Anemia aplastică

Student-Doina Rusu
 DEFINIȚIA

  Anemia aplastică se caracterizează

prin pancitopenie în sângele periferic
care este asociată cu o măduvă
hematopoietică hipocelulară,care
afectează toate cele trei linii
celulare:eritrocitară, granulocitară și
megacariocitară.

 Anemia aplastică reprezintă o
insuficiență medulară secundară
dispariției complete sau parțiale a
țesutului hematopoietic, fără
proliferare celulară anormală. 

 Poate fi congenitală sau dobandită.

Aplazia medulară este legată de o
reducere a numarului de celule sușe
pluripotente incapabile să se diferențieze.
 Informaţia epidemiologică

 Anemia aplastică este o maladie cu incidenţă rară.

 Incidenţa anemiei aplastice în Europa şi America de nord este de circa
2 cazuri la un million de locuitori, iar în Asia de est incidenţa e de 2-3
ori mai mare.
 Răspîndirea AA în grupurile de vîrstă e diferită, remarcîdu-se o
distribuţie bifazică: de la vîrsta de 10 ani pînă la 20 şi mai mare de 60.
 AAD reprezintă 80% din totalul AA la copil, iar tipurile constituţionale
cu o bază genetică sau transmisiune ereditară dovedită reprezintă 20%.
 Nu s-a demonstrat interrelaţia între îmbolnăvirea de anemie aplastică
şi apartenenţa etnică, totuşi se observă o creştere a prevalenţei în ţările
asiatice.
 Raportul între sexe în această patologie constituie 1:1. În Republica
Moldova, după date neoficiale, incidenţa AA ar fi de 3-5 cazuri/mln/an.
 •Infecţii (virusuri hepatitice, EBV,
HIV, CMV, parvovirusuri (B19),
mycobacterii)
Etiologia anemiei •Expunerea la unele substanţe
aplastice
toxice (benzen şi alţi solvenţi,
Anemia aplastica pesticide, droguri: Extazy,
poate fi primitivă methamphetamine ş.a.)
sau secundară unor
•Administrarea unor preparate
factori declanșatori.
medicamentoase
În cazul formelor antibiotice: sulfanilamide,
dobândite, 50% cotrimoxazol;
dintre cazuri sunt antiinflamatoare nesteroidiene:
idiopatice (fără o
indometacina, diclofenac,
cauză cunoscută).
sulfazalazina, piroxicam, naproxen;
antireumatice: penicilamina;
anticonvulsivante: fenitoina,
carbamazepina;
antitiroidiene: tiouracil;
antidepresante: fenotiazina;
antimalarice: clorochina;
altele: mebendazol, tiazide,
alopurinol;
Clasificarea CIM
10(D61.0-61.4)

1-(D61.0)Aplazie
medulară constitutional
(Anemia Fanconi, Anemia
Blackfan-Diamond,
EstrenDameshek)

2-(D61.1)Aplazie
medulară
medicamentoasă

3- (D61.2)Aplazie
medulară datorată altor
agenţi externi

4-(D61.3)Aplazie
medulară idiopatică

5-(D61.8)Alte aplazii
medulare precizate

6-(D61.9)Aplazii
medulare fără precizare
 Clasificarea conform gradului de severitate
Suspecţie la AA apare cînd Hb < 100g/l
neutrofile <1 x 10 9/ l (copii<5 ani)
trombocite

AA non-severă(moderată) Hb < 100g/l

neutrofile 1x10 9 /l - 0,5 x109 /l (copii 5 ani)
trombocite 100-50x10 9 /l

AA gravă(Bacigalupo et at, Aceleaşi criterii ca şi pentru AA severă,

1988) însă neutrofile <0.5x10 9 /l

AA severă(Camitta et al, Celularitatea măduvei osoase după datele

1976) trepanobiopsiei<25% sau 25-50% cu <30%
celule hematopoetice nelimfoide

Cel putin 2 din urmatoarele criterii:

•neutrofile <0.2 x10 9/l
•Trombocite<20x10 9/l
•Reticulocite <20 x10 9 /l sau <1%
 Clasificarea anemiei aplastice în funcție de factorul care a declanșat
boala:

I. Anemii aplastice II. Anemii aplastice

dobândite: constituționale:

1) Factori chimici și fizici:

 radiații ionizante; anemia Fanconi;
 substanțe radioactive;
 benzenul;
anemia aplastică
 insecticide organo-fosforate; familială;
 medicamente (Penicilina, Sulfamide,
Tetracicline, Carbamazepina,
sindromul
Indometacin, Cloramfenicol).
Shawchman-Diamond
2) Factori biologici (infecțioși):
 virusul Epstein-Barr;
 parvovirusul B19;
 virusul citomegalic;
 bacilul Koch.
3) IDIOPATICE (50% dintre cazuri)
 Tabloul clinic

