Sunteți pe pagina 1din 51

50.Rinitaacut(corizasauguturaiul).

Rinitele se intalnesc ca boli de sine statatoare sau insotesc unele, boli infectioase si virotice (gripa, rugeola, erizipel s.a.). Incidenta sporita a afectiunilor localizate in regiunea nazosinuzala se explica prin raspandirea pe larg a factorilor de mediu nocivi. intrucat in ultimii ani o serie de manifestari patologice cu localizare in regiunea nazosinuzala sunt greu de diagnosticat, pe langa metode clasice de investigatii se aplica si microendoscopia nazosinuzala, ultrasonografia, termografia, tomografia, explorarea mucoasei sinuzale la microscopul electronic, diagnosticul radiotopografic si rezonanta magnetica nucleara etc. Rinita acuta banala -guturai, coriza: reprezinta una dintre cele mai frecvente boli din
patologia umana, ce apare la toate virstele, avind caracter epidemic. Boala este initial virala, ulterior flora microbiana nazala devenind virulenta, transformind coriza in rinita mucopurulenta. F actori favorizanti ai rinitei acute: cauze de obstructie nazala, alergia nazala, frigul, umezeala, atmosfera poluata, scimbarile bruste de temperature, stresul, oboseala, tutunul, alcoolul,etc.Simptomatologia rinitei acute banale: - la debut se manifesta prin:cefalee, frisoane stranuturi, astenie mialgii, secretii nazale apoase, obstructie nazala, hiposmie-anosmie. - in stadiul urmator secretia devine mucopurulenta, iar simptomatologia generala scade in intensitate. Boala evolueaza de cele mai multe ori spre vindecare completa. Rareori se poate complica cu: sinuzite, otite, faringite, laringotraheobronsite, complicatii oculare. T ratamentul consta in administrarea de antiinflamatoare( ibuprofen,diclofenac, etc.) antitermice( paracetamol), antalgice, antialergice, dezinfectante nasofaringiene( instilatii nazale de picaturi de vasoconstrictoare de 2-3 ori pe zi), antiseptice locale, vitaminoterapie, inhalatii, aerosoli.In caz de suprainfectie se administreaza antibiotic, de preferinta dupa efectuar ea antibiogramei din secretiile nazale. T ratamentul igienodietetic p resupune repaus la pat in camera aerisita, alimentatie usoara, bai calde la picioare, etc.

51.Rinitacronic:etiologie,clasificarea,tabloulclinic,tratamentul. Se disting urmatoarele grupe de rinite cornice


Clasificare: - rinita cronica banala: catarala, hipertrofica, atrophic - rinita cronica specifica din bolile infectocontagioase - rinita cronica micotica.

Rinoscleromul, rinitele micotice, rinitele cronice specifice, rinitele alergice, polipoza nazala, rinitele vasomotorii dupa evolutie pot fi considerate rinite cronice. Tabloul clinic depinde de forma rinitei, de varsta bolnavului, de tratamentul aplicat si se caracterizeaza prin obstructie nazala, rinoree, hiposmie, algie de divers grad, uscaciune in nas (rinita atrofica banala si ozena), miros fetid din nas (ozena). Tratamentul este profilactic, medicamentos si chirurgical. Tratamentul conservator se va efectua in caz de rinite cronice forma calaraia, forma hipertrofica faza congestiva, forma hipotrofica banala, forma Litrofica simpla si ozena. Tratamentul conservator include: - anticongestionante (Nafazolina, Oximetazolina, Zetrizolina); - instilatii cu solutii dezinfectante de Colargol 2%;

- aspirarea secretiilor; - spalaturi nazale cu solutie fiziologica de 0,9%; - aerozol cu cortizon; - emoliente si protectoare ale mucoasei nazale; - Finazol circa 0,5 cm unguent de 3-4 ori pe zi in fiecare fosa nazala; - Mentoclar, inhalatii: intr-unvascu0,5litriapafierbinte(65C)seintroduc 2,5-5 ml (0,5-1 lingurita) Mentoclar. Bolnavul acopera capul cu un prosop si inhaleaza vaporii adanc cu gura deschisa sau prin nas timp de 5-10 min. Procedura se repeta de 2-3 ori pe zi. - cure sulfuroase in statiunea Govora sau Slanic-Moldova; - excluderea factorilor nocivi. Tratamentul ozenei consta in: - inlaturarea crustelor; - administrarea Streptomicinei local sub forma de comprese sau pulverizare; - vitaminoterapie generala; se administreaza vitamina A uleioasa in instilatii locale; - pcnsulatii ale mucoasei nazale cu solutia Lugol; - masajul mucoasei nazale; - ultrasonoterapia. in rinitele cronice hipertrofice in stadiul fibros (rinita ireversibila) tratamentul va fi chirurgical. 52.Ozena(rinitaatroficozenoas):etiologie,diagnosticuldiferenialcurinita atrofic,tratamentul. Rinita cronica atrofica ozenoasa (ozena) Rinita cronica atrofica ozenoasa apare mai
frecvent la femei, cu debut in perioada pubertatii. Afecteaza mai des rasa galbenaIn etiologia bolii au fost elaborate mai multe teorii ( anatomice, fiziologice, infectioase, metabolice, traumatice)Simptomatologie: obstructie nazala, senzatie de uscaciune, rinoree purulenta cronica fetida, cacosmie initial subiectiva apoi obiectiva,cefalee.La examinarea ORL se observa la nivelul foselor nazale cruste de culoare verde murder, fetide, mucoasa nazala este atrofiata, fragila; fosele nazale sint largi.Evolutia rinitei cronice atrofice ozenoase poate fi descendenta, cuprinzind faringele, laringele, traheea.T ratamentul medical in rinita cronica atrofica vizeaza:1.modificarea troficitatii mucoasei nazale prin: aerosoli cu apa de mare, apa termala, apa iodata; aeroterapie aplicarea de substante caustice chimice( glicerina iodata 1%), vitaminoterapie( vit. A, E, D2, PP)2. modificarea florei microbiene: pensulatii cu glicerina glucozata, aerosoli cu antibiotice,vaccinare.3.tonificarea starii generale: calciu, vitamine, proteinoterapieTratamentul chirurgical in rinita cronica atrofica vizeaza eliminarea crustelor, combaterea formarii lor si micsorarea calibrului foselor nazale prin interventii la nivelul septului nazal, peretelui extern al foselor nazale sau la nivelul planseului foselor nazale.

53.Rinita vazomotorie: clasificarea, tabloul clinic, tratamentul.


Rinita vasomotorie reprezinta inflamarea mucoasei foselor nazale prin tulburarea controlului fluxului sangvin de la acest nivel, rezultand vasodilatatie si edem al mucoasei. Mai poate fi denumita si rinita nonalergica, deoarece factorul declansator nu este alergic.

Apare la orice varsta, dar este mai frecventa la adultul tanar. S-a observat ca persoanele diagnosticate cu rinita vasomotorie sunt predispuse spre anxietate si depresie. Cauzele pot fi de natura: ocupationala: la persoanele care lucreaza in mediu cu praf, vapori toxici;hormonala: la femei in sindromul premenstrual si in stari cu dezechilibru hormonal, prin ingrosarea mucoasei nazale);

medicamentoasa: prin administrarea unor medicamente care scad tensiunea arteriala; senila: manifestata prin hidroree (secretie nazala apoasa, abundenta) indusa de frig; indusa de stres; de cauza rara: infectioasa, alimentara (fast-food), umiditate scazuta sau atmosfera uscata. Tabloul clinic este dat de urmatoarele semne si simptome: rinoree, obstructie nazala cu anosmie, stranut in salve, congestia mucoasei nazale. Exacerbarea simptomelor este produsa de aerul rece, mirosurile tari, alte substante volatile iritante, stresul. E xamenul clinic: la examinarea foselor nazale prin rinoscopia anterioara, mucoasa este violacee, secretanda, edematiata sau in unele cazuri doar o simpla congestie a acesteia. Se poate evidentia deviatia septului nazal, hipertrofia cornetelor nazale inferioare si mijlocii, urmand ca acestea sa fie tratate chirurgical. Evolutia bolii este ondulanta, in pusee, pe parcursul mai multor luni, cu remitere partiala sau totala dupa indepartarea factorului declansator. Diagnosticul diferential se face cu: rinita alergica la care factorul declansator este alergenic, cu participarea sistemului imun umoral, in speta IgE; tabloul clinic este asemanator in cele doua boli; infectiile de tract respirator superior: sinuzite, faringite, amigdalite, viroze;polipoza rinosinusala. T ratamentul este de doua tipuri: medicamentos si chirurgical.1. medicamentos: vasoconstrictoarele locale:- bromura de ipratropium Atrovent spray nazal 0,03% 2 puffuri/zi, max 3 zile corticosteroizi topici antihistaminice: cromoglicat disodic Intal spray nazal 40mg/ml 1puff x3-4/zi imunstimulare nespecifica intre crize Cantastim 1ml (conform schemei), BronchoVaxom, Ribomunil.2. chirurgical: indicatii: - rinita vasomotorie refractara la tratamentul medicamentos la fumatori -corectarea: deviatiei de sept nazal - hipertrofiei cornetelor nazalemetode: - rezectie submucoasa a septului nazal - termoterapie radiofrecventa bipolara aplicata submucos pe cornetele nazale inferioare

54.Polinozele. Polinoza reprezinta o alergie la polenul diferitelor plante. Polenul se transmite pe caleea aerului si provoaca, la contactul cu mucoasa nazala sau oculara, o reactie alergica imediata (de tip 1). Simptomatologia se manifesta de obicei sezonier si cedeaza in perioadele cu ploaie. E tiologie Polinoza poate fi declansata de polenul diferitelor tipuri de plante, cum ar fi: graminee (secara), ierburi, pomi (mesteacan, stejar), arbusti (alunul) si plante medicinale (pelinul negru). In functie de perioadele de polenizarea ale acestor

plante, polinoza poate sa apara de mai multe ori pe an. De obicei polinoza se asociaza si cu o reactie incrucisata la alimente care contin proteine a caror structura moleculara e similara cu a alergenului polen. Se intampla adesea ca persoanele alergice la polenul de mesteacan, de exemplu, sa reactioneze alergic si la alune. Simptomele tipice din polinoza sunt : lacrimarea, senzatia de arsura la nivel lacrimal, stranut, rinoree, nas infundat, tuse, gat iritat, reactii alergice ale pielii (inflamari si roseata). Pot sa apara de asemenea probleme de concentrare si de somn. Cazurile grave se asociaza cu dispnee si pot duce la astm bronsic de etiologie alergica. Riscul persoanelor alergice la polen de a se imbolnavi de astm este 3 ori mai mare decat al celor non-alergice. In paralel cu reactiile alergice specifice, polinoza poate determina si o hipersensibilitate nazala fata de factori iritanti nespecifici cum ar fi fumul de tigara, praf, substante mirositoare, schimbari de termperatura, care se manifesta prin stranut T ratamentPrima atitudine terapeutica in polinoza este evitarea, pe cat posibil, a contactului cu factorul alergen. Dat fiind faptul ca polenul se poate transmite pe distante kilometrice pe calea aerului, aceasta masura profilactica poate fi greu de realizat. Una din metodele anevoioase de prevenire a polinozei o constituie voiajul in acele zone climatice care nu corespund cu locul de resedinta in privinta perioadelor de inflorire. Incidenta alergenilor este mai mica in tinuturile muntoase si la mare.Pentru ameliorarea simptomelor acute din polinoza se adminstreaza antihistaminice cu actiune rapida, solutii de glucocorticoizi si corticoterapie inhalatorie. Singurul tratament etiologic il reprezinta hiposensibilizarea. Unele produse cosmetice care contin Dexpantenol, uree sau aloe vera pot ameliora unele reactii alergice la nivelul pielii: senzatiile de arsura si urticaria. E volutie Polinoza ramane de regula toata viata. Netratata, alergia poate migra de la nivelul cailor respiratorii superioare si al conjunctivei oculare la nivelul cailor aeriene inferioare, cauzand simptome astmatice. Preventie Odata ce se stie natura alergenului, exista mai multe metode de prevenire a unui atac de polinoza: Incercati sa evitati campiile inflorite sau aleele cu mesteceni si informati-va in legatura cu incarcatura de polen a aerului; Obisnuiti-va sa va spalati parul inainte de culcare si nu lasati articole de imbracaminte in dormitor, pentru a evita transportul polenului in camera de dormit. 55.Corpiistrininasali.Rinolitul. Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni patrunzand accidental in fosa nazala si sunt intalniti aproape in exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variati, imaginatia pacientului fiind hotaratoare: de la jucarii de plastic, musama, nasturi, pina la boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se intalnesc mai ales la adulti si de obicei au o structura calcaroasa si se numesc rinoliti. Simptomatologia corpilor straini intranazali se caracterizeaza prin obstructie respiratorie nazala cel mai frecvent unilaterala asociata cu rinoree purulenta, fetida. Diagnosticul este sustinut de simptomatologia descrisa si de examenului

rinoscopic, care dupa aspirarea secretilor purulente si o eventuala vasoconstrictie locala, evidentiaza corpul strain. Tratamentul consta in extragerea corpului strain cu ajutorul penselor sau a unor instrumenteagatatoare,tipcroseta.Estecontraindicatamanevradeimpingerea corpului strain in rinofaringe, intrucat de aici el poate fi aspirat, accident foarte grav. In cazul corpiilor straini narinari, usor vizibili, medicul de familie poate efectua extractia acestora prin comprimarea narinei. In cazul corpilor straini nazali profunzi, greu diagnosticabili, sau care au depasit narina (limen nasi), pacinetul se indruma la medicul specialist ORL. 56.Hematomuliabcesulseptuluinazal,clinicaitratamentul.
Hematomulseptal,aparedeobiceiinurmaunuitraumatismnazalcu fracturaseptului,incareseproduceacumulareadesangeintreseptul cartilaginosfracturatsipericondrulsupraiacent.Clinicsemanifestacao bombarebilateralaaseptului,cuobstructiafoselornazale.Tratamentul constainevacuareahematomuluisiadministrareadeantibioticepentru prevenireasuprainfectieibacteriene,complicatiecearducelatransformarea hematomuluiseptalinabcesseptal.Aceastacomplicatieimpune administrareadeantibioticesievacuareaabcesuluiprininciziamucoasei nazaledeambelefetealeseptului.Acestecaidedrenajaleabcesuluitrebuie safieinplanuridiferite,decalatepentruapreveniaparitiaperforatiei septale.Netratatabcesulseptal,sepoatecomplicacucondritaseptului,a caruivindecareduceladeformareapiramideinazale,sauincazuride agresivitatecrescutaagermenilorpatogenilainstalareauneitrombozede sinuscavernos,datoritapropagariiinfectieiprinintermediulvenei oftalmice.

57.Hemoragianazal(epistaxisul):etiologieitratamentul. Epistaxisul (sangerarea nazala) este un accident obisnuit, mai ales la copii si poate fi tratat foarte simplu. Apare de obicei ca rezultat al unor mici traumatisme cauzate de scobirea in nas sau suflarea nasului. Poate apare si in urma unei infectii a mucoasei care determina uscare si aparitia de cruste. Exista doua tipuri de epistaxis, anterior si posterior, in functie de locul de origine al sangerarii. Daca epistaxisul este anterior sangerarea provine din septul inferior (peretele ce desparte cele doua fose nazale). Numita si zona Little aceasta parte a nasului contine o vascularizatie bogata care poate fi usor lezata. Principalele cauze ale epistaxisului anterior sunt: - zgarierea mucoasei nazale datorita unei unghii ascutite - suflarea cu putere a nasului - o lovitura usoara in nas - raceala sau gripa - nas infundat sau uscat, determinate de obicei de o infectie - altitudinea mare - folosirea excesiva a decongestionantilor nazali - folosirea excesiva a cocainei.

