Tulburari ale hemostazei

Hemostaza fiziologica este rezultatul interactiunii dintre sistemul vascular, trombocite

si factorii de coagulare.
Peretele vascular si trombocitele contribuie in principal la realizarea hemostazei
primitive, tranzitorii, iar constituentii plasmatici sunt raspunzatori de hemostaza
definitiva si vindecarea plagilor.

Metode de explorare a hemostazei

1.Explorarea hemostazei primare:
-  testul de rezistenta capilara Rumpel- Leeds
-  timpul de sangerare- valori normale: 3-5 minute
-  numarul de trombocite: 150.000-450.000/mm3
 
2. Explorarea hemostazei secundare:
-   timpul global de coagulare: 6-8 minute
-   timpul Howell (timpul de coagulare al plasmei recalcifiate): N = 70 sec.-120 sec.
exploreaza coagularea globala si are o sensibilitate redusa
timpul de protrombina Quick ( PT = protrombine time) N = 13-15 secunde;
exploreaza calea extrinseca a coagularii (VII, X, V, II)
-  indicele de protrombina : N = 70-100%
-  INR( international normalized ratio): PT pacient/PT martor = 0,90-1,14; este folosit in
monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale
-  timpul partial de tromboplastina activata (APTT):
N = 35-45 secunde; exploreaza calea intrinseca a coagularii (XII, XI, IX, VIII, X, V); se
utilizeaza in monitorizarea tratamentului cu heparina
-   timpul de trombina: VN = 9-11 secunde, exploreaza fibrinogeneza

Principii practice de diagnostic clinic in sindroamele hemoragice

I. Evaluarea clinica
 1. Istoricul bolii
-  varsta la aparitia manifestarilor hemoragice
-  caracterul spontan sau provocat al sangerarii
-   tipul de sangerare
-   topografia hemoragiilor
-   antecedente chirurgicale, traumatice, stomatologice
2. Istoricul familial- este indispensabil in toate cazurile la care se presupune natura
genetica a defectiunii
3. Examenul fizic- este hotarator pentru evaluarea clinica

II. Explorarea de laborator

Profile de teste screening in tulburarile hemostazei

BOLI PRODUSE PRIN TULBURARI VASCULARE

Clasificarea anomaliilor vasculare hemoragice
I.Dezordini congenitale
Ø  teleangiectazia hemoragica ereditara
Ø  sindromul Kasabach-Merritt
Ø  sindromul Sturge-Weber
II. Dezordini dobandite
Ø vasculite :
- purpura Henoch- Schonlein
- boala Kawasaki
- boala Takayasu
 - poliarterita nodoasa
- asociate cu boli de colagen
- induse de infectii
- induse de neoplazii
- induse de medicamente
Ø  purpure mecanice

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
Definitie: este o vasculita care afecteaza vasele mici din dermul superior,
produsa printr-o reactie de hipersensibilitate de tip III, cu formare de complexe imune.
Etiologie: necunoscuta, fiind incriminate infectiile (inclusiv infectia streptococica)
si factorii alimentari.
Tablou clinic:
-  varful de incidenta 4-11 ani
-  debut variabil, frecvent postinfectios
-  purpura cu aspect polimorf (leziuni maculo-papuloase hemoragice, urticariforme,
uneori cu aspect echimotic sau petesial, mai rar necrotic sau bulos), cu dispozitie la
nivelul membrelor inferioare, feselor, si mai rar la nivelul membrelor superioare, cu
evolutie in pusee, agravata de orostatism, consum de alimente sau medicamente
alergizante; este prezenta la toti bolnavii