Debutul poate fi : insidios, uneori la intervale mari de

timp, după ce expunerea la agentul incriminat etiologic a
încetat (de exemplu, la benzen) sau acut (expunere la radiații
ionizante, coloranți, etc.).
Manifestările clinice sunt direct proporționale cu
severitatea pancitopeniei:
 sindrom anemic -astenie, paloare, palpițatii, vertij,
tahicardie, acufene, dispnee;
 cu sindromul hemoragic, mai frecvent cutaneo-mucos
(trombocitopenie)-peteşii, echimoze, gingivoragii.
 neutropenie (infecții bacteriene cu diferite localizări): otită,
pneumonii, infecţii urinare, sepsis;
La examenul clinic obiectiv Prezenţa stigmatelor
se deceleză:
fizice în cadrul AA
constituţionale
paloare sclero-
 statură mică
tegumentară;
 microcefalie,
manifestări hemoragice
 Hipogonadism
cutaneo-mucoase
(purpură, echimoze,  retard mental
gingivoragii, epistaxis);  anomalii scheletice
splenomegalia poate  malformaţii viscerale
aparea în evoluția bolii;  hiperpigmentare
hepatomegalia este rar cutanată
 întâlnită;  leucoplazie
stomatită, gingivită de
tip ulcero-necrotic.    NB! Intensitatea manifestarilor se
corelează cu gradul pancitopeniei.
Adenopatiile şi
organomegalia absente
 Investigaţii paraclinice
Investigaţii obligatorii:
 Analiza generală a sîngelui periferic, cu
specificarea reticulocitelor,
trombocitelor
 Aspiratul măduvei osoase
 Trepanobiopsia măduvei osoase
Investigaţii recomandabile pentru
evaluarea etiologiei si diagnostic
diferenţial, precum şi pentru
menţinerea conduitei terapeutice:
 Analiza biochimică a sîngelui:
bilirubina totală şi fracţiile ei,
ureea, creatinina, ALT, AST, LDH
generală, ionii de K, Na, Ca
 Cercetări pentru detectarea
marcherilor serologici de infecţii
virale (hepatita A, B, C, EBV,
HIV,CMV)
 Testul antiglobulinic · Hb F% ·
Echocardiografia · Ultrasonografia
abdominală
 Testul Ham
 Radiografia cutiei toracice
1. Examenul sângelui periferic:
anemie aregenerativă normocromă (CHEM este în limite
normale), normocitară (VEM este normal);
leucopenie cu neutropenie și limfocitoză reactivă;
trombocitopenie;
absența celulelor anormale de pe frotiul de sânge periferic.
2. Examen biochimic:
fier seric crescut;
timpul de sângerare prelungit;
retracția cheagului alungită;
capacitatea totală de saturare a siderofilinei este scăzută (siderofilina
este saturată);
feritina serică este crescută;
sideroblaștii medulari sunt normali procentual sau crescuți;
protoporfirina libera eritrocitară este crescută;
nivelul de eritropoietină este crescut.
3. Examenul măduvei osoase:
biopsia osteo-medulară – este indispensabilă pentru
diagnostic. Nu se poate pune diagnosticul de aplazie
medulară!
mielograma – maduvă osoasă hipocelulară cu scăderea populațiilor
celor trei linii mieloide și creșterea relativă a numărului de limfocite.
4. Examen citogenetic
5. Examen imunologic și virusologic
 Criterii de diagnostic

Pentru a defini anemia aplastică e necesară prezenţa :