De cele mai multe ori copiii au epistaxis anterior care poate fi tratat cu usurinta la domiciliu. T ratament chirurgical pentru epistaxisul recurent O procedura minora de cauterizare a locului de unde se produce sangerarea poate avea succes in oprirea epistaxisului recurent. Aceasta procedura implica atingerea zonei sangerande cu un tampon de vata imbibat cu o substanta chimica coroziva. Daca pacientul prezinta vase de sange care sangereaza se poate interveni prin chirurgie endoscopica (folosind instrumente foarte fine) pentru a lega capetele vaselor si a opri sangerarea. Daca vasul care sangereaza este posterior sau este dificil de compresat, poate fi necesara chirurgia majora. Exista cazuri rare in care este necesara ligaturarea unei artere principale care vascularizeaza fosele nazale. Daca pacientul prezinta deviatie de sept nazal, poate fi necesara interventia de corectare. 58.T raumatismele nasului iasinusurilorparanazale. Studierea acestor afectiuni are o mare importanta deoarece in ultimul timp se observa o crestere a incidentei lor. In majoritatea cazurilor ele necesita asistenta medicala de urgenta. Cazurile netratate la timp suscita ulterior o rinoplastie, care este greu de realizat si nu totdeauna reuseste. Mai mult ca atat, traumele rinosinusogene in majoritatea cazurilor sunt insotite si de alte afectiuni. E tiologia si patogenia. Nasul, din cauza pozitiei sale destul de proeminenta pe masivul craniofacial, este adesea expus diverselor traume. La copii aces traume sunt destul de frecvente, insa consecintele lor imediate nu sunt grave, deoarece nasul nu este inca osificat. in schimb urmarile tardive uneori sunt grave. La adulti aceste traume de asemenea sunt frecvente si in majoritatea cazurilor sunt legate de accidente de munca, transport, sport (fotbal, box, rugbi schi, motociclism etc). La barbati traumele nazale se intalnesc mai des decat la femei. Simptomatologia. Bolnavii prezinta diverse plangeri in functie de forma raumatismului si alte circumstante. Simptomele pot fi locale si generale. Cele generale se manifesta prin: dureri, slabiciuni, paloarea fetei, hemoragii etc. in raumatisme grave simptomatologia este mult mai accentuata si mai periculoasa. Bolnavii in aceste cazuri suporta o comotie cerebrala, lipotemie. Din simptomele locale mentionam: epistaxis, tumefactie, echimoze. Plaga are o forma zdrobita, taiata, piramida nazala deformata, mai ales in fractura oaselor nazale. La unii bolnavi se poate constata emfizem subcutanat, crepitati osoase etc. Prin rinoscopia anterioara se exploreaza starea foselor nazale. Acestea pot fi permeabile ori obturate cu cheaguri de sange; septul nazal poat fi deplasat ca unnare a traumei sau hematomului. Lezarea sau turgescent cornetelor nazale poate provoca obstruarea foselor nazale. Un simptom importan constituie scurgerea de lichid cefalorahidian din fosele nazale. Pentru precizarea diagnosticului este necesar sa se faca radiografia nasului

din fata si din profil. Multitudinea de simptome pot fi incluse in trei sindroame: dureri, hemoragii, dereglari functionale. Acuitatea acestora determina tactica medicala. T ratamentul are ca scop combaterea socului, hemoragiei, prelucrarea plagii. Aceste manipulari vor fi efectuate de catre medicul O.R.L. de garda, impreuna cu chirurgii ori alti specialisti de garda. insa, in majoritatea cazurilor, examenul primar al acestor bolnavi este efectuat de catre medicul de familie si deci el va fi acela care va acorda asistenta medicala de urgenta. Este important de a retine ca prelucrarea plagii trebuie facuta cat mai devreme posibil, cat mai econom si mai amplu. Folosind diverse manevre extra- si intranazale, se vor repune in pozitie anatomica normala capetele osoase sau cartilaginoase fracturate. 59.Osteomielitaacutamaxilaruluilasugar.
Osteomielita sugarilor si copiilor mici este cauzata de obicei de infectii rinogene si otice: rinitele supurate si sinuzitele se complica cu osteomielita, deoarece cavitatile sinusale nefiind dezvoltate, osul poate fi invadat mai usor
In maxilare sunt implantati dintii, care foarte frecvent au focare septice acute si cronice si pot astfel insamanta osul; maxilarele au rapoarte stranse cu cavitatea bucala, fosele nazale, sinusurile maxilare, de la care infectia se poate propaga la os; maxilarele sunt acoperite in mare parte cu o mucoasa aderenta, astfel incat leziunile septice traumatice sau patologice pot infecta direct osul; maxilarele sufera o serie de procese de transformare continua, prin formarea si eruptia dintilor, astfel incat terenul devine favorabil pentru apelul infectiilor generale.

60.Sinuzitele acute: etiopatogenie, clasificarea.


Sinuzita acuta dureaza de obicei sub patru saptamani. E a se manifesta ca o infectie a tractului respirator superior, in general de origine virala. Suprafetele tesuturilor distruse din punct de vedere viral sunt, dupa aceea, infectate de bacterii, cel mai des acestea fiind H aemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catar rhalis precum si Staphylococcus aureus. A lti patogeni de tip bacterial includ specii de streptococi, bacterii anaerobe si, mai rar, bacterii negative din perspectiva retinerii unor anumite substante (ce au rol important in indicatorii p H-ului). In mod normal organismul este rezistent la streptococi si alte bacterii, dar in conditii de imunitate scazuta acestea pot produce infectii in sinusuri. O alta posibila cauza a sinuzitei pot fi problemele stomatologice care afecteaza sinusul maxilarului. E pisoadele acute ale sinuzitei pot fi cauzate uneori de infectii ale ciupercilor. Pacientii ce sufera de diabet sau alte deficiente ale sistemului imunitar (cum ar fi virusul H I V) au risc crescut de a suferi de episoade recurente de sinuzita acuta.

61.Inflamaiaacutasinusuluimaxilar. Este o boala conditionata de inflamatia mucoasei sinusului maxilar. Simptomatologia. Bolnavii acuza o senzatie de plenitudine nazosinuzala, de tensiune, durere localizata la nivelul fosei canine, hemifetei. Durerea are un caracter periodic, cu intensitate si durata diferita, provocata de nevrita infiamatorie trigeminala. Acumularea exsudatului in sinus de asemenea poate genera durere. Dereglarile de olfactie (hiposmia) sunt o consecinta a afectarii terminatiilor

nervoase ale nervului olfactiv si a insuficientei respiratiei nazale care micsoreaza aportul aerian al moleculelor odorivectoare. Bolnavii au o voce nazonata, ca urmare a edemului, infiltratiei si hipertrofiei cornetelor nazale. Rinoscopic se stabileste ca mucoasa nazala este hiperemiata, edematiata, in fosa nazala (proces unilateral) sau in fosele nazale (proces bilateral), in meatul nazal mijlociu - acumulari de puroi de culoare galben-verzuie, mai abundente dimineata la trecerea in pozitie ortostatica. Obstructia nazala, consecinta a congestiei mucoasei, infiltratiei si edemului ei, duc la blocarea meaturilor. La inceput obstructia nazala este unilaterala, apoi devine bilaterala. Insuficienta respiratiei nazale este mai accentuata noaptea, din care cauza bolnavii au un somn nelinistit si de scurta durata. Acesti bolnavi de multe ori trec la respiratie bucala. Hiperemia si congestia mucoasei nazale duc la ruperea capilarelor, urmata de epistaxis. Functional la acesti bolnavi se stabileste insuficienta respiratorie nazala uni- sau bilaterala, hiposmie, hipoacuzie, lacrimatie, fotofobie si hipognezie. Simptome generale: febra, cefalee, nevralgii ale fetei, inapetenta, tuse. Deosebim cateva forme clinice de sinuzita maxilara: Sinuzitarinogena (rinopatica) si odontogena. Formacatarala,exsudativaseroasa,supurata,alergica,osteitica,ulceronecrotica, proliferativa. Formasupraacuta,acutasisubacuta. Diagnosticul diferential se va face cu: - Sinuzita maxilara cronica. - Sinuzita etmoidala acuta si cronica. - Sinuzita frontala acuta. - Sinuzita sfenoidala acuta. - Nevralgia trigemino-faciala esentiala. - Corpi straini nazali ignorati. - Chistul paradentar. - Gingivoperiostita maxilara. Sinuzita maxilara acuta poate sa evolueze spre: vindecare; cronicizare; complicare. T ratamentul are ca scop combaterea durerii, febrei, atenuarea congestiei mucoasei nazale. Se vor administra antibiotice, in functie de antibiograma, antihistaminice, antiinflamatoare. Sunt indicate procedurile fizioterapice: inhalatii, raze ultraviolete si de frecventa inalta. 62.Inflamaiacronicasinusuluimaxilar. Sinuzita maxilara cronica Este o inflamatie cronica a mucoasei sinusului maxilar. Se intalneste cu aceeasi frecventa la ambele sexe. Majoritatea datelor statistice arata ca peste 40-60% din totalul sinuzitelor cronice sunt maxiloetmoidite. Etiopatogenia.De cele mai multe ori aceasta forma de sinuzita maxilara este generata de actiunea mai multor factori favorizanti cum ar fi: vegetatiile adenoide,adenoidita acuta si cronica, rinitele acute si cronice, deviatia de sept

nazal, avitaminoza, tulburarile metabolice, conditiile structural-anatomice ale cavitatilor sinusurilor maxilare, scaderea imunitatii locale si generale, noxe de productie etc. in majoritatea cazurilor sinuzita maxilara cronica se instaleaza dupa o rinita sau sinuzita maxilara acuta netratata sau tratata insuficient, sub influenta altor factori nocivi. Simptomatologia. Bolnavii acuza cefalee accentuata din partea sinusului afectat, obstructie nazala, rinoree purulenta cu un puroi gros, galben sau verde. Rinoscopia anterioara stabileste o rinoree uni- sau bilaterala franc purulenta pe planseul fosei nazale sau in meatul mijlociu. Diagnosticul se bazeaza pe analiza foarte minutioasa a anamnezei, tabloul clinic, rezultatelor rinoscopiei, metodelor auxiliare de investigatie descrise i sinuzitele acute. Tratamentul este dificil, deoarece fortele de rezistenta ale organismului sunt diminuate, modificarile mucoasei, iar uneori si cele ale peretilor ososi, devin ireversibile. Se cere o atentie deosebita in aprecierea justa a rolului altor factori in evolutia bolii si anihilarea actiunii lor (cariesul dentar, alergia, devierile de sept nazal, patologia nazofaringelui, prezenta altor boli, dezechilibrul imunologic etc) T ratamentul medical este acelasi ca si in sinuzitele acute. Suplimentar se efectueaza drenarea sinusului cu un tub de polietilena (Edinac) prin care se pot face spalaturi sinuzale cotidiene. Scopul principal al tratamentului chirurgical consta in deschiderea sinusului, indepartarea tuturor modificarilor patologice locale si formarea unei stome largi cu fosele nazale pentru eliminarea libera a continutului patologic al sinusului. Tratamentul chirurgical se poate efectua prin metode endoscopic microchirurgicale si prin metode chirurgicale radicale. Prin metode endoscopice microchirurgicale se efectueaza punctionarea unui chist, ablatia unui granulom, deschiderea larga a sinusului maxilar la nivelul meatului inferior cu drenaj temporar larg. in aceste cazuri este utilizata tehnica medicala respectiva: sinusoscopul, microscopul etc. Prin metode chirurgicale radicale se deschide larg sinusul maxilar afecta se chiureteaza si se inlatura toate procesele patologice si se efectueaza o anasto63.F rontitaacuticeacronic. F rontita acuta Constituie o afectiune inflamatorie acuta a mucoasei sinusului frontal. Etiopatogenia este comuna cu cea a sinuziteor descrise anterior. Tabloul clinic si evolutia bolii. Bolnavii acuza insuficienta respiratorie nazala uni- sau bilaterala in functie de raspandirea procesului inflamator; senzatie de plenitudine, de tensiune intranazala si frontoorbitopalpebrala; eliminari nazale, uneori abundente, de diferit caracter. Rinoscopic se constata ca mucoasa nazala este infiltrata, hiperemiata si edematiata. In meatul nazal mijlociu este puroi, cornetele nazale sunt marite in volum. Frontita acuta, ca si celelalte sinuzite, poate evolua spre vindecare, cronicizare sau poate genera complicatii. Tratamentul este medicamentos. Se administreaza antibiotice, antiseptice,

anticongestionante, antiflogistice, antialergice si analgezice. Pentru evitarea complicatiilor se va aplica un tratament mixt, medico-chirurgical, prin practicarea trepanopunctiei sinusului frontal. F rontita cronica Este o afectiune cronica caracterizata printr-o inflamatie cronica a mucoasei cavitatii sinusului frontal care dureaza mai mult de 3 luni. Factorii predispozanti si etiopatogeni sunt comuni cu ale altor forme de sinuzita. Tabloul clinic se manifesta prin respiratie nazala insuficienta, cefalee, dureri in regiunea sinusului afectat, rinoree mucopurulenta, purulenta franc. La palparea tegumentelor peretelui anterior si anteroinferior se stabileste sindromul algic. Endonazal se observa reducerea impermeabilitatii fosei sau a foselor nazale (daca procesul este bilateral), prezenta secretiilor purulente in meatul nazal mediu, tumefactiei si hiperemiei mucoasei nazale. La precizarea diagnosticului, in afara de anamneza, se va lua in considerare tabloul clinic si rezultatele investigatiilor suplimentare (radiografia, tomografia computerizata etc). Punctia sinusului frontal, ca de altfel si cateterizarea lui, confirma sau infirma diagnosticul. 64.Etmoiditaacuticeacronic.
Inflamatie acuta a sinusurilor etmoidului. E tmoidita atinge mai ales copiii intre 2 si 4 ani. E a este datorata unei infectii rinofaringiene care urca in canalele prin care sinusurile comunica cu fosele nazale. E a se traduce printr-o afectare grava a starii generale (febra, deprimare), o scurgere de puroi prin nas, un edem progresiv al pleoapelor incepand cu unghiul intern al ochiului. Infectia risca sa evolueze rapid, intinzandu-se in jurul globilor oculari (risc de cecitate ulterioara) sau catre meninge si creier. Copilul trebuie sa fie spitalizat de urgenta. T ratamentul se bazeaza pe administrarea de antibiotice pe cale intravenoasa. E tmoidita cronica Este o boala cronica conditionata de inflamatia cronica a mucoasei celulelor sinusului etmoidal. E tiopatogenia este comuna cu a sinuzitelor maxilare cronice, specifice fiind urmatoarele: Seintalnestecumultmaifrecventdecatestediagnosticata. Inmajoritateacazurilorevolueazaconcomitentcusinuzitamaxilara, frontala sau sfenoidala. Seintalnestecu aceeasi frecventa atat la copii cat si la maturi. Semiologia etmoiditei cronice nu este accentuata, asemanandu-se cu ale altor forme de sinuzite sau rinite, ceea ce pe de o parte conditioneaza erorile de diagnostic, iar pe de alta parte face ca aceste sinuzite sa ramana nediagnosticate. Semnele subiective: durereinregiuneaunghiuluiinternaiorbitei insuficientarespiratorienazaladediferitgrad hiposmie,hipoacuzie rinoreemucopurulentasaupurulentafranc tensiuneaintranazala si in regiunea proiectiei etmoidului; cefalee,incapacitatedemunca,insomnie,inapetenta. L a palparea regiunii sinusului etmoidal (la compresia cu degetul pe osul lacrimal, pe partile moi ale unghiului intern al orbitei) se stabileste hipersensibilitate.

Rinoscopic se constata ingustarea lumenului foselor nazale din cauza hipertrofiei, infiltratiei si edemului cornetelor nazale. Puroiul se depisteaza ori in meatul nazal mijlociu, ori superior si in rinofaringe. Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, tabloul clinic si pe rezultatele examenului paraclinic. T ratamentul poate fi medical si chirurgical, si are ca scop restabilirea respiratiei nazale, combaterea durerii, administrarea preparatelor antiinfectioase (antibiotice), antihistaminice, vitamine. Indicatii pentru interventii chirurgicale servesc complicatiile orbitale, endocraniene, polipoza nazala, toxiinfectiile la distanta, esecul tratamentului conservator.

65.Complicaiileintraorbitalealesinuzitelor,cilederspndireainfeciei Introducerea antibioticelor cu spectru larg a redus substantial incidenta complicatiilor sinusitelor. Cu toate acestea, infectia sinusala se poate extinde catre orbita sau endocraniu, conducand la tulburari de vedere permanente, orbire, meningite, abcese cerebrale sau chiar moarte. Datorita acestor semne si simptome ale sinusitelor acute si croni ce, medicul trebuie sa invete sa reactioneze la acestea si sa instituie un tratament agresiv. Tratamentul complicatiilor determina o abordare multidisciplinara. Orice semn de extensie intraorbitara sau intracraniana trebuie sa impuna de urgenta un examen CT la nivelul capului. Extensia intraorbitara:Complicatiile orbitare ale sinusitelor progreseaza in urmatoarea ordine: - Celulita priorbitara (edem palpebral) - Celulita orbitara - Abces subperiostal Abcesorbitar Trombozadesinuscavernos Infectia sinusala se poate extinde usor la nivelul ochiului, deoarece sinusurile etmoide si maxilare comunica, iar sinusurile etmoidale sunt separate de orbita numai printr-o lama osoasa subtire (lama papiracee). 1. Celulita periorbitara si orbitara se poate produce prin extensie directa vasculara a infectiei sinusale. Manifestarile initiale sunt dominate de edem si eritem in unghiul intern al orbitei. Extensia infectiei sinusului maxilar si frontal determina edemul si congestia planseului si plafonului orbitar. Celulita periorbitara cuprinde tesutul celular subcutant anterior de septul infraorbitar si este usor vizualizata pe CT ca si un tesut moale, bine exprimat. Fara un tratament agresiv cu antibiotice, celulita periorbitara poate progresa si atinge ochiul (celulita orbitara). Celulita orbitara se prezinta ca: Edemconjunctival(chemozis) Protuziaochiului Dureresitensiuneoculara Hipomobilitateoculara Aceasta complicatie necesita tratament agresiv, cu doze mari de

antibiotice, intravenos. 2. A bcesul subperiostal si orbitar prezinta urmatoarele semne clinice: Scadereaacuitatiivizuale Chemozis Protozis Oftalomologie Tomografia computerizata in abcesul subperiostal, in mod normal, releva edem al muschiului drept medial si deviere in jos si lateral a globului ocular. Cand celulita orbitara progreseaza in aria din spatele globului ocular (abces cerebral), C.T. evidentiaza obliterarea musculaturii extraoculare si a nervului optic cu o masa constituita intr-un abces. In abces poate fi prezent aerul, daca infectia este cauzata de bacterii anaerobe. Interventia chirurgicala este indicata daca exista: Protozisprogresiv AbcesvizibilpeC.T. Scadereasaupierdereaacuitatiivizuale Nicioimbunatatire a semnelor clinice, dupa 24 sau 48 ore de tratament cu antibiotice, intravenos. Extensia orbitara bilaterala este o cauza importanta a trombozei de sinus cavernos. Cu o administrare masiva de antibiotice, intravenos, si drenaj cavernos. Extensia intracraniana este adesea secundara sinusitelelor frontale, dar infectia oricarui sinus poate duce la aceste complicatii. Inflamatia focala ( osteita) a osului frontal poate duce la necroza avasculara, osteomielita tabliei anterioare si posterioare a frontalului. Extensia posterioara poate apare direct sau via tromboflebita venelor diploice, conducand la meningita, abces peridural sau abces cerebral. Semnele extensiei intracraniene sunt: Cefaleesevera Iritatie meningiala Greatasivomismente Diplopie Fotofobie Edempapilar Semneneurologicedefocar Coma Semnele oculare se pot dezvolta, de asemenea, si la ochiul controlateral. Diagnosticul poate fi confirmat prin CT-scan. Tratamentul extensiei intraoculare a infectiei implica administrarea intravenoasa a unei doze mari de antibiotice cu spectru larg, eliminarea sechelelor osoase si drenajul sinusului, evacuarea abcesului de catre ORList, in colaborare cu un neurochirurg. 66.Complicaiileintracranienealesinuzitelor,cilederspndireainfeciei