-   sindromul articular, prezent la 40-60% din cazuri, manifestat prin artralgii, edeme
articulare mari, impotenta functionala, fenomene care se remit in cateva zile
-sindromul abdominal, evident la 60-80% din cazuri, cu debut precoce chiar
prepurpuric, alteori instalat pe parcursul evolutiei bolii; expresia sa clinica poate fi
usoara ( dureri abdominale, varsaturi, hemoragii oculte), grava nechirurgicala (colici
intestinale pseudoapendiculare, melena) sau chirurgicala (invaginatie intestinala ileo-
ileala, perforatie intestinala); simptomatologia digestiva este determinata de adenopatia
mezenterica si de infiltratia sangvina hemoragica a anselor intestinale
-    sindromul renal, prezent la 20-36% dintre bolnavi si este exprimat clinic prin:
hematurie macroscopica, mai rar hipertensiune arteriala si edeme; frecvent lipsesc
manifestarile clinice, iar diagnosticul se stabileste doar pe criterii biologice: proteinurie,
hematurie, cilindrurie; punctia biopsie renala evidentiaza o glomerulonefrita acuta cu
depozite mezangiale
-  alte manifestari: neurologice, cardiace, pulmonare (rare)

Examene de laborator:
-   normalitatea parametrilor hemostazei (trombocite, TS, PT, APTT)
-   sindrom inflamator moderat
-   complement seric normal
-   imunograma: 50% din bolnavi au Ig A crescute
-    afectarea renala: modificari specifice
Diagnostic diferential:
-   purpura infectioasa ( viroze, sepsis, purpura fulminans)
-   vasculite din cadrul bolilor de colagen
-    urticarie
-    eritem multiform
-    alergie medicamentoasa
Evolutie:
-  autolimitata, fenomenele se remit dupa 4-6 saptamani
-  rar: recurente la interval de luni sau ani
-  afectarea renala este un factor agravant, cu evolutie progresiva la 10-20% dintre copii
mari si adulti
Tratament:
Ø repaus la pat, dieta (in caz de afectare renala)
Ø  Penicilina 7-10 zile in caz de etiologie streptococica
Ø  antiinflamatorii nesteroidiene
Ø  Prednison 1-2 mg/kg/zi in formele severe articulare, abdominale ± renale

BOLI ALE TROMBOCITELOR

Aceasta grupa de afectiuni cuprinde simptome hemoragice variate, determinate
cu prioritate de tulburari de ordin cantitativ si/sau calitativ ale trombocitelor.
Tulburari cantitative: numar scazut de trombocite <100.000/ mm.3 –
trombocitopenii
Tulburari calitative: numar normal, dar timp de sangerare prelungit, tulburari de
agregare ale trombocitelor – trombocitopatii.

TROMBOCITOPENII
Cauze:
 A. Deficit de productie medulara
a)  congenital
- anemia Fanconi
- trombocitopenie amegacariocitara cu aplazie de radius
- sdr. Wiskott – Aldrich
- sdr. Chediak – Higashi
- sdr. May – Hegglin
b)   dobandit
- primar idiopatic
- aplazie medulara
- substitutie medulara (leucemie, limfom)
- deficite nutritionale (vit. B 12, acid folic, vit. C)
- cauza infectioasa (rujeola, rubeola, CMV, MNI, febra tifoida)
- cauza medicamentoasa
B. Distructie excesiva
imunologica
- autoimuna- primara, idiopatica
- secundara
- alloimuna- neonatala, posttransfuzionala
- medicamentoasa
b) trombocitolitica
- septicemie
- boli virale (MNI,CMV, rujeola, rubeola, varicela,gripa)
- postvaccinala
- medicamentoasa
 c) consum excesiv
- CID
- sdr. hemolitic uremic
- purpura trombotica trombocitopenica
 d) distributie anormala
- hipersplenism (cauza congestiva, infiltrativa, neoplazica, infectioasa)
e) distructie mecanica
- proteze valvulare cardiace
- MCC cianogena

PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNA ( PTI )