1. Cel puţin 2 din urmatoarele criterii (International Agranulocytosis and Aplastic
Anaemia Study Group, 1987 ):
 Hb <100g/l
 Neutrofile,1.5 x 10 9/l la copii cu vîrsta mai mare de 5 ani
<1.0x10 9/l la copii cu vîrsta mai mică de 5 ani
 Trombocite<50.0 x 10 9/l
2. Reducerea celularităţii măduvei osoase
Sîngele periferic mai prezintă urmatoarele date:
 reticulocitopenia
 monocitopenia este posibilă macrocitoza
Anizopoikilocitoza
 granulaţii toxice în neutrofile
Notă: În stadiile timpurii e posibilă citopenia izolată, în particular trombocitopenia.
Iar lipsa totală a monocitelor va alerta clinicianul asupra posibilei leucemii
.
Examenul morfologic (aspirat sau biopsie) stabileşte
severitatea hipoplaziei precum si elimină alte cauze de
insuficienţă medulară prin infiltrat medular cu celule
anormale (inclusiv o leucemie acută) sau prezenţa
trăsăturilor mielodisplazice (anomalii megacariocitare,
sideroblaşti inelari, exces de blaşti, hipolobulaţie sau
hipogranulaţie în seria mieloidă).
Se evidenţiază hipocelularitate cu numeroase porţiuni
de ţesut adipos şi o cantitate variabilă de celule
hematopoetice restante. Eritropoeza e redusă sau
absentă. Numărul celulelor megacariocite şi granulocite
este redus sau nul. Megacariocitele sau granulocitele
displastice nu sunt caracteristice pentru AA. Se observă
numeroase limfocite, macrofage, mastocite, celule
plasmatice
Trepanobiopsia e crucială în stabilirea diagnosticului.
De cele mai multe ori maduva osoasă e hipocelulară,
însă uneori are aspect pătat cu arii hipocelulare şi
celulare. Nu sunt prezente celule anormale şi nici o
creştere a reticulinei. Ţesutul adipos este abundent.
 Diagnosticul pozitiv 

pancitopenie în sângele periferic;

maduvă osoasă hipocelulară;

fară infiltrate cu celule anormale la bipsia

osteo-medulară.
 Diagnosticul diferențial

leucemii acute;
osteomielofibroză;
boli mieloproliferative;
limfoame maligne;
septicemie fulminantă;
hemoglobinurie paroxistică nocturnă;
hipersplenism.
 Diagnosticul diferenţial
Leucemia Anemia B12 Citopenia Hemoglobinuria Lupus Sindrom
deficitară periferică paroxistică eritematos mielodisplastic
acută imună nocturnă de sistem

Prezenţa *Lipsa Splenomegali *Prezenţa *Rash în *displazie

sindromului sindromului a indicilor de formă de pronunţată în
proliferativ hemoragic . *Testul hemoliză fluture · maduva osoasă
(limfadenopatia *Hipercromi antiglobulinic intravasculară *ANA · sau sîngele
, hepatomegalia, a direct pozitiv *Reticulocitoză · *Anti-ADN periferic (în
splenomegalia) · eritrocitelor, *Cantitate *În maduva dublu particular în
Prezenţa în anizopoichilo obişnuită de osoasă catenar · seriile
punctatul cipoza, megacariocite hiperplazia *Măduva megacariocitare
medular a unui *hipersegme în maduva seriei eritroide · osoasă şi mieloidă)
număr sporit de ntarea osoasă *Testul Ham sau celulară *blaşti în
blaşti.Existenţa nucleelor testul cu sau circulaţia
unor focare sau neutrofilelor zaharoză pozitiv fibrotică, sangvină sau
a infiltraţiei *Prezenţa în · mai rar creşterea
difuze de celule punctatul *Citofluormetria hipocelular numărului
blastice în medular a cu anticorpi ă blaştilor din
trepanobioptat unui număr monoclonali la maduva osoasă
Afectarea SNC mare de antigeni asociaţi (sau celule
şi predominarea elemente hemoglobinuriei CD34+ în
neutropeniei eritroide cu paroxistice probele
asupra trăsături nocturne imunohistochimi
trombocitopeni morfologice ce*prezenţa în
ei în cadrul megaloblastic proporţii
leucemiei e crescînde a
limfoblastice sideroblaştilor
 Tratamentul

  Tratamentul se bazeză pe severitatea bolii, vârsta pacientului, statusul biologic al

acestuia,evoluția bolii. 
Inițial se vor lua niște măsuri generale, cum ar fi: izolarea bolnavului în încăperi foarte curate,
evitarea infecțiilor cutanate (igiena riguroasă a tegumentelor) și respiratorii, evitarea traumelor fizice.
1) Tratamentul de primă linie:
allogrefa de maduva osoasă (donator din fratrie, donator familial compatibil din punct de vedere
al sistemului HLA);
tratament imunosupresor (globulină antitimocitară, globulină antilimfocitară, Ciclosporină).
2) Tratamentul de a doua linie:
corticoterapie (Metilprednisolon);
factori de crestere hematopoietică (G-CSF sau GM-CSF);
hormoni androgeni (Testosteron, Oximetalon);
allogrefă medulară (donator străin compatibil din punct de vedere al sistemului HLA sau donator
înrudit parțial compatibil).
3) Tratament adjuvant (simptomatic):
transfuzii de concentrat eritrocitar;
transfuzii de concentrat plachetar;
transfuzii de concentrat leucocitar;
profilaxia și tratamentul complicațiilor infecțioase (antibioterapie empirică cu spectru larg).
Înaintea aplicării tratamentului specific al AA este
esenţial a trata infecţia şi a deţine control asupra
hemoragiilor.
Prezenţa infecţiei constituie un factor advers şi întru
efectuarea transplantului medular. Uneori, însă
transplantul medular oferă restabilirea numărului de
neutrofile (în special în cazul infecţiei fungice), iar
amînarea transplantului medular poate duce la
progresarea infecţiei fungice.
 Tratamentul infecţiilor la pacienţii cu AA

