Sunteți pe pagina 1din 64

CAP.

II- TULBURARI ALE HEMOSTAZEI

Hemostaza fiziologica este rezultatul interactiunii dintre


sistemul vascular, trombocite si factorii de coagulare.
Peretele vascular si trombocitele contribuie in principal la
realizarea hemostazei primitive, tranzitorii, iar constituentii
plasmatici sunt raspunzatori de hemostaza definitiva si
vindecarea plagilor.
Schema coagularii:

Sistem intrinsec Sistem extrinsec


XII VII
XI
IX
VIII

X Xa

Protrombina II IIa Trombina

Fibrinogen I Fibrina
Metode de explorare a hemostazei

Explorarea hemostazei primare:

testul de rezistenta capilara Rumpel- Leeds

timpul de sangerare- valori normale: 3-5 minute

numarul de trombocite: 150.000-450.000/mm3

2. Explorarea hemostazei secundare:

timpul global de coagulare: 6-8 minute


timpul de protrombina Quick ( PT = protrombine
time) N = 13-15 secunde; exploreaza calea extrinseca a
coagularii (VII, X, V, II)

indicele de protrombina : N = 70-100%

INR( international normalized ratio): PT pacient/PT


martor = 0,90-1,14; este folosit in monitorizarea
tratamentului cu anticoagulante orale

timpul partial de tromboplastina activata (APTT):

= 35-45 secunde; exploreaza calea intrinseca a


coagularii (XII, XI, IX, VIII, X, V); se utilizeaza in
Principii practice de diagnostic clinic in sindroamele
hemoragice

. Evaluarea clinica

1. Istoricul bolii

varsta la aparitia manifestarilor hemoragice

caracterul spontan sau provocat al sangerarii

tipul de sangerare

topografia hemoragiilor
Parametri Patologie Coagulopatie
vasculotrombocitara
petesii caracteristice foarte rare

hematoame disecante rare caracteristice

echimoze superficiale obisnuite, mici si frecvente, obisnuit


multiple solitare si mari
hemartroze foarte rare caracteristice

sangerari din mucoase obisnuite (nazale, orale, rare


gastrointestinale,
genitale, urinare)
debutul sangerarii imediat dupa traumatism intarziat fata de
traumatism
sangerare din leziune persistenta, profuza minima
superficiala
sex masculin in 80-90%
dintre cele congenitale
istoric familial rar pozitiv frecvent sugestiv
II. Explorarea de laborator
Profile de teste screening in tulburarile hemostazei
Test Hemofilie Boala von Deficit de PTI Purpura
Willebrand Henoch-
vitamina
Schonlein
K

trombocite N N N scazute N

Timp de N prelungit N prelungit N


sangerare

Timp de N N prelungit N N
protrombi
na

APTT prelungit N prelungit N N


BOLI PRODUSE PRIN TULBURARI VASCULARE

Clasificarea anomaliilor vasculare hemoragice

Dezordini congenitale

teleangiectazia hemoragica ereditara

sindromul Kasabach-Merritt

sindromul Sturge-Weber
I. Dezordini dobandite

vasculite :

- purpura Henoch- Schonlein

- boala Kawasaki

- boala Takayasu

- poliarterita nodoasa

- asociate cu boli de colagen


PURPURA HENOCH-SCHONLEIN

Definitie: este o vasculita care afecteaza vasele mici


din dermul superior, produsa printr-o reactie de
hipersensibilitate de tip III, cu formare de complexe imune.

Etiologie: necunoscuta, fiind incriminate infectiile


(inclusiv infectia streptococica) si factorii alimentari.
Tablou clinic:

