Denumirea cartii | 1

Partea III. Boli cu poartă de intrare

cutanată

Antropozoonoze
3.2.1. LEPTOSPIROZA
DEFINIȚIE

Leptospiroza este o antropozoonoză, determinată de diferite

serotipuri din genul Leptospira, cu tablou clinic variat, de la febră , mialgii,
afectare meningeană, până la manifestări severe de insuficiență hepatică,
renală, hemoragii, șoc . Este considerată cea mai frecventă zoonoză din lume,
fiind asociată cu condiții precare de igienă, cu ocupații agricole care implică
contact cu apa, cu animale, dar și cu activitățile recreaționale. Centrul de
Control și de Prevenție a Bolilor și Organizația Mondială a Sănătății,
încadrează leptospiroza în rândul bolilor emergente și remergente prin
prisma numărului anual de cazuri de peste 500 000 și a mortalității crescute.

Etiologie

Genul leptospira cuprinde 2 specii, biflexa (nepatogenă, saprofită) şi

interrogans, care este patogenă pentru om şi animale, cu 25 de serogrupuri şi
peste 250 de serotipuri. Cele mai cunoscute serotipuri de leptospire patogene
pentru om sunt: L. Pomona, L. Hebdomadis, L. Icterohaemorrhagiae, L.
Canicola, L. Australis, L. Bataviae, L Grippotyphosa, L. Tarassovi. Acestea
conțin o endotoxină comună de natură lipopolizaharidică care are acţiune
pirogenică şi dermonecrotică și un antigen fixator de complement.
Leptospirele nu rezistă în mediul acid mai mult de câteva ore, iar în urina
neutră sau alcalină pot supraviețui timp de câteva săptămâni. Mediul favorit
este pământul umed și apa caldă; totodată, nu rezistă la căldură sunt distruse
de apa clorinată și de razele ultraviolete.

Epidemiologie
2 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Leptospiroza este o boală infecțioasă, prezentă atât la oameni cât și la

animale, fiind distribuită pe întreg globul, mai frecvent în zonele tropicale și
subtropicale. Rezervorul de infecţie este reprezentat de mamiferele sălbatice
și domestice. Dintre mamiferele sălbatice pe primul plan se află rozătoarele
mici (șoarecii și șobolanii), mamiferele carnivore și rumegătoare. Animalele
găzduiesc leptospirele la nivelul rinichilor, iar eliminarea în mediul extern se
realizează prin urină. Omul bolnav elimină leptospirele prin urină până la 2-4
săptămâni de la vindecarea clinică.

Transmiterea bolii la om se poate realiza prin contact direct cu

animalele bolnave şi indirect prin intermediul apei, solului, a alimentelor
contaminate cu urina animalelor. Se descriu atât cazuri de expunere
profesională (medici veterinari, agricultori, vânători, crescători de porci,
măcelari, pescari) precum și cazuri de expunere accidentală de tip
recreațional (înnot, surfing, turism). Transmiterea de la om la om este
excepțională. Receptivitatea este generală, iar imunitatea postinfecțioasă este
specifică de tip.

Patogenie

Leptospirele pătrund în organism prin leziuni tegumentare sau prin

mucoase cum ar fi mucoasa conjunctivală, nazală, sau faringiană și produc
leziuni în endoteliul vaselor mici . Există două faze: faza de leptospiremie, de
diseminare, când leptospirele se găsesc în sânge, cu o durată de 5-6 zile şi faza
de localizare tisulară, când leptospirele se fixează în ţesuturi şi organe,
urmată de eliminare urinară din ziua a 12-a.

Anatomopatologic este descrisă vasculita capilarelor, manifestată prin

edem endotelial, necroză și infiltrat limfocitar, prezentă în fiecare organ, cele
mai afectate fiind rinichii, ficatul și sistemul nervos central.