Toţi pacienţii cu neutropenie şi febră trebuie spitalizaţi

Tratamentul trebuie început chiar înainte de a fi gata rezultatele investigaţiilor
bacteriologice
Durata neutropeniei, anamneza infecţiilor la pacientul concret, precum si
antibioticele recent administrate vor influenţa alegerea antibioticului, inclusiv
introducerea timpurie a amfotericinei
Cel mai frecvent se administrează o combinaţie sinergetică de antibiotice
(aminoglicozida-penicilina βlactam)
Dacă pacientul a mai suportat în trecut o infecţie fungică sau se suspectează o
asemenea infecţie e necesar a începe terapia antifungică sistemică concomitent cu
un antibiotic de primă linie (infiltratele pulmonare precum şi infecţiile sinusurilor
sunt indicatori ai infecţiei fungice la pacienţi cu AA) G-CSF poate induce un răspuns
temporar al neutrofilelor la cei cu AA moderată (Marsh et al., 2007)
Dacă timp de 1 saptamînă terapia cu G-CSF nu are efect, metoda se abandonează ·
G-CSF nu este recomandat în cazul tratamentului infecţiilor severe la pacienţii
cu AA, deoarece poate induce hemoragii severe si intoxicaţii serioase
 Suportul hemotansfuzional al produselor sangvine

Transfuzia cu componente sangvine eritrocitare se va efectua la

nivelul Hb,<60g/l
Se vor transfuza componente sangvine eritrocitare (CE sau
CED sau CEDL sau CDEDLAD) în caz de hemoragii
Transfuzia produselor sangvine este necesară la pacienţii ce
suferă de AA şi sunt candidaţi la transplant medular
(Consensus document for treating aplastic anemia, 2000)
Pacienţilor care primesc tratament imunosupresiv li se vor
transfuza componente eritrocitare sangvine compaibilizate,
după caz iradiate
Transfuzii de granulocite pot fi folosite ca şi terapie de suport la
pacienţi cu neutropenia periculoasă pentru viaţă!
 . Variante ale tratamentului specific

Terapia hormonală cu glococorticoizi şi remedii anabolice

 Terapia hormonală cu glococorticoizi şi remedii anabolice
+ Splenectomie
Terapia hormonală cu glococorticoizi şi remedii anabolice
+ Splenectomie+ CsA
Terapia hormonală cu glococorticoizi şi remedii anabolice
+ Splenectomie+ CsA+ Preparate antitimocitare şi
antilimfocitare
Terapia hormonală cu glococorticoizi şi remedii anabolice
+ Splenectomie+ CsA+ Preparate antitimocitare si
antilimfocitare+ factori de crestere
Transplant medular
 Terapia combinată ATG + CsA (avantaje)

Terapia combinată ATG + CsA are o rată a răspunsului la

tratament de circa 60-80% şi o rată a supravieţuirii de 5 ani
75-85% (Bacigalupo et al, 2000a, Bacigalupo et al, 2000b;
Fuhrer et al, 2005 Locasciuli et al, 2007) ·
 În cazul AA severe rata răspunsului la tratament în urma
administrării doar a ATG este inferioară terapiei combinate
ATG + CsA (Bacigalupo et al, 2000a; Frickhofen et al, 2003)
În cazul AA moderate monoterapia cu CsA are un răspuns
mai slab decît terapia combinată ATG+CsA (March et al,
1999) · Răspunsul la terapia combinată ATG + CsA nu apare
decît peste 3-4 săptamîni ceea ce înseamnă că pacienţilor le
este necesar suport hemotransfuzional
 Indicaţii pentru tratamentul imunosupresiv combinat
ATG+CsA

Terapia imunosupresivă este indicată pacienţilor neeligibili

pentru transplant medular
1. Pacienţi cu AA moderată dependenţi de transfuzii de
componente sangvine eritrocitare
2. Pacienţi cu AA moderată şi o neutropenie semnificativă şi
risc de infecţii
3. Copii cu AA severă sau gravă care nu au un donator
compatibil HLA
4. Copii cu AA moderată cu un donator HLA compatibil, dar
dependenţi de hemotransfuzii (dacă numărul indicatorilor
sangvini e în continuă scădere aceşti copii vor fi discutaţi
pentru efectuarea transplantului medular)
 Terapia combinată ATG+CsA.