varful de incidenta 4-11 ani

debut variabil, frecvent postinfectios

purpura cu aspect polimorf (leziuni maculo-papuloase


hemoragice, urticariforme, uneori cu aspect echimotic sau
petesial, mai rar necrotic sau bulos), cu dispozitie la nivelul
membrelor inferioare, feselor, si mai rar la nivelul
membrelor superioare, cu evolutie in pusee, agravata de
orostatism, consum de alimente sau medicamente
alergizante; este prezenta la toti bolnavii
- sindromul articular, prezent la 40-60% din cazuri,
manifestat prin artralgii, edeme articulare mari, impotenta
functionala, fenomene care se remit in cateva zile
sindromul abdominal, evident la 60-80% din cazuri, cu
debut precoce chiar prepurpuric, alteori instalat pe
parcursul evolutiei bolii; expresia sa clinica poate fi
usoara ( dureri abdominale, varsaturi, hemoragii oculte),
grava nechirurgicala (colici intestinale
pseudoapendiculare, melena) sau chirurgicala (invaginatie
intestinala ileo-ileala, perforatie intestinala);
simptomatologia digestiva este determinata de adenopatia
mezenterica si de infiltratia sangvina hemoragica a anselor
intestinale
sindromul renal, prezent la 20-36% dintre bolnavi si este
exprimat clinic prin: hematurie macroscopica, mai rar
hipertensiune arteriala si edeme; frecvent lipsesc
manifestarile clinice, iar diagnosticul se stabileste doar pe
criterii biologice: proteinurie, hematurie, cilindrurie;
punctia biopsie renala evidentiaza o glomerulonefrita acuta
cu depozite mezangiale

alte manifestari: neurologice, cardiace, pulmonare (rare)


Examene de laborator:

normalitatea parametrilor hemostazei (trombocite, TS,


PT, APTT)

sindrom inflamator moderat

complement seric normal

imunograma: 50% din bolnavi au Ig A crescute

afectarea renala: modificari specifice


volutie:

autolimitata, fenomenele se remit dupa 4-6 saptamani

rar: recurente la interval de luni sau ani

afectarea renala este un factor agravant, cu evolutie


progresiva la 10-20% dintre copii mari si adulti

ratament:

repaus la pat, dieta (in caz de afectare renala)


BOLI ALE TROMBOCITELOR

Aceasta grupa de afectiuni cuprinde simptome


hemoragice variate, determinate cu prioritate de tulburari de
ordin cantitativ si/sau calitativ ale trombocitelor.
Tulburari cantitative: numar scazut de trombocite
<100.000/ mm.3 – trombocitopenii
Tulburari calitative: numar normal, dar timp de
sangerare prelungit, tulburari de agregare ale trombocitelor –
trombocitopatii.
TROMBOCITOPENII

Cauze:

A. Deficit de productie medulara


a) congenital
- anemia Fanconi
- trombocitopenie amegacariocitara cu aplazie de radius
- sdr. Wiskott – Aldrich
- sdr. Chediak – Higashi
- sdr. May – Hegglin
b) dobandit
- primar idiopatic
- aplazie medulara
- substitutie medulara (leucemie, limfom)
- deficite nutritionale (vit. B 12, acid folic, vit. C)
- cauza infectioasa (rujeola, rubeola, CMV, MNI, febra
tifoida)
- cauza medicamentoasa
B. Distructie excesiva
a)imunologica
- autoimuna- primara, idiopatica
- secundara
- alloimuna- neonatala, posttransfuzionala
- medicamentoasa
b) trombocitolitica
- septicemie
- boli virale (MNI,CMV, rujeola, rubeola, varicela,gripa)
- postvaccinala
- medicamentoasa
c) consum excesiv
- CID
- sdr. hemolitic uremic
- purpura trombotica trombocitopenica
d) distributie anormala
- hipersplenism (cauza congestiva, infiltrativa, neoplazica,
infectioasa)
e) distructie mecanica- proteze valvulare cardiace
- MCC cianogena
URPURA TROMBOCITOPENICA IMUNA

PTI )

Definitie : PTI se defineste ca o stare patologica


secundara unei hiperdistructii trombocitare periferice,
realizata prin mecanism imunologic.

