Boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv

(colagenoze, conectivite)

Introducere
Termenul defineşte un grup de afecţiuni diferite, care au în comun existenţa unor
mecanisme patogenice autoimune.

Consideratii generale
Desi rare in perioada copilariei, bolile inflamatorii cronice sistemice pun probleme
dificile legate de diagnosticul si managementul lor terapeutic

Ele sunt rezultatul unui raspuns imun anormal faţă de structurile self, explicat prin
multiple supoziţii patogenice, care conduc la inflamaţia organelor ţintă şi au un caracter sistemic
cronic

Diagnosticul precoce nu este întotdeauna posibil deoarece tabloul clinic se contureaza

lent şi nespecific, astfel încât criteriile specifice de diagnostic pozitiv apar după luni sau chiar ani
de evoluţie.

Din aceste considerente, pacienţii vor fi examinaţi periodic şi reevaluaţi deoarece

diagnosticul poate fi reconsiderat.
 LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Introducere
LES este o boala inflamatorie cronică sistemică de etiologie necunoscută,

 caracterizată prin producerea de autoanticorpi împotriva antigenelor proprii,

 rezultând distrucţie de natură inflamatorie în organele ţintă:
o rinichi,
o SNC,
o organe hemato-formatoare.

Evoluţia naturală a LES este imprevizibilă. Pacienţii pot prezenta:

 evoluţie de ani de zile cu simptome minime sau

 formă acută de boală cu risc vital imediat.

Pacienţii netrataţi pot prezenta

 remisiune spontana,
 evolutie lenta (ani de zile)
 moarte rapida.

Din cauza diversităţii manifestărilor de la debut, LES trebuie considerat în diagnosticul

diferenţial al unor multiple afecţiuni:

• febră de etiologie neprecizată,

• artralgii,

• anemie sau

• nefrită.

LES trebuie suspicionat mai ales la pacienţii cu afestare multi-organică.

Diagnosticul şi tratamentul precoce al bolii, adaptat fiecarui pacient pot imbunătăţi

prognosticul !!!
Epidemiologie
15% din cazurile de LES debutează la vârsta copilului.

Debutul LES la copil este (în general), peste vârsta de 10 ani (6% din cazuri debutează
sub vârsta de 6 ani!).

Predominanţa feminină este netă (raportul F/M = 4/1).

Etiopatogenie

Disreglare imună (perturbarea de bază)

Activitatea policlinala nespecifica a limfocitelor B

Depunerea tisulara extensiva de complexe imune (CI)

CI mediază inflamaţia imună, care stă la baza leziunilor la nivelul organelor ţintă.

 Mecanismul activării policlonale nu este pe deplin elucidat.

Cauze posibile:
o răspuns nespecific la un stimul antigenic (infecţie virală) sau
o pierderea toleranţei faţă de self, prin afectarea funcţională a limfocitelor T

 Nivele serice crescute de autoanticorpi (în special de Ac anti-ADN dublu catenar) se

asociază cu complexe imune circulante şi fixare de complement cu recrutare de celule
inflamatorii şi în final cu distrucţie tisulară.

 Alte mecanisme implicate:

o defecte în fagocitarea realizată de macrofage.
 Natura CI este determinată de:

 factorii genetici, şi

 de expunerea la factorii de mediu,

ceea ce explică variabilitatea expresiei clinice a LES.

 Leziunile tisulare (în special cele de la nivel renal şi al SNC) sunt legate de depozitarea
excesivă de CI (conţinând anticorpi anti-ADN), asociate fracţiunilor complementului.

 Implicarea factorilor genetici în LES este sugerată de prezenţa de ANA,

hipergamaglobulinemie, sau alte boli autoimune, la rudele pacienţilor cu lupus.
o Anumite tipuri HLA (HLA–B8, HLA–DR2, HLA–DR3) apar cu frecvenţă
crescută la pacienţii cu LES.

 Efectele hormonilor sexuali feminini

o Numeroase studii au identificat nivele crescute de FSH şi LH şi nivele scazute de
androgen la fetele şi băieţii post-pubertari cu lupus.