 Mod de administrare ATG este un puternic preparat imunosupresiv.

 Folosirea acestui preparat la pacienţii cu neutropenie cere o
monitorizare minuţioasă, profilaxia şi tratamentul febrei, infecţiilor,
precum şi un suport hemotransfuzional.
 Preparatele de prima linie sunt recomandate: „ATGAM” 160 mg/kg si
„Lymphoglobulin” 50 mg/kg, durata curei de tratament 4 zile Primele
100 ml ale primei perfuzii se introduc foarte încet în decurs de 1 oră,
pentru a preveni apariţia reacţiilor adverse. În cazul apariţiei de reacţii
sistemice sau a şocului anafilactic se întrerupe administrarea
preparatului. În acest caz doza zilnică trebuie să fie precedată de
administrarea intravenoasă a metilprednisolonului.
 Metilprednisolonul (i/v) sau Prednisolon (per os) în doză de 1-2
mg/kg/zi şi Paracetamol se dau cu cel puţin 30 de minute înainte de
fiece doză zilnică de ATG.
 Doza corticosteroizilor se reduce în jumătate la fiecare 5
zile. CsA (per os) 5 mg/kg/zi, cel puţin 12 luni şi nu mai
puţin de 3 luni de la apariţia răspunsului hematologic.
 Excluderea CsA trebuie să se facă lent: la fiecare 2
săptămîni se reduc 10% din doza preparatului. Nivelul CsA
la copil trebuie menţinut la nivelul de 100-150 μg/l (nivelul
prea mare al ciclosporinei măreşte riscul toxicităţii acestui
preparat). Cura a doua de tratament cu ATG se recomandă
în cazul răspunsului nul la prima cură, nu mai devreme de 3
luni de la începutul primeia. Dacă pacientul nu raspunde la
prima şi cea de-a doua cură, şansele de a raspunde la cea de-
a treia cură scad (Gupta et al, 2005).
 Supravegherea pacienţilor cu AA

Monitorizarea după terapia imunosupresivă cu

ATG+CsA
Pacientul ce a urmat terapia imunosupresivă
combinată (ATG+CsA) trebuie să fie monitorizat cu
atenţie şi cu regularitate. Fracvenţa va depinde de
severitatea AA. La a 3-a -a 4-a lună este necesară o
evaluare întru excluderea HPN. Examinarea sîngelui
se va face periodic pentru a exclude sindromul
mielodisplastic.
 Suport psihologic

Suportul psihologic pentru pacienţi, familie si

apropiaţi este de o importanţă majoră.
 AA este o patologie rară şise cere o explicaţie a
etiologiei, pronosticuluişi ultimelor studii în privinţa
acestei maladii. Caracterul cronic şi răspunsul lent la
tratament pot fi un factor de stres la începutul bolii.
Moralul pacientului, a familiei şi a apropiaţilor pot
cădea dacă ameliorarea nu apare în primele 6 luni
sau mai mult. Răspunsul la tratament poate apărea
frecvent şi peste 1 an sau mai mult.
 Supravegherea pacienţilor

Examinarea sîngelui se va face periodic pentru a

exclude HPN, sindrom mielodisplastic, leucemia
acuta mieloblastică.
Majoritatea pacienţilor vor necesita terapie de
substituţie saptamînală sau de două ori pe
săptamînă. Pacienţii cu neutropenie mai puţin de
1500 cel/mcl vor fi spitalizaţi la febră.
Pacienţii trebuie informaţi despre pericolul
sîngerărilor şi sfătuiţi a se adresa în caz de infecţii,
febră, fatigabilitate şi slăbiciuni.
 Evoluția și prognosticul

Prognosticul este rezervat. S-au stabilit următoarele criterii pentru

a aprecia severitatea unei anemii aplastice: numărul de neutrofile,
numărul de trombocite, procentul de reticulocite și gradul de
hipocelularitate medulară.
    Evoluția bolii:
risc de exitus: în primii doi ani, prin complicațiile pancitopeniei
severe; dacă pacientul supraviețuiește acestui interval, organismul
se adapteaza valorilor scăzute ale parametrilor celulari și calitatea
vietii este quasi-normală pe o durată indefinită;
în evolutie, pot să apară sindroame mielodisplazice,
leucemii acute, tumori solide ;
complicații mai rar întâlnite: anemii hemolitice;
paraproteinemii; colagenoze.
 Profilaxia