Definitie : PTI se defineste ca o stare patologica secundara unei hiperdistructii
trombocitare periferice, realizata prin mecanism imunologic.
PTI este cea mai frecventa anomalie a hemostazei la copil si se caracterizeaza
prin:
-  sdr. purpuric
-  trombocitopenie < 100.000/mm3
-  prezenta megacariocitelor in maduva osoasa
Clasificare:
1.Etiologica
PTI autoimuna
- primara (forma clasica, idiopatica)
- secundara (infectii virale, bacteriene, boli de colagen, boli limfoproliferative, induse de
medicamente)
PTI alloimuna
- neonatala
- posttransfuzionala
2. Crt. evolutiv
-   PTI acuta (90 % din cazuri): procesul se autolimiteaza intr-un interval variabil de
maxim 6 luni;
-   PTI cronica ( 3 – 5 % din cazuri) : trombocitopenia se mentine dupa 6 – 12 luni;
-   PTI recurenta ( 1- 4 % ) : normalizarea tranzitorie a trombocitelor in termen de 6 luni,
dar cu recidiva trombocitopeniei;
3.Crt. severitatii
-    forme usoare, asimptomatice (Tr. > 40.000/mm3)
-   forme medii: Tr. = 20.000 – 40.000/mm3
-   forme severe : Tr.< 20.000/mm3
Etiopatogenie
Etiologia PTI nu este cunoscuta, dar din punct de vedere patogenetic se stie ca este o
dezordine autoimuna realizata prin aparitia de anticorpi antitrombocitari, cel mai
adesea de tip Ig G.
Acesti anticorpi sunt specifici pentru anumite componente glicoproteice ale membranei
plachetare, fixandu-se pe suprafata acestora prin fragmentul lor Fc.
Tablou clinic
-  se instaleaza in majoritatea cazurilor la copii de 2 – 8 ani, indiferent de sex, frecvent la
2 - 3 saptamani dupa o intercurenta infectioasa (origine virala – 80-85 %);
-  debut acut cu manifestari hemoragice de tip plachetar;
-  manifestari hemoragice cutanate: purpura, petesii, echimoze-aspect caracteristic “de
copil batut”;
-  manifestari hemoragice mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoragii subconjunctivale
(purpura umeda) ;
-   manifestari hemoragice viscerale, apar rar : cerebrale, digestive, retiniene, renale;
-  splenomegalia minora este prezenta in 10 % din cazuri ;
-  adenomegalia este exceptionala, sugerand mai degraba o hemopatie maligna decat
PTI.

Modificari de laborator
1. Sange periferic
-  Tr. <100.000/mm3
-  Tr. < 20.000/mm3 - risc de manifestari hemoragice severe
-  frotiu sangvin periferic : macrotrombocite (volum plachetar mediu crescut), in rest
normal;
-  ocazional (20 % din cazuri) – leucocitoza cu limfocitoza, eozinofilie
-  Hb normala sau anemie posthemoragica
2. Examenul maduvei osoase evidentiaza cresterea numarului de megacariocite tinere,
cu absenta afectarii seriei eritrocitare si granulocitare; aspiratul osteomedular nu este
imperativ pentru diagnostic, dar este obligatoriu in formele cronice de boala pentru
excluderea altor afectiuni hematologice (leucemia).
3.Studiul hemostazei
-   timp de sangerare prelungit
-   TC, PT, APTT – normale
4. Determinarea anticorpilor antitrombocitari reprezinta un test ideal pentru
diagnostic dar nu se practica de rutina, fiind o metoda laborioasa si costisitoare.
5. Alte investigatii:
-  teste imunologice : anticorpi antinucleari, C3, test Coombs, imunograma
-  teste hepatice, renale
-  determinari virusologice: HIV, EBV, virusuri hepatitice

Diagnostic diferential al purpurei trombocitopenice autoimune primare (PTI

idiopatica)
1. Trombocitopenii imune secundare: boli de colagen, medicamente
2. Trombocitopenii neimune: CID, SHU, purpura trombotica trombocitopenica,
hemangiom gigant
3.Trombocitopenia din hipersplenismul de cauze variate
4.Trombocitopenii prin deficit de productie medulara (congenitale, dobandite )
5.Alte diateze hemoragice (vezi tabel)

