasomotorii
3ele mai uzuale simptome vasomotorii sunt bufeurile, transpiratiile nocturne si
tegumentele congestionate.
>odificarile de termoreglare care insotesc un bufeu sunt ridicarea temperaturii
pielii si vasodilatatie periferica. 3resterea temperaturii la nivelul degetelor este de 0--
grade. 3ele mai multe femei simt un val de caldura care invaluie tot corpul in special,
trunchiul si fata. La #0. dintre femeile cu bufeuri apare si transpiratie. Explicatia acestui
sHmptom este disfunctia centrilor termoreglarii de la nivelul hipotalamusului $aria medial
preoptica%.
%steoporoza si osteopenie
=steoporoza este reprezentata de modificari osoase caracterizate prin reduceri
progresive ale masei osoase $afecteaza in mod particular osul trabecular% si predispune
la fracturi.
=steoporoza primara se refera la pierderea osoasa asociata imbatranirii si
deficientei de estrogeni din menopauza. Dupa scaderea nivelului de estrogeni, resorbtia
osoasa este accelerata, fara a fi compensata de reformare osoasa. *ceasta pierdere
osoasa accelerata este mai accentuata in primii ani dupa inceperea menopauzei.
,i$liogra"ie selectiva
JJJ.romedic.ro, accesat E.0#.609