Sunteți pe pagina 1din 171

URGENTELE DIN SFERA

ORL
in practica Medicului de
Familie
Codrut Sarafoleanu

Clinica ORL, Spitalul Sfanta Maria, Bucuresti

Urgentele din sfera ORL


Afectiuni nazosinuzale
epistaxisul
- afectiuni inflamator
infectioase rinosinuzale
- complicatiile rinosinuzitelor
- traumatisme nazale
Afectiuni faringiene
- faringitele acute
- flegmonul periamigdalian
- adenoflegmonul
laterocervical
- flegmon visceral
laterofaringian
- amigdalita linguala
flegmonoasa
- uvulita

Afectiuni laringiene
- insuficienta respiratorie
acuta
- traumatismele laringelui
- laringitele acute sufocante
- laringita acuta
edematoasa
- epiglotita acuta
Afectiuni otologice
- sindroamele vestibulare
- otita externa si medie
acuta
- otomastoidita acuta

EPISTAXISUL
= hemoragiile nazale Cea mai frecventa urgenta din sfera
ORL

In functie de sediul sangerarii


- anterior (pata vasculara Kisselbach) 90%
- posterior (artera sfenopalatina) - 10%

15% din totalitatea motivelor de consultatie ORL


Populatia adulta, varstnica ~ 70% persoane > 50 ani

Cauze

Locale

Afectiuni inflamatorii

Generale

nazosinuzale

Posttraumatic
- traumatisme faciale
cu fractura oaselor proprii
nazale cand trebuie evaluat
traiectul de fractura la
masivul facial sau etajul
anterior al bazei de craniu
- microtraumatisme (ex.
grataj)

Tumori

Cardiovasculare - HTA
- ateroscleroza

Hematologice - boala RenduOsler

- hemofilie
- boala Von Willebrand
- trombastenia Glantzmann

Endocrine - pubertate, sarcina,


menopauza

Renale - gleomerulonefrita
cronica difuza

Nedeterminate epistaxisul
esential

Abordarea pacientului cu epistaxis

Masuri generale

Calmarea pacientului si a apartinatorilor

Anamneza

Identificarea conditiilor de aparitie


Aprecierea cantitatii de sange pierdut
Identificarea posibilelor cauze de epistaxis

Asezarea in pozitie semisezanda si suflarea nasului

Aprecierea gravitatii paloarea, transpiratia, tahicardia,


polipneea sau hipotensiunea/ hipertensiunea + abord linie
venoasa

Cercetarea unei insuficiente respiratorii secundare aspirarii


de sange

Esalonarea masurilor
terapeutice
Hemostaz
a
- locala

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

prin compresiune
digitala
aplicare de
vasoconstrictoare
cauterizare chimica
cauterizare electrica
Tamponament anterior
Tamponament prin
burete hemostatic
Tamponament posterior
Compresiunea prin
balonas

1.
2.
3.

- regionala

infiltratii
embolizari selective
ligaturi vasculare

- generala
1.
2.
3.
4.

Corectarea tulburarilor
de coagulare/HTA, etc.
Ameliorarea starii
generale
Regim igieno-dietetic
Transfuzii sanguine

Hemostaza locala (I)


1.

Hemostaza prin
compresiune - se comprim
vrful nasului ntre police i
index timp de 10 -12 minute

2.

Aplicarea de
vasoconstrictoare
aplicarea unui tampon (stilet
cu vata, mese de tifon sau
vata) imbibat in substante
vasoconstrictoare (adrenalina
1%, efedrina 1-3%,
naphazolina 1% + xilina 24%)
- !!! NU in caz de HTA

Hemostaza locala (II)


3. Cauterizare
chimica :
- perl de nitrat de argint,
acid, tricloracetic, acid
cromic
- atingerile se fac direct
deasupra
sediului epistaxisului.

4. Cauterizare
electrica
- se face cu anestezie local
de contact
- se utilizeaz electrozi
mono sau bipolari

Hemostaza locala (III)

Tamponamentul nazal anterior

Se metine 48 h (perioada in care se identifica si se


corecteaza afectiunile ce au condus la aparitia
epistaxisului HTA, deficite de coagulare, etc.)

Hemostaza locala (IV)

Compresiune prin burete hemostatic


a) Tachocomb, gelaspon (rezorbabil)
b) degete de manusa cu mese de tifon introduse
in lumenul degetului de manusa
c) merocel (nerezorbabil)

Hemostaza locala (V)

Tamponamentul nazal posterior

Se adreseaza

Se realizeaza cu

Epistaxisurilor posterioare
Esecurilor manevrelor anterioare

Sonda Foley
Tampon de tifon

Se mentine aprox 48-72 h

Hemostaza locala (VI)

Compresiunea prin
balonas
Sonda cu balona se
introduce pe planeul
fosei nazale i se umfl
prin injectarea cu o
sering de ser fiziologic
pn se fixeaz perfect
blocnd coana i nu mai
poate fi tras spre
anterior

Hemostaza regionala
Indicatii:

cnd mijloacele enumerate nu au reusit oprirea


hemoragiei dupa 72 de ore;
cnd exist contraindicaii la unele manevre de
hemostaz enumerate;
pentru a evita tamponamentul posterior;
n epistaxisul masiv, cu pierderi de snge peste 1,5 l;
cnd apare scderea hemoglobinei sub 8 g/l.