Tratamentul PTI:
Masuri generale:
-   repaos la pat in perioada de hemoragii severe ( Tr.< 20.000/mm3)
-   evitarea traumatismelor, injectiilor intramusculare si a vaccinarilor
-   sistarea medicamentelor cu efect antiagregant plachetar (aspirina)
-   regim alimentar echilibrat, adaptat tratamentului (restrictie sodata in conditiile
corticoterapiei)
Tratamentul PTI acuta:
1.Tr.>20.000/mm3, pacient asimptomatic, fara sangerari sau purpura minora:
-  masuri generale
-  fara tratament medicamentos
-  urmarirea pacientului cu monitorizarea numarului de trombocite
 2. Tr.>20.000/mm3 cu sangerari medii:
prednison 1 – 2 mg/kg/zi, 2-3 saptamani, cu
scaderea progresiva a dozelor (10 mg/saptamana).
  3. Tr.<20.000/mm3, fara sangerari:
prednison 2 mg/kg/zi, oral, 2-3 saptamani, cu scaderea progresiva a dozelor.
4. Tr.<20.000/mm3, cu sangerare activa (purpura umeda) :
-  prednison 4-8 mg/kg/zi, 7-14 zile sau metilprednisolon i.v. 500 mg/m2/zi, 5 zile
+
-   imunoglobuline i.v. 400 mg/kg/zi 5 zile sau 1 g/kg/zi 2 zile
 
5. PTI acuta, amenintatoare de viata, hemoragie cerebrala:
-    metilprednisolon i.v. 500 mg/m2/zi 5 zile +
-    imunoglobuline i.v. 400 mg/kg/zi 5 zile +
-     masa trombocitara : 2-4 U/m2 la 6-8 ore

Tratamentul PTI cronice

Obiectivul este reducerea riscului hemoragiilor grave prin scurtarea duratei
trombocitopeniei severe. Monitorizarea terapiei se bazeaza pe criteriul clinic (sdr.
hemoragipar) si pe timpul de sangerare si nu pe normalizarea numarului de trombocite 
1.Corticoterapia : prednison 1-2 mg/kg/zi, 3-4 saptamani, cu reducerea dozei treptat;
eroarea o constituie corticoterapia de lunga durata cu doze mari in incercarea de a
obtine un numar normal de trombocite.
2. Splenectomia este indicata in PTI cronica corticorezistenta sau corticodependenta,
dupa 1-2 ani de corticoterapie.
Precautii:
-  varsta > de 5 ani
-  risc crescut de infectii cu germeni incapsulati
-  preoperator: vaccinare antipneumococica si anti Haemophilus – Influenzae
-   postoperator : profilaxie cu penicilina V
3. Alte masuri - indicate in formele refractare de PTI:
-  vincristina
-  androgeni (danazol)
-  imunosupresoare
-  plasmafereza
Evolutie si prognostic
-   favorabile
-   autolimitare in 80-90 % din cazuri in primele 6 luni
-   risc letal 1-2 % prin hemoragie cerebrala
-    risc cronicizare 8-28 % la pacientii de sex feminin,
cu varsta peste 10 ani, cu debut progresiv al bolii si lipsa de retrocedare in primele 3
saptamani

SINDROAME HEMORAGICE PRIN DEFICIT DE FACTORI DE COAGULARE

(COAGULOPATII)
Deficitul de factori de coagulare se poate clasifica in :
-  congenital : in mod obisnuit cu incidenta mica, cu afectarea unui singur factor de
coagulare
-   dobandit: cu incidenta mai mare, cu afectarea simultana a mai multor factori de
coagulare
 
In functie de mecanismul patogenetic al coagulopatiei, ea poate fi diferentiata in :
-    coagulopatie de productie
-    coagulopatie de consum