T romboflebita Tabloul clinic depinde foarte mult de localizarea tromboflebitei supurative la nivel intracranian. Simptomele comune sunt cefaleea si sindromul de hipertensiune intracraniana. Intr-adevar, tromboflebita intracraniana poate sa interfere cu scurgerea normala a lichidului cefalorahidian rezultand o acumulare a lichidului in interiorul cutiei craniene si implicit dezvoltarea sindromului de hipertensiune intracraniana. Totusi, cresterea presiunii intracraniene nu este atat de importanta ca in cazul unor procese expansive intracraniene. Probabilitatea dezvoltarii deficitelor neurologice este in relatie directa cu drenajul venos colateral. Daca drenajul venos colateral este deficitar, apar tulburari ale starii de constienta, crize convulsive focale sau generalizate, hipertensiune intracraniana si manifestari neurologice de focar, cum ar fi o hemipareza. Atunci cand este afectata emisfera dominanta apare afazia globala. Meningita esteoinfecieaesuturilorcreierului(meningele)iuneoriia lichiduluicefalorahidian(LCR)carenconjoarcreierulimduvaspinrii. Meningitaconstntumefierea(umflarea)esuturilorcreieruluiinunelecazurii aesuturilormduveispinriinumitmeningitaspinal.Atuncicndesuturile creieruluisunttumefiatelacelulelecreieruluiajungemaipuinsngeiprin urmaremaipuinoxigen.Dacnusetrateaz,nunelecazuripotapreasechele alecreierului.Infeciaaparemaifrecventlacopii,laaduliitinericuvrsta cuprinsntre15i24deani,laaduliinvrstilapersoanecareauoafeciune cronic,precumoscdereasistemuluiimunitar(sistemuldeaprareal organismului).Meningitapoatembrcaformeuoaresausevere,cepotamenina viaa.Deregul,severitateadepindedemicroorganismulcareacauzatinfeciai devrstapersoanei,precumidestareageneraldesntateaorganismuluin momentulinfectrii. 67.Cauzeleobstrucieinazaleiinfluenaeindezvoltareacopilului. Sindromul de obstructie nazala se manifesta clinic prin: jena in respiratia nazala (daca obstructia este unilaterala) sau respiratie bucala (daca obstructia este bilaterala), nas infundat, sforait nocturn iar la copiii mai mari se poate constata hipoosmie (perceperea redusa a mirosurilor) si rinolalie inchisa (voce nazonata). C auzele acestui sindrom pot fi datorate fie unor afectiuni ale foselor nazale, fie unor afectiuni ale rinofaringelui. La copil, cauzele obstructiei nazale ar fi urmatoarele: malformatii congenitale nazale (atrezie narinara, coanala); rinitele acute (gonococice, luetica) adenoiditele acute; vegetatiile adenoide (polipii); traumatismele nazale; corpii straini nazali; rinitele cronice; alergia nazala;

hemangioamele, limfoangioamele nazale; fibromul nazofaringian. Cea mai frecventa cauza de obstructie nazala cronica la copii este prezenta vegetatiilor adenoide; intr-adevar in unele cazuri, dupa excizia vegetatiilor adenoide (mai des daca se efectueaza la varste mici, sub 1 an) acestea se pot reface. Dar nu sunt excluse nici celelalte cauze posibile; se poate sa fie vorba despre o rinita alergica (inflamatia mucoasei nazale cauzata de alergia la diversi alergeni). 68.T umorile benigne imalignealenasului si sinusurilor paranazale Tumorile nasului si sinusurilor paranazale se clasifica in tumori benigne, tumori intermediare si tumori maligne. Tumorile maligne ale nasului si sinusurilor paranazale sunt rare, fiind estimate la mai putin de 0,5% din toate tumorile organismului si la mai putin de 0,5% din toate tumorile cailor aerodigestive superioare T U M O R I L E B E N I G N E A L E N ASU L U I SI SI N USU R I L O R PARAN A Z A L E Tumori benigne ale tesuturilor moi Papilomul este o tumora epiteliala benigna, cu potentialul cel mai mare de degenerare maligna. De cele mai multe ori are aspect pediculat, localizat pe tegumentul vestibulului nazal sau pe mucoasa nazala, de obicei din jurul vestibulului nazal. Se indeparteaza chirurgical, fara probleme. C histul dermoid al nasului se prezinta ca o tumora fluctuenta, cu largirea dosului nasului. Uneori se poate decela un mic orificiu pe linia mediana a dosului nasului, prin care pot creste fire de par. Alteori se poate asocia cu o mica fistula pe linia mediana. Chistul contine elemente din par si piele; se poate infecta. Tratamentul este chirurgical si consta in ablatia completa a chistului pentru a nu recidiva. Condromul se dezvolta din pericondrul nazal, este mai putin agresiv decat enchondromul dezvoltat din resturile de cartilaj din os. Condromul se dezvolta precoce, insa se manifesta clinic numai la adult. Se dezvolta de obicei din sept, dar si din celulele etmoidale. Tratamentul de electie consta in ablatia chirurgicala pentru eliberarea cailor respiratorii; poate recidiva dupa o perioada de timp, in ablationarile incomplete. T U M O R I L E M A L I G N E A L E N ASU L U I SI SI N USU R I L O R PARAN A Z A L E C arcinomul scuamocelular este cea mai frecventa tumora maligna a nasului si sinusurilor paranazale, intalnindu-se la peste 80% dintre pacienti. Carcinomul scuamocelular bine diferentiat se dezvolta cel mai frecvent in sinusul maxilar si portiunea anterioara a foselor nazale, fata de carcinomul nediferentiat (anaplazic) care se dezvolta cu predilectie in etmoidul posterior si portiunea posterioara a foselor nazale. Metastazele ganglionare regionale se intalnesc rar, chiar si in stadii avansate de evolutie.

Carcinomul scuamocelular se asociaza frecvent cu papilomul inversat (1015% din cazuri), acesta din urma fiind, din punct de vedere histologic, o tumora benigna. L imfosarcomul se intalneste frecvent in oasele lungi. La copii se poate localiza in regiunea fetei, interesand oasele nazale si sinusale, sinusul maxilar fiind cel mai frecvent implicat. Este constituit din celule nediferentiate cu nuclei hipercromatici, limfocite atipice. Aceste tumori prezinta un mare potential infiltrativ, tratamentul obisnuit fiind radioterapia. Nu exista un tratament curativ. Radioterapia asociata cu chimioterapia are un efect slab. Plasmocitomul extramedular se intalneste rar la acest nivel, supravietuirea, la 5 ani dupa tratament chirurgical si iradiere, fiind de 50 60% din cazuri. Condrosarcomul este o tumora maligna intalnita, in special la copii. Se dezvolta de obicei in etmoid, dar si in sept, este foarte agresiva, distrugand structurile din jur, frecvent, deformeaza si piramida nazala. Sarcomul Ewing se intalneste predominant la copii si adolescenti, este o tumora foarte maligna, intereseaza frecvent oasele lungi, se poate intalni si ca tumora primara in sinusul maxilar si mandibula. Osteosarcomul este o tumora osoasa deosebit de maligna, se dezvolta in etmoid, de unde se extinde in fosele nazale. Se intalneste la orice varsta. Se intalneste de trei ori mai frecvent la barbati decat la femei. Se poate detecta pentru prima data ca o tumefactie externa, histopatologic prezinta osteocite imature; supravietuirea este in jur de 3 ani. F ARING E L E 69.Anatomiaclinic,fiziologiaimetodeledeexaminarealefaringelui. Faringele prezinta un compartiment important al organelor sferei O.R.L. impreuna cu nasul si laringeie formeaza calea respiratorie, iar cu cavitatea bucala si esofagul - calea digestiva. Faringele, ca organ anatomic, are raporturi stranse cu: - nasul (prin intermediul coanelor); - urechea medie (prin intermediul trompei Eustache); - gatul (mai ales cu pachetul vasculo-nervos - artera carotida externa si interna, vagusul si vena jugulara interna); - cu laringeie si cu cavitatea bucala. In structura anatomica a laringelui se disting trei portiuni: A. Portiunea superioara Cu varsta aceasta formatiune limfatica se atrofiaza. Hipertrofia ei la copii poate duce la obstructia coanelor cu dezvoltarea insuficientei respiratorii nazale de diferit grad, ori la dezvoltarea diverselor afectiuni ale urechii medii (otita medie acuta, otita medie recidivanta si otita medie secretorie). La adolescenti induce angiofibromul adolescentului. Spatiul retrofaringian (prevertebral), aflat intre fascia prevertebrala si

adventitia faringelui, contine doi ganglioni limfatici (a lui Gillette), cate unul de fiecare parte, umpluti cu tesut celular lax. Acest spatiu serveste ca loc pentru colectarea limfei de la nivelul rinofaringelui si al valului palatin B. Portiunea mijlocie a faringelui, numita mezofaringe sau bucofaringe, este situata intre linia prelungita de la radacina limbii pana la partea posterioara a faringelui si nivelul superior-prelungirea valului palatin catre peretele posterior al faringelui. Prin istmul bucofaringian, constituit din marginea inferioara libera a valului palatin, stalpii amigdalelor palatine si baza limbii, cavitatea bucala comunica cu mezofaringele, iar ultimul cu esofagul alcatuind impreuna calea digestiva. La nivelul mezofaringelui se gasesc cele mai importante formatiuni limfatice - amigdalele palatine (prima si a doua din inelul Waldeyer). Importanta acestor formatiuni limfatice consta in faptul ca ele participa la mecanismul imunitar al organismului. in celulele lor se dezvolta atat limfocitele de tip T - timu dependente, cat si de tip B - producatoare de anticorpi. C. Portiunea inferioara a faringelui, numita faringolaringe, se intinde de la baza limbii pana la vestibulul laringelui, unde se afla, ca si la radacina limbii, tesut limfatic. Asadar, faringele este bogat in tesut limfatic cu o insemnatate fiziologica deosebita, descris de Waldeyer si numit inelul limfatic al faringelui Waldeyer. Hipofaringele poate fi considerat oglinda laringelui si a esofagului. insa in unele cazuri el nu se examineaza la timp, ceea ce duce la erori de diagnostic. Pentru a le evita in cazul cand bolnavul acuza dureri (odinofagie) in faringe, dereglari de deglutitie (disfagie), uscaciune, tuse, disconfort, medicul este obligat sa examineze toate segmentele anatomice ale faringelui. Faringele primeste sange arterial din artera faringiana ascendenta, artera palatina descendenta si din arterele palatine ale arterei carotide externe. Uneori in amigdalele palatine patrund pana la 140 de surse arteriale. De aceasta circumstanta se va tine cont la efectuarea amigdalectomiei, pentru a evita hemoragia de proportie. F iziologia faringelui Faringele nu are o functie specifica. intrucat este situat la raspantia cailor digestive si respiratorii, participa la exercitarea functiilor de respiratie si de digestie. Functia de aparare imunitara este cea de a treia functie a faringelui, conditionata de prezenta tesutului limfatic. in afara de aceasta, faringele protejeaza laringele de patrundere in el a diversilor corpi straini. 70.AnatomiaclinicifiziologiaineluluilimfaticfaringianWaldeyer-Pirogov. 71.Hipertrofiaamigdalelorfaringiene(vegetaiileadenoide)icelorpalatine: etiologie, clasificarea, tabloul clinic, tratamentul. Hipertrofia amigdalei faringiene prezinta marirea in volum a tesutului limfoid localizat in rinofaringe. Deoarece lipseste inflamatia, marirea in volum a acestei

formatiuni limfoide poarta denumirea si de vegetatii adenoide. Trebuie de subliniat ca este foarte greu de stabilit in care cazuri are loc hipertrofia "pura", fara elemente de inflamatie, si cand are loc o inflamatie "pura", cronica (adenoidita). E tiopatogenia. Patologia data este generata de mai multe cauze: diateza exsudativa; limfatism; carenta de vitamine sau avitaminoza A natomia patologica. Vegetatiile adenoide ating dezvoltarea maxima intre 37 ani. Dupa gradul de hipertrofie, vegetatiile adenoide se impart in: - vegetatii adenoide mici de gradul 1 - ocupa o parte neinsemnata sau o treime din coane ori din vomer; - vegetatii adenoide mijlocii sau de gradul II - ocupa o jumatate din coane sau o jumatate din vomer; - vegetatii adenoide mari sau de gradul III - obstruiaza complet coanele is ocupa tot vomerul. Simptomatologia vegetatiilor adenoide se manifesta prin sindromul de obstructie nazala, precum si prin multiple tulburari inflamatorii de ordin local si general. Rinoscopia anterioara depisteaza fose nazale pline cu secretii mucopurulente. Prin examenul bucofaringoscopic se stabileste ca valul palatin este stramt si inalt (ogival). Rinoscopia posterioara sau tuseul cavumului prezinta diagnosticul. Otoscopia indica fie congestie, fie opacifierea si retractia timpanului. Complicatii: otita medie, otita recidivanta, rinosinuzita, laringita, amigdalita cronica, abces retrofaringian, laringotraheobronsite, dacriocistite, conjunctivite, patologii ale aparatului gastrointestinal etc. T ratamentul este profilactic si chirurgical. Cel profilactic se realizeaza prin asistenta medicala buna, ridicarea nivelului de trai etc. Tratamentul chirurgical consta in efectuarea adenotomiei. in unele situatii se recomanda amanarea operatiei: puseul inflamator adenoidian acut sau subacut; adenoidita complicata de o otita in cursul unor vaccinari; epidemiile de boli infectocontagioase Tratamentul profilactic cuprinde: masuri igienice, imbracaminte cores-punzatoare anotimpului, cultura fizica, alimentatie rationala, precum si tratamentul altor focare infectioase (carii dentare, sinuzite, faringite, amigdalite s.a.). H ipertrofia amigdalelor palatine Hipertrofia amigdalelor palatine prezinta marirea in volum a tesutului limfoid din lojile amigdaliene. Se deosebesc trei grade de hipertrofie: gradul I amigdalele palatine ocupa o treime din istmul bucofaringian; gradul II amigdalele palatine ocupa o jumatate din acest spatiu; gradul III - amigdalele palatine ocupa tot istmul bucofaringian (fig.24). Simptomatologia, Bolnavul acuza tulburari de respiratie, oboseala, indispozitie, inapetenta, sforait, rinolalie inchisa s.a. Tratamentul este medical, profilactic si chirurgical in functie de gradul de hipertrofie, simptomatologia care persista, precum si de complicatii. Reducerea in volum a amigdalelor palatine se numeste amigdalotomie. Pregatirea catre amigdalotomie este asemanatoare celei pentru adenotomie. 72.Faringitaacuticeacronic.

Faringitele prezinta o inflamatie a mucoasei faringelui. Dupa caracterul inflamatiei deosebim faringite acute si cronice, iar dupa sediul inflamatiei rinofaringite, mezofaringite si hipofaringite. Faringitele pot fi: banale, cauzate de streptococi, stafilococi si alti factori microbieni, si faringite din cursul bolilor infectioase. De cele mai multe ori faringitele se instaleaza in urma actiunii factorilor nocivi din mediul ambiant asupra mucoasei faringelui. F aringita acuta este o inflamatie difuza a tunicii mucoase a faringelui conditionata de actiunea asocierii microbiene existente in faringe si cavitatea bucala sub actiunea factorilor nocivi de mediu. Factorii microbieni cauzali ai faringitei acute sunt: streptococii, stafilococii, virusurile. Faringita acuta poate fi is un simptom al multor boli infectocontagioase: gripa, tularemie, tifos abdominal, agranulocitoza, limfogranulomatoza, leucemie, glomerulonefrita etc. Aceasta afectiune se intalneste cu aceeasi frecventa la toate varstele, dar mai frecvent la barbatii in varsta, ca urmare a expunerii acestora actiunii nefavorabile a intoxicatiilor cronice cu alcool, tutun etc. F aringitele cronice se impart in catarale, hipertrofice si atrofice. E tiopatogenia. Cauzele, precum si mecanismele de dezvoltare ale faringitelor cronice, sunt multiple si foarte diverse. Printre ele putem aminti: faringitele acute, tabagismul, alcoolismul, praful, amigdalectomia, bolile cronice, diabetul zaharat, pielonefritele, dispepsiile, hepatitele, gastritele, dereglarile respiratiei nazale si pulmonare. Un rol deosebit il joaca avitaminoza si dereglarile imunitatii locale si generale. Simptomele bolii sunt: odinofagia, disfagia, uscaciunea, zgarieturile si senzatie de corp strain in faringe s.a. T ratamentul faringitelor cronice este foarte dificil ca urmare a multitudini cauzelor si factorilor favorizanti. Eficacitatea lui depinde de corectitudinea diagnosticului stabilit. Distingem tratament cauzal, local, general si profilactic. Tratamentul local consta din aplicari, pensulari si inhalatii cu substante anticongestionante, antialergice si dezinfectante. Solutiile pentru inhalatii trebuie sa fie calde. Se vor utiliza inhalatii cu bicarbonat de sodiu de 0,5-1%. Aceste inhalatii se pot efectua de 2 ori pe zi, timp de 10-15 zile. La bolnavii ce sufera de faringita cronica forma catarala se va efectua badijonarea mucoasei faringiene cu sol.Lugol. Alimentatia in faringitele cronice trebuie sa fie bogata in vitamine, predominant semilichida, calda, fara condimente. Alcoolul si fumatul sunt interzise. 73.Tonzilitele acute (anginele): clasificarea. A nginele primare (banale): etiopatogenie, tabloul clinic. Notiunea de angina deriva de la cuvantul latin "angere" - a strange, a ingusta, a gatui, a sufoca, a inadusi s.a._Angina este o boala infectioasa, nespecifica, acuta a intregului organism conditionata de schimbari histologice (alterare, exsudatie si proliferare) in tesutul limfatic a unuia din grupurile limfatice din inelul Waldeyer.