 Expunerea la raze ultraviolete exacerbează manifestările din lupus prin distrugerea de

material nuclear rezultând cantităţi mari de ANA.

 Lupusul indus medicamentos este considerat o boală lupus-like. Apare după

administrarea de :

 anticonvulsivante,

 sulfonamide şi

 antiaritmice.

 Similarităţi între structura medicamentelor şi proteinele histone pot constitui o explicaţie

pentru LES indus medicamentos, deoarece anticorpii antihistone se găsesc în serul
majorităţii acestor pacienţi.
Factori predispozanţi

 terenul genetic (antecedente autoismune familiale), cu prezenţa :

 LES şi a sindroamelor lupice,

 tiroiditei autoimune,

 PTI cronice,

 autoanticorpilor serici la rudele de gr. 1,

 Deficite ale componentelor complementului seric (în special C2 şi C4)

 factorii de mediu (heliotropismul şi infecţiile virale) şi

 factorii hormonali
 recrudescenţa bolii în cursul sarcinii,

 efectele nefaste ale contracepţiei cu estrogeni.

Morfopatologie
o depozite fibrinoase în pereţii vaselor şi organelor afectate, al caror parenchim poate
conţine corpusculi hematoxilinici daţi de degenerarea nucleară.

o Uneori în ţesuturile afectate se pot găsi noduli reumatoizi şi granulomatoşi.

Tablou clinic

Debut

1. Manifestări, frecvente, necaracteristice:

 febră
 Astenie
 scădere ponderală
 alterarea stării generale
 Fotosensibilitate
 Alopecie zonală

Semnele cutanate tipice, având la bază o vasculită cu localizare:

o facială („masca lupică")

o la nivelul palmelor şi plantelor
o se întâlnesc la mai puţin de 1/3 din bolnavi

Manifestarile cutanate :

 rash-ul în forma de fluture („masca lupică")

o cuprinde piramida nazala şi
o este fotosensibil.

 Modificările mucoasei bucale variaza

o de la eritem vascular
o până la ulcere bucale în special pe mucoasa palatină

 eritemul macular pe palme şi plante

 purpură
 fenomen Raynaud

Manifestarile musculo-scheletale includ:

 artralgia,

 Artrita (care mimează RAA sau ACJ),

 tendinita şi

 miozita.

Artrita mâinii poate duce la distrucţie ligamentară şi laxitate articulară severă.

 2. Manifestări mai puţin caracteristice (uneori):

 citopenii iniţiale
(anemie hemolitică autoimună, rar aplazie medulară),

 manifestări neurologice

(coree, tulburări psihice, mai rare),

 afectarea cardiovasculară

(endocardită, miocardită, pericardită).

 Atingerea renală iniţială,

o manifestată prin proteinurie şi/sau hematurie,
o este observată în 30-40% din cazuri.

Perioada de stare
Manifestări polimorfe :

A. Manifestările renale constau în:

 proteinurie izolată,

 sindrom nefrotic impur,

 insuficienţă renală.

Afectarea renală

o este prezentă, în perioada de stare, la 2/3 din cazuri

o este evidentă în primele 6 luni de la debut

o Glomerulitele difuze uşoare şi glomerulita focală şi segmentală pot fi controlate numai cu

corticoterapie

o formele histopatologice mai severe (glomerulită membranoproliferativă, glomerulită

difuz proliferativă)
 au un răspuns variabil la corticoterapie,
 cele mai multe cazuri necesitând terapie imunosupresivă.
B.Manifestările neurologice
 deşi destul de rare
o pot fi foarte semnificative pentru evoluţia şi prognosticul bolii

 Sunt rezultatul vasculitei, al depozitării tisulare de complexe imune,

o dar şi al autoanticorpilor faţă de constituenţii sistemului nervos

 Manifestările neurologice sunt

o cel mai des, centrale (psihoză, coree, convulsii, comă, deficit neurologic
localizat) şi
o mult mai rar sub forma neuropatiei periferice.