PTI este cea mai frecventa anomalie a hemostazei la copil


si se caracterizeaza prin:

sdr. purpuric
Clasificare:

1.Etiologica

-PTI autoimuna
- primara (forma clasica, idiopatica)
- secundara (infectii virale, bacteriene, boli de colagen,
boli limfoproliferative, induse de medicamente)
-PTI alloimuna
- neonatala
- posttransfuzionala
. Crt. evolutiv

PTI acuta (90 % din cazuri): procesul se autolimiteaza


intr-un interval variabil de maxim 6 luni;

PTI cronica ( 3 – 5 % din cazuri) : trombocitopenia se


mentine dupa 6 – 12 luni;

PTI recurenta ( 1- 4 % ) : normalizarea tranzitorie a


trombocitelor in termen de 6 luni, dar cu recidiva
trombocitopeniei;

.Crt. severitatii
Etiopatogenie

Etiologia PTI nu este cunoscuta, dar din punct de vedere


patogenetic se stie ca este o dezordine autoimuna realizata
prin aparitia de anticorpi antitrombocitari, cel mai adesea
de tip Ig G.
Acesti anticorpi sunt specifici pentru anumite componente
glicoproteice ale membranei plachetare, fixandu-se pe
suprafata acestora prin fragmentul lor Fc.
ablou clinic

se instaleaza in majoritatea cazurilor la copii de 2 – 8 ani,


indiferent de sex, frecvent la 2 - 3 saptamani dupa o
intercurenta infectioasa (origine virala – 80-85 %);

debut acut cu manifestari hemoragice de tip plachetar;

manifestari hemoragice cutanate: purpura, petesii,


echimoze-aspect caracteristic “de copil batut”;

manifestari hemoragice mucoase: epistaxis, gingivoragii,


hemoragii subconjunctivale (purpura umeda) ;
Modificari de laborator

1. Sange periferic
- Tr. <100.000/mm3
- Tr. < 20.000/mm3 - risc de manifestari hemoragice
severe
- frotiu sangvin periferic : macrotrombocite (volum
plachetar mediu crescut), in rest normal;
- ocazional (20 % din cazuri) – leucocitoza cu
limfocitoza, eozinofilie
- Hb normala sau anemie posthemoragica
. Examenul maduvei osoase evidentiaza cresterea
numarului de megacariocite tinere, cu absenta afectarii
seriei eritrocitare si granulocitare; aspiratul osteomedular nu
este imperativ pentru diagnostic, dar este obligatoriu in
formele cronice de boala pentru excluderea altor afectiuni
hematologice (leucemia).

.Studiul hemostazei

timp de sangerare prelungit

TC, PT, APTT – normale


. Determinarea anticorpilor antitrombocitari reprezinta
un test ideal pentru diagnostic dar nu se practica de rutina,
fiind o metoda laborioasa si costisitoare.

5. Alte investigatii:

teste imunologice : anticorpi antinucleari, C3, test


Coombs, imunograma

teste hepatice, renale

determinari virusologice: HIV, EBV, virusuri hepatitice


iagnostic diferential al purpurei trombocitopenice
autoimune primare (PTI idiopatica)

. Trombocitopenii imune secundare: boli de colagen,


medicamente

. Trombocitopenii neimune: CID, SHU, purpura trombotica


trombocitopenica, hemangiom gigant

.Trombocitopenia din hipersplenismul de cauze variate

.Trombocitopenii prin deficit de productie medulara


(congenitale, dobandite )
ratamentul PTI:

Masuri generale:

repaos la pat in perioada de hemoragii severe ( Tr.<


20.000/mm3)

evitarea traumatismelor, injectiilor intramusculare si a


vaccinarilor

sistarea medicamentelor cu efect antiagregant plachetar


(aspirina)
Tratamentul PTI acuta:

1.Tr.>20.000/mm3, pacient asimptomatic, fara sangerari


sau purpura minora:
- masuri generale
- fara tratament medicamentos
- urmarirea pacientului cu monitorizarea numarului de
trombocite
2. Tr.>20.000/mm3 cu sangerari medii:
prednison 1 – 2 mg/kg/zi, 2-3 saptamani, cu
scaderea progresiva a dozelor (10 mg/saptamana).
3. Tr.<20.000/mm3, fara sangerari:
prednison 2 mg/kg/zi, oral, 2-3 saptamani, cu scaderea
progresiva a dozelor.
. Tr.<20.000/mm3, cu sangerare activa (purpura umeda) :

prednison 4-8 mg/kg/zi, 7-14 zile sau metilprednisolon


i.v. 500 mg/m2/zi, 5 zile

imunoglobuline i.v. 400 mg/kg/zi 5 zile sau 1 g/kg/zi 2


zile

5. PTI acuta, amenintatoare de viata, hemoragie


cerebrala:

metilprednisolon i.v. 500 mg/m2/zi 5 zile


Tratamentul PTI cronice

Obiectivul este reducerea riscului hemoragiilor grave


prin scurtarea duratei trombocitopeniei severe.
Monitorizarea terapiei se bazeaza pe criteriul clinic (sdr.
hemoragipar) si pe timpul de sangerare si nu pe
normalizarea numarului de trombocite.