Leptospirele migrează în rinichi la nivelul interstițiului tubilor renali,

provocând nefrită interstițială și necroză tubulară. Insuficiența renală se
datorează de obicei deteriorării tubulare, iar hipovolemia, cauzată de
deshidratare și permeabilitatea capilară modificată poate contribui la aceasta,
uneori fiind nevoie de dializă.
 Denumirea cartii | 3

Afectarea ficatului este produsă prin necroza centro-lobulară și

proliferarea celulelor Küpffer, iar icterul apare ca urmare a disfuncției hepato-
celulare. La nivelul plămânilor se produc leziuni vasculare alveolare și
interstițiale, care au ca rezultat apariția hemoragiei, iar această complicație
este considerată principala cauză de deces. Leziunile cardiace au fost
evidențiate postmortem, cu aspect histopatologic de miocardită interstițială. Și
la nivelul glandelor suprarenale apare hemoragie, necroză focală, infiltrat
inflamator, existând speculații de către unii cercetători că insuficiența
suprarenală poate media în parte colapsul vascular final asociat cu
leptospiroza fatală. Tegumentul este afectat de insulta vasculară epitelială.
Implicarea mușchilor scheletici este secundară edemului, vacuolizării
miofibrilelor și deteriorării vasculare, cu apariția proceselor de miozită
exprimate prin creșterea creatinfosfokinazei. Afectarea sistemului nervos
central determină apariția meningitei aseptice, printr-un mecanism imun.
Leptospiroza poate fi privită ca o vasculită sistemică infecțioasă.

Tablou clinic

Leptospiroza urmează de obicei modelul bifazic al bolii septicemice

asemănătoare gripei, cu o a doua fază de tip inflamator, care este descrisă în
literatura de specialitate ca și sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS)
sau furtuna de citokine. În leptospiroza icterică, cele două faze ale bolii sunt
adesea continue. La debutul bolii, nu este posibilă prezicerea clinică a
severității bolii.

Incubația este de 7-10 zile cu o medie de 2-26 zile, durata fiind

dependentă de virulența serotipului implicat, doza infectantă, precum și de
modalitatea de transmitere.

Faza septicemică are o durată de 4-7 zile fiind prezente atât fenomene
generale (febră, mialgii, cefalee, hiperemie conjunctivală, exantem) cât şi
manifestări pulmonare, cardiace, digestive, renale sau la nivelul sistemului
nervos central. Pacienţii pot prezenta anorexie, greţuri, vărsături, tuse cu
expectoraţie, aspect de pneumonie interstiţială pe radiografia toracică,
bradicardie, miocardită. Manifestări renale ca oligurie, albuminurie,
cilindrurie pot să apară în cadrul acestei faze a leptospirozei. Sindromul
meningean poate să apară la sfârşitul acestei faze. . Ulterior, leptospiroza fie
regresează la o boală relativ asimptomatică, fie progresează la o boală cu
evoluție severă.
4 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Reapariţia febrei anunţă faza tisulară, concomitent cu manifestări de

localizare de organ. Simptomele nespecifice, cum ar fi febra și mialgia, pot fi
mai puțin severe decât în prima etapă și pot dura câteva zile până la câteva
săptămâni. Cel mai frecvent apare meningita acută limfocitară sau afectarea
hepatică (70% din cazuri) cu: icter, hepato-splenomegalie, sindrom de
hepatocitoliză, dureri abdominale, diaree sau constipație. Colecistita acută
poate fi observată foarte rar . De asemenea pot să apară manifestări
hemoragice, cu hemoptizie, melenă, epistaxis, echimoze, metroragii,
manifestări pulmonare, cu pneumonii nodulare, tuse iritativă, manifestări
cardiace, cu hipotensiune arterială, miocardită și tulburări de ritm. Au fost
descrise și cazuri cu afectări oculare cu uveite, corioretinite.

Forme clinice

Inițial s-au descris patru forme clinice:

-formă ușoară asemănătoare gripei

-Sindromul Weil, caracterizat prin icter, insuficiență renală,

hemoragie și miocardită cu aritmii.

-Meningită/meningoencefalită

-Hemoragie pulmonară cu insuficiență respiratorie

Datele actuale descriu leptospiroza ca două sindroame clinice

recunoscute: anicterică și icterică (existența unui al treilea sindrom de infecție
asimptomatică este mai controversat). Leptospiroza anicterică este o boală
ușoară autolimitată. Leptospiroza icterică, cunoscută și sub numele de boala
Weil, este o boală severă caracterizată prin afectare multiorganică (MSOF),
determinată în special de L. Icterohaemorrhagiae, mai rar de L. Canicola și L.
Pomona Definiția clasică a acestei forme de leptospiroză include febră, icter,
insuficiență renală și hemoragie. Pot fi afectate și alte organe, cum ar fi
plămânii, inima , sistemul nervos central. Factorii de risc asociați cu o rată mai
mare de mortalitate includ vârsta înaintată, modificarea stării mentale și
hemoragia alveolară pulmonară.