C.Localizările cardiopulmonare sunt reprezentate de:

 Pericardită (cel mai frecvent),

 Endocardita (Liebmann-Sacks),

 Miocardită (cu semne de insuficienţă cardiacă),

 pneumonie şi pleurezii.

D.Alte localizări viscerale

 afectarea hepatică,

 adenopatii,

 splenomegalie,

 afectări gastrointestinale polimorfe,

 manifestări hematologice (AHAI, leucopenie, trombocitopenie, aplazie medulară)

 manifestări trombotice (inclusiv accident vascular cerebral trombotic) apar la

copiii cu anticorpi antifosfolipidici
Tablou biologic

 Testele de laborator de rutină sunt utile pentru identificarea unor probleme

specifice de patologie ex:
 HL: evidenţiază
o anemia hemolitică sau anemia de tip inflamator cronic,
o leucopenia şi
o trombocitopenia;
 VSH, PCR şi alţi reactanţi de fază acută, complementul seric, CIC ş.a.
(utile şi pentru urmărirea evoluţiei bolii)

 Evidenţierea autoanticorpilor are valoare în special pentru diagnostic

 AAN sunt utili,
o dar au o specificitate redusă

 Specificitatea testelor pentru auto-anticorpi creşte dacă identifică Ac anti-ADN şi

Ac faţă de o serie de antigene extractabile.

 puncţia biopsie renală (PBR)

 examen în microscopie optică, în imunofluorescenţă şi în microscopie electronică

o permite precizarea leziunilor în funcţie de clasificarea OMS

 pot fi stabilite şi corelaţii anatomo-clinice

 trebuie repetată în cursul evoluţiei

 terapia trebuie adaptată în funcţie de răspuns.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

1. Erupţie facială „în fluture“

2. Lupus discoid

3. Fotosensibilitate

4. Ulceraţii mucoase (cavitate bucală, mucoasă nazală)

5. Artrită neerozivă

o afectând articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului

6. Nefropatie:

o Proteinurie > 0,5 g/zi

o Modificări ale testului Addis (cilindrurie)

7. Encefalopatie:

o Criză convulsivă,
o Psihoză

8. Pleurezie sau pericardită

9. Citopenii (anemie şi/sau leucopenie şi/sau trombocitopenie)

10. Manifestări autoimune

o Serologie fals pozitivă pentru sifilis

o Prezenţa celulelor LE (fenomen LE)
o Anticorpi anti-SM
o AAN

11. Anticorpi anti-ADN nativ dublu catenar

Cel puţin 4 criterii sunt necesare pentru diagnosticul LES

Tratament

1. Măsurile generale:
 repaus în perioadele active ale bolii,

 protecţia contra radiaţiilor ultraviolete (creme cu protecţie totală),

 evitarea medicamentelor lupogene,

 contracepţia cu estrogeni de evitat,

 tratamentul energic al infecţiei.

 Datorită aspleniei funcţionale a copiilor cu LES sunt indicate vaccinările

antipneumococice şi anti-HIb, ca şi antibioprofilaxia.

2. Corticoterapia = mijlocul terapeutic de bază.

 Prednison 1-2 mg/kg/zi, administrat în 2-3 prize/zi.

 Nu se recomandată regimul alternativ (favorizează recăderile).

 Bilanţul biologic se repetă lunar,

o apoi la intervale progresiv mai mari.

 Scăderea dozelor de prednison se iniţiază îndată ce se obţine controlul clinic şi

biologic al bolii.

 Scăderea dozelor trebuie să fie cu atât mai lentă, cu cât dozele cotidiene sunt mai
mici.

 Formele severe de boală obligă la administrarea de puls terapie cu

metilprednisolon, 30mg/kg/zi, maxim 1 gram timp de trei zile consecutiv.

 Unele centre asociază puls terapia în doze mari cu corticoterapia orală.