Se cunosc mai multe clasificari ale tonzilitelor acute precum este clasificare lui Soklatov si Portmman insa Noi ne conducem dupa urmatoarea clasificare: urmatoarele clasificare a anginelor: 1. Dupa agentul etiologic: - angina streptococica, stafilococica, pneumococica etc. - angine virale; - angine micotice. 2. Dupa criteriul etiopatogenic si clinic: - angine primare; - angine secundare. 3. Angine specifice. 4. Angine nespecifice. 5. Dupa aspectul faringoscopic: - angine rosii (oreion, rugeola, scarlatina, gripa, poliomielita); - angine cu false membrane (difteria); - angine ulceroase (angina herpetica, zosteriana, aftoasa, penfigoida); - angine ulcero-necrotice (angina ulceroasa tip Maure, angina ulceromembranoasa Simanovski-Plaut-Vincet, angina scorbutica, angina gangrenoasa, angina necrotica leucemica, angina agranulocitara, angina monocitara). 6. Dupa prezenta complicatiilor: - angine cu complicatii; - angine fara complicatii. 7. Dupa rezistenta la tratament: . angine care se supun tratamentului antibacterian (anginele streptococice, stafilococice); - angine care nu cedeaza tratamentului antibacterian (anginele virale, anginele ulcero-necrotice s.a.); - angine care necesita tratament in spitalul de boli infectioase; - angine care se vor trata la domiciliu. T abloul clinic al anginei banale depinde de mai multi factori: varsta is sexul bolnavului, forma anginei, cauza si factorii favorizanti, intervalul de timp de la stabilirea diagnosticului si pana la aplicarea tratamentului. In continuare vom descrie tabloul clinic tipic al anginei banale nespecifice pe exemplul unui bolnav de varsta mijlocie (25^10 ani) cu o reactivitate normala a organismului. Toate abaterile de la tabloul clinic tipic al anginei indica ca la astfel de bolnavi reactivitatea organismului este scazuta, ori ca angina este consecinta altor boli. Simptomele tipice anginei banale nespecifice: - Dureri vii (odinofagie), acute, uneori greu de suportat, in faringe, care iradiaza in urechi, mandibula si in alte regiuni. - Debut acut, brusc. - Starea generala grav alterata. - Cefalee.

- Febra, uneori insotita de frisoane. - Sialoree. - Incapacitatea de munca. - Intoxicatia organismului (febra cu frisoane, tahicardie, insomnie, inapetenta etc). Obiectiv. Bolnavul este nevoit sa stea la pat (intoxicatie, inapetenta, febra, frisoane, slabiciune etc). Cavitatea bucala este semiinchisa. La unii bolnavi se inregistreaza sialoreea. Mucoasa suprafetei mediane a amigdalelor palatine si a stalpilor este hiperemiata, edematiata. Lueta, valul palatin si suprafata amigdalei palatine sunt rosii (fig.15).Uneori amigdalele sunt marite in volum, acoperite cu exsudat pultaceu albicios, cremos, punctiform, care se extinde apoi pe toatan suprafata amigda-lei (angina foliculara eritemopultacee) (Jig.16). Ganglionii submaxilari sunt mariti in volum si durerosi. Leicocitoza 3 ajunge pana la 12000 elem/mm . Evolutia bolii are o durata de cel putin 5-10 zile. 74.Tratamentuliprofilaxia anginelor primare (banale). In cazul cand boala evolueaza fara complicatii sau cand starea generala este putin alterata sau satisfacatoare, bolnavii se vor trata ambulator. La un tablou clinic violent, cu alterarea starii generale, simptome ale unor complicatii bolnavii trebuie tratati in stationar. Anginele cu un tablou clinic grav se trateaza in spitalul de boli infectioase, iar flegmonul periamigdalian in sectia O.R.L. in conditii de casa bolnavul cu angina trebuie izolat. Vesela si lenjeria bolnavului se va spala separat, cu folosirea dezinfectantilor. in angina sunt indicate examenele urinei, sangelui, iar in suspectia la difterie, is examenul bacteriologic corespunzator. T ratamentul. Se indica dieta lactovegetariana, vitamine, mai ales C si B. Cu scop dezintoxicant se recomanda din abundenta ceaiuri cu zmeura, lamaie, apa calduta cu diferite siropuri si sucuri de fructe In caz de contraindicatii la antibiotice se recomanda aerosoli - Dioxizol de 4 ori pe zi. Se administreaza Faringosept, preparate disensibilizante (Dimedrol, Suprastin etc), compresa calda la gat, in regiunea ganglionilor limfatici submaxilari. Nu se recomanda badijonarea amigdalelor cu diverse medicamente. Preparatele de alternativa in caz de angina sunt: Eritromicina; Macrolidele noi (Clarotromicina, Azitromicina, Diritromicina etc); Cefalosporine oral (Cefalexina, Cefaclor, Cefuroxim axetil, Ceftibuten etc). Antinevralgicele, somniferele au o mare valoare in asemenea cazur (Amidopirina, Analgina, Baralgina etc). Timp de 12-14 zile (daca nu apare o complicatie) boala se vindeca. Bolnavul poate relua lucrul numai dupa normalizarea rezultatelor de laborator (sangelui, urinei, ECG). Medicul de familie si pediatrul sunt obligati sa supravegheze timp de o luna bolnavii ce au suportat angina, pentru a preveni dezvoltarea complicatiilor. 75.A bcesul periamigdalian.

Flegmonul periamigdalian este o inflamatie supurativa a tesutului celular lax care separa capsula amigdaliana de peretele musculoaponevrotic faringian. E tiopatogenia. Apare la ambele sexe cu aceeasi frecventa. Cel mai des sunt afectati adolescentii si adultii (15-50 ani). Aceste flegmoane apar ca regula in a 48-a zi de la debutul anginei, ultima prezentand de cele mai multe ori o reincalzire a amigdalitei cronice. Infectia patrunde prin mecanismul "percontinuetatum" in tesutul celular lax periamigdalian din amigdale in cursul unei angine. Cele mai frecvente sunt flegmoanele anterosuperioare. Infectia determinatoare este sreptococul P-hemolitic din grupa A, iar factori favorizand: raceala, diferenta de temperatura, alimentatia irationala si necalitativa, avitaminozele sau carentele de vitamine, sinuzitele, faringitele, rinitele, dereglarile de respiratie nazala, bolile cronice (diabetul zaharat, ateroscleroza, pielonefrita etc.) Anatomia patologica. Procesul inflamator prezinta in aceste cazuri 3 faze de dezvoltare. in prima faza are loc edemul tesutului afectat, de aceea unii autori numesc aceasta forma de flegmon angina edematiala. in a doua faza tesutul celular lax sufera o infiltratie, care se extinde in spatiul periamigdalian, afectand si tesutul amigdalei (mai ales stalpii palatini si palatul moale). Aceasta infiltratie uneori se raspandeste si pe mucoasa mezo- si hipofaringelui si chiar a laringelui. Urmatoarea este faza de abces. Reiesind din cele trei faze de dezvoltare ale flegmonului periamigdalian edem, infiltratie, abces, ar fi mai corect sa spunem flegmon periamigdalian (faza 1-2 -3), decat abces periamigdalian. Diagnosticul se va nota astfel: flegmon periamigdalian anterosuperior- faza de infiltratie. in continuare descriem tabloul clinic si evolutia fiecarui flegmon in parte, deoarece atat semnele subiective, si mai ales cele obiective, sunt diferite in functie de localizarea procesului patologic. 76.A bcesul laterofaringian. Adenoflegmonul laterofaringian este inflamatia supurativa a lantului ganglionar carotidojugular. Simptomatologia: odinofagie, disfagie si tumefactia regiunii subangulomandibulare, care poate sa se raspandeasca apoi sub muschiul sternocleidomastoidian. Apare torticolisul si redoarea cefei. Flegmonul visceral laterofaringian se dezvolta intre peretele faringian is lama conjunctiva a vaselor mari. Aici predomina disfagia, spre deosebire de adenoflegmon, la care torticolisul apare pe prim-plan. 77.A bcesul retrofaringian. Abcesul retrofaringian se asociaza frecvent cu adenoidita acuta. In prezent se intalneste rar, datorita utilizarii pe scara larga a antibioticelor. La adult se intalneste, de asemenea, foarte rar, datorita involutiei ganglionilor si glandelor retrofaringiene. Ganglionii retrofaringieni (Gillette) involueaza dupa varsta de 2 ani, de aceea, adenoflegmonul retrofaringian il intalnim, cu frecventa ridicata, la sugar si copilul mic.

Infectia spatiului retrofaringian este cauzata de o infectie acuta rinofaringiana, germenii microbieni intalniti fiind: Streptococul, Stafilococul si Pneumococul. Abcesul retrofaringian se poate extinde inferior, producand fenomene de insuficienta respiratorie, sau la mediastin, producand medias tinita grava. Simptomatologie Copilul cu abces retrofaringian prezinta obstructie nazala, dispnee si stridor, capul este in extensie. Bucofaringoscopia deceleaza bombarea peretelui posterior al orofaringelui, mucoasa de acoperire este rosie, intinsa, fluctuenta la palpare, iar bombarea poate fi extinsa in sus, spre rinofaringe, sau in jos, spre hipofaringe. Radiografia cervicala de profil releva o bombare a mucoasei faringiene. Tratamentul chirurgical consta in incizia si drenajul abcesului pe cale endofaringiana. In timpul inciziei trebuie o aspiratie eficienta, pentru a evita aspiratia continutului purulent. Este contraindicata asteptarea unei abcedari spontane, deoarece exista pericolul aspiratiei puroiului, cu asfixie. Pe langa tratamentul chirurgical este indicata antibioterapia masiva. 78.Anginelenhematopatii(mononucleozainfecioas,agranulocitoza, leucemia). in cursul unor sindroame hematologice, din seria alba, pe langa o reactie leucocitara, apar si tulburari din partea faringelui. Leziunile bucofaringiene ale anginelor din cursul bolilor hematologice difera intre ele, de aceea le vom descrie pe fiecare aparte. L eucemia acuta este o afectiune generalizata, caracterizata printr-o hiperplazie excesiva a aparatului leucopoietic, insotita de o inmultire exagerata a leucocitelor in sangele periferic. Se intalneste atat la copii, cat si la adolescenti. Boala are un debut brusc cu febra insotita de frisoane, tahicardie. Bolnavul devine adinamic, uneori acuza greata, varsaturi si somnolenta. Printre simptomele precoce figureaza purpura si hemoragiile mucoaselor (epistaxis, gingivoragie, hematemeza, melena). La nivelul amigdalelor palatine, a valului palatin apar infiltrate leucemice. La examenul obiectiv impresioneaza paloarea fetei si a tegumentelor. Ganglionii limfatici submaxilari si stemocleidomastoidieni precum is splina sunt marite. T ratamentul. Se combate hemoragia. Se administreaza vitamine, alimentatie echilibrata, se folosesc citostatice, antibiotice, antiseptice. Se efectueaza gargarisme, dezinfectarea orofaringelui. Agranulocitoza este o afectiune cu evolutie supraacuta, caracterizata prin alterarea foarte grava a starii generale a bolnavului, leucopenie pana la 50 el/mm cu o disparitie aproape totala a granulocitelor (polinucleare neutrofile), acestea fiind inlocuite cu elemente mononucleare (70% limfocite si 20-30% monocite). Pe amigdalele palatine se observa leziuni ulcero-necrotice.

T ratamentul: combaterea sindromului hematologic, prevenirea infectiei secundare prin administrarea de penicilina. Sunt indicate de asemenea acid nucleic, folie, ACTH, Calciu, vitaminele C si B|2, miere etc. A ngina monocitara sau febra ganglionara a fost semnalata si descrisa mai intai de Filatov (1885) si Pfeuffer (1889) care au numit-o febra ganglionara. Cauza bolii nu este cunoscuta. Caracteristic pentru aceasta boala este debutul vertiginoscufebra(39-40)sisemnecaracteristiceinsange(numarulde mononucleare ajunge pana la 50%, iar uneori si pana la 70%), marirea ganglionilor limfatici submaxilari si a celor ai gatului, axilari, inghinali. De asemenea are loc spleno- si hepatomegalia. Amigdalele palatine in aceste cazuri prezinta o forma de angina catarala sau foliculara. In cazurile de boala cu o evolutie mai avansata amigdalele devin edematiate, ulcerate, acoperite cu niste membrane cu cruste surii-murdare. T ratamentul. Se recomanda repaos la pat, gargarisme si spalaturi faringiene cu solutii alcaline; pensulatii cu solutie de Penicilina 30000 UI/cm sau pastile de Tratamentul anginelor secundare se rezuma la combaterea bolii de baza (gripa, scarlatina ori a bolii hematologice) si a anginei. 79.Anginadifteric:etiopatogenie,tabloulclinic,tratamentul. Difteria este o boala infectioasa acuta, transmisibila provocata de Corynebacterium diphteriae, descoperit si descris de Klebs, Loefler. E tiologia. Difteria este raspandita pe intreg globul pamantesc. in regiunile tropicale domina infectiile inaparente, cutanate, iar in regiunile temperate - angina si crupul difteric sever. Purtatorii difteriei constituie 1-5%. Sursa de infectare o prezinta bolnavul de difterie, purtatorul de bacili. Transmiterea infectiei are loc pe urmatoarele cai: - aeriana; - cu produse alimentare (lapte); - cu diverse obiecte (jucarii, lenjerie etc). Patogenia si anatomia patologica. Bacilii difterici neavand putere invaziva se multiplica la poarta de intrare. in organism patrunde doar exotoxina produsa de acestea. Local exotoxina induce un proces de inflamatie a mucoasei cu necroza epiteliului si alterarea peretilor vasculari. Rezulta un edem intens si un exsudat fibrinos sub forma unor false membrane consistente si aderente. T abloul clinic. in trecut difteria era spaima mamelor si a pediatrilor. A urmat o perioada de acalmie, iar in zilele noastre se inregistreaza o noua crestere a incidentei acesteia. Perioada de incubatie a difteriei este de 2-7 zile. Faringele este sediul preferential. Debutul bolii este lent, febra este moderata, oboseala insa intensa. Bolnavii acuza greturi, varsaturi, anorexie, dureri moderate in gat. Uneori acestea pot lipsi. O biectiv Faringoscopic se determina la inceput o roseata de nuanta inchisa, cu formarea unui exsudat, care se transforma rapid in false membrane foarte consistente. in perioada de stare, falsele membrane se extind extrem de rapid, sunt greu de detasat, iar dupa detasare se produc sangerari

locale. Este un edem faringian intens, care se poate extinde si in regiunile submaxilara si cervicala. Ganglionii limfatici regionali sunt puternic mariti. Simptomele generale de toxemie sunt: febra, greata, varsaturi, astenie intensa, facies pal, tahicardie, puls slab si superficial, hipotensiune arteriala. in sange se constata leucocitoza. in stadiile tardive ale bolii se dezvolta paralizia valului palatin cu consecinte grave - lichidele si alimentele la inghitire nimeresc in nas, glasul devine nazonat - rinolalie deschisa, rinofonie. Analiza bacteriologica (absolut indicata in astfel de cazuri) pune in evidenta bacteria Clebsiela-Loeffler. E volutia. Angina difterica netratata sau tratata tardiv cu ser antidifteric este grava, cu sfarsit letal (40-60%). Formele clinice: - usoare; - grave; - localizate; - raspandite; - toxice de gradele i, ii, iii; - hemoragice. T ratamentul. Se administreaza: 1. Ser antitoxic antidifteric: in functie de varsta si greutatea bolnavului, gravitatea, forma si gradul de toxicitate al bolii de la 10000 pana la 200000 de unitati in cazurile grave. Doza necesara se administreaza unimomentan, nedivizata in mai multe doze. 2. Antibioterapie - Eritromicina, Benzilpenicilina, Tetraciclina, Cloram- 3. Cardiovasotonice. 4. Dezintoxicante. 5. Corticoterapie- Hydrocortizon. 6. Regim la pat - spitalizare in spitalul de boli infectioase. 7. Vitaminoterapie. 8. Tratament simptomatic. 80.Diagnosticuldifrenialdintreanginalacunaridifteriafaringelui. Difteria faringelui constituie 40-70% din toate cazurile de difterie, cea a laringelui 20-30%; a nasului 4-12%. Difteria faringelui: a. Forma localizata - membranele sunt localizate numai pe amigdalele palatine. b. Forma raspandita (difuza) - membranele se raspandesc la alte regiuni ale faringelui. c. Forma toxica: - schimbari grave si multiple; - adenopatie; - edem al tesutului gatului; - intoxicatia organismului.