Forma meningiană, care apare la 50 % dintre pacienți este întâlnită

cel mai frecvent la îngrijitorii de porci, fiind cauzată de L. Pomona. Are
caracterul unei meningite seroase acute. Paraliziile de nervi cranieni, paralizia
 Denumirea cartii | 5

facială periferică, encefalita și alterarea stării de conștiență sunt manifestări

mai puțin frecvente.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe datele epidemiologice (risc

profesional sau recreativ), datele clinice -asocierea sindromului febril,
meningean, hepatic, renal și este confirmat prin datele de laborator.

Diagnosticul etiologic de confirmare este bacteriologic, serologic și de

biologie moleculară.

-diagnosticul bacteriologic se realizează prin vizualizarea

leptospirelor prin microscopie pe fond întunecat din LCR, sânge, lichidul de
dializă, în primele 7 zile de boală iar din urină sau țesuturi din a-2-a
săptămână de boală. Aproximativ 104 leptospire/ml sunt necesare pentru ca o
celulă să fie evidențiabilă pe cîmpul microscopului cu fond întunecat.

-leptospirele se pot cultiva pe medii Fletcher sau Korthoff din

produsele patologice din sînge, LCR sau urină, dar aceste metode necesită
laboratoare speciale și timp .

Totodată, sunt disponibile o serie de teste serologice: reacția de fixare

a complementului, testul de aglutinare microscopică MAT (Microscopic
Agglutination Test) , testul de aglutinare macroscopică. testul ELISA, test
rapid de hemaglutinare indirectă, test latex aglutinare.

-Reacția de fixare a complementului este specifică de grup și indică

infecția recentă. Serurile pozitive sunt considerate de la un titru1/16 ; se
realizează cu antigen de L.biflexa Patoc comun tuturor leptospirelor.

- MAT este considerată metoda serologică de referință, dar titrurile

sunt de obicei scăzute în stadiul acut al bolii, prin urmare diagnosticul este
dificil pe baza unei singure probe de ser, iar anticorpii aglutinanți de tip IgM și
IgG trebuie monitorizați în dinamică.. Testul MAT reprezintă o provocare
tehnică deoarece, necesită întreținerea tulpinilor vii de Leptospira, iar în plus
pot să apară reacții încrucișate cu sifilisul, hepatitele virale, boala Lyme,
legionella, boli autoimune.

- Testul Elisa pemite detectarea anticorpilor de tip IgM în faza

timpurie a bolii.
6 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

-Reacția de aglutinare-liză este utilă pentru identificarea tipului de

leptospiră care a determinat îmbolnăvirea.

- Există o serie de teste rapide disponibile comercial care nu necesită

echipamente de laborator complicate și nici personal calificat, fiind o opțiune
de orientare diagnostică rapidă: Test rapid de latex aglutinare, Test de
hemaglutinarea indirectă, Test rapid de leptocheck (Rapid leptocheck WB,
Lepto Dipstick), Lepto flux lateral.

-Detecția antigenului din sânge prin metoda ELISA, bazată pe

anticorpi monoclonali anti-Lipl32 a fost dezvoltată și validată, oferind astfel o
alternativă mai puțin costisitoare față de metoda prin PCR în diagnosticul
precoce al leptospirozei.

-Testul de susceptibilitate la antibiotice (ABST-Antibiotic Susceptibility

Test) nu se face, de obicei, de rutină, doar câteva centre din lume au
capacitatea de a efectua testul cu culturi vii de leptospire. Testul va fi
disponibil pentru următoarele antibiotice: penicilină, cefotaximă, ceftriaxonă,
ciprofloxacină, doxiciclină și azitromicină.

Teste de biologie moleculară.