Profilaxia primară Profilaxia secundară

 Tratamentul precoce al  Evitarea oricărei

infecţiilor, intoxicaţiilor acute
 Evitarea expunerii la substanţe
activităţi cu risc sporit de
toxice ocupaţionale şi de mediu
traumatism pe toată
 Evitatea insolaţiei perioada de
 Evidenţa tabloului hematologic trombocitopenie
în cadrul administrării  Controlul infecţiilor
preparatelor cu risc sporit suprapuse pe parcursul
 Efectuarea consultaţiilor
perioadei de neutropenie
genetice ale familiilor din
grupul de risc
 Vaccinarea

Vaccinurile medicale sunt contraindicate pentru

toată perioada şi numai după indicaţii vitale pot fi
acceptate în dependenţă de faza maladiei şi
concordarea cu specialistul hematolog
 Stările de urgenţă ale AA

Sindrom anemic exagerat

Hemoragii
Infecţii „necontrolate”
 Complicaţiile AA

Infecţii grave
Metastazarea infecţiilor
Creşterea „insuficienţei” medulare
Sindrom mielodisplastic
Malignizarea procesului
Anemia Fanconi (AF) este o boală
genetică rară, însă cea mai
frecventă formă de insuficienţă
medulară ereditară, caracterizată
prin :
 statură mică
 anomalii scheletale
 anemie aplastică
 incidenţă crescută a leucemiei şi
tumorilor solide
 sensibilitate celulară crescută la
agenţii toxici pentru ADN.
 Frecvenţa bolii

AF a fost descrisă la toate rasele iar rata

masculin : feminin este 1,2:1.
 Incidenţa bolii este de aproximativ 1 caz la 360.000
nou-născuţi, cu o incidenţă mai crescută la evreii
Ashkenazi: 1 caz la 30.000 nou-născuţi şi la
populaţia africană din Africa de Sud: 1 caz la 22.000
nou-născuti.
 AF este o boală ereditară cu transmitere autozomal
recesivă în 99% din cazuri.
Aspecte genetice Până în prezent au fost identificate cel puţin 12 gene ale
căror mutaţii detemină apariţia AF.
Proteinele codificate de genele AF au rol în răspunsul
celular la stresul oxidativ, în reglarea ciclului celular, în
repararea ADN-ului şi stabilitatea cromozomială, în
supresia tumorală. De aceea celulele pacienţilor cu AF se
caracterizează prin:
 susceptibilitate la radicalii liberi de oxigen,
 defecţiuni ale reglării ciclului celular
 afectarea predominantă a celulelor în care replicarea
celulară normală este vitală (măduva hematogenă)
conducând la apariţia insuficienţei medulare ca urmare a
îmbătrânirii precoce a celulelor stem şi a progenitorilor,
sensibilitate crescută la radiaţii ionizante şi la anumiţi
agenţi toxici celulari, reparare defectuoasă a ADN-ului şi
instabilitate cromozomială, tendinţa la proliferare
celulară necontrolată cu apariţia leucemiei sau tumorilor
solide.
 Statura: mică, cu trăsături delicate
Tegumente: hiperpigmentare generalizată la
Tabloul clinic nivelul trunchiului, gâtului, zonelor
intertriginoase, pete café au lait, zone
Este dominat de diferite hipopigmentate.
anomalii (osoase, renale,
cutanate, gonadale)
Membre superioare: police – absent sau
prezente de la naştere, la hipoplazic, supranumerar, bifid, rudimentar,
care se adaugă, mai târziu în scurt, jos inserat, trifalang, tubular,
viaţă, manifestările
caracteristice anemiei hiperextensibil ;
aplastice (paloare, echimoze, radius – absent sau hipoplazic (defectul la
sângerări, infecţii). nivelul radiusului nu apare niciodată
singular ci în asociere cu defect la nivelul
policelui) ; mâini – clinodactilie, eminentă
tenară hipoplazică, 6 degete, absenţa
primului metacarpian, degete anormal
conformate, scurte; ulna – displazică
Gonade:
Sex masculin –
Alte anomalii scheletale:
 hipogenitalism,
 extremitate cefalică –
 criptorhidie, microcefalie,
 hipospadias,  micrognaţie,
 profil de pasăre,
 absenţa testicu­lilor,
 scafocefalie,
 azoospermie,
 atrezie coanală ;
 fimoză,
 gât – scurt, palmat,
 uretră anormală,  inserţie joasă a părului ;
 micropenis,  coloana vertebrală – spina
bifida, s
 pubertate intarziată ;
 colioză,
Sex feminin –  anomalii vertebrale,
 hipogenitalism,
 sindrom Klippel-Feil,
 uter bicorn,  vertebre suplimentare;
Ochi Urechi Rinichi Tract Sistem cardio
gastrointest pulmonar
inal