3. Imunosupresoare
Sunt indicate în cazurile cu atingere viscerală severă.

 Ciclofosfamida i.v. (1 g/m2/administrare)

 are rezultate încurajatoare, în GN lupică difuz proliferativă

 se administrează lunar timp de 7 luni,

o apoi la interval de 3 luni pentru încă 30 luni.

 Dozele se menţin pentru un număr de leucocite > 4000/mm3 şi un număr absolut

de polimorfonucleare > 2000/mm3.

 Dacă numărul absolut de PMN scade sub 1000/mm3, dozele se reduc cu 125
mg/m2.

 în cursul terapiei se încearcă scăderea progresivă a dozelor de prednison, la un

minimum de 0,25 mg/kg/zi.

 Reducerea ulterioară a dozelor de prednison se încearcă numai după împlinirea a

36 luni de terapie cu ciclofosfamidă.

 Azatioprina (1-2 mg/kg/zi) este în mod egal activă pentru unii autori (injecţie i.v. în
caz de urgenţă).

4. Transplantul renal

 a fost efectuat în unele cazuri de nefrită lupică severă,

o dar recurenţa atingerii renale s-a semnalat uneori.

5. Terapiile experimentale cuprind :

 ciclosporina A şi plasmafereza (în nefropatia şi cerebrita lupică la copil),

  Anticorpii monoclonali nu sunt recomandaţi în pediatrie.

Evolutie si prognostic
boală severă, cu mortalitate de 10-20%.

complianţa terapeutică la adolescenţi = factor de prognostic nefavorabil.

 Infecţiile
 prima cauză de deces
 sunt favorizate de imunosupresie şi de asplenia funcţională,
o care favorizează evoluţia gravă a infecţiilor cu stafilococ, germeni
gramnegativi, Pneumocystis carinii şi fungi.

 Insuficienţa renală
 afectează peste 50% din copii cu LES în cursul evoluţiei.
o Progresia se face deseori spre uremie terminală, necesitând dializă.
o Unele cazuri care evoluează favorabil pot prezenta HTA reziduală cu
proteinurie minimă.

 Supravegherea evoluţiei afectării renale impune repetarea PBR. Prognosticul la

distanţă este corelat cu anomaliile histopatologice.

Evoluţia este grevată şi de unele complicaţii ale corticoterapiei (osteopenia severă,

necrozele osoase aseptice, tulburările de creştere ş.a)
 DERMATOMIOZITA / POLIMIOZITA (DM)

Definiţie
Este o boală inflamatorie a ţesutului conjunctiv,

 particulară copilului,
 ce constă în atingerea inflamatorie nesupurativă a muşchilor şi/sau a pielii în
prezenţa unei vasculite.

Epidemiologie
Incidenţa = 3,2/1.000.000 de copii pe an, 73% din cazuri fiind la rasa caucaziană.

Vârsta medie la debut : 8 şi 12 ani,

pacienţii cu vârsta la debut < 7 ani au totuşi o formă mai uşoară de boală,

sexul feminin este predominant (F/M = 2 : 1)

Clasificarea miozitelor (Pearson)

Tipul I: Polimiozita tipică.

Tipul II: Dermatomiozita tipică.

Tipul III: DM/PM în cursul afecţiunilor maligne.

Tipul IV: DM cu debut juvenil.

Tipul V: Rabdomioliza acută.

Tipul VI: Polimiozita în cursul conectivitelor

Etiopatogenie
Boala este declanşată de un antigen care acţionează pe un teren susceptibil genetic (HLA-
DQA1).

Factori infecţioşi incriminaţi

 Enterovirusul - Coxsackie B - pare să fie implicat in debutul DM la copil.

 Alte studii sugerează apariţia bolii după infecţia cu streptococ de grup A.

Expresia pozitivă pentru gena bolii HLA-DQA1, în biopsia musculară de la copiii

netrataţi cu DM, evidenţiază o creştere marcată a expresiei genei pentru IFN a şi IFN b.