Forma toxica poate fi: hipertoxica, hemoragica, gangrenoasa. Complicatiile anginei difterice sunt: - insuficienta suprarenala; - miocardita precoce si tardiva; - nervoase: paralizii sau nevrite periferice - paralizia valului palatin, care aparte intre a 11 si a 21-a zi de la debutul bolii; paraliziile oculare; paraliziile nervilor cranieni - III, IV, IX, X. A ngina rujeolica Moure (A ngina lacunara) Se intalneste la persoane tinere. Are un debut insidios cu odinofagie, adinamie, oboseala generala. La examenul Obiectiv se stabileste prezenta unei ulceratii necrotice pe polul superior al amigdalei palatine. Un simptom important il constituie adenopatia subanguloman-dibulara. Boala are o evolutie de 10-14 zile si se poate vindeca spontan. T ratamentul este medical si profilactic. Cel medical consta in aplicarea dezinfectantelor faringiene, efectuarea badijonarilor mucoasei faringiene (ulceratiile) cu clorura de zinc 1/30; cu solutie de albastru de metilen 33%; antibioterapia. Cu scop profilactic se recomanda de a efectua amigdalectomia dupa 4 saptamani de la vindecarea anginei. 81.Amigdalitacronic:etiologie,clasificarea,tabloulclinic,dispensarizarea. Afectiunea este conditionata de un proces inflamator cronic al amigdalelor palatine. E tiopatogenia. Cauzele tonsilitei cronice sunt multiple si diverse. Printre ele putem numi: 1. Predispozitie ereditara. 2. Factori anatomici si anatomotopografici: localizarea tesutului limfoid amigdalian la raspantia cailor respiratorii cu cele digestive 3. Anginele si peritonsilitele repetate. 4. Sinuzitele si rinosinuzitele acute, cronice si cele recidivante. 5. Faringitele acute si cronice. 6. Afectiunile sistemului gastrointestinal. Patogenia tonsilitei cronice este complicata si diversa. Legaturile etiopatogenice dintre amigdalita cronica si alte boli intercurente nu sunt stabilite. C lasificarea tonsilitelor cronice. Se deosebesc doua forme de tonsilita cronica: simpla si toxi-alergica. Au fost propuse si alte clasificari ale tonsilitelor cronice. Aceasta clasificare include tonsilitele cronice specifice (tuberculoasa, sifilitica si scleromatoasa) si tonsilitele cronice nespecifice cu cele doua forme: compensata si decompensata. Propunem urmatoarea clasificare a tonsilitelor cronice nespecifice dupa mai multe criterii: I. Imunobiologic: a) tonsilita cronica nespecifica, forma compensata. Indicii imuni sunt in limitele normei. Tratament conservator; b) tonsilita cronica nespecifica, forma tranzitorie. Are loc o disimuno-

globulinemie care dupa un tratament bine pus la punct poate disparea, amigdalita cronica tranzitorie trecand in cea compensata. in caz contrar tonsilita cronica poate progresa in tonsilita cronica, forma decompensata; c) tonsilita cronica nespecifica, forma decompensata. Tratament chirurgical. II. Anatomic: a) compensata. Poate fi efectuat lavajul lacunelor amigdaliene, prin care se va evacua continutul lor. Tratament conservator; b) compensata. Lacunele sunt cicatrizate sau lipsesc. Tratament chirurgical; III. Dupa caracterul complicatiilor generate de tonsilita cronica IV. Etiopatogenic si clinic: a) compensata; b) decompensata. V. Dupa volumul amigdalelor palatine: a) atrofiate; b) normotrofice; c) hipertrofice. VI. Dupa continutul lacunelor: a) purulent; b) cazeos. Obiectiv la bolnavii cu tonsilita cronica se atesta mai mult de lOsimptome: 1. Simptomul Gize (fig.25). 2. Simptomul Zac (fig. 26). 3. Simptomul Preobrajenski (fig, 27). 4. Puroi in lacune (fig. 28). 5. Mase cazeoase in lacune (fig. 29). 6. Cicatrice (fig. 30). 7. Suprafata brazdata a amigdalelor palatine (fig. 31). 8. Abcese (fig.32). 9. Chisturi (fig.33). 10. Micropolipi (fig.34). 11. Adenopatie regionala (fig. 35). 12. Edem, infiltratie si ingrosarea tesutului din jurul criptelor. Acest simptom obiectiv in literatura de specialitate nu este descris, insa anume el are o valoare deosebita mai ales la selectarea metodelor de tratament a amigdalitei cronice (fig. 36). 13. Compartimentarea amigdalelor palatine de catre cicatrice si aderentele amigdaliene (fig. 37). Asadar, semnele obiective ale amigdalitei cronice sunt multiple si diverse, seea ce necesita de la medicul curant o deosebita atentie in analiza fiecaruia in vederea stabilirii corecte a diagnosticului. 82.T ratamentul amigdalitei cornice.

Indicatiile pentru tratamentul medicamentos: - amigdalita cronica, forma compensata; - amigdalita cronica, forma tranzitorie; - amigdalita cronica decompensata cand: bolnavii nu doresc sa fie supusi interventiei chirurgicale; exista contraindicatii absolute si relative pentru operatie. Indicatii pentru tratamentul chirurgical: - amigdalita cronica, forma decompensata; - amigdalita cronica, forma tranzitorie, daca indicii imuni nu se normalizeaza dupa 1-3 cure de tratament conservator; - amigdalita cronica, forma compensata, in absenta conditiilor anatomice pentru efectuarea tratamentului conservator (lipsesc lacunele, arcurile tonsilare acopera amigdalele palatine etc), iar lacunele amigdaliene contin puroi, dopuri de cazeum ori lacunele sunt inchise, cicatrizate etc. Tratamentul medicamentos trebuie sa fie complex si sa se aplice sistematic (1-3 cure pe an) dupa urmatoarea schema: spalarea criptelor (fig. 38) cu un lichid antiseptic (1 % - sol.Dioxidina, Furacilina 1:5000, Miramistina 0,01 %-l 00 ml si 500 ml, Clorhexidina si alte dezinfectante orofaringiene). Dupa lavajul lacunelor se efectueaza badijonarea mucoasei amigdalelor palatine cu solutie Lugol. Bolnavilor li se administreaza acid ascorbic 0,3-0,5 de trei ori pe zi timp de o luna, Dimidrol 0,05g o pastila de 1-2 ori pe zi. De asemenea se recomanda tratamentul cu unde ultrascurte pe proiectia amigdalelor palatine (10-15 sedinte), sunt recomandate antinevralgicele. Aceste cure de tratament se vor aplica iarna, primavara si toamna. O mare importanta in tratamentul amigdalitelor cronice il are tratamentul profilactic si masurile sanitaro-igienice. Dintre ele putem numi: - Restabilirea respiratiei nazale daca ea este compromisa prin deviatie de sept nazal, polipi nazali, rinita cronica hipertrofica etc; - Asanarea sinuzitelor, rinosinuzitelor, faringitelor, cariesului dentar si altor patologii ale cailor respiratorii; - Supravegherea prin dispensarizare a bolnavilor cu faringite acute si angine; - Asigurarea alimentatiei normale; - Ridicarea nivelului de cultura medicala a populatiei. 83.Tumorilebenigneimalignealefaringelui. T umori benigne Epiteliale Papilomul Tumori de glande salivare mici Chiste de retentie Mezenchimale Fibromul Lipomul Hemangiomul Limfangiomul Neurinomul

T umori maligne Carcinom squamocelular Tumori ale glandelor salivare mici Limfoame Sarcoame Melanomul TUM ORI L E BENIGNE Sunt mult mai putin raspandite comparativ cu tumorile maligne. Cele mai frecvente sunt descrise in continuare: Papilomul Este de obicei pediculat cu punct de plecare din amigdala, palatul moale sau pilieri. De cele mai multe ori asimptomatic poate fi descoperit accidental de catre pacient sau de catre medic. Cand creste determina iritatii locala la nivelul gatului. Tratamentul consta in excizie chirurgicala. H emangiomul Se poate localiza pe palat, amigdala, peretele posterior si lateral al faringelui. Poate fi de tip capilar sau cavernos. Hemangiomul capilar sau asimptomatic nu necesita intotdeuna tratament. Se trataeza doar daca creste in dimensiuni sau determina simptome ca sangerarea sau disfagia. Tratamentul consta in coagulare diatermica sau injectarea de agenti sclerozanti. Crioterapia sau coagularea cu laser sunt foarte eficace. A denomul pleiomorf In cele mai multe cazuri este observat la nivelul submucoasei, palatului moale sau dur. Are potential malign si trebuie excizat in totalitate. C histul mucos Este localizat de obicei la nivelul valeculei. Are culoare galbena si poate fi sesil sau pediculat. Cand creste in dimensiuni determina senzatie de corp strain la nivelul gatului. Tratamentul consta in excizie chirurgicala daca este pediculat sau in incizie si drenaj cu inlaturarea peretilor chistului. A ngiofibromul nazofaringian juvenil Este cea mai importanta tumora benigna cu localizare faringiana. Tumora se intalneste sporadic si la femei, chiar la adolescente. Angiofibromul nazofaringian juvenil reprezinta sub 0,5% din toate tumorile capului si gatului. Etiologia afectiunii nu se cunoaste, dar sunt incriminati o serie de factori genetici, endocrini (insuficienta androgenica) etc. Aceasta tumora se dezvolta din tesutul fibrocartilaginos ce acopera vertebra cervicala superioara, de unde protubereaza in rinofaringe si uneori in nas. In general, tumora se extinde de-a lungul planurilor tisulare naturale si, obisnuit, nu invadeaza tesuturile. T umori maligne Cancerul nazofaringian isi are originea in celulele epiteliale ale rinofaringelui. Se exclud alte tumori maligne ale cavumului, cum sunt carcinoamele glandelor salivare, limfoamele si sarcoamele.

Carcinomul nazofaringian se intalneste la orice varsta si poate crea dificultati de diagnostic datorita simptomatologiei subtile de aparitie, cat si varietatii foarte mari de simptome. C ARCINO MUL B A Z E I L I M BII Leziunea ramane asmptomatica pentru o lunga perioada de timp iar pacientul se prezinta la medic cand si-au facut aparitia metastazele in nodulii cervicali. Simptome precoce ca: dureri in gat, senzatie de nod in gat si usoara disfagie sunt adeseori ignorate sau atribuite patologiei amigdalelor linguale. Simptomele tardive sunt: otalgia, disfagia, hemoragia din cavitatea bucala si modificari ale vorbirii.

L A R I N G E L E , T R A H E E A, B R O N H I I L E 84.Anatomiaclinic,fiziologiaimetodeledeexaminarealelaringelui. Esofagul este organul musculofibros al tubului digestiv care uneste cavitatea bucala si faringele cu stomacul. La adulti el are o lungime de 25 cm. Pe traiectul lui, el strabate urmatoarele regiuni profunde: cervicala, toracica si abdominala (fig. 40). Partea superioara a esofagului, numita si "gura esofagului", se afla la nivelul cartilajului cricoid si se proiecteaza in dreptul vertebrei C6, iar partea inferioara (cardia) la nivelul vertebrelor D,0 ,,. in structura esofagului se disting trei istmuri situate la diferite distante de arca dentara: superior (crico-faringian), la o departare de 15 cm de la arca dentara; mijlociu (aorto-bronhic), 25 cm; inferior (diafragmal), 35 cm. Regiunea superioara a esofagului vine in raport cu: - coloana vertebrala cervicala; - trahee; - glanda tiroida; - pachetul vasculo-nervos al gatului. in partea posterioara a esofagului se afla spatiul mediastinal bogat in tesut celular lax. Prin inflamatia acestuia se produc mediastinite. Regiunea toracica contacteaza cu: - coloana vertebrala toracica; - canalul toracic; - vena azigos; - trahee; - pericard; - inima; - pleura mediastinala; arcul aortic stang; nervul vag. Regiunea abdominala prezinta relatii cu lobul stang al ficatului si nervul vag. Peretele esofagului este format din urmatoarele tunici: mucoasa, submucoasa, musculara, adventitie.

Vascularizatia arteriala a esofagului este asigurata de. - aa. tiroidiene inferioare; - aa. esofagiene; - aa. bronsice; - aa. frenice; - aa. gastrice. Venele esofagiene forrneaza plexul venos submucos si plexul venos periesofagian. Din aceste plexuri sangele venos se varsa in venele tiroidiene inferioare, venele azigos si venele stomacale. In portiunile inferioare ale esofagului venele esofagului anastomozeaza cu sistemul port si cav superior. Functia esofagului este cea de deglutitie. 85.Anatomiaclinic,fiziologiaimetodeledeexaminareale traheeii bronhiilor. Traheea reprezinta un organ tubular care continua laringele si se continua la randul sau cu bron-hiile primitive. Directia traheei este de sus in jos si dinainte inapoi, astfel, daca la origine ea este situa-ta la 15-20 mm de tegument, ajunge la nivelul incizurii sternale la 45 de mm, iar la terminatie la 75 mm de tegument.Structura traheei cuprinde un schelet fibrocartilaginos invelit de adventitie si captusit de mucoa-sa. Scheletul fibrocartilaginos este alcatuit din 15-20 de inele cartilaginoase unite intre ele prin liga-mentele inelare. Cartilajele sunt incomplete in portiunea lor posterioara; la acest nivel traheea prezin-ta un perete membranos. Acest perete permite destinderea esofagului la trecerea bolului alimentar prin esofag. De asemenea, peretele membranos este tapetat pe fata interioara de muschiul traheal, care intervine in reflexele de aparare, apropiind extremitatile cartilajelor, reducand lumenul traheei. Importanta anatomica a raporturilor traheei este data de apropierea acesteia in lateral cu lobii tiroidieni, nervii recurenti, manunchiul vasculo-nervos al gatului, anterior cu glanda tiroida si trun-chiul venos brahiocefalic stang, posterior cu esofagul cervical. Bronhiile principale sunt doua conducte fibrocartilaginoase, rezultate din bifurcarea traheei la locul de bifurcare,in interiorul traheei se afla pintenele traheeal.Bron-hiile principale ajung la lobul pulmonar prin care patrund in plaman ,ramnificandu-se si formand astfel arborele bronsic.Structura bronhiilor este aceiasi cu a traheei. 86Laringitaacuticeacronic. Laringitele acute sunt de obicei de etiologie virala sau microbiana. In unele cazuri, si afectiunile autoimune se pot manifesta la nivelul laringelui, simuland o reactie inflamatorie acuta. Din punct de vedere histologic, in toate cazurile exista o reactie edematoasa a mucoasei si submucoasei laringiene. Laringitele acute pot fi diferentiate in mai multe entitati clinice, care vor fi prezentate in continuare. L aringita acuta simpla E tiologie Laringita acuta simpla sau catarala este cea mai frecventa forma clinica

intalnita. Este asociata sau secundara infectiilor acute de cai respiratorii. Initial este de etiologie virala (adenovirusuri si virusul influenzae). Modificarile de la nivelul mucoasei favorizeaza suprainfectia microbiana. Cele mai frecvente bacterii sunt: Moraxella catarrhalis, Streptoccocus pneumoniae si Hemophilus influenzae. Factori favorizanti sunt clima rece si umeda, precum si rezistenta scazuta a organismului. Semnele principale in laringita acuta sunt raguseala, tusea iritativa, disconfortul local si general si, uneori, durerea locala. Uneori, vocea poate fi complet compromisa (afonie). Semnele generale sunt in functie de afectarea concomitenta a altor segmente ale tractului respirator. T ratamentul laringitei acute depinde de prezenta infectiei concomitente la nivelul tractului respirator si de gradul modificarilor locale de la nivelul laringelui. In majoritatea cazurilor se recomanda repausul vocal, inhalatii, evitarea frigului, umezelii, fumatului si alcoolului. Se mai pot administra mucolitice pentru a favoriza expectoratia mucusului. Dupa acest tratament, majoritatea laringitelor acute virale se vindeca in cateva zile. In caz de laringita acuta se recomanda antibiotice cu spectru larg (doxiciclina, eritromicina, amoxiciclina, cedax etc.). L aringita cronica se diagnosticheaza prin anamneza si laringoscopie indirecta si directa. Uneori este indispensabil examenul histopatologic din mucoasa laringiana. Fara aceste investigatii, diagnosticul nu poate fi facut. Laringitele cronice se clasifica in mai multe entitati clinice: L aringita cronica difuza simpla Din punct de vedere clinic, afectiunea se manifesta prin raguseala si tuse iritativa o lunga perioada de timp. Simptomatologia are un debut lent, insidios, uneori dupa o infectie de cai respiratorii superioare. Examenul laringoscopic evidentiaza o mucoasa laringiana congestionata. Corzile vocale isi pierd culoarea alba caracteristica, sunt rosietice si uneori edematiate. Mobilitatea corzilor vocale este normala. Diagnosticul se stabileste pe aspectul obtinut la laringoscopia indirecta. Pacientii sunt in general fumatori, lucreaza in conditii de macro- si microclimat nefavorabil (praf, caldura, umezeala, frig etc.). Daca mucoasa laringiana este neteda si regulata, biopsia trebuie evitata. Tratamentul este: repaus vocal, inhalatii, aerosoli, antiinflamatorii, vitamina A. Antibioticele sunt recomandate numai in caz de reacutizari. Se recomanda, pe cat posibil, inlaturarea noxelor profesionale, fumatului si alcoolului. Aceasta forma clinica de laringita cronica poate fi reversibila in cateva saptamani de tratament adecvat. 87Laringotraheitastenozantacut:etiologie,patogenie,clasificarea,tabloul clinicitratamentul. Afectiunea se intalneste la copii, cel mai frecvent afectati fiind cei sub 7 ani. Afectiunea poate fi cauzata de orice germen patogen intalnit la nivelul cailor respiratorii, insa cel mai frecvent incriminat este Streptococul hemolitic. In general, suprainfectia microbiana se produce secundar unei