Metode:

Embolizarile
Ligaturile vasculare

Ligaturile/cauterizarile vasculare

Ligatura arterei maxilare

Ligatura/cauterizare
a.sfenopalatina

Ligatura/cauterizare aa.
etmoidale anterioara si
posterioara

Ligatura a. carotide
externe

Rinosinuzita acuta

Definitie:

Afectiune inflamator-infectioasa a
mucoasei rinosinusale
Durata de evolutie < 4 saptamani

Factorul cheie:

obstructia complexului
ostiomeatal
Ingrosar
ea
mucoas
ei

Inflamati
e
tisulara
si
stagnare
a
secretiilo
r

Mediu
ideal
pt.prolifer
area

Bloca
j
ostial

Blocarea
drenajului si
aerisirii
sinusale Stagnar
ea
secretii
lor

Alterari
ciliare si
epiteliale

Creste
vascozitatea
secretiilor si se
modifica pH-ul

Etiologia bacteriana a rinosinuzitelor acute


Streptococci
S.aureus 2 % Staphylococci
Staphylococci
7%
6%
6%
M.catarrhalis
Anaerobi
Anaerobi
11%
6
%
6%
Other bacteria
3%
S.pneumoniae
33%
H.influenzae
32%

Exista si posibilitatea infectiilor plurimicrobiene


Willett et al. J Gen Intern Med45
1994;9:38

17
17

Semne si simptome sugestive pt


diagnosticul de RS

Majore
Durere, senzatie de
plenitudine sau
presiune faciala
Obstructie nazala
Rinoree ant. sau post.
sau rinoree purulenta
anamnestic obiectivata
la examenul clinic
Hiposmie /anosmie
Febra (doar pt RS ac)

Minore
Cefalee
Febra(in alte
circumstante decat RS
ac)
Halitoza
Oboseala
Dureri dentare
Tuse
Otalgie sau senzatie de
presiune auriculara

Lanza, Kennedy-1996- AAO-HNS

Diagnosticul RS acute

Este un diagnostic clinic


Confirmare

Microbiologica

Ex.bacteriologic
Ex.micologic

Radiologica

CT craniofacial standardul de aur


RMN in caz de complicatii
Rx SAF/SPF - depasite

Managementul schematic primar


pentru adultii cu rinosinuzita acuta
(*AAHNS)

Eradicarea infectiei
Diminuarea duratei bolii
Prevenirea recurentelor

Principii de tratament in
rinosinuzite

Antibioterapie

Decongestionante nazale topice si sistemice

Corticoterapie topica/sistemica

Solutii saline intra nazale

Mucolitice

Antialergice

Antipiretice

Alegerea
lui
Antibioticu

Eficient si bine tolerat


Capabil sa actioneze
asupra mucoasei tuturor
sinusurilor paranazale
Activ impotriva
agentilor patogeni
(Infernal trio)

Spectrul antimicrobian
(comparatie intre
Spectrul optim de
antibiotice)
activitate

Amoxicilin
Amoxicilin/ Ac. Clav.
Cefalosporine genII
Quinolone
Macrolide
Ketolide
S.
pneumoniae
H. influenzae
M.
catarrhalis

Atipic

S. Pneumoniae
(eritromi-rezist.)
S. Pneumoniae
(Penicilino-rezist.)

Gram neg.

Esecul tratamentului de
prima intentie impune o
prelevare bacterologica .

INDICATII:
Cu viza bacteriologica - pt.depistarea
bacteriilor aerobe
- pt.depistarea anaerobilor
(inf. comunitare)

In sinuzitele complicate
In sinuzitele cu esec terapeutic anterior
dupa 48-72 ore

Tehnica prelevarii corecte


Din fosa nazala:
nazala

Numai din meatul mijlociu


Cu ajutorul endoscopului
Prin aspiratie cu cateter suplu-mobil
Ecuvionaj al meatului mijlociu cu
tampon uscat sau de tip culturette

Timpul de la recoltare la examinare si insamantare sa fie sub 4 ore


Din sinus:
Prin punctie diameatica sinusoscopie
Prin aspiratie sau lavaj al sinusului
cu ser fiziologic

Recoltarile din fosa nazala si narine NU au valoare bacteriologica

RSA -TRATAMENTUL CU
ANTIBIOTICE
De electie
Amoxicilin /Amoxicilin + Acid Clavulanic
Quinolone
Macrolide