Morfopatologie
 În ţesutul muscular se evidenţiază:

 ocluzia capilarelor şi arteriolelor,

 infarcte locale,

 atrofie perifasciculară şi

 infiltrat celular mononuclear.

 La nivelul epidermului şi dermului:

 edem şi inflamaţie vasculară.

Cazuri cu DM netratate la debut prezintă valori ale CD56 (celule NK) de 4 ori mai mari
decât normal în muşchi şi celulele periferice, sugerând rolul celulelor NK în patogenia bolii.
Manifestări clinice

 Debut adesea insidios cu:

 fatigabilitate,
 subfebrilitaţi,
 scădere ponderală.

 Manifestările musculare domină tabloul clinic. Se notează:

 deficit muscular simetric al muşchilor proximali
 persistent şi progresiv

(dificultăţi la urcatul scărilor, la ridicarea braţelor, la ridicarea din clinostatism sau chiar de a
susţine poziţia extremităţii cefalice)

 mialgii (spontane sau la presiune)

 72% din cazuri

 La palpare se percepe
 senzaţie de edem şi
 induraţie a muşchilor

 Afectarea musculară este focală

 În formele grave
o afectarea musculaturii toracelui asociată fibrozei pulmonare duce la
instalarea insuficienţei pulmonare restrictive
 Sechele:
o atrofia musculară,
o calcificările parţilor moi la 30% din cazuri.
 Semnele cutanate:
 la 100% din cazuri,
o dar de intensitate variabilă

 tipic este
• eritemul heliotrop (92% din cazuri) ce apare ca un edem facial cu edem
şi eritem violaceu al pleoapelor;

• „eritemul în V” (leziuni eritemato-scuamoase ce apar pe faţă, gât şi

toracele anterior după expunere la soare

• rash-ul apare şi pe suprafeţele de extensie ale membrelor,

• pe faţa de extensie a degetelor (dar şi la nivelul coatelor, genunchilor,

maleolei interne şi regiunii fesiere) pot fi prezente leziuni violacee,
atrofice, scuamoase (nodulii Gottron) apar în faza activă a bolii.

• unii copii dezvoltă calcinoza tegumentară în timp.

 Disfagia (45% din cazuri)

 semn de prognostic sever

 Constipaţia
o reflectă scăderea funcţiei musculare gastro-intestinale

 Afectarea cardiacă
 anomalii de conducere sau cardiomiopatie dilatativă

 Alte manifestări clinice:

 ulceraţii bucale
 hepatosplenomegalia
 adenopatiile
 durerile abdominale
 afectarea sistemului nervos central

 Manifestări oculare:
 exudate retiniene tranzitorii,
 ocluzia vaselor retiniene şi
  atrofia optică.

Forme clinice
 Forme musculare pure

 Forme cutanate pure – pot evolua ani de zile şi nu necesită terapie agresivă

Investigatii biologice şi paraclinice

 Sindrom inflamator nespecific

 VSH ↑
 Hipergamaglobulinemie

 nivelului seric al enzimelor musculare (CK, aldolaza, GOT, LDH)

 ↑ la 90% din cazuri

 anticorpi antinucleari (ANA)

 pozitivi la 10-50%

 Electromiograma
 nu este specifică pentru diagnostic
 Modificările EMG îmbracă aspect de traseu miogen

(traseu hipovolat, polifazic, fibrilaţii spontane, descărcări repetate de înaltă frecvenţă)

 Biopsia musculară demonstrează:

 activitatea bolii şi
 modificările histologice specifice :
o necroză focală,
o proliferare endomisială,
o infiltrate mononucleare perivasculare interstiţiale,
o vasculită şi zone de atrofie musculară.
Criterii de diagnostic pentru dermatomiozită / polimiozită( Bohan and Peter-1975,
Blackburn – 1999)

1. Deficit muscular la rădăcina membrelor, muşchii gâtului şi muşchiii abdominali

2. Modificări tegumentare:

 rash heliotrop (obligatoriu),

 vasculită a feţelor de extensie ale micilor articulaţii ale degetelor (nodulii Gottron)
şi la nivelul marilor articulaţii (genunchi, coate)

3. Nivel seric crescut al enzimelor de citoliză musculară.

4. EMG: traseu miogen

5. Biopsia musculară: miozită focală, leziuni de vasculită

Diagnostic de miozită = semne cutanate + alte 3 criterii

Diagnostic diferenţial

 Miozite acute inflamatorii (virale ).