1.Corticoterapia : prednison 1-2 mg/kg/zi, 3-4


saptamani, cu reducerea dozei treptat; eroarea o constituie
corticoterapia de lunga durata cu doze mari in incercarea
de a obtine un numar normal de trombocite.
. Splenectomia este indicata in PTI cronica corticorezistenta
sau corticodependenta, dupa 1-2 ani de corticoterapie.

recautii:

varsta > de 5 ani

risc crescut de infectii cu germeni incapsulati

preoperator: vaccinare antipneumococica si anti


Haemophilus – Influenzae

postoperator : profilaxie cu penicilina V


volutie si prognostic

favorabile

autolimitare in 80-90 % din cazuri in primele 6 luni

risc letal 1-2 % prin hemoragie cerebrala

risc cronicizare 8-28 % la pacientii de sex feminin,

u varsta peste 10 ani, cu debut progresiv al bolii si lipsa de


retrocedare in primele 3 saptamani
INDROAME HEMORAGICE PRIN DEFICIT

E FACTORI DE COAGULARE (COAGULOPATII)

Deficitul de factori de coagulare se poate clasifica in :

congenital : in mod obisnuit cu incidenta mica, cu


afectarea unui singur factor de coagulare

dobandit: cu incidenta mai mare, cu afectarea simultana a


mai multor factori de coagulare
HEMOFILIA A

Definitie: Este o coagulopatie ereditara datorata sintezei


deficitare a factorului VIII al coagularii .
Boala se transmite X-linkat recesiv, motiv pentru care
baietii prezinta boala clinic manifesta, iar femeile sunt
transmitatoare ale bolii.
Locusul genic al hemofiliei A este Xq28.
Hemofilia A este coagulopatia ereditara cea mai frecventa,
reprezentand 80 % din sindroamele hemofilice.
ablou clinic

manifestari hemoragice precoce in formele severe, la nou


nascut si sugar (sangerarea ombilicala, cefalhematom, cu
ocazia eruptiei dentare, odata cu aparitia mersului)

caracterul provocat al hemoragiilor, uneori de catre


traumatisme minore nesesizate, ce poate conferi o imagine
“spontana” a sangerarilor

durata prelungita a sangerarilor exteriorizate, fara


tendinta spontana de oprire

sediul hemoragiilor este frecvent profund, intracavitar,


• manifestarile hemoragice :
- sangerari “deschise” din plagi bucale si linguale, plagi
cutanate contuze sau taiate, epistaxis
- echimoze si hematoame subcutanate si intramusculare
largi
- hemartroze la nivelul articulatiilor mari ale membrelor, in
timp cu deformari, anchiloze articulare
- hemoragii postoperatorii
- hemoragii viscerale (renale, digestive, meningocerebrale,
organe de simt)
ate de laborator

TC, T Howell prelungite

APTT prelungit

Timp de protrombina, trombina – normale

Timp de sangerare , nr. trombocite - normale

Determinarea factorului VIII

Determinarea anticorpilor anti factor VIII in evolutia bolii

Examen radiologic: osteoporoza, ingustarea spatiilor


iagnostic pozitiv

bolnavi de sex masculin

antecedente familiale semnificative

contextul de aparitie al hemoragiei

hemoragie profunda, provocata sau spontana

APTT prelungit + PT normal


ratament

asuri de ordin general

Prevenirea traumatismelor

Evitarea injectiilor intramusculare

Prudenta la injectiile subcutanate (compresiune locala de


cel putin 5 minute)

Evitarea medicatiei antiagregante plachetare (aspirina)


ratamenul substitutiv

Reprezinta metoda terapeutica esentiala a bolii


PRODUS
Se efectueaza cu SANGVIN CONTINUT
plasma si preparate din plasma DE FACTOR VIII
(vezi tabelul)