Linia II
Cefalosporine generatia a II-a, Macrolidele generatie noua

La copii:
Amoxicilin/ Amoxicilin + Acid clavulanic

RSA -TRATAMENTUL CU
ANTIBIOTICE

Durata 10-14 zile

Primele ameliorari la 72 de ore

Altfel se schimba Antibioticul

Vaccinarea antipneumococica si antigripala scad incidenta


IACRS si implicit a RSA

Vasoconstrictoare
Steroizi (topici)
Antiinflamatoare nesteroidiene
Antialergice

Tratamentul chirurgical al rinosinuzitei


acute
Indicatii atunci cand:
Tratamentul

medicamentos esueaza
Sunt prezente afectari ale tractului respirator inferior
(bronsita cronica, astm)
Sunt prezente complicatii ale
rinosinuzitei care pot fi amenintatoare
de viata

Abord:
- clasic chirurgie radicala
- endoscopic chirurgie functionala

COMPLICATIILE
RINOSINUZITELOR

Complicatiile rinosinuzitelor
Incidenta in scadere (antibioterapia moderna)
Redutabile (morbiditate/mortalitate )

Susceptibilitate
Copii
Imunosupresati ( pacientii cu transplant de maduva,
ficat, etc, infectii HIV, diabetici, tratamente oncologice,
etc.)

Factori favorizanti
Hipervirulenta bacteriana
Imunosupresia pacientului
Suferinte vechi, tranante, neglijate
Factori anatomici si de vecinatate

Clasificare

Locale

Complicatii intracraniene

La distanta

Pulmonare

Astm bronsic
Bronsita
BPOC
Fibroza chistica

Complicatii orbitare

Meningite
- epidural
Abces
- subdural
- intracerebral
Tromboza sinus sagital
superior
Tromboza sinus cavernos

Dacriocistite recidivante
Celulita - periorbitara
- orbitara
Abces
- subperiostal
- orbitar
Tromboza sinus cavernos

Mucocele

Afectare sistemica

Sepsis
Soc toxico-septic

Complicatii orbitare

Epidemiologie:

Penetrarea orbitala:

Incidenta - 6%
75% din infectiile orbitale se datoreaza RS
Frecventa crescuta la copii

Dehiscente osoase congenitale/chirurgicale/traumatice


Osteite
Tromboflebita retrograda (sistem venos avalvular)

Simptome dominante durere orbitara unilaterala, tumefactia


ochiului respectiv, febra, cefalee

Infectiile sunt frecvent polimicrobiene cu predominenta


stafilococ, streptococ si anaerobi

Diagnosticul si tratamentul precoce sunt esentiale !!!

Celulita
periorbitara

Infectie limitata la tesutul cutanat si subcutanat


al pleoapei.

Clinic
Eritem si tumefactie a pleaopei
Fara limitarea miscarilor globului ocular
Fara tulburari ale acuitatii vizuale

Tratament

- antibiocorticoterapie
- tratamentul chirurgical al RS cauzale
- eventual decompresia orbitei

Abcesul
subperiostal

Definitie = colectie purulenta circumscrisa intre


periorbita si peretele osos orbitar

Determina deplasarea lateroinferioara a globului ocular

Clinic:

chemosis,
proptosis
limitarea miscarilor globului ocular
usoara scadere a acuitatii vizuale

Este considerat
URGENTA MEDICO-CHIRURGICALA

Abcesul
orbitar

Definitie = colectie purulenta


la nivelul tesutului orbitar

Clinic:

Proptosis masiv,
Chemosis
Oftalmoplegie
Scadere severa a acuitatii
vizuale

Uneori dificil de diferentiat de


celulita orbitara

Tromboflebita sinusurilor
venoase
TSC

Edem palpebral, chemozis, exoftalmie

Edem frontal voluminos + semne de HTIc

F.O. dilatarea venelor retiniene, edem papilar minor

Febra + semne de rinosinuzita cronica sau acuta

Diagnostic pozitiv - angioRMN

Tratament - antibioterapie parenterala masiva,

TSLS

- depletorizante cerebrale,
- anticoagulante,
- tratament suportiv, anticomitiale,
- tratament chirurgical al focarului infectios

Urmarirea starea clinica + punctia lombara si examenul


LCR
LCR

Angio-RMN- stenoza ACI stanga in regiunea sinusului


cavernos

Complicatii intracraniene
Meningita purulenta

Cea mai frecventa complicatie intracraniana


Diagnosticul pozitiv - Punctia
Clinic:

lombara lichid hiperton,purulent cu


cefalee intensa
febra 39-40
probele calitative edificatoare +
redoare de ceafa
antibiograma
somnolenta
Atentie la formele latente mascate
fotofobie
de antibiotice.
deficite neurologice focale

Tratament: - antibiotice parenteral, punctii lombare evacuatorii,


cura chirurgicala a rinosinuzitei cauzale

Urmarirea evolutiei prin punctiile lombare si starea clinica

Abcesul
extradural

Persistenta si agravarea rinosinuzitei

Clinic obnubilare
- crize convulsive
- semne neurologice de focar

Diagnosticul pozitiv clinic + examen CT

Tratament - drenajul neurochirurgical al abcesului, cura


chirurgicala a rinosinuzitei si antibioterapia parenterala
masiva

Empiemul
subdural

Tabloul clinic sever si asociaza:


1. sindromul

meningeal si infectios
2. semne neurologice de focar
3. modificari EEG

F.O.- edem papilar important, contraindica


punctia lombara

Diagnostic pozitiv

Tratament:

clinic + examen CT

cura chirurgicala radicala a rinosinuzitei,


drenajul neurochirurgical al abcesului,
tratament suportiv si antibioterapie (echipa
mixta)

Abcesul
cerebral

Clinic cefalee, febra, curbatura, varsaturi


spontane
- tulburari de comportament
- semne neurologice de focar
- semne de supuratie rinosinuzala

Sediul cel mai frecvent este lobul frontal iar tipurile


topografice
predispozante sunt supuratiile frontale si etmoidale

Diagnosticul examenul CT

Tratament MAXIMA URGENTA


- antibioterapie
- drenaj neurochirurgical abces
- drenaj focar infectios rinosinuzal

Osteomielita oaselor
craniului

Apare ca o complicatie a rinosinuzitei frontale

Clinic - Edem prefrontal si supraorbitar care poate progresa


in partile moi +
- dureri intense
- fotofobie
- accentuarea rinoreei purulente

Starea generala se agraveaza, febra creste

Examenul CT - liza corticalei osului frontal

antibioterapie parenteral (3S) + cura chirurgicala radicala a


sinuzitei

Furunculul nazal
DEFINITIE
infectiei piogene a bulbului pilosebaceu de la nivelul vestibulului
nazal
ETIOLOGIE
agentul microbian-Staphylococcus Aureus
SIMPTOMATOLOGIE
dureri violente, pulsatile la nivelul lobulului nazal
stare generala alterata
febra/frisoane
cefalee/hemicranie
TRATAMENT
LOCAL

-aplicatii de alcool iodat/pansamente umede cu alcool, Rivanol


-daca este colectat>incizie,drenaj
!!! Se contraindica actiunile traumatice localestoarcere,deschidere
GENERAL

-antibiotice, AINS
-recidiva-vaccinoterapie antistafilococica, autovaccin

TRAUMATISMELE NAZOSINUSALE

Date generale

Nu apar izolat ci in cadrul traumatismelor cranio-faciale


si al politraumatismelor
Cauzele sunt:accidentele de circulatie
agresiunile interumane
accidentele de munca
accidentele de sport
Simptomele depind de localizare sau gravitatea
leziunilor

Evaluarea pacientului traumatizat

Istoricul pacientului traumatizat


Examenul fizic
-primul ajutor
-evaluarea neurologica
(scala Glasgow de evaluare a
comelor )
-evaluarea aero-digestiva
Examenul si tratamentul traumatismului nazal si maxilofacial

FRACTURA BAZA DE CRANIU


-

poate fi de etaj anterior, mijlociu sau de etaj posterior

complicatiile la aceste nivele sunt redutabile,


putandu-se intalni pneumocefalia, scurgeri ale
lichidului cefalorahidian, fistule caverno-carotidiene.

Simptomatologie
-

rinoree,otoree
cecitate,diplopie
paralizii faciale
nistagmus,vertij
rinolicvoree
surditate

EXAMEN CLINIC

se insotesc de hemoragii
in tesuturile moi ale
capului

echimoza si edem palpebral


(semnul ratonului /echimoza
in ochelari),
hematom subtemporal,
scurgere LCR
echimoze in regiunea
mastoidiana (semnul Battle)
semne de hemotimpan
lezarea nervilor cranieni se
poate produce prin
compresie osoasa de catre
eschile sau prin compresia
produsa de un hematom

Complicatii

complicatii septice:

osteomielita, meningoencefalita,
empiem-ul subdural sau epidural,
abcesul cerebral.

complicatii
neurologice:

contuzia cerebrala
circumscrisa,
hematoame intracraniene,
dilacerarea duro-cerebrala,
leziuni ale nervilor
cranieni,
complicatii
epilepsia

lichidiene:

fistule de lichid
cefalorahidian

DIAGNOSTIC
-se suspicioneaza pe baza semnelor clinice si se
confirma prin explorari imagistice (CT,RMN)
-nu se vd bine pe radiografii
-sediul scurgerii lichidului cefalorahidian (LCR) se
detecteaza prin instilarea de contrast hidrosolubil in
LCR urmata de scanarea CT

TRATAMENT
-majoritatea nu necesit tratament specific (cu
excepia celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale
subiacente)
-de obicei nu necesit intervenie neurochirurgical
(eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul
scurgerii LCR)

FRACTURILE NAZALE

Oasele nazale-cel mai frecvent afectate


Simptomatologie Edemul local,
/Ex.Clinic
Echimozele,
Durerea,
Obstructia nazala
Deformarea piramidei
Mobilitate anormala
Epistaxisul