 Miopatiile din alte boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv la copil în care vasculita este
un component important:
o Lupus,
o conectivite mixte,
o sindrom Sjőgren.
Tratament

1.Măsuri generale:
 Îngrijirea leziunilor cutanate (inclusiv helioprotecţie),

 terapie fizică, reducerea riscului poziţiilor vicioase şi a deformărilor articulare;

 ventilaţie asistată în caz de insuficienţă respiratorie sau tulburări de deglutiţie;

 reeducarea funcţională:

 în perioadele active ale bolii sunt indicate mişcări pasive şi atele posturale.

 în perioadele de ameliorare şi de inactivitate a bolii, terapia se intensifică (mişcări

active, practicarea unor sporturi etc)

2. Corticoterapia
Se introduce în tratament imediat după biopsia musculară;

a). Prednison se foloseşte în doze:

 doza de atac
= 2 – 4 mg/kg/zi în 2-4 prize zilnice
 dacă funcţia musculară se ameliorează evident
o se poate reduce doza la 1-2 mg / kg c / zi (scăderea se face cu prudenţă
ajungându-se la 1 mg / kg c / zi la 6 luni de corticoterapie !)
 ulterior reducerea dozelor se va face şi mai lent;
 regimul alternativ se începe din al 2-lea an de tratament !
 întreruperea cortizonului se poate încerca – dacă nu apar recăderi – după 2 ani de
tratament.

b). Puls terapia cu metilprednisolon

 poate normaliza rapid nivelul enzimelor musculare serice

(DAR, titrul enzimelor musculare nu reprezintă un criteriu de supraveghere a răspunsului la

terapie)
  După puls terapia cu metil prednisolon de atac (30mg/kg/zi, trei zile consecutiv), se
continuă cu puls terapie de întreţinere.

3. Terapia imunopsupresivă

a. Metotrexat

20-30 mg / m2 / săptămână, injectabil i.m. (la cazurile corticorezistente) sau

ciclosporină A în doză de 3-5 mg / kg / zi.

b. Imunoglobulinele

în doze mari i.v. acţionează printr-un mecanism complex şi par a fi benefice în

terapie.

c. Administrarea de inhibitori de TNF alfa la copii este încă în studiu.

Evoluţie
 1/3 din cazuri evoluează spre vindecare după un singur puseu inflamator (tipul
monociclic de evoluţie)
 1/3 din bolnavi înregistrează o succesiune de pusee,
 1/3 evoluează cronic, invalidant
 1% din bolnavi au evoluţie fatală.
Complicaţii şi prognostic
consecinţele pe termen lung ale inflamaţiei vasculare persistente sunt greu de apreciat.

 Factori de gravitate:

 intensitatea şi brutalitatea debutului,

 întarzierea terapiei,

 existenţa tulburărilor respiratorii şi de deglutiţie.

1.Calcinoza (depuneri calcare în derm şi intramuscular)

 la 20-50% din cazuri şi

 poate fi precoce sau tardivă.
 Uneori pot interfera cu mobilitatea articulară când sunt voluminoase şi situate în
vecinătatea articulaţiilor.