- testul PCR prin evidențierea ADN-ului bacterian poate diagnostica

precoce leptospiroza din prima săptămînă de boală, înaintea apariției
anticorpilor. Mai mult, pozitivitatea testului PCR a atins un vârf din a 4-a zi la
a- 8 a zi după apariția simptomelor. O limitare a diagnosticului de leptospiroză
bazat pe PCR este incapacitatea testelor de a identifica serovarurile circulante
din zona geografică . Identitatea serovarilor infectanți are ca rezultat
implementarea de măsuri epidemiologice și de sănătate publică semnificative,
dar diagnosticul prompt al leptospirozei este esențial atât pentru îngrijirea
pacienților, cât și pentru aplicarea eficientă a măsurilor de sănătate publică,
astfel încât utilizarea PCR cu alte metode de diagnostic în faza incipientă a
leptospirozei crește rata de detectare.

Evaluarea pacienților cu leptospiroză cuprinde efectuarea unui

bilanț general cu hemoleucogramă completă, teste de coagulare,
monitorizarea funcției renale, hepatice, examenul lichidului cefalorahidian,
radiografia pulmonară, ultrasonografia tractului biliar, ECG. Sugestiv este
prezența sindromului inflamator cu VSH crescut, leucocitoză cu neutrofilie,
fibrinogen crescut, valori mari ale proteinei C reactive, creșterea
 Denumirea cartii | 7

creatinkinazei, sindrom de hepatocitoliză, creșterea creatininei, ureei,

azotemie și modificări ale sedimentului urinar.

Criteriile de laborator care indică o formă severă sunt următoarele:

număr de leucocite > 12 000 cel/mm3 cu neutrofilie, număr de trombocite <
100 000 cel/mm3, creatinina cu valoare > 3 mg/dl, raportul transaminazelor
AST(GOT0/ALT(GPT) ≥4x, bilirubina totală >19mg/dl, indicele de
protrombină < 85%, valoarea K>4 mmol/l, acidoză metabolică severă, ph <
7,2, bicarbonatul HCO3-< 10 mEq/l, hipoxemia (PaO2 <60 mmHg, SaO2<90%,
PF ratio <250), radiografia pulmonară cu infiltrate alveolare extinse, ECG-ul cu
tulburări de ritm.

Examenul LCR din leptospiroză prezintă următoarele modificări:

aspectul LCR este clar, sau xantocrom, cu prezența inițial a leucocitelor
polimorfonucleare, ulterior acestea fiind înlocuite cu monocite, cu pleiocitoză
moderată între 20-300 elemente /mm3, proteinorahie normală sau ușor
crescută, glicorahie normală.

Explorările de tip radioimagistic sunt utile pentru a determina

amploarea și severitatea afectării multiorganice. Acestea pot include
radiografie toracică sau tomografie computerizată pentru evaluarea afectării
pulmonare și ultrasonografia tractului biliar în suspiciunea de colecistită
nelitiazică. Anomaliile electrocardiografice (ECG) sunt frecvente în timpul
fazei leptospiremice a sindromului Weil. În cazurile severe, poate apărea
insuficiența cardiacă congestivă și șocul cardiogen. La radiografia pulmonară
se descriu noduli mici care pot progresa la infiltrate extinse alveolare până la
aspect de sticlă mată, iar ECG-ul poate evidenția aspect de bloc de ramură,
miocardită, tulburări de repolarizare.

Diagnosticul diferențial se face în funcție de forma clinică de boală;

formele anicterice trebuie diferențiate de virozele respiratorii, pneumonii,
Covid-19, reumatismul articular acut, septicemii, febra tifoidă, bruceloza,
ricketsiozele, mononucleoza infecțioasă, colecistita acută, pancreatita,
pseudochistele pancreatice.infecția HIV. Pentru formele icterice diagnosticul
diferenţial se face cu hepatitele acute virale, ictere hemolitice obstructive,
angiocolite, febrele hemoragice. Meningita din leptospiroză trebuie
diferenţiată de meningitele virale, meningitele bacteriene și meningita
tuberculoasă.
8 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

In zonele tropicale și subtropicale, unde leptospiroza este endemică

se impune diagnosticul diferențial cu febra denga, febra Chikungunya, malaria,
tifosul, infecția cu Hantavirus. Au fost descrise chiar și cazuri de coinfecție cu
febra denga într-un procent de 8%, importantă fiind diagnosticarea
leptospirozei pentru administrarea tratamentului antibacterian cât mai
precoce.