infectii virale de cai respiratorii. Patogenie Laringotraheobronsita acuta afecteaza intreg arborele respirator. Mucoasa laringotraheobronsica este edematiata, congestionata si acoperita cu mucus care este greu de expectorat. Secretiile devin ulterior consistente, fibrinoase sau chiar pseudomembranoase si apar tulburari grave de respiratie. Secretiile bronhopulmonare pot cauza obstructia totala a bronsiolelor mici, ducand la atelectazie pulmonara. T ablou clinic Formele usoare de laringotraheobronsita virala se pot vindeca cu tratament simptomatic si urmarire atenta a micului pacient. Formele grave, cu suprainfectie microbiana, dezvolta tabloul clinic complet si caracteristic. Temperaturaestelatoatecazurilefoartecrescuta,panala41Csitoxemia se instaleaza rapid. La febra se asociaza tuse uscata si stridenta, disfonie si stridor. Secretiile traheobronsice sunt greu de expectorat, iar la acestea se adauga edemul intens al mucoasei, care accentueaza fenomenele de insuficienta respiratorie. Concomitent creste consumul energetic muscular. Copiii cu laringotraheitaacutasicutemperaturapeste38,5C trebuie internati, investigati si monitorizati in spital. T ratament Tratamentul laringotraheobronsitei acute este energic si trebuie facut in spital. De la inceput trebuie administrate antibiotice cu spectru larg, eventual in perfuzie. Si aici, ca si la laringita subglotica, tratamentul cu corticoizi, pentru reducerea edemului mucoasei, este discu tabil. Cand tulburarile de respiratie devin grave, se pare ca au un efect benefic, dar nu trebuie utilizate mai mult decat necesar, in general cateva zile. Mucoliticele pe cale orala sau in aerosoli favorizeaza expectoratia si fluidificarea secretiilor traheobronsice. Copilul trebuie monitorizat cardiac si respirator, alimentatie si hidratare cand este cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intubatie nazotraheala sau traheostomie, cand este nevoie de respiratie asistata. 88.Stenozele laringiene acute: clasificarea, etiologie. Stenoze acute cu o durata de dezvoltare de la cateva ore pana la 24 de ore. Pot fi provocate de angina laringiana, edemul laringelui, combustie, laringotraheobronsita striduloasa. Aceste forme de stenoza pot fi provocate de: - laringotraheobronsita striduloasa la copii; - difteria laringelui; - corpii straini ai laringelui; - edemul circumscript acut, edemul angioneurotic Quincke; - epiglotita. Comun pentru stenozele acute sunt: - incidenta inalta, mai ales printre copii; - dispneea este simptomul comun tuturor formelor de stenoze;

- tabloul clinic zgomotos cu debut acut; - periclitarea vietii bolnavului in caz de nediagnosticare la timp si incorecta; - asistarea medicala de urgenta a bolnavului; - varietatea complicatiilor generate: invaliditate, afectiuni ale plamanilor is altor organe etc. 89Difteria laringelui (crupul difteric): etiologie, tabloul clinic, tratamentul. Diagnosticuldiferenialcularingotraheitastenozant. Difteria este o boala infectioasa acuta transmisibila, provocata de bacilul Klebs-Loeffeur, care ramane cantonat la poarta de intrare unde se multiplica si provoaca fenomene locale sub forma de edem si false membrane. Prin difuzarea in organism a unei exotoxine foarte puternice bacilul induce fenomene toxice l distanta in diferite organe. E pidemiologia. Difteria este raspandita pe tot globul. in regiunile tropicale domina infectiile inaparente si cutanate, iar in cele temperate angina si crupul difterie sever. Purtatorii difteriei constituie 1-5% din populatie. Patogenia si anatomia patologica. Bacilii difterici se multiplica numai la poarta de intrare (mucoasa, plaga, tegumente), neavand putere invaziva. Numai exotoxina difterica difuzeaza in organism determinand fenomenele toxice, care alcatuiesc tabloul difteriei. Local produce un proces de inflamatie a mucoasei cu necroza epiteliului si alterarea peretilor vasculari. Ca urmare se formeaza un edem intens si un exsudat fibros, care se constituie sub forma unor false membrane consistente si aderente, caracteristice difteriei. Falsele membrane sunt de culoare alb-cenusie sau brune, hemoragice in difteria maligna. Toxina ataca sternal, intercostal si incordarea muschilor sternocleido-mastoidieni. in primul rand epiteliul, apoi vasele sanguine, peretii carora devin permeabili si Perioada terminala poate sa duca la vindecarea completa a bolnavului, transparenti pentru exsudat, bogat in fibrina si fibrinogen. iar daca diagnosticul nu a fost stabilit la timp si tratamentul a fost incomplet, T abloul clinic si evolutia bolii. Difteria laringelui alcatuieste 20-30% din tabloului clinic; perioadei de incubatie; prezentei pe mucoasa laringelui a falselor toate cazurile de difterie a organelor din sfera O.R.L. Perioada de incubatie membrane aderente de culoare gri-murdara; edemului mucoasei laringelui si constituie in medie 2-7 zile. Simptomatologia bolii si evolutia ei depinde in mare edemului tesutului celular lax al regiunii cervicale; rinitei sau faringitei masura de urmatorii factori: concomitente si halenei specifice; examenului bacteriologic. - forma difteriei: localizata, difuza sau generalizata, toxica, hemoragica s.a. In forma localizata procesul morfopatologic afecteaza in exclusivitate Crupul fals, sau laringotraheobronsita striduloasa, se deosebeste de crupul laringele. in cea difuza se afecteaza nu numai laringele, dar si alte regiuni ale difterie prin debutul acut, simptomatologia zgomotoasa, etiologia virala. Difteria laringelui trebuie diferentiata si de corpii straini laringieni, T ratamentul.

Seroterapia. Serul antidifteric (antitoxina difterica). in cazurile usoare se administreaza 10000-20000UI, iar in cazuri severe 50000-100000UI. Doza necesara se administreaza unimomentan, neesalonata - in mai multe subdoze. Corticoterapia. - Hidrocortizon, Prednisolon; - Glucoza; - Hemodeza; - Albumina; - Cocarboxilaza; - Regim la pat; - Antibiotice: Eritromicina, Clindamicina, Tetraciclina, Cloramfenicol. 90.Stenozele laringiene acute: etapele clinice, tratamentul conservator. 91.Traumatismelelaringeluiitraheii:tabloulclinic,primulajutori tratamentul. E tiopatogenie: - accidente (rutiere, sport, profesionale etc); - corpi straini cu o suprafata ascutita, neregulata; - investigatii (laringoscopia directa, intubatia, investigatiile chirurgicale pe glanda tiroida etc); - proiectile, gloante, cartuse etc. pe timp de razboi. A natomie patologica. Pot fi prezente urmatoarele modificari patomorfologice: - contuzia laringelui; - plagi deschise si inchise; - echimoze; - emfizem cutanat; - hemoragie etc. Simptomatologie. Bolnavii vor adresa la medic prezentand umatorul cortegiu de simptome: - durere, care poate fi foarte, acuta, generand starea de soc - dispnee de divers grad, care necesita uneori efectuarea conicotomiei sautraheotomiei; - disfonie sau chiar afonie; - disfagie. O biectiv starea bolnavului poate fi satisfacatoare, grava sau foarte grava. Traumele laringelui de cele mai multe ori sunt asociate cu lezarea faringelui, esofagului, traheei, tesuturilor moi ale gatului etc. De aceea simptomatologia, precum si semnele obiective ale traumatismelor laringotraheobronsice vor Fi multiple si diverse. Astfel, atunci cand va fi traumat si gatul, vom stabili rani in regiunea cervicala, iar daca va fi traumata si traheea, si esofagul se va constata ca bolnavul nu se poate alimenta sau ca este abolita respiratia. in toate aceste cazuri medicul de familie trebuie sa examineze foarte minutios bolnavul si sa solicite consultatia specialistilor respectivi.

T ratamentul prevede masuri de combatere a durerii, hemoragiilor si de restabilire a respiratiei si alimentatiei bolnavului. Plaga va fi prelucrata dupa toate cerintele chirurgiei moderne - indepartarea tesuturilor necrotizate cu crutarea la maxim a celor viabile, prevenirea infectarii plagii. Se vor administra antibiotice, calmante, antihistaminice si alte preparate in functie de necesitate. T raumatismele traheei si ale bronhiilor Cauzele, precum si mecanismele de producere a acestora, difera de la caz la caz. Simptomele subiective sunt asemanatoare cu ale traumatismului laringian - durere, insuficienta respiratorie, hemoragie, emfizem etc. Diagnosticul se stabileste in baza datelor anamnezei, examenelor clinice si paraclinice. Tratamentul poate fi de urgenta si planic. Tratamentul de urgenta presupune masuri de restabilire a respiratiei bolnavului - traheotomie. in tratamentul planic se vor aplica diverse variante de plastie a traheei. 92.Corpiistriniilaringeluiitraheii:tabloulclinicitratamentul. insemnatatea cunostintelor despre corpii straini ai laringelui, traheei si bronhiilor pentru medicii este motivata prin urmatoarele circumstante: - Corpii straini necesita un diagnostic cat mai timpuriu si corect. - Letalitatea prin corpi straini la maturi constituie 2-3%, iar la copii circa 30%. - Profilaxia traumatismelor prin corpi straini presupune ridicarea nivelului de cunostinte sanitaro-igienice ale populatiei. - Patologia data se intalneste mai frecvent la copii. La nivelul laringelui corpii straini se intalnesc mai rar decat in trahee sau bronhii. Aici se opresc de obicei corpuri ascutite sau voluminoase care nu pot depasi orificiul glotic (bucati de carne). E tiopatogenie.. Corpii straini pot ajunge in laringe din cavitatea bucala, rinofaringe, esofag sau din bronhii. Din orofaringe provin corpii straini de natura alimentara; protezele dentare sau obiectele tinute intre dinti (ace, cuie etc). Din rinofaringe pot cadea fragmente de instrumente care se rup cu ocazia unei interventii chirurgicale, portiuni din amigdala faringiana sau chiar vegetatiile adenoide in intregime in caz de adenotomie. A natomie patologica. Schimbarile patomorfologice in caz de corpi straini laringieni poarta un caracter polimorf, fiind in raport cu forma corpului strain, marimea, caracterul si cu durata prezentei lor in caile respiratorii. in stadiile de debut are loc iritarea mucoasei laringiene, hiperemia, tumefierea si edemul acesteia T abloul clinic si evolutia bolii. Inhalarea unui corp strain trebuie privita ca o afectiune foarte serioasa, care necesita un diagnostic cat mai precoce si mai corect. Evolutia clinica a corpilor straini si, deci, starea generala este foarte diferita is imprevizibila, cu multe necunoscute. Simptomele corpilor straini sunt asemanatoare cu cele intalnite in pneumonie,

difterie, crup fals etc. Schematic in simptomatologia corpilor straini laringotraheobronsici pot fi evidentiate patru stadii succesive: Stadiul I de debut. Tabloul clinic are o alura dramatica: dispnee intensa, tuse, cianoza, apnee, urmata uneori de sincopa sau moarte subita. Stadiul II se caracterizeaza prin toleranta corpului strain de catre organul afectat. Stadiul ///-terminal, cand reapar simptomele primului stadiu, la care se suprapun tahicardia sau din contra, bradicardia, agravarea starii generale, respiratia superficiala si neregulata, dereglarea sistemului cardiovascular etc Stadiul IV se caracterizeaza prin dezvoltarea complicatiilor. Starea bolnavului ajuns la acest stadiu depinde atat de prezenta corpului strain, cat si de complicatiile induse de acesta. Complicatiile pot fi usoare, incepand de la o usoara hipoventilatie a aparatului respirator, pana la emfizem, atelectazie pulmonara, abces pulmonar, mediastinita, tromboza, sepsis s.a. Diagnosticul. Corpul strain laringian se diagnosticheaza usor in cazurile cand datele anamnestice sunt certe si este posibila laringoscopia. Bolnavul sau membrii familiei precizeaza imprejurarile in care s-a produs accesul brusc de tuse spasmodica, insotit de dispnee, vome T ratamentul. Bolnavul, la care se presupune prezenta unui corp strain laringotraheobronsic si care nu este in stare de asfixie, va fi trimis de urgenta la specialist. Corpul strain trebuie extras imediat, pentru a evita edemul laringelui. Extractia se va executa sub controlul vederii. In caz de asfixie se efectueaza traheotomia de urgenta sau laringotomia intercricotiroidiana, iar corpul strain situat subglotic sau in trahee poate fi expulzat sau extras cu o pensa prin trahee sau laringostoma. Corpii straini trahealiLa nivelul traheei corpii straini sunt mobili, flotanti. Din acest motiv simptomatologia este intermitenta: dispneea si tusea initiala evolueaza ulterior sub forma unor crize paroxistice, care se produc n momentul deplasarii corpului strain n sus, catre spatiul subgloticsaunjos,catrepintenultraheal,laceamaimicaschimbaredepozitie a copilului; tiraj toracic, care apare la schimbarea pozitiei copilului si alterneaza cu perioade de calm absolut; cianoza; accese de sufocare; raguseala: wheezing si zgomotul audibil (flfit de drapel sau de du-te vino) sau palpabil la nivel laringian, n momentul impactului corpului strain la nivel subglotic,ntimpul expirului (atesta mobilitatea corpului strain); dispneea capata uneori caracter mixt (inspiratorie si expiratorie);

n intervalele dintre crizele paroxistice, corpul strain poate fi bine tolerat, copilulprezentnddoarousoaradurereretrosternala; fixarea corpului strain la bifurcarea traheei (cu efect reflex inhibitor vagal) poate antrena decesul brusc. 93Corpiistrinibronici:inclavai(obstructiviiventili,tabloulclinic, tratamentul. Corpii straini inclavati se localizeaza de cele mai multe ori in bronhii. Sindromul de penetratie in acest caz este suportat de bolnav destul de bin Pana la aparitia fenomenelor de infectie, tulburarile respiratorii sunt putin exprimate. Diagnosticul se precizeaza prin radioscopia toracica. Faza tardiva a corpilor straini traheobronsici se inregistreaza in cazurile cand acestea n-au fost diagnosticati la timp sau sunt de natura necunoscuta. Simptomatologia in aceasta faza se manifesta printr-o tuse cu expectoratie abundenta, febra si dispnee, simptome caracteristice unei traheobronsite acute sezoniere sau unui astm bronsic. Stabilirea diagnosticului in aceasta faza trebuie sa se bazeze pe anamneza caracteristica a unui corp strain, unilateralitatea leziunilor, tratamentul ineficient al traheobronsitelor. in caz de atelectazie, pri obstructia unui bronh, se pune in evidenta retractia peretelui toracic, imobilizarea toracelui la respiratie, abolirea vibratiilor, submatitate si liniste respiratorie de partea afectata, deplasarea plamanilor afectati si a mediastinului spre partea unde s-a localizat corpul strain (simptomul Goldhsnet-lacobson). in prezent emfizemului pulmonar produs de un corp strain cu rol de supapa, ce nu permite expirarea completa a aerului patruns in plamani, organele mediastinului si plamanul afectat se vor deplasa spre partea sanatoasa. Diagnosticul diferential se cere facut cu o bronsita acuta sezoniera sau cu astmul bronsic in baza unui examen toracic complet: anamneza unilateralitatea leziunilor, tratamentul ineficient al traheobronsitei. Complicatiile: bronsita, abces pulmonar, pneumonie etc. Tratamentul: extragerea corpului strain. 94.Intubaiaitraheotomia:indicaii,tehnic,complicaii,ngrijirea postoperatorie. Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervicale se numeste traheotomie.Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se numeste traheostomie.De cele mai multe ori, din cauza unei insuficiente respiratorii superioare acute obstructive, aceasta interventie se practica de urgenta. In functie de locul de deschidere a traheei, deosebim: - traheotomia inalta, cand deschiderea traheei se face supraistmic (situatie de maxima urgenta); - traheotomia medie, interventie situata la nivelul istmului tiroidian (dupa sectionarea si ligaturarea acestuia); - traheotomia subistmica, efectuata sub istmul tiroidian, interventie practicata adeseori la copiii mici.