2.Vasculita

 poate conduce la ulceraţii şi atrofii cutanate dar şi la afectări viscerale

(în special afectări ale mucoasei gastrointestinale cu: malabsorbţie, perforaţii parietale)
 SPONDILOARTROPATII ( SAP )

1. Spondilita ankilopoetica (SA)

2. Artrita psoriazica
3. Artrita din colonopatiile inflamatorii cronice
4. Artritele reactive din infecţiile enterice sau genito-urinare

Epidemiologie
Prevalenţa SA în SUA 11-86/100.000 copii

Mai frecventă la pubertate, adolescenţi, adultul tânăr de sex masculin

Asociere HLA B27 peste 90% din cazuri

Patogenie
Patogenia autoimună la indivizi predispuşi genetic

Modificările sinovialei sunt la fel ca în orice artrită cronică

Tenosinovita şi periostita

Entezita (inflamatia locurilor de inserţie ale ligamentelor, tendoanelor, fasciilor,

capsulelor pe os)- caracteristică

Introducere
La copil sunt mult mai frecvente (80%) formele nediferenţiate.

In AHC găsim SA, artrita psoriazică, artrite reactive, mai ales secundare colopatiei
inflamatorii cronice.
 ¼ din cazuri au debut poliarticular, domină la membrul inferior

Diagnostic(+)

 adesea după ani de evoluţie când apare sacroileita, artrita articulaţiilor coloanei
vertebrale.

Forma precoce – oligoartrita şi entezita

Articulaţiile picioarelor sunt mai afectate decât ale braţelor

Anomaliile axului vertebral inclusiv articulaţia sacroiliacă sunt absente până în stadii tardive

La debut, afectarea articulaţiei şoldului este sugestivă pentru SA

Diagnosticul se confirmă când există dovada radiologică a sacroileitei

 Osteoporoza periarticulară
 Ştergerea marginii corticale,
 Eroziuni ale articulaţiei sacroiliace
 Rar modificări ale lamelor vertebrale

Deoarece modificările radiologice apar tadiv, greu de diferenţiat la debut de ACJ

Sindr. inflamator nespecific

FR absent la toţi cu SA

ANA absent (excepţie cei cu artrită psoriazică)

Tratament
 AINS – naproxen: 20mg/kg/zi
 Sulfasalazină: 50mg/kg/zi - max 3g/zi
 Corticoid intraarticular
 Fizioterapie

Complicaţii şi evoluţie
Iridociclita, uveita anterioară la 25% din pacienţi
 Insuficienţa aortică

Evoluţie ondulantă cu perioade de boală activă alternând cu perioade de remisiune

Când se asociază cu HLA B27 evoluţia este cronică progresivă

SCLERODERMIA

Etiopatogenie
Etiologia este necunoscută.

Anomalie a metabolismului colagenului (proliferare fibroblastică cu depunere excesivă

de colagen în piele şi alte organe), asociată cu anomalii vasculare (hiperplazia intimei arteriale şi
susceptibilitate crescută la vasospasm).

Macrofagele, limfocitele B şi în special limfocitele T eliberează în exces citokine care

sunt responsabile de producerea leziunilor locale (la nivelul pielii acestea sunt similare cu cele
din reacţia grefă contra gazdă !)
CLASIFICAREA SCLERODERMIILOR (SD) LA COPIL (Y. Uriel, M.L. Miller, 1995)

A. SD sistemice

1. Forma difuză - Fibroză cutanată difuză, afectând inclusiv segmentele proximale

ale membrelor, trunchiul şi faţa. Afectare viscerală precoce

2. Forma limitată (CREST) - Interesare cutanată distală;

afectare frecventă şi a feţei. Afectare viscerală posibilă, dar tardivă

3. Forme de suprapunere - Modificări cutanate de SD asociate cu alte manifestări

de colagenoză sau cu altă colagenoză majoră definită

B. SD localizate

1. Morfea

2. Morfea generalizată

3. SD liniară

4. la nivelul feţei („en coup de subre")

5. la nivelul extremităţilor

C. Fasceita cu eozinofile (sindromul Schulmann)

D. Forme secundare
1. Induse medicamentos (bleomicină, pentazocină)

2. Induse chimic

3. După transplantul de măduvă osoasă (reacţie „grefă contra gazdă")

E. Pseudosclerodermii
 1. Scleromixedemul

2. După întreruperea tratamentului dietetic în fenilcetonurie şi reversibile la

reintroducerea acestuia

SD în plăci (morfea)
se prezintă sub forma unei plăci cutanate, rotundă, de culoare roşie-violacee, care

 devine apoi albicioasă şi

 se indurează progresiv.