HEMOFILIA A
Definitie: Este o coagulopatie ereditara datorata sintezei deficitare a factorului VIII al
coagularii .
Boala se transmite X-linkat recesiv, motiv pentru care baietii prezinta boala clinic
manifesta, iar femeile sunt transmitatoare ale bolii.
Locusul genic al hemofiliei A este Xq28.
 Hemofilia A este coagulopatia ereditara cea mai frecventa, reprezentand 80 % din
sindroamele hemofilice.
Tablou clinic
· manifestari hemoragice precoce in formele severe, la nou nascut si sugar (sangerarea
ombilicala, cefalhematom, cu ocazia eruptiei dentare, odata cu aparitia mersului)
·  caracterul provocat al hemoragiilor, uneori de catre traumatisme minore nesesizate, ce
poate conferi o imagine “spontana” a sangerarilor
·  durata prelungita a sangerarilor exteriorizate, fara tendinta spontana de oprire
·  sediul hemoragiilor este frecvent profund, intracavitar, intratisular sau intravisceral
·  evolutia cronica, ondulanta, in pusee de agravare
·  absenta obisnuita a leziunilor petesiale
manifestarile hemoragice :
- sangerari “deschise” din plagi bucale si linguale, plagi cutanate contuze sau taiate,
epistaxis
- echimoze si hematoame subcutanate si intramusculare largi
- hemartroze la nivelul articulatiilor mari ale membrelor, in timp cu deformari, anchiloze
articulare
- hemoragii postoperatorii
- hemoragii viscerale (renale, digestive, meningocerebrale, organe de simt)
Date de laborator
· TC, T Howell prelungite
· APTT prelungit
· Timp de protrombina, trombina – normale
· Timp de sangerare , nr. trombocite - normale
· Determinarea factorului VIII
· Determinarea anticorpilor anti factor VIII in evolutia bolii
· Examen radiologic: osteoporoza, ingustarea spatiilor articulare, distructie osoasa
 Forme clinice de hemofilie A in functie de nivelul de factor VIII:
- forma usoara F VIII = 5 – 25 %
- forma medie F VIII = 1 – 5 %
- forma severa F VIII < 1 %
Diagnostic pozitiv
-  bolnavi de sex masculin
-  antecedente familiale semnificative
-  contextul de aparitie al hemoragiei
-  hemoragie profunda, provocata sau spontana
-  APTT prelungit + PT normal
-  Dozarea factorului VIII

Tratament
Masuri de ordin general
ØPrevenirea traumatismelor
ØEvitarea injectiilor intramusculare
ØPrudenta la injectiile subcutanate (compresiune locala de cel putin 5 minute)
ØEvitarea medicatiei antiagregante plachetare (aspirina)
ØPregatire substitutiva pre, intra si post interventie chirurgicala
Ø Vaccinarea impotriva hepatitei virale A si B
Ø  Evitarea imobilizarii prelungite
Ø Limitarea spitalizatii la o durata minima, in vederea asigurarii unui regim de viata
apropiat de cel normal
Tratamenul substitutiv
Ø      Reprezinta metoda terapeutica esentiala a bolii
Ø      Se efectueaza cu plasma si preparate din plasma (vezi tabelul)
TABEL VI: Produse care contin factor VIII

Stabilirea nivelului minim necesar de factor VIII pentru restabilirea unei hemostaze
normale (vezi tabelul)

Ø 1 U F VIII/kg asigura cresterea concentratiei de factor VIII circulant cu 2 %

Ø  F VIII are un timp de injumatatire de 8 – 12 ore, astfel se administreaza intravenos la
8 – 12 ore
Ø  Administrarea repetata de factor VIII poate duce la aparitia de anticorpi, boala
devenind rezistenta la tratament. In aceste cazuri se aplica tratament cu factor VII
recombinant
 Terapia adjuvanta
 Ø Prednison: 0,5 - 1 mg/kg per os, 2-3 zile, este indicat in hemartroza, hematurie
Ø  Acid epsilonaminocaproic (EACA) sau acid tranexamic, indicate in epistaxis,
sangerare orala
Ø  Desmopresin acetat (analog sintetic al vasopresinei) are efect de crestere al nivelului
de factor VIII; doza : 0,3μ g/kg i.v. sau 150 – 300 μg pe cale intranazala
ØHemostaza locala: compresiune prelungita, aplicatii cu trombina (gelaspon)
ØFizioterapie, kinetoterapie pentru prevenirea atropatiei cronice hemofilice