In conditii normale se recomanda insa practicarea traheotomiei medii, deoarece rata complicatiilor postoperatorii este redusa. Indicatii Indicatiile traheotomiei sunt variate, de la afectiuni care necesita interventie de maxima urgenta pana la afectiuni in care traheotomia reprezinta o metoda preliminara altor interventii. Dispneea laringiana acuta si cronica reprezinta principala indicatie a traheotomiei. Obstructia mecanica a cailor respiratorii: Insuficienta respiratorie datorata secretiilor persistente sau unei respiratii inadecvate T ehnica chirurgicala 1. Pozitia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficienta respiratorie o permite. Daca insuficienta respiratorie se agraveaza in pozitia decliva posterioara, jumatatea superioara a corpului, se poate ridica pana la vertical, bolnavului administrandu-i-se oxigen pernazal sau oral. 2. Timpii operatori: - incizie medio-cervicala, de la incizura cartilajului tiroid si pana la furculita sternala. In cazurile premergatoare unei interventii laringiene (ex. laringectomie totala), incizia tegumentului si a muschiului pielos al gatului poate sa fie si orizontala la aproximativ 1,5cm de furculita sternala; - decolarea planului grasos, cu ligatura sau cauterizarea vaselor sanguine sectionate; - decolarea musculaturii pretraheale; - sectionarea si decolarea fasciei cervicale mijlocii pana la evidentierea capsulei tiroidiene; - disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al traheei, clamparea la capetele lui cu doua pense Pean lungi, urmat de sectionarea lui intre cele doua pense si ligatura celor doua bonturi istmice. De cele mai multe ori, istmul tiroidian este situat in dreptul inelelor traheale 2-3-4. - eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt sectionate median, dupa o prealabila anestezie endotraheala efectuata prin membrana interinelara 2-3 sau 3-4; - confectionarea unei clapete traheale care sa se deschida spre exterior si suturarea acesteia la marginea inferioara a incizurii cutanate( suprasternala); - contolul hemostazei ( pericol de aspiratie a sangelui); - toaleta plagii, sutura marginilor plagii, mai ales a celei superioare, cea inferioara fiind lasata nesuturata, pentru a preveni evetualul emfizem subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex tusigen accentuat sau cu suferinta pulmonara) si - introducerea canulei traheale. Complicatiile acestei interventii chirurgicale pot sa fie: a. Intraoperatorii: - hemoragia din glanda tiroida, din vase sanguine sau din tumora ce depaseste peretii traheali; - lezarea cartilajului cricoid, ceea ce poate sa duca la stenoze subglotice; - lezarea domului pleural sus situat poate sa duca la pneumotorax;

- paralizia recurentiala prin lezarea intraoperatorie a recurentiilor; - stopul cardiac b. Postoperatorii: - hemoragie secundara cu aspirarea sangelui( din plaga operatorie); - hemoragie datorita eroziunii vaselor prin canula traheala prost pozitionata; - emfizemul subcutanat cervical, traheita, celulita cervicala, mediastinita, Ingrijirea postoperatorie - supravegherea postoperatorie a respiratiei, hemostazei, eventual a posibilului emfizem subcutanat cervical; - administrarea de antibiotice, antitusive, mucolitice; - aspirarea regulata a secretiilor traheale ( de mai multe ori pe zi), asigurarea unui aer respirator umidificat; - toaleta stomei trebuie efectuata zilnic; - curatarea canulei trebuie efectuata zilnic, a mandrenului, canula putandu-se schimba din a 3-a zi; 95Stenozelelaringienecronice:cauzele,diagnosticulitratamentul. Stenoze laringiene cronice: stenozele congenitale laringitele cronice specifice stenozele cicatriciale posttraumatice, postinflamatorii, postoperatorii stenozele tumorale (edemul post radioterapie) Tabloul clinic al stenozelor cronice depinde de sediu, modul de aparitie, forma si dimensiunile stenozei. Simptomele principale sunt: dispneea de divers grad; disfonia,odinofagia disfagia,maialesinlocalizareaprocesuluipatologicceaconditionat stenoza in regiunea epiglotei, spatiului intern aritenoidian, plicele aritenoepiglotice si in vestibulul laringelui. Prezinta interes deosebit faptul ca la unii bolnavi cu stenoza cronica, laringoscopic se stabileste lipsa rimei glotice. Bolnavul insa suporta relativ usor aceasta lipsa. Deci, putem conchide, ca organismul se adapteaza la aceasta insuficienta respiratorie cronica insotita de hipoxie, hipoxemie. Prognosticul in majoritatea cazurilor este rezervat atat din punct de vedere anatomic, cat si functional. Tratamentul stenozelor cronice ale laringelui urmareste: recuperarearespiratieiprinrepermeabilizareaconductului aerian; reabilitareafunctieivocale. Metodele de tratament se selecteaza in functie de factorul cauzal. Bolnavii cu stenoze cronice necesita un tratament specializat in sectiile si serviciile O.R.L., unde se utilizeaza cele mai mederne metode de tratament: dilatare, inlaturarea membranelor cu ajutorul procedeelor chirurgicale, laserului chirurgical, plastiile laringelui si trahieei, utilizarea pe larg a metodelor paraterapeutice - fizioterapie, acupunctura, imunocorectia etc. Profilaxia stenozelor cronice ale laringelui presupune:

Diagnosticareacorectasilatimpaafectiunilorlaringeluisitraheei: laringotraheobronsita striduloasa, difteria, trauma, paralizia etc. Tratamentuladecvat,corectsilatimp. Creareaconditiilorbunedetrai si de activitate profesionala. Supraveghereabolnavilorcufactoriderisc- procese proliferative si tumorile la adulti, papilomatoza la copii. 96.Scleromulcilorrespiratoriisuperioare:etiologie,clasificarea,diagnosticul itratamentul. Este o boala infectioasa cu caracter cronic, putin contagioasa, caracterizata prin catar cronic cu infiltratie stenozanta si invadanta a nasului, faringelui, laringelui, traheei si chiar a bronhiilor. Varsta cea mai afectata este de 15-30 ani.Boala este determinata de diplobacilul descoperit de Frisch si cultivat de Volcovici, numit Clebsiella rhinoscleromatis. A natomia patologica. In dezvoltarea scleromului se disting 4 stadii: StadiulI,caracterizatprininfiltratiidensecuceluleinflamatoarediferite: limfatice, plasmocite, histiocite si neutrofile. Printre acestea incep sa se diferentieze celule mai mari "umflate" cu aspect vacuolar, cu un diametru de 20-50 microni, cu protoplasma abundenta si nucleu excentric, bogat in cromatina. Aceste celule au fost descrise de Miculitcz. instadiulII predomina infiltratia histiocitara. in celule si tesuturi au loc modificari continuie pentru a transforma unele din ele in celule Miculitcz. Aceste celule contin bacilul Frisch si corpusculul Rousel, formatiuni hialine cu diametrul de 30-40 microni, translucide. StadiulIIIsecaracterizeazaprininmultireacelulelorMiculitcz. inultimul,alIV-lea stadiu, se produce ingrosarea stromei con-junctive is formarea de nodul i sclerosi. T abloul clinic. Debutul clinic se caracterizeaza printr-un catar nazal cronic cu semne de rinita cronica si atrofie a pituitarei, din care cauza afectiunea poate fi confundata cu ozena, rinita atrofica banala. in aceasta perioada se pot determina ingrosari neinsemnate ale mucoasei planseului foselor nazale si vestibulului nazal. Bolnavul acuza tuse uscata, insuficienta respiratorie periodica, uscaciune, vocea este schimbata. Boala are o evolutie foarte lenta. Sunt descrise cazuri cand boala a evoluat timp de 20 de ani. 97. T uberculoza laringelui: clasificarea, tabloul clinic, tratamentul. Tuberculoza laringelui imbraca de cele mai multe ori un aspect tumoral sau de laringita hipertrofica trenanta, sifilis sau sclerom al laringelui. Dintre toate organele din sfera O.R.L., laringele este localizarea preferabila a tuberculozei. intrucat tuberculoza laringelui prezinta cea mai frecventa si cea mai redutabila complicatie a tuberculozei pulmonare, incidenta ei depinde de forma tuberculozei plamanului, de schimbarile morfologice in aceasta patologie. Localizarea tuberculozei in laringe are loc pe: plicelevocale,cupredilectieincomisuraposterioara

inspatiulinterariienoidian - cea mai frecventa localizare; benzileventriculare spatiulsubglotic epiglota cartilajelearitenoide. T abloul clinic si evolutia bolii. Simptomatologia tuberculozei laringelui epinde de reactivitatea organismului, de forma tuberculozei plamanilor si prezinta nele particularitati: circa 10% din tuberculoza laringelui decurge fara simptome inice. Aceste forme asimptomatice pot fi generate de infiltrate locale, izolate ulceratii, ce nu deregleaza functiile de respiratie, deglutitie si de formare a ocii. In stadiile incipiente ale tuberculozei laringelui, simptomele bolii coincid u simptomele faringitelor, laringitelor s.a. Bolnavii de tuberculoza laringiana acuza: diversegradededisfonie- de la oboseala temporara a vocii, pana la epuizarea completa - afonie. Disfonia are un caracter lent progresiv insotit de disfagie dureroasa; durere,carepoatefidesinestatatoaresaulegatadedeglutitiabolului alimentar si a salivei; dispneedediversgrad tuse voma; varsaturi slabiciuneabolnavului pierdereacapacitatiidemunca,transpiratii. T ratamentul. Se utilizeaza cu succes Streptomicina, Rifampicina, Isoniazida, Piramizamida, Etambutolul s.a. 98.Sifilisulfaringeluiilaringelui. Sifilisul Pana nu demult sifilisul era o raritate, insa in ultimii ani morbiditatea prin acest flagel este in crestere, mai ales in randurile tineretului si a locuitorilor de la orase. in anul 1990 numai in municipiul Chisinau au fost inregistrati 561 de bolnavi de sifilis; in 1991-810; 1992-1887; 1993-3776, dintre care 5 cazuri de sifilis innascut, iar in 6 luni a anului 1994 au fost depistati 2913 bolnavi de sifilis. Cresterea morbiditatii populatiei prin sifilis se explica prin: migratiamasivaapopulatiei nesupraveghereamedicalaobligatorieapersoanelor,ceconstituie"grupul de risc"; tratamentulclandestinalacestorbolnavi necunoastereacailordecontaminare. Sifilisul poate fi innascut si dobandit. Sifilisul dobandit la nivelul laringelui este comparativ mai rar intalnit, decat cel nazofaringian. Sancrul, ca semn al sifilisului primar, se localizeaza cel mai des pe suprafata externa a epiglotei, pe pliurile ariteno-epiglotice si mai rar pe plicile vocale. Infectia poate ajunge in laringe cu diverse instrumente utilizate cu scop de diagnostic sau tratamen

(sonde, catetere, oglinzi, laringoscoape etc). Contaminarea poate avea loc folosind tacamurile si vesela infectata. Simptomatologia sifilisului laringelui este polimorfa. Uneori otorinolaringologul primul poate stabili corect diagnosticul. La nivelul laringelui sifilisul primar apare ca un infiltrat limitat usor, confundabil cu o tumoare, cu un sclerom sau cu tuberculoza laringelui. Acest infiltrat repede se ulcereaza,, iar leziunea produsa este dureroasa, indurata, acoperita de o falsa membrana cu aspect murdar sau difteroid. Afectul primar se cicatrizeaza spontan in 4-6 saptamani. Forma secundara se caracterizeaza prin placi mucoase albe cenusii sau papuloase pe fondul caracteristic al mucoasei laringelui. De asemenea pot fi prezente eritemul, infiltratia, eroziunile sau ulcerele. Tabloul clinic poate imbraca simptomatologia unei laringite cronice catarale, tradusa printr-o disfonie trenanta, rezistenta la tratamentele obisnuite. Stadiul tertiar apare la 3-6 luni dupa stadiul primar, rareori dupa 10-20 ani. Uneori insa poate fi foarte precoce, urmand imediat leziunilor fazei secundare. Leziunea patomorfologica caracteristica pentru acest stadiu este goma, cu evolutia sa particulara de infiltratie, ramolire, evacuare si cicatrizare. T abloul clinic este dominat de cele mai multe ori de tulburari respiratorii. Diagnosticul se bazeaza pe simptomatologia descrisa mai sus, precum si pe rezultatele serologice. Uneori se poate efectua si examenul anatomopatologic pentru a exclude evoluarea concomitenta a unei tumori. Diagnosticul diferential SQ face cu: laringitele cronice, cancerul de laringe, tuberculoza laringiana, scleromul laringelui, condrita, pericondrita. T ratamentul'se cere efectuat sub controlul specialistului dcrmatovenerolog. Otorinoiaringologul supravegheaza acesti bolnavi si efectueaza controlul evolutiei locale a procesului inflamator in urma tratamentului aplicat. in caz de stenoza se folosesc mijloace chirurgicale pentru recalibrarea laringelui. 99.T umorile benigne ale laringelui. Tumorile benigne -; includ urmatoarele leziuni: 1.Polipul laringelui este o tumora benigna aparuta pe un fond inflamator cronic, favorizat de efortul vocal prelungit intr-un mediu de munca poluat zgomotos. Polipul este de marime variabila, de la marimea unui bob de piper la marimea unei cirese, el este aparut unilateral, este pediculat mai frecvent si mai rar sesil.Polipul prezinta o culoare fie alb-cenusiu, fie rosie, este fixat la nivelul corzii vocale in zona 1/3 anterioara si mai rar la nivelul comisurii anterioare. T ratamentul este chirurgical si vizeaza ablatia polipului prin laringoscopie directa suspendata sau mai rar prin indirectoscopie. Examenul histopatologic este important pentru a evita posibilitatea unui debut de tumora maligna. 2.Papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio -; conjunctiva a mucoasei laringiene determinata virotic (virus Epstein Barr). Incidenta maxima de aparitie este la varsta primei copilarii (2-6 ani);prin aparitia disfoniei cu caracter permanent si evolutie progresiva, insuficienta respiratorie laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril.

T ratamentul vizeaza ablatia papiloamelor pe cale endoscopica cu ajutorul pensei sau, mai modern, distrugerea cu laser cu bioxid de carbon. La cazurile cu dispnee accentuata se impune efectuarea traheostomiei, care poate fi pastrata pana la varsta pubertatii, cand se produce o ameliorare a situatiei prin cresterea in volum a laringelui. 3.Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura epitelioconjunctiva cu tendinta spre hiperkeratoza, este adesea unic si mai rar doua-trei. Laringoscopic se evidentiaza prezenta unui papilom muriform de culoare deschisa, de consistenta ferma, fixat la nivelul corzii vocale in zona 1/3 anterior. 4. A ngioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine embrionara,prezentand un aspect rosu - violaceu, cu un volum variabil. Ele afecteaza mai frecvent epiglota, plicile ariteno-epiglotice si coarda vocala, dar poate exista concomitent in hipofaringe si la baza limbii. Tratamentul se face prin injectii sclerozante, crioterapie sau mai rar extirpare chirurgicala. 5. T iroida aberanta este situata la baza limbii, pe fata linguala a epiglotei si este dezvoltat pe un rest embrionar existent pe traiectul canalului tireo-glos. Tiroida aberanta poate prezenta un volum de la marimea unei cirese la marimea unei nuci, este de obicei sferica, foarte bine vascularizata, mobila si nedureroasa. Simptomatologia este determinata de cresterea in volum si este reprezentata de disfagie usoara, dispnee progresiva, eventual salivatie cu striuri sanguinolente. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice prin examen scintigrafic si RIC. T ratamentul se face dupa o prealabila traheostomie si intubatie traheala si vizeaza ablatia tumorii sau modificarea pozitiei ei. 100. C ancerul laringelui: clasificarea, tabloul clinic, simptomatologie precoce, factorii de risc, tratamentul. Cancerul laringian reprezinta macroscopic forma infiltro-vegetanta sau infiltroulcerata. Simptomatologia de debut este diferita de la un caz la altul, in functie de etajul laringian afectat de tumora.Din punct de vedere anatomo-clinic se poate vorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene: 1. C ancerul supraglotic -; afecteaza epiglota si vestibulul laringian (situat deasupra unui plan orizontal care trece prin benzile ventriculare).Debutul este relativ lent, prin senzatia de corp strain hipofaringian, durere usoara, odinofagie si apoi disfonie. Are tendinta la extindere spre zona glotica, baza limbii si sinusurile piriforme. 2. C ancerul glotic -; afecteaza coarda vocala, determina disfonie permanenta cu evolutie progresiva, tuse iritativa Laringoscopic se evidentiaza tumora infiltro vegetanta care afecteaza coarda vocala in 1/3 anterior, cu tendinta la extinderea spre comisura anterioara. Mobilitatea corzii vocale se reduce treptat, devenind apoi imobila, dar tumora determina tarziu matastaze ganglionare datorita unei vascularizatii limfatice mai sarace. 3. C ancerul subglotic -; este de tip infiltrativ, stenozant reducand progresiv lumenul acestui etaj si apoi invadeaza corzile vocale si traheea.Dispneea este simptomul dominant, insotit apoi de disfonie si adenopatie metastatica

4. C ancerul faringo laringian -;debuteaza la nivelul plicii ariteno -; epiglotice, cu invadarea peretelui faringo-laringian si aparitia unei simptomatologii dominata de disfagie, odinofagie, apoi dispnee si adenopatie metastatica precoce, hipersalivatie cu miros fetid. Diagnosticul tumorilor maligne laringiene se stabileste pe baza anamneziei, examenului obiectiv, examenului radiologic si tomografic, examenului endoscopic, a biopsiei si examenului histopatologic. T ramentul se face in functie de marimea tumorii, de gradul de extindere, de incadrarea TNM, de varsta bolnavului, de prezenta unor leziuni cronice decompensate cardio-hepatorenale, precum si de dorinta bolnavului. In prezent majoritatea cazurilor sunt tratate printro metoda chirurgicala + radioterapie..Tratamentul chirurgical este adaptat la fiecare caz in parte, in functie de gradul leziunilor si se pot practica urmatoarele tipuri de interventie partiala: -Cordectomia -; reprezentata de ablatia unei corzi vocale prin laringo fisura, dupa o prealabila traheostomie. Mai rar se efectueaza cordectomie pe cale endoscopica prin laringoscopie suspendata. - L aringectomia partiala fronto-laterala -;care vizeaza extirparea corzii vocale si partial a corzii vocale de partea opusa si comisura anterioara. - H emilaringectomia verticala, care are ca scop asigurarea respiratiei si fonatiei laringine. - L aringectomia partiala orizontala supraglotica si epiglotectomia, are ca scop indepartarea formatiunii tumorale si conservarea fonatiei si respiratiei laringiene, cu o afectare temporara a deglutitiei (faza de readaptare). ESO F A G U L 101.Anatomiaclinic,fiziologiaiexamenulesofagului. Esofagul este organul musculofibros al tubului digestiv care uneste cavitatea bucala si faringele cu stomacul. La adulti el are o lungime de 25 cm. Pe traiectul lui, el strabate urmatoarele regiuni profunde: cervicala, toracica si abdominala (fig. 40). Partea superioara a esofagului, numita si "gura esofagului", se afla la nivelul cartilajului cricoid si se proiecteaza in dreptul vertebrei C6, iar partea inferioara (cardia) la nivelul vertebrelor D,0 ,,. in structura esofagului se disting trei istmuri situate la diferite distante de arca dentara: superior (crico-faringian), la o departare de 15 cm de la arca dentara; mijlociu (aorto-bronhic), 25 cm; inferior (diafragmal), 35 cm. Regiunea superioara a esofagului vine in raport cu: - coloana vertebrala cervicala; - trahee; - glanda tiroida; - pachetul vasculo-nervos al gatului. in partea posterioara a esofagului se afla spatiul mediastinal bogat in tesut celular lax. Prin inflamatia acestuia se produc mediastinite. Regiunea toracica contacteaza cu: - coloana vertebrala toracica;