Leziunile

 predomină pe trunchi şi
 evoluează în timp către o pigmentare brună caracteristică, în număr de până la 10,
aceste plăci pot fi mai frecvente la copil.

Diagnosticul

 se poate stabili clinic şi

 nu necesită biopsie sau explorare viscerală,

în general, tratamentul nu este indicat;

o corticoizii topici cu acţiune puternică ar putea avea valoare în limitarea

extensiei leziunilor cutanate.

SD în bandă
cea mai frecventă formă localizată la copil.

Se prezintă ca o bandă tegumentară scleroasă („în lovitură de sabie"),

 care se poate extinde progresiv,

o blocând un segment de membru sau o articulaţie.

Poate antrena o tulburare de creştere localizată a membrului

Uneori, leziunile sunt mai extinse (afectează hemifaţa sau un hemicorp).

nu comportă riscul extensiei sistemice.

 Tratament

 la debut: prednisolon, 1 mg/kg/zi, asociat kineziterapiei

 Corecţia chirurgicală este indicată după ce procesul expansiv lezional s-a oprit

Formele sistemice
Sunt rare la copil.

Debutul
 este precedat uneori de manifestările sindr. Raynaud.

Leziunile cutanate

 debutează la extremităţi, printr-un edem al pulpei degetelor.

Pierderea elasticităţii pielii

 se extinde la dorsul mâinii şi antebraţ.

Pot apărea ulceraţii tegumentare, tulburări pigmentare (aspect „sare şi piper") şi

calcificări subcutanate.

La nivelul feţei, scleroza centrofacială dă un aspect foarte particular.

Anomaliile micro vascularizaţiei epiteliale sunt obiectivate prin capilaroscopie.

Atingerile viscerale

a. Esofagită

• afectează 1/3 distală,

• se manifestă prin disfagie şi reflux gastroesofagian

b. afectare articulară

c. afectare pulmonară:

• pneumonie, hipertensiune pulmonară, fîbroză pulmonară.

• Conduce la instalarea unei insuficienţe pulmonare cronice restrictive, asociată

unei perturbări de difuziune a gazelor.

• Probele funcţionale respiratorii obiectivează cel mai precoce afectarea pulmonară

d. afectare cardiacă

(pericardită, fibroză miocardică, insuficienţă cardiacă, îndeosebi secundară hipertensiunii

pulmonare, tulburări de ritm şi conducere)

e. afectare renală

(proteinurie, hipertensiune arterială malignă, sindrom hemolitic uremic, insuficienţă renală

acută sau insuficienţă renală rapid progresivă).

• PBR arată îngroşarea intimei arterelor interlobare, necroza fibrinoidă a arterelor

de calibru mic şi prezenţa de infarcte corticale.
Tabloul biologic
 testelor inflamatorii nespecifice pozitive

 prezenţa autoanticorpilor

 Examenul vaselor sanguine la nivelul patului ungheal arată dilataţia capilarelor,

dezorganizarea reţelei, neo-formare capilară şi prezenţa de zone avasculare.

Tratament
La debut, corticoterapia sistemică poate preveni extensia leziunilor.

Nu s-au obţinut rezultate notabile la copil

 nici cu terapia imunosupresivă (ciclo-fosfamidă, metotrexat, azatioprină,

ciclosporină A) şi

 nici cu agenţi antifibrotici (D-penicillamina, colchicina) sau cu factorul XIII.

Fotofereza, preconizată la adult (fotochimioterapie extracorporală, care poate suprima

clonele patologice de celule T) are riscul lezării ADN, indezirabil la copii şi tineri

Evoluţia şi prognosticul formelor sistemice.

Evoluţia este severă, deseori fatală.

Cauze de deces sunt

 insuficienţa cardiacă,
 hipertensiunea pulmonară şi

 insuficienţa renală.