Sange
TABELintegral
VI: Produse care contin factor VIII 0,5 U/ml

Plasma proaspata 1 U/ml

Plasma antihemofilica 2 U/ml

Crioprecipitat 3 – 4 U/ml

Globulina antihemofilica concentrata umana 25-50 U/ml

Globulina antihemofilica concentrata de


provenienta animala 200 U/ml
 Stabilirea nivelului minim necesar de factor VIII
pentru restabilirea unei hemostaze normale (vezi tabelul)

NIVEL DOZA DE
FORMA DE DORIT DE
HEMORAGIE FACTOR VIII
FACTOR VIII
IN U / KG
Hemoragii usoare 20 % 10 U/Kg

Hemoragii medii 30 % 15 U/Kg

Hemoragii severe 40 % 20 U/Kg

Hemoragii foarte severe


(chirurgie, hemoragii 50 – 100 % 25 – 50 U/kg
intracraniene)
1 U F VIII/kg asigura cresterea concentratiei de factor
VIII circulant cu 2 %

F VIII are un timp de injumatatire de 8 – 12 ore, astfel


se administreaza intravenos la 8 – 12 ore

Administrarea repetata de factor VIII poate duce la


aparitia de anticorpi, boala devenind rezistenta la
tratament. In aceste cazuri se aplica tratament cu factor
VII recombinant

Terapia adjuvanta
Desmopresin acetat (analog sintetic al vasopresinei) are
efect de crestere al nivelului de factor VIII; doza : 0,3μ g/kg
i.v. sau 150 – 300 μg pe cale intranazala

Hemostaza locala: compresiune prelungita, aplicatii cu


trombina (gelaspon)

Fizioterapie, kinetoterapie pentru prevenirea atropatiei


cronice hemofilice
rofilaxie

. Tratamenul substitutiv profilactic se utilizeaza pentru


formele severe de boala; trebuie initiat de la varsta de 1 – 2
ani (inainte de aparitia primelor hemartroze); doze: 25 – 40
U/kg de 3 ori / saptamana, la domiciliu.

2. Sfatul genetic reprezinta masura profilactica radicala .

Evolutie si prognostic

prin utilizarea tratamentului substitutiv corect si prin


evitarea traumatismelor, speranta de viata a hemofilicilor
este aproape identica cu a restului populatiei
EMOFILIA B

efinitie:

Este o coagulopatie cu transmitere ereditara X-linkata


recesiva datorata deficitului de factor IX al coagularii.

Reprezinta 12 – 15 % din bolnavii cu hemofilie.

Clinic si paraclinic este aproape identica cu hemofilia A,


doar ca factorul VIII este normal iar factorul IX este scazut.
OALA VON WILLEBRAND ( HEMOFILIA
VASCULARA )

Definitie:

Este o boala genetica cu transmitere autosomal dominanta


(foarte rar autosomal recesiva) dar cu expresivitate
variabila, caracterizata prin deficitul cantitativ sau calitativ
al factorului von Willebrand (FvW)
tiopatogenia

FvW este o glicoproteina produsa de megacariocite si


endotelii

In sangele circulant FvW este asociat intr-un complex cu F


VIII: C, avand probabil si rol de proteina transportoare
pentru acesta

Fvw joaca un rol esential in procesul de adeziune


trombocitara, precum si cel de carrier si de stabilizare
pentru factorul procoagulant VIII (F VIII:C)
ablou clinic

Boala apare la ambele sexe

Sangerari cutaneomucoase: echimoze, hematoame,


epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,
menometroragii

Hemoragii profunde tisulare

Hemartrozele sunt rare

Date de laborator

timp de sangerare prelungit


ratament

In formele usoare: Desmopresin i.v., s.c., intranazal,


determina cresterea F VIII si FvW

In formele mai severe: tratament cu derivati de sange –


plasma proaspata, crioprecipitat, concentrate de F VIII +
FvW

Adjuvante: EACA si acid tranexamic

volutie si prognostic
EFICITE DOBANDITE DE COAGULARE

Se caracterizeaza prin:

istoric familial negativ in sensul unei diateze hemoragice

relevarea lor clinica tardiva, dupa o perioada


asimptomatica

concomitenta sau succesiunea dezordinii hemoragice cu


eveniment patologic (hepatic, renal, boala de sistem) sau cu
expunerea la medicamente sau substante toxice
EFICITE ALE FACTORILOR DE COAGULARE