- canalul toracic; - vena azigos; - trahee; - pericard; - inima; - pleura mediastinala; arcul aortic stang; nervul vag. Regiunea abdominala prezinta relatii cu lobul stang al ficatului si nervul vag. Peretele esofagului este format din urmatoarele tunici: mucoasa, submucoasa, musculara, adventitie. Vascularizatia arteriala a esofagului este asigurata de. - aa. tiroidiene inferioare; - aa. esofagiene; - aa. bronsice; - aa. frenice; - aa. gastrice. Venele esofagiene forrneaza plexul venos submucos si plexul venos periesofagian. Din aceste plexuri sangele venos se varsa in venele tiroidiene inferioare, venele azigos si venele stomacale. In portiunile inferioare ale esofagului venele esofagului anastomozeaza cu sistemul port si cav superior. F unctia esofagului este cea de deglutitie. 102.Arsurilechimicealeesofagului(esofagitacoroziv).Primul ajutor n ingestia desubstanecorozive. Prezinta o afectiune a esofagului cauzata de ingestia accidentala sau voluntara a unor substante caustice: soda caustica, acizi (sulfuric, azotic, clorhidric, acetic sau oxalic), sublimat, amoniac, cloroform, petrol etc. Ingestia substantelor corozive este favorizata de: nesupravegherea copiilor, neglijenta in manipularea si pastrarea substantelor corozive. Ingerarea substantei otravitoare este urmata de contractie spastica reflexa a esofagului, cu oprirea deplasarii spre stomac a substantei ingerate si cu staza ei la nivelul stramtorilor anatomice ale esofagului. Contactul prelungit al substantei corozive cu esofagul genereaza o serie de leziuni. Deosebim 4 faze evolutive ale esofagitei corozive: 1. Prezenta hiperemiei si edemului mucoasei. 2. Aparitia ulceratiilor si necrozelor. 3. Dezvoltarea granulatiilor. 4. Dezvoltarea cicatricelor stenozante. Deosebim doua forme clinice ale esofagitei corozive: grava si clinica moderata. in forma grava, bolnavul se afla in soc traumatic, prezinta intoxicatie, tahicardie, hipotonie, respiratia este superficiala, este palid, anxios, buzele sunt cianotice. Se atesta febra 39-41C,vomasanguinolenta, scaun hemoragie si oligurie cu albuminurie sau chiar anurie. in debut tabloul clinic este mai putin pronuntat, predomina odinofagia si disfagia. T ratamentul variaza in functie de faza evolutiva a bolii si include trei

etape: 1. Asistenta medicala de urgenta. 2. Spitalizarea bolnavului in sectia de toxicologie sau de reanimare. 3. Spitalizarea bolnavului in sectia sau clinica O.R.L. Obiectivele principale ale tratamentului sunt combaterea socului si, pe cat e posibil, anihilarea efectului nociv al substantei corozive si neutralizarea ei. Masurile si volumul terapiei medicale variaza in functie de starea bolnavului, rezultatele investigatiilor de laborator. Bolnavul se va alimenta parenteral. Se vor administra antibiotice pentru a preveni infectiile secundare. Se administreaza: sol.Promedoli 1%- 1-2 ml; sol.Atropini 0,1% -0,5-1 ml; sol.Dimedroli 1%- 1 ml; sol. Glucoazae40%-20ml. Daca starea generala a bolnavului permite, peste 5-7 zile acesta se transfera in sectia O.R.L. pentru tratament. Dilatarea esofagului se efectueaza cu sonde din material plastic si cu tuburi-sonde din peritoneu de bovine, propuse de prof. M.Gh.Zagarskih. Se administreaza vitaminoterapia si alte medicamente dupa necesitate. 103.Tratamentulesofagiteinperioadaacutiprofilaxiastenezei esofagiene. Esofagitele sunt procese inflamatorii cu localizare in esofag. Pot fi acute, cronice, specifice si nespecifice. Esofagitele acute nespecifice de cele mai multe ori sunt secundare unui proces de vecinatate ori de la distanta. Astfel deosebim esofagite acute nespecifice: - descendente, cauzate de secretiile din rino-, mezo- si hipofaringe; - ascendente, produse de hiperaciditatea sucului gastric; - prin infectii din vecinatate: flegmoane, dilatari, corpi straini, pleurezii, adenite, esofagite postcaustice etc. Tratament In faza acuta a) masuri generale, indiferent de etiologie - indepartarea cauzei - alimentatie parenterala, reluarea alim per os - treptat - Medicamente - antialgice, protectoare ale mucoase - geluri b) masuri specifice, dependent de etiologie - esofagita post-caustica - inactivarea agentului coroziv, antibiotice, cortizon - esofagita micotica -;antimicotice 104.Corpiistriniesofagieni:clasificarea,tabloulclinic,tratamentul. Corpi straini ai esofagului se intalnesc mai frecvent la copii, decat la adulti. Orice obiect, substanta ori fragment al unui obiect ce trece prin cavitatea bucala si parcurge in mod normal sau accidental lumenul esofagului, dar se opreste la un anumit nivel al acestuia, constituie un corp strain al esofagului. Corpii straini pot fi: - organici (alimente, oase, piese de material); - anorganici (cuie, suruburi, ace, lame de barbierit, proteze dentare,

monede, nasturi etc); - toleranti (de obicei de consistenta moale - alimentele); - intoleranti (corpi straini ascutiti, rugosi, metalici). Majoritatea corpilor straini voluminosi se opresc la prima ingustare a esofagului, iar cei ascutiti - la orice nivel al acestuia. Cauzele ce duc la oprirea corpilor straini in esofag sunt: - neatentia in timpul mesei; - dereglari ale sensibilitatii bucofaringiene; - tahifagie (gurmani); nesupravegherea copiilor; - obiceiul urat de a tine in gura sau intre buze diferite obiecte; - inghitirea voluntara in scop suicid; - neatentia la prepararea bucatelor, masticatia incorecta, stenozele si spasmele esofagiene. Anatomia patologica. Prezenta corpului strain in esofag genereaza infiltratie inflamatorie, edem, ulceratii, supuratii, flegmoane, granulatii, perforatii ale peretelui esofagului, periesofagite si mediastenite. T abloul clinic si evolutia bolii depinde de perioada acesteia. 1. Perioada sau faza de debut - bolnavul acuza dureri violente care se intensifica la miscari si la tentative de deglutitie. 2. Perioada sau faza de toleranta - durerea diminueaza, iar bolnavul se obisnuieste cu prezenta corpului strain in esofag. 3. Perioada sau faza complicatiilor- la semnele clinice descrise mai sus se asociaza infectia (esofagita acuta), hemoragia esofagiana, tulburari mecanice, perforatii esofago-traheale, mediastinite etc. Diagnosticul de corp strain esofagian se pune in baza anamnezei, examenului obiectiv, esofagoscopiei si a radiografiei esofagului. T ratamentul este instrumental si medicamentos. Cel medicamentos prevede ameliorarea starii generale a bolnavului cu care scop se administreaza calmante, cardio- si vasotonice. Se va efectua si tratamentul antiinfectios (antibiotice) si anti inflamator. Tratamentul instrumental presupune efectuarea esofagoscopiei cu extragerea corpului strain. Pentru aceasta operatie accidentatii vor fi trimisi la clinicile de specialitate. 105. T raumatismele esofagului: clasificarea,tratamentulnetapelede evacuare. Aceste patologii necesita un ajutor medical specializat cu caracter de urgenta. Traumatismele esofagului pot fi izolate, asociate, externe si interne. Atat traumatismele externe, cat si cele interne pot fi asociate cu traumatismele gatului, nasului, sinusurilor paranazale, faringelui, laringelui si traheei. Cauzele traumatismelor esofagiene sunt diverse si multiple: - cauze accidentale (prin agenti chimici, mecanici, micsti); - cauze iatrogene (in timpul unei esofagoscopii sau a unei dilatari a

esofagului); - corpi straini esofagieni (cu margini ascutite). A natomia patologica a traumatismelor esofagului prezinta plagi, rupturi, perforatia si inclavarea corpilor straini in tesuturile peretilor esofagului. La aceste schimbari patomorfologice se pot asocia hiperemia, edemul, infiltratia, tumefactia, semne caracteristice unei inflamatii secundare. T ratamentul prevede masuri medico-chirurgicale de urgenta: - combaterea durerii, in caz de necesitate, si a socului; - stoparea hemoragiei; - toaleta chirurgicala primara a plagilor posttraumatice; - suturarea leziunilor; - administrarea cardio- si vasotonicelor, antibioticelor; - repaosul esofagului (aproximativ o saptamana); - alimentarea bolnavului parenteral si prin sonda. Prognosticul de cele mai multe ori este imprevizibil, de aceea in toate cazurile de traumatism esofagian medicul de familie trebuie sa urgenteze acordarea primului ajutor in combaterea durerii, stoparea hemoragiei, aplicarea pansamentului steril, administrarea vasotonicelor si sa trimita accidentatul in centrele specializate O.R.L. sau toracoabdominale.

NTREBRILEDECARACTERGENERAL 106.DezvoltareaotorinolaringologieinMoldovainEuropa. Oto-rino-laringologia* este specialitatea care se ocupa de patologia malformativa, traumatica, inflamatorie si tumorala ce intereseaza urechea, osul temporal, nasul si sinusurile paranazale, cavitatea bucala, faringele, laringele, traheea, esofagul, precum si structurile adiacente. Ea cuprinde deasemeni investigarea si tratamentul medical, recuperator si chirurgical al afectiunilor aparatului acustico-vestibular, simturilor gustului si mirosului, tulburarile si afectarile nervilor cranieni precum si deficientele de auz si de emisie sonora, functii de o mare importanta in comunicarea interumana. In rezumat, Oto-rino-laringologia* cuprinde studiul functiilor si patologia urechii, sasului si sinusurilor paranazale, cavitatii bucale, faringelui, laringelui, traheei si esofagului, precum si a regiunilor adiacente acestor organe si cavitati. Specialitatea se ocupa de asemeni de problemele legate de comunicare generate de tulburarile de auz si limbaj. Ramuri importante ale specialitatii sunt deasemeni: audiologia (inclusiv audiologia pediatrica),

otoneurochirurgia, foniatria si neurologia legata de patologia nervilor cranieni. 108.Punciarahidian(lombar)iimportanaeindiagnosticul complicaiilorintracranienerinosinusogeneiotogene.


Tehnica - Medicul trebuie sa se asigure ca nu exista contraindicatii pentru o punctie lombara (P.L.) si indeosebi ca bolnavul nu este afectat de o hipertensiune intracraniana, depistata printr-un examen al fundului de ochi. In absenta contraindicatiilor, punctia lombara nu prezinta pericol. Introducerea unui singur ac fin combinat cu un sistem de schimbare a seringilor permite, la nevoie, diferite operatii succesive: prelevarea de lichid cefalorahidian (L.C.R.) apoi introducerea unui produs de contrast inainte de efectuarea unei saccoradiculografii. In majoritatea cazurilor, o punctie lombara nu este deosebit de dureroasa. Ea este efectuata de cele mai multe ori sub anestezie in cadrul unei spitalizari pentru un sindrom meningean sau pentru o afectiune degenerativa a sistemului nervos central, de exemplu. Pacientul va trebui sa ramana alungit timp de 24 ore dupa interventie pentru a evita aparitia durerilor de cap.

109.Antibioticecuaciuneototoxic. Ototoxicitatea(otrvireaurechii)sedatoreazmedicamentelorsausubstanelor chimicecelezeazurechea internsaunervulvestibulo-cohlear, ce transmite informaiilegatedeauzsauechilibrudelaurecheainternsprecreier. Ototoxicitatea poate produce deficite temporare sau permanente de auz, echilibru sau ambele. Substanelecepotproduceototoxicitatecuprind: Antibioticele aminoglicozidice, cum ar fi gentamicina, streptomicina, kanamicina, tobramicina, neomicina, amikacina, netilmicina, dihidrostreptomicina, sau ribostamicina. Toate antibioticele din aceastfamiliesuntbinecunoscutepentru capacitatealorcauzaototoxicitatepermanent.Elepotajungelanivelulurecii internepecalesangvin,prininhalaresauprindifuziunenurecheainterndela nivelulurechiimedii.Ceamaimareconcentraien sngeoatingatuncicndsunt administrateintravenos.Medicaiaantineoplazic(anticanceroas),cisplatinul fiindrecunoscutcaproducndpierdereaauzului,carenmultesituaiieste semnificativipermanent.Carboplatinulafostincriminatdeasemenea. Diureticeledeans,incluzndbumetanida(Bumex),aciduletacrinic(Edecrin), furosemidul (Lasix) sau torsemida (Demadex). Aceste medicamente pot produce iuitnurechiiscdereaauzuluicesuntreversibilelantrerupereaadministrrii. Demenionatchidroclortiazida(HCTZ)iMaxidul,diureticeprescrisenmod curentlapacieniicuboalMenieresaualteformedehidropsendolimfatic,nu suntdiureticedeans. Aspirinaiderivaiidechinonpotcauzaototoxicitatetemporar,nspecial tinitus,darpotsreduciacuitateaauditiv. 110.Folosireahormonilorglucocorticoiziifermenilorproteoliticin

afeciunileotorinolaringologice. 111.InfluenafactorilornociviexterninpatologiaORL. 112. Afeciunilemicoticealeorganelor (otomicoza, faringomicoza, sinuzitele micotice). 113. Crioaplicaianotorinolaringologie. 114. Folosirea L ASE R-uluinpatologiaorganelorORL. LASER-ul exercita asupra tesuturilor vii efecte termice, fotochimice si mecanice. Aplicatiile medicale principale ale LASER-ului sunt in oftalmologie si chirurgie. Utilizarea LASER-ului in medicina este in continua extensie. Un domeniu de mare interes, indeosebi in cercetare, este microscopia optica de baleiaj folosind LASER. - In otorinolaringologie, laserul permite tratarea unor leziuni ale corzilor vocale si ale laringelui. 115.Utilizareaultrasunetuluinotorinolaringologie. 116.Glandelesalivare:gl.parotid,gl.submandibular,gl.sublingual. A natomia. Parotida prezinta un lob superficial si unul profund. Lobul profund este in raport cu stiloida si cu spatiul parafaringian. Parotida este invelita intr-o fascie care este mai subtire in partea postero-superioara, care reprezinta o zona slaba ce permite extinderea spre ureche. Cei doi lobi sunt separati de ramurile nervului facial, care se ramifica in interiorul glandei intre aceasta si muschiul maseter. Relatia cu nervul facial prezinta importanta clinica deoarece majoritatea tumorilor se dezvolta in lobul superficial, iar parotidectomia trebuie sa conserve nervul facial. Drenajul limfatic se face in ganglionii preauriculari superficiali situati in fata tragusului. De aici limfa se varsa in ganglionii cercali superficiali situati de-a lungul venei jugulare externe care comunica cu ganglionii jugulari interni. Exista si ganglioni intra-parotidieni superficiali si profunzi (subparotidieni). Glanda submaxilara se gaseste in triunghiul digastric marginit de cele doua portiuni ale acestui muschi. Prezinta un raport important cu ramul mandibular al facialului care inerveaza orbicularul buzelor. Fata profunda a glandei ne in contact cu nervul lingual, care insoteste canalul Wharton. Glanda sublinguala este cea mai mica dintre glandele salivare majore, fiind situata sub mucoasa seului bucal anterior. 117. Glandelesalivare:gl.parotid,gl.submandibular,gl.sublingual. F iziologia. Salivaesteprodusuldesecreieatreiperechideglandemari,situaten grosimea pereilorcavitiibucale(glandeparotide,submaxilare,sublinguale) i a numeroaseglandemici,diseminatenmucoasacaretapeteazcavitatea bucal. Princanaleledeexcreiesalivasevarsncavitateabucal:

canalulSTENONalglandeiparotide(glandseroas)sedeschiden vestibululbucalndreptulceluideal doilea molar superior; canalulWARTHONalglandeisubmandibulare(glandmixt)se deschidencavitateabucallngfrullimbii canalulBARTHOLINdinsublingual(glandmixt)sedeschideaproape decanalulWARTHON,lngfrullimbii canaleleaccesoriiRIVINIUSdinsublingualsedeschidncavitatea bucalsublimbnparteaanterioar.