Radiografiile sunt
documente medico-legale

Tratament fracturi nazale

Imediat sau la 5-7 zile dupa retragere


edem

Nu dupa 10-14 zile-incepe proces


vindecare

Reducere fracturi-de obicei reducere


inchisa, sub anestezie locala cu
instrumentar specific (exceptii-reducere
deschisa la fracturi deschise si AG la
copii sau fracturi deschise extinse)

Contentie interna (48-72 ore) si externa


(7 zile)

Postoperator antibiotice antiinflamatorii,


antialgice

Rinoplastia- 6 luni

Hematomul septal

Definitie

Etiologia

Posttraumatic ;
Iatrogen

Se poate complica cu abcesul


septal ce poate conduce la

Colectie hematica sub mucopericondru


devascularizare sept atrofie si
necroza cartilaginoasa

cicatrici, amputari, deformari

Tratament

Incizie ;
In caz de incizii bilaterale nu fata in fata
Tamponament nazal
Protectie antibiotica

Urgente
faringiene

Faringitele acute
Principii de tratament
(aplicabile la pacienti imunocompetenti fara comorbiditati
asociate in afara
epidemiilor cu streptococ -hemolitic grup A)

1.

2.

3.

Streptococul -hemolitic de grup A


determina 10% din faringitele acute
ale adultului.
Majoritatea faringitelor acute sunt
autolimitate si necesita doar tratament
suportiv antipiretic si analgetic
Antibioterapia faringitelor adultului
aduce beneficii doar in infectiile cu
Streptococ -hemolitic de grup A.

Clinic

Pacientii cu faringita acuta trebuie sa


indeplineasca cele patru criterii Centor
pentru infectia cu Streptococul -hemolitic
grup A
- Febra
- Prezenta de exudate la nivel
tonsilar
- Absenta tusei
- Poliadenopatie latero-cervicala
inflamatorie

La pacientii care indeplinesc doar unul dintre


aceste criterii nu este necesara
antibioterapia !!!
MeReC Bulletin 2006;17(3):12-14

Pacientii care indeplinesc doua sau mai multe


criterii:

a. testare cu un kit de diagnostic rapid si limitarea


antibioterapiei la cei cu rezultate pozitive
b. testare rapida si antibioterapie la cei cu
rezultate pozitive si 2 sau 3 criterii indeplinite sau
direct la cei cu 4 criterii intrunite
c. fara teste diagnostice si administrarea
antibioticelor doar la cei care intrunesc 3 sau 4
criterii

MeReC Bulletin 2006;17(3):12-14

Pacientii cu rezultate negative la testul


streptococic rapid
nu necesita culturi bacteriene ca examinare de rutina
(pt.streptococ)
sensibilitatea testului rapid depasind 80%

NB: Recoltarea exudatului faringian din


criptele amigdalelor!

Tratamentul indicat
Penicilina sau
Cefalosporine generatia III sau
Macrolide la pacientii alergici la penicilina

Flora comensala sau cea patogena asociata poate


contine bacterii secretoare de -lactamaze
penicilina devine ineficienta

Recomandarile American Academy of


Otolaryngology Head and Neck Surgery pentru
faringo-amigdalita acuta nestreptococica
De prima intentie:
Macrolide
Cefuroxime,
Cefpodoxime
Ceftibuten cu sau fara
Metronidazol

Alternative:
Clindamicina
Amoxicilina/Clavulanat
(daca e exclusa
mononucleoza infectioasa)
Cefalexin sau alte
cefalosporine de generatia
I cu sau fara Metronidazol

Pocket Guide to Antimicrobical Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery


13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007

Durata tratamentului
FA Streptococica
- 10 zile Penicilina
- 5 zile Cefalosporinele administrate bicotidian
(dovedite superioare in eradicarea
streptococului comparativ cu tratamentul de
10 zile cu Penicilina*)
FA Nestreptococica
- 10 zile macrolide, cefalosporine cu controlul
bacteriologic al vindecarii
*Brock: Bacterial Interference, Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133:139

Alte bacterii pot determina faringite


acute tratabile
cu antibiotice
1. Mycoplasma pneumoniae si speciile de
Chlamydia raspund prompt la Macrolide
sau Chinolone respiratorii
2.

Difteria eradicata in RO

3.

Faringita gonococica (coexistenta cu


Chlamidia in 50% din cazuri) Macrolide

SE INTERNEAZA

Anginele acute cu hipertrofie amigdaliana ce produce


insuficienta respiratorie

Anginele difterice

Mononucleozele infectioase cu splenomegalie

Varicela cu complicatii cardiace, hepatice, SNC

Complicatiile locoregionale ale anginelor

SE OPEREAZA

> 5 episoade de amigdalita acuta pultacee / an

Hipertrofie amigdaliana ce produce insuficiente


respiratorii cronice/sdr.de apnee in somn

Complicatiile amigdalitelor

Locale flegmonul periamigdalian

La distanta complicatii infectioase cardio-renale sau RAA

!!! Titrul ASLO se poate mentine o lunga perioada de timp


crescut!!!