EGATI DE VITAMINA K

vitamina K este o vitamina liposolubila

surse ale vitaminei K: medicamente de sinteza (vit.K3),


vegetale verzi (vit. K1), prin sinteza bacteriilor
intestinale (vit. K2)

actori dependenti de vitamina K, sintetizati in ficat: II,


VII, IX , X
Entitati:
- boala hemoragica a nou nascutului
- afectiuni hepatice severe
- sindroame de malabsorbtie grave
- tratamente cu antagonisti ai vitaminei K (preparate
cumarinice)

Clinic: sangerari prelungite, severe


Laborator: PT, APTT prelungite
Tratament:
- vitamina K i.m., i.v., s.c.
plasma proaspata congelata: 10 – 15 ml/kg
OAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

CID )

CID reprezinta o tulburare complexa a hemostazei


caracterizata prin:

depunere difuza de fibrina in vasele mici, ceea ce


determina ischemie si necroze

consumul factorilor de coagulare care determina


hemoragie
Cauze de CID ( dupa Nathan si Orkin, 1998)

1. Infectii - bacteriene (meningococ, haemophilus,


salmonella, pneumococ, stafilococ, pseudomonas)
- virale
- rickettioze
- fungi
- malarie
2. Leziuni tisulare :
- traumatisme SNC
- fracturi multiple cu embolie grasa
- hipo/hipertermia
- arsuri extinse
- soc profund sau asfixie
3. Boli maligne : - leucemia acuta promielocitara si
mieloblastica
- neuroblastom

4. Veninuri sau toxine: muscatura sarpe, intepaturi insecte


5. Boli microangiopatice :- purpura trombotica
trombocitopenica
- sdr. hemolitic uremic
- sdr. Kassabach-Merritt
6. Boli gastrointestinale:- hepatita fulminanta
- sdr. Reye
7. Diverse :- hemoliza acuta (reactii posttransfuzionale)
- rejet de grefa
- colagenoze
- boala Kawasaki
iziopatologie

CID intereseaza toate etapele hemostazei : faza


vasculoplachetara, coagularea si fibrinoliza.

Dinamica fenomenelor patologice in CID:

. Reactie inflamatorie endoteliala indusa infectios ,


realizeaza conditiile necesare activarii consecutive a
procesului de coagulare

. Etapa de hipercoagulare cu formare de microtromboze


diseminate se produce prin activarea directa a coagularii.
Manifestari clinice
• Coexistenta manifestarilor hemoragice si trombotice
• Manifestari trombotice la nivel :
- cutanat (pulpa degetelor, pavilionul urechii): necroze,
gangrene
- neurologic : tulburari de constienta, coma
- renal: oligurie, anurie
- respirator: sdr. de detresa respiratorie de tip adult
• Manifestari hemoragice persistente:
- hemoragii cutaneomucoase
- hemoragii la locul punctiilor venoase
- hemoragii digestive: hematemeza, melena
- hematurie
ablou biologic

Numar de trombocite scazut (prin consum excesiv)

Timp de sangerare prelungit

PT, APTT, timp de trombina: prelungite (prin consumul


factorilor de coagulare)

Prezenta in exces a PDF (produsi de degradare a


fibrinogenului) prin activarea fibrinolizei

Fibrinogen scazut < 100 mg %


iagnostic pozitiv este sugerat de asocierea manifestarilor
hemoragice si a manifestarilor trombotice, aparute in
contextul unei afectiuni primare severe, la care se adauga
modificarea tututror parametrilor hemostazei.

iagnostic diferential

insuficienta hepatocelulara (nivelul PDF nu este crescut )

fibrinoliza primara (se intalneste rar)

trombocitopenie infectioasa
ratament

tratamentul afectiunii care a provocat CID

tratament substitutiv: plasma proaspata, masa


trombocitara, aport de factori de coagulare, concentrat
de antitrombina III

tratament cu heparina (controversat) se utilizeaza pentru


prevenirea formarii de noi trombi de fibrina

volutie si prognostic