Profilaxie
1. Tratamenul substitutiv profilactic se utilizeaza pentru formele severe de boala;
trebuie initiat de la varsta de 1 – 2 ani (inainte de aparitia primelor hemartroze); doze:
25 – 40 U/kg de 3 ori / saptamana, la domiciliu.
2. Sfatul genetic reprezinta masura profilactica radicala .
  Evolutie si prognostic
-   prin utilizarea tratamentului substitutiv corect si prin evitarea traumatismelor,
speranta de viata a hemofilicilor este aproape identica cu a restului populatiei
-   calitatea vietii copiilor hemofilici este influentata de prezenta sechelelor articulare
(artropatie cronica hemofilica) si musculare, cu invaliditate motorie, dar si senzoriala
(cecitate, surditate), neurologica (hemiplegie, epilepsie)

HEMOFILIA B
Definitie:
Este o coagulopatie cu transmitere ereditara X-linkata recesiva datorata
deficitului de factor IX al coagularii.
Reprezinta 12 – 15 % din bolnavii cu hemofilie.
 
Clinic si paraclinic este aproape identica cu hemofilia A, doar ca factorul VIII
este normal iar factorul IX este scazut.
 
Tratament
- substitutiv cu concentrate de factor IX
- timpul de injumatatire al factorului IX este de 20 – 22 ore, astfel ca acesta se
administreaza la 24 ore in doza de 15 – 25 U/Kg

BOALA VON WILLEBRAND ( HEMOFILIA VASCULARA )

 Definitie:
Este o boala genetica cu transmitere autosomal dominanta (foarte rar autosomal
recesiva) dar cu expresivitate variabila, caracterizata prin deficitul cantitativ sau
calitativ al factorului von Willebrand (FvW)
Etiopatogenia
ØFvW este o glicoproteina produsa de megacariocite si endotelii
Ø In sangele circulant FvW este asociat intr-un complex cu F VIII: C, avand probabil si rol
de proteina transportoare pentru acesta
ØFvw joaca un rol esential in procesul de adeziune trombocitara, precum si cel de
carrier si de stabilizare pentru factorul procoagulant VIII (F VIII:C)
Tablou clinic
· Boala apare la ambele sexe
· Sangerari cutaneomucoase: echimoze, hematoame, epistaxis, gingivoragii, hemoragii
digestive, menometroragii
·  Hemoragii profunde tisulare
·  Hemartrozele sunt rare
 Date de laborator
-  timp de sangerare prelungit
-  TC, TH, APTT prelungite
-  PT normal
-  Numar normal de trombocite
-   adezivitate plachetara diminuata
-   testul de agregare trombocitara cu ristocetina
-   F VIII scazut

Tratament
ØIn formele usoare: Desmopresin i.v., s.c., intranazal, determina cresterea F VIII si FvW
Ø In formele mai severe: tratament cu derivati de sange – plasma proaspata,
crioprecipitat, concentrate de F VIII + FvW
ØAdjuvante: EACA si acid tranexamic
Evolutie si prognostic
-  asemanatoare celor din hemofilie, dar cu o rata mai mare de benignitate

DEFICITE DOBANDITE DE COAGULARE

 Se caracterizeaza prin:
-  istoric familial negativ in sensul unei diateze hemoragice
-   relevarea lor clinica tardiva, dupa o perioada asimptomatica
-   concomitenta sau succesiunea dezordinii hemoragice cu eveniment patologic (hepatic,
renal, boala de sistem) sau cu expunerea la medicamente sau substante toxice
-   deficienta asociata a mai multor factori de coagulare
-   reversibilitatea lor la corectarea cauzei

DEFICITE ALE FACTORILOR DE COAGULARE LEGATI DE VITAMINA K

· vitamina K este o vitamina liposolubila
· surse ale vitaminei K: medicamente de sinteza (vit.K3), vegetale verzi (vit. K1), prin
sinteza bacteriilor intestinale (vit. K2)
Factori dependenti de vitamina K, sintetizati in ficat: II, VII, IX , X
Entitati:
-  boala hemoragica a nou nascutului
-  afectiuni hepatice severe
-  sindroame de malabsorbtie grave
-  tratamente cu antagonisti ai vitaminei K (preparate cumarinice)
Clinic: sangerari prelungite, severe
Laborator: PT, APTT prelungite
Tratament: vitamina K i.m., i.v., s.c.
plasma proaspata congelata: 10 – 15 ml/kg