Complicații

În leptospiroză au fost descrise complicaţii oculare (iridociclită,

uveită, nevrită optică), complicaţii neurologice (encefalită, nevrită,
encefalomielită, sindrom Guillain-Barre), complicații hemoragice (hemoragii
la nivelul mucoaselor și a corticosuprarenalei), complicații cardiace (aritmii,
insuficienţă cardiacă, şoc cardiogen); sindrom de detresă respiratorie până la
insuficienţa multiplă de organ. La gravide poate să apară avortul spontan sau
naşterea prematură. Tardiv, în perioada de convalescență s-a descris
sindromul de oboseală cronică.

Prognostic

Forma ușoară a leptospirozei este rareori fatală și se estimează că 90%

din cazuri se încadrează în această categorie. Rata mortalității în leptospiroza
severă este în medie de aproximativ 10%, dar a fost descrisă ca fiind cuprinsă
între 5-40%. Persoanele în vârstă și persoanele cu imunodepresie prezintă cel
mai mare risc de mortalitate. Cele mai multe decese apar din cauza
insuficienței renale, a hemoragiei masive sau a sindromului de detresă
respiratorie acută (ARDS).

Tratament

Leptospiroza este o boală cu declararea nominală și internare

obligatorie, bolnavii fiind internați în spital în condiții de izolare, iar formele
severe ajung în secțiile de terapie intensivă. Tratamentul etiologic
antibacterian trebuie inițiat cât mai prompt pentru a prevenii progresia bolii .
Penicilina G este tratamentul antibacterian de elecție, dar se pot administra
cefalosporine, aminopeniciline, fluorochinolone. În formele uşoare se
administrează Ampicilină, Eritromicină, Azitromicină sau Doxiciclină.
Penicilina G şi Cefalosporinele (Ceftriaxon, Cefotaxim) sunt utilizate în
formele medii şi severe. Durata tratamentul antibacterian este de 7-10 zile şi
trebuie iniţiat în primele 3-4 zile de la debutul bolii.
 Denumirea cartii | 9

Terapia patogenică - se administrează hemisuccinat de hidrocortizon

i.v (200-300mg/zi), dexametazonă, Solu-Medrol. Tratamentul este
suplimentat cu soluții de glucoză, vitamine din grupul B, vitamina C și K,
insulină. În insuficiența renală acută se recurge la diuretice: manitol 20%,
furosemid, iar pentru cazurile cu anurie, sau valori ale ureei de peste 400
mg% se ajunge la hemodializă sau dializă peritoneală. La pacienții cu
hemoragie pulmonară pe lîngă adminisrarea de sînge , masă trombocitară este
necesară și utilizarea ventilației mecanice.

Profilaxie

Măsuri generale

Aplicarea măsurilor de educație sanitară a populației – evitarea

scăldatului în ape contaminate cu dejecții de animale, clorinarea periodică a
bazinelor de înot, respectarea măsurilor de protecție a muncii în abatoare,
ferme agricole,cabinete veterinare.

Chimioprofilaxia - contacții pacienților confirmați cu leptospiroză vor

primi pe o perioada de 7 zile Doxiciclina, Azitromicină sau Penicilina G.
Vaccinarea se impune la persoanele cu risc profesional .

Bibliografie

Dorobăţ Carmen, Luca Mihaela, Miftode Egidia, Manciuc Carmen,

Hurmuzache M. Leptospiroza în Boli Infecţioase. Diagnostic şi tratament.
Note de Curs. Editura Gr. T. Popa Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
2012:197-200.

Kasper DL.,Fauci AS.,et al. Harrisons' s Infectious Diseases, 3nd edition,

McGraw Hill Education, 2017:672-677.

Gompf G.S,Hernandez Jimenez J. Leptospirosis.Medscape 8 July

2021;Available from https://emedicine.medscape com/article/220563

Pilly.E. Coqueluche. Leptospiroses in Maladies Infectieuses et

Tropicales. 25Edition, Alinea Paris, 2016 . 346-348.

Cupșa A. Boli Infecțioașe Transmisibile. Leptospiroza. Editura Medicală

Universitară Craiova 2007:15.23-15.30.
10 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Melinda Horvat. Leptospiroza, în Zanc V. Boli Infecțioase Editura

Medicală Universitară " Iuliu Hațieganu"Cluj Napoca, 2011:357-365.
Denumirea cartii | 11
12 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului
14 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului
Denumirea cartii | 15