Tratament chirurgical

Conservator :

Radiofrecventa
LASER CO2/diode

Radical:

Amigdalectomie

AMIGDALITA LINGUALA
FLEGMONOASA

extinderea inflamatiei de la amigdala linguala la tesutul


celular lax din spatiul gloso-epiglotic

Simptomatologie:

Tratament
antibiotice

debut brusc, dupa o angina banala


antiinflamatorii
disfagie cu odinofagie intensa,
deglutitie imposibila, otalgie
steroidiene
imobilitatea limbii si valului palatin
dezinfectante
cu rinolalie si disartrie
orofaringiene
stare generala alterata (febra, frison)
tratament simptomatic
congestia mucosei orofaringine
comprese calde,
dureri la apasarea cu spatula in portiunea
alcoolizate in jurul gatului
posterioara a limbii
urmarire zilnica risc de
ganglioni submentonieri sau jugulari
fuzare laringiana cu
mariti de volum, durerosi
asfixie

UVULITA

Clinic:

- debut brusc, de obicei nocturn, ce poate fi declansat de

stranut sau tuse


- disfagie cu odinofagie moderate
- senzatie de corp strain faringian
- lueta puternic edematiata (ca o limba de clopot) +/- edem al
pilierilor anteriori
- uneori insuficienta respiratorie

Tratament:
- steroizi in doze mari
- antihistaminice
- uneori antibioterapie
- regim igieno-dietetic

Angioedemul

Poate fi fatal

Dobandit
-mediat IgE : vasodilatatie si
cresterea permeabilitatii
vasculare (ex. intepatura de
insecte, alergii alimentare,etc.)
-non-mediat IgE (ex. Inhibitori ai
enzimei de conversie a
angiotensinei - antihipertensive)

Ereditar

Tratament: O2, anti-histamine,


steroizi, adrenalina/efedrina

Oportunitatea si momentul
intubatiei sau traheotomiei

ABCESE SI FLEGMOANE
in practica ORL
Atitudine terapeutica in
urgenta
Ubi pus ibi evacua

DIAGNOSTICUL

Anamneza
Examenul clinic
Analize de laborator
Examinare imagistica

!!! Prioritara este evaluarea cailor respiratorii si


semnelor de insuficienta respiratorie

SIMPTOME
(in ordinea frecventei )

Tumefactia gatului

Odinofagia

Copii:
Febra
Rigiditate cervicala

Febra

Disfagia

Inflamatie faringiana

Trismus

Alimentatie deficitara

Disfonie

Otalgie

Dispnee

Sialoree

(drooling)

Adenopatie

Obstructie CR

Apare atunci cand exista localizari multiple, angina


Ludwig, abces retrofaringian / parafaringian / visceral
anterior

Clinic: dispnee, stridor, tiraj

Obiectiv: tumefactie faringiana, edem CR, malpozitia


superiaora a limbii, compresia CR de catre un abces

TRAHEOTOMIA (AL) standard

Intubarea endotraheala, nazotraheala

Daca nu este prezent riscul de obstructie iminenta CR:

Identificarea potentialelor surse de infectie:


-

Boli recente
Carii si interventii stomatologice
Traumatisme cap-gat
Droguri i.v.

Factori de risc: DZ, HIV, steroizi, chimioterapie

Imagistica

CT cu s.c.
-

poate identifica complicatiile de CR inainte ca


acestea sa fie manifeste clinic
stabilirea abordului chirurgical

Rg cervicala incidenta laterala

Rg OPG (panoramica dentara)

Ecografia mai eficienta (fata de CT) in dg dif


a unui abces drenabil vs. celulita

MRI + angiografie (MRA)

FLEGMONUL PERIAMIGDALIAN

Apare de obicei la pacientii cu infectii cronice ce prezinta


numeroase reacutizari sau dupa angine acute prost tratate.

Localizare intre fascia bucofaringiana si capsula amigdaliana.

Simptomatologie au un debut realtiv brusc dupa o angina


acuta;
- hipersalivatie cu sialoree si halena fetida, trismus,
disfagie, odinofagie,
otalgie reflexa;
- voce amigdaliana;
- adenopatie laterocervicala;
- stare generala alterata: febra, frison, curbatura,
insomnii, oligurie

Examenul clinic congestia, infiltratia si hipomobilitatea


unilaterala a valului palatin cu asimetria valului palatin;
- lueta edematiata si deviata spre partea
sanatoasa;
- amigdala palatina marita de volum, hiperemica,
depozite pultacee si
false membrane;
- impastarea regiunii laterocervicale de parte
afectata;
- adenopatie regionala cu caracter inflamator acut.

Forme clinice anterosuperior (preamigdalian) pilierul anterior este rosu


si edematiat, iar amigadala palatina este impinsa medial, caudal si posterior.
- posterior (retroemigdalian) tumefactie importanta a
pilierului posterior si amigdala palatina impinsa spre anterior.