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA ( CID )

 CID reprezinta o tulburare complexa a hemostazei caracterizata prin:
- depunere difuza de fibrina in vasele mici, ceea ce determina ischemie si necroze
-  consumul factorilor de coagulare care determina hemoragie
-  generarea endogena de trombina si plasmina
CID nu este o boala in sine ci este un proces secundar unei varietati de substraturi
patologice.
Cauze de CID ( dupa Nathan si Orkin, 1998)
1. Infectii - bacteriene (meningococ, haemophilus, salmonella, pneumococ, stafilococ,
pseudomonas)
- virale
- rickettioze
- fungi
- malarie
2. Leziuni tisulare :
- traumatisme SNC
- fracturi multiple cu embolie grasa
- hipo/hipertermia
- arsuri extinse
- soc profund sau asfixie
3. Boli maligne : - leucemia acuta promielocitara si mieloblastica
- neuroblastom
 4. Veninuri sau toxine: muscatura sarpe, intepaturi insecte
5. Boli microangiopatice : - purpura trombotica trombocitopenica
- sdr. hemolitic uremic
- sdr. Kassabach-Merritt
 6. Boli gastrointestinale:- hepatita fulminanta
- sdr. Reye
 7. Diverse :- hemoliza acuta (reactii posttransfuzionale)
- rejet de grefa
- colagenoze
- boala Kawasaki
Fiziopatologie
CID intereseaza toate etapele hemostazei : faza vasculoplachetara, coagularea si
fibrinoliza.
Dinamica fenomenelor patologice in CID:
1.    Reactie inflamatorie endoteliala indusa infectios , realizeaza conditiile necesare
activarii consecutive a procesului de coagulare
2.   Etapa de hipercoagulare cu formare de microtromboze diseminate se produce prin
activarea directa a coagularii.
3.    Etapa de hipocoagulare, cu tendinte la hemoragii, produsa prin consumul factorilor
de coagulare.
4. Etapa de hipocoagulare produsa prin activarea fibrinolizei reactionale, cu cresterea
tendintei preexistente la hemoragii
Manifestari clinice
· Coexistenta manifestarilor hemoragice si trombotice
· Manifestari trombotice la nivel :
- cutanat (pulpa degetelor, pavilionul urechii): necroze, gangrene
- neurologic : tulburari de constienta, coma
- renal: oligurie, anurie
- respirator: sdr. de detresa respiratorie de tip adult
· Manifestari hemoragice persistente:
- hemoragii cutaneomucoase
- hemoragii la locul punctiilor venoase
- hemoragii digestive: hematemeza, melena
- hematurie
Tablou biologic
ØNumar de trombocite scazut (prin consum excesiv)
ØTimp de sangerare prelungit
ØPT, APTT, timp de trombina: prelungite (prin consumul factorilor de coagulare)
Ø Prezenta in exces a PDF (produsi de degradare a fibrinogenului) prin activarea
fibrinolizei
ØFibrinogen scazut < 100 mg %
Ø+ Anemie microangiopatica
Diagnostic pozitiv este sugerat de asocierea manifestarilor hemoragice si a
manifestarilor trombotice, aparute in contextul unei afectiuni primare severe, la care se
adauga modificarea tututror parametrilor hemostazei. 
Diagnostic diferential
-   insuficienta hepatocelulara (nivelul PDF nu este crescut )
-  fibrinoliza primara (se intalneste rar)
-   trombocitopenie infectioasa
Tratament
· tratamentul afectiunii care a provocat CID
· tratament substitutiv: plasma proaspata, masa trombocitara, aport de factori de
coagulare, concentrat de antitrombina III
· tratament cu heparina (controversat) se utilizeaza pentru prevenirea formarii de noi
trombi de fibrina
 
Evolutie si prognostic
-  severe
-  mortalitate 26 – 85 %