microftalmie, surditate (de ectopic, în boltă palatină persistenţa de

strabism, obicei de potcoava, înaltă, atrezie canal arterial,
epicant, conducere), hipoplazic, de esofag, defect septal
hipertelorism, atrezie, aplazic sau jejun, ventricular,
ptoză displazie, jos displazic, duoden), stenoză aortică,
palpebrală, inserate, hiperplazic, fistulă coarctaţie de
cataractă, anomalii ale hidronefroză, esotraheală, aortă, absenţa
astigmatism, urechii medii. rotat, diverticul lobilor
epiphora, nefuncţional, cu Meckel, pulmonari,
nistagmus, iris vascularizaţie hernie malformaţii
mic anormală ombilicală, vasculare,
luetă ateroame aortice,
hipoplastică, tetralogie Fallot,
megacolon drenaj pulmonar
anormal anormal,
conformat, cardiomiopatie
sindrom
Budd-Chiari
 Metode de diagnostic

Diagnosticul este confirmat prin examen citogenetic din sânge periferic, care
arată rupturi cromozomiale şi prin evidenţierea fragilităţii cromozomiale.
Deoarece în ¼ din cazurile de AF nu există defecte structurale ci numai anemie
aplastică se impune obligativitatea efectuării examenului citogenetic la toţi
pacienţii cu anemie aplastică.
Prin metode de genetică moleculară se pot identifica genele implicate în apariţia
AF. Aceste teste se efectuează, în general, numai în laboratoarele de cercetare,
excepţie facand identificarea mutaţiei cel mai frecvent întâlnită la evreii Ashkenazi.
Alte metode de explorare:
 hemograma completă care evidenţiază anemia cu macrocitoză, reticulopenie,
trombocitopenie şi leucopenie,
 aspiratul sau biopsia medulară relevă o maduvă hipocelulară pe fond de încărcare
grasă,
 ecografia abdominală şi cardiacă sunt explorări obligatorii în toate cazurile,
 explorările radiografice şi de rezonanţă magnetică nucleară
 Sfat genetic

Fiind o boală cu transmitere autozomal recesivă,

ambii părinţi trebuie să fie purtători pentru a avea
un copil bolnav. Dacă ambii părinţi sunt purtători,
există un risc de 25% pentru fiecare sarcină de a avea
un copil afectat.
De asemenea, toţi fraţii unui pacient cu AF trebuie
testaţi genetic chiar dacă aparent nu prezintă semne
sugestive pentru boală.
 Diagnostic prenatal

Diagnosticul prenatal cât şi cel preimplantator

efectuat pe embrion sunt posibile în cazul în care
într-un cuplu există deja un copil afectat.
În celule prelevate prin biopsie din vilozităţile
corionului, prin amniocenteză sau cordocenteză pot
fi evidenţiate rupturi cromozomiale. Se poate
identifica mutaţia la nivel de genă prin metode de
genetică moleculară.
 AF este o boală de mare severitate, considerată
Evoluţie şi a fi una din stările premaligne, cu o şansă de
prognostic supravieţuire crescând astăzi, la o vârstă de
peste 30 de ani ca urmare a progreselor în plan
terapeutic. Principala cauză de deces rămâne
anemia aplastică urmată fiind de leucemie şi
malignopatii solide.
În cazul în care diagosticul de AF s-a pus
înainte de apariţia modificărilor hematologice,
se recomandă efectuarea hemogramei la 3 luni
interval iar a medulogramei anual pentru
identificarea precoce a primelor semne de
aplazie medulară.
Examinarea periodică minuţioasă poate
identifica în stadii precoce cancerul, reducând
astfel rata mortalităţii din AF.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Insuficienţa medulară şi leucemia pot fi tratate sau prevenite prin transplantul de