Tratament in fazele initiale comprese calde in jurul gatului, gargarisme


cu solutii alcaline
- dezinfectante oro-faringiene
- antiinflamatorii, antitermice, antibiotice
- in faza de colectie punctie exploratorie cu ac gros in punctul
cel mai bombat al colectieie + incizie si drenaj

Ca si complicatie poate da edem laringian, abces pulmonar, septicemie, abces


cerebral, meningite

!!! OBLIGATORIU --- AMIGDALECTOMIE


la 1 luna dupa aparitia unui
FLEGMON PERIAMIGDALIAN

ADENOFLEGMONUL
LATEROCERVICAL

Localizare ganglionii lantului jugulocarotidian

Clinic tumefactie dureroasa ganglioni superficiali situati


de-a lungul
muschiului sternocleidomastoidian, cu semne
locale de inflamatie;
- torticolis, trismus, redoarea cefei;
- bombarea si tumefactia regiunii amigdaliene
localizata inapoia
pilierului posterior;
- stare generala alterata.

Complicatii edem laringian


- septicemie
- tromboflebita jugularei
- sindroame hemoragice
- paralizii nervi cranieni IX, X, XI, XII

Tratament preventiv asanarea focarelor infectioase


orofaringiene si tratamentul corect al anginelor acute
- infiltratie ganglionara dezinfectante
orofaringiene, antibiotice, antitermice, antiinflamatorii
- colectie incizie si drenaj intr-un serviciu de
specialitate

FLEGMONUL VISCERAL
LATEROFARINGIAN

Infectia si supuratia sunt localizate intre peretele faringian


si lama conjunctiva a marilor vase.

Predomina semnele faringiene (disfagia) fata de cele


cervicale (torticolis)

Stare septica, dureri cervicale, tumefactia dureroasa


laterocervicala.

Complicatia cea mai grava este forma flegmonoasa


multiloculara care duce la supuratii perilaringiene si
pretraheale cu difuzarea infectiei spre mediastin

Tratament
1. Faza de infiltratie ganglionara:
- gargarisme si dezinfectante orofaringiene
- antibiotice
- antiinflamatorii, antitermice
2. Faza de colectie: incizia+drenajul flegmonului, pe cale
endobucala cat si
pe cale externa in cazul flegmoanelor profunde (intr-un serviciu
de
specialitate)

Angina LUDWIG
- Flegmonul difuz al planseului
bucal

Este un proces infectios, gangrenos hipertoxic,


Cuprinde tesuturile planseului bucal difuzand spre

limba,
spatiul laterofaringian,
fosa infratemporala si
regiunile cervicale anterioare

Evolutie spre obstructie CRS

Etiologie:

Procese septice dentare sau parodontale


Procese septice ale lojilor sublinguale, submandibulare
Abcese peritonsilare sau parafaringiene, epiglotita, plagi
penetrante ale planseu bucal

Simptomatologie
-

Tumefactia lojii sublinguale , cu extindere


rapida in regiunea submentoniera si
submandibulara, devenind voluminoasa, masiva,
totala,

Edem difuz ce se intinde spre obraz si regiunea


sternala,

Tegumente fara semne de inflamatie acuta,

Apar flictene, zone marmorate care se


sfaceleaza,

Duritate lemnoasa la palparea externa,

Celulita prinde regiunile supra si inframilohioidiana bilateral, fara abces sau


limfadenopatie

Simptomatologie
Endobucal:
- Bombarea lojelor sublinguale, hiperemia
mucoasei,
-

Depozite fibrino-leucocitare

Edem de limba, cu amprentarea fetelor si


marginilor ei laterale; limba este impinsa
superior si posterior

Trismus, odinofagie, dispnee, salivatie


abundenta,

Stare generala toxico septica (39o-40oC)

Oliguria = evolutie spre starea de soc

! Sfarsitul poate fi letal

Tratament
o

Combaterea starii de soc

AB masiva si tratament sportiv

Deschiderea chirurgicala a procesului supurativ

Incizie in potcoava dedesubtul si inauntrul arcului


mandibular, de la un gonion la altul

Se deschid toate lojile regionale spre aerisire, inclusiv


spatiul laterofaringian si fosa infratemporala

Drenajul tuturor lojelor deschise cu tuburi de cauciuc


perechi

Lavaj si irigatii cu solitii antiseptice, apa oxigenata,


Cloramina

Urgente
laringiene

Laringitele acute
Laringita acuta inflamatia laringelui si a corzilor
vocale de mai putin de 3 saptamani
De obicei sunt autolimitate si influentate de conditiile
climatice *
Simptomatologia
- Disfonie moderata ce dureaza intre 3 si 8 zile
- Simptomatologie de IACRS: odinofagie, rinoree,
dispnee, congestie faringiana.**