celule stem hematopoietice sau prin terapie genică. Bolnavii cu AF continuă să
prezinte un risc crescut comparativ cu populaţia generală de a dezvolta tumori solide
în ciuda reuşitei transplantului medular (risc crescut pentru cancer hepatic,
leucemie, tumori la nivelul capului şi gâtului, cancer esofagian, vulvar).
Leucemia mieloidă acută a fost raportată la 10% dintre pacienţii cu AF iar sindromul
mielodisplazic la aproximativ 6% din cazuri. Riscul de a dezvolta aceste boli creşte
odată cu vârsta. 10 – 30 % dintre pacienţii cu AF vor dezvolta tumori solide.
Pacienţii cu malformaţii renale pot dezvolta insuficienţă renală cronică iar cei cu
malformaţii cardiace severe, hipertensiune pulmonară şi insuficienţă cardiacă. De
asemenea probleme serioase pot ridica deficienţele de vedere şi auz.
Complicaţii frecvente şi deseori de severitate, cu risc vital, sunt hemoragiile şi
infecţiile, expresie directă a insuficienţei medulare.
Trebuie evitate traumatismele, sângerările, trebuie menţinută o igienă riguroasă a
corpului şi dentiţiei pentru a preveni infecţiile care pot lua o alură de mare severitate.
Prezenţa în multe cazuri a
defectelor scheletale
împietează o activitate
cotidiană normală, unii
dintre pacienţi necesitând
însoţitor permanent. În ciuda
acestor anomalii scheletale,
inteligenţa este de obicei
normală, iar educaţia şi
planningul profesional
trebuie încurajate.

Un rol important pentru

pacientul cu AF, cu impact
asupra evoluţiei bolii, îl joacă
educaţia lui dar şi a întregii
familii. De asemenea
educaţia trebuie să se refere
şi la prevenţia cancerului –
evitarea fumatului,
consumului de alcool, o dietă
corectă şi un stil de viaţă
echilibrat.

Se va explica importanţa Viaţa cotidiană, educaţie

tratamentului medicamentos
şi substitutiv transfuzional,
dar şi a explorărilor repetate
în vederea depistării precoce
a cancerului.
 BIBLIOGRAFIE
1. Protocol clinic naţional PCN-110 Anemia aplastică la copil
2. Bacigalupo A. Aetiology of severe aplastic anaemia and outcome after allogeneic bone marrow transplantation or
immunosuppression. Eur J Haematol. 1996;57(suppl 60): 16-19.
3. 2. Bacigalupo A, Brand R, Oneto R, et al. Treatment of acquired severe aplastic anemia: bone marrow transplantation
compared with immunosuppressive therapy: The European Group for Blood and Marrow Transplantation experience. Semin
Hematol. 2000;37: 69-80.
4. Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia, Lancet. 2005;365(9471):1647–1656.
5. Bustami RT, Ojo AO, Wolfe RA, Merion RM, Bennett WM, McDiarmid SV, et al. Immunosuppression and the risk of post-
transplant malignancy among cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant 2004;4:87-93 Ţurea V, Principii
contemporane de tratament al anemiilor aplastice la copii, Diss., 2004.
6. Fuhrer M, Baumann I, Faldum A, Niemeyer C, Janka-Schaub G, Friedrich W, et al., Immunosuppressive therapy for aplastic
anaemia in children: a more severe disease predicts better survival. Blood 2005;106:2102-4.
7. Granulocyte colony stimulating factor for severe aplastic anaemia:A survey by the European Group for Blood and Marrow
Transplantation, Blood 2007, 109:2794-2796E. C. Guinan, Aplastic Anemia : Management of Pediatric Pacients, Hematology,
January 1, 2005; 2005(1): 104 - 109.
8. Kojima S, Hibi S, Kosaka Y, Yamamoto M, Tsuchida M, Mugishima H, et al., Immunosuppressive therapy using antithymocyte
globulin, cyclosporine, and danazol with or without human granulocyte colony-stimulating factor in children with acquired
aplastic anemia. Blood 2000;96:2049-54.
9. Marsh ICW, Ball SE, Cavenagh I, Darbyshire P et al, Guigelines for diagnosis and management of aplastic anemia,2009. 9.
Morgan GJ, Alvares CL. Benzene and the hemopoietic stem cell. Chem Biol Interact. 2005;153-154: 217-222Smitz MT,
Overview of benzene-induced aplastic anemia, European Journal of haematology 1996;57(suppl):107-111.
10. Saracco P, Quarello P, Iori AP, et al. Cyclosporine response and cyclosporine dependence in children with acquired aplastic
anaemia treated with immunosuppression: a multicentre retrospective study with long term observation follow up.
Haematologica. 2007; In press.
11. Scheinberg P, Nunez O, Wu C, Young NS. Treatment of severe aplastic anaemia with combined immunosuppression: anti-
thymocyte globulin, ciclosporin and mycophenolate mofetil, Br J Haematol. 2006;133(6):606–611. 12.Serious Hazards of
Tranfusion(SHOT), Annual Raport 2006.website:www.shotuk.org.