*Danielides V, Nousia CS, Patrikakos G, Bartzokas A, Lolis CJ, Milionis HJ, et al.Effect of meteorological
parameters on acute laryngitis in adults. Acta
Otolaryngologica 2002;122
(6):655-60
2002;122(6):655-60
**Postma GN, Koufman JA. Laryngitis. In: Bailey BJ editor(s). Head and Neck Surgery - Otolaryngology.
Otolaryngology.
Second Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:731-9

Inflamatia laringiana cauze

Infectii virale/bacteriene
Reflux acid
Malmenaj vocal
Vapori toxici
Ingestia de substante caustice
Iritatie produsa de rinoreea posterioara
purulenta in rinosinuzite
Reactii de hipersensibilitate
Procese autoimune
Tuse de orice cauza*

*Koufman JA. Infectious and inflammatory diseases of the larynx. In: Ballenger JJ, Snow JB editor(s).
Otorhinolaryngology.
Otorhinolaryngology. Fifteenth. Philadelphia: Williams
and Wilkins (Lea & Febiger), 1996:535-55

Criteriu de clasificare

Laringit acut
a. infecioas

a.1. viral

a.1.1. specific
a.1.2. nespecific
a.2.1. specific
a.2.2. nespecific

a.2. bacterian
a.3. micotic

etiologic

clinic
anatomic
anatomopatologic
vrst

a.
a.
a.
a.
a.

alergic
termic
inhalatorie
medicamentoas
edemul neinflamator al
laringelui
dispneizant
Supraglotic
(epiglotita)
cataral

striduloas
glotic
edematoas

a copilului

hiperalgic
subglotic
flegmonoas
a adultului

simpl (banal)
recidivant

evolutiv

complicat
forma de trecere la stadiul cronic

pericondrit
flegmon
abces

ulceronecrotic

Laringita acuta catarala

Definitie: Inflamatie acuta


banala secundara unei infectii
rino-faringiene

Etiologie:

Clinic:

Virala - parainfluenza, rhinovirus,


influenza
Bacteriana - Moraxella catarhalis,
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae

disfonie,
tuse seaca,
durere laringiana

Corzi vocale rosii, tumefiate

Tratament
- Tratament simptomatic
-

repaus vocal, comprese caldute, antiinflamatoare,


antitusive, lichide caldute

Daca persista mai multe zile se poate lua in


calcul invazia bacteriana secundara

Recomandarile American Academy of Otolaryngology Head and


neck Surgery
pentru tratamentul laringitelor acute*:

De prima intentie:

Alternative:

Tratament suportiv
pentru infectia
virala

Azitromicina
Doxiciclina
Levo-, Gati-,
Moxifloxacina.

*Pocket Guide to Antimicrobical Therapy in Otolaryngology Head and Neck


Surgery 13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007

Laringita acuta edematoasa


Form mai grav de laringit
acut dect cea cataral
Etiologie:

Primitiv -a frigore (pe fondul unui


surmenaj, efort, suprasolicitare
vocal, umezeal, frig, etc.) - edemul
laringian se instaleaz de la debut i
rmne izolat,
Secundara - context infecios general,
Alte cauze: alergic, traumatic,
infecii regionale (rino-sinuzite, rinofaringite, abcese dentare, etc.);

Edemul apare relativ brusc


i se extinde rapid;

Laringita acuta edematoasa

Simptomatologia

dispneea inspiratorie nsoit de tiraj i


cornaj,
tuse iritativ;
durere laringian cu otalgie reflex;
disfagie;
anxietate, agitaie, sete de aer;
disfonie;
uneori febr,ce nu depete 38,50C.

Laringoscopia

Edemul
- rou dac are o
cauz infecioas
- alb translucid dac este de
natur alergic.

Laringita acuta edematoasa

Tratament
Observatie permanenta
Corticoterapie
Antibioticoterapie
Antihistaminice
Aerosoli
Repaus vocal
In caz de progresie a insuficientei respiratorii
traheotomie

Laringitele copilului

Laringitele simple (benigne) fara dispnee

Clinic: raguseala, tuse iritativa


Congestie difuza supraglotica si a cv
Stare generala relativ buna

Laringitele dispneizante

Laringita striduloasa (falsul crup)


Inflamatie

a hipofaringelui
Spasm laringian
Crize nocturne de sufocare cu respiratie sacadata,
zgomotoasa
Tuse latratoare, tiraj suprasternal
Criza poate ceda spontan, in 1/2h, dar se poate repeta

Laringita supraglotica (virala)


localizare

epiglotica
Dispnee, tiraj, cornaj, voce
infundata
Epiglota ingrosata, edem alb,
moale pe fata laringiana si
marginea libera

Laringita subglotica
Edem

subglotic, stare generala


alterata
Edem inflamator rosu, sub corzile
vocale
Complicatii bronho-pulmonare

Tratamentul laringitelor
dispneizante ale copilului

Observarea copilului
Uneori necesita intubatie sau traheotomie
Oxigenoterapie
Aerosoli cu vasoconstrictoare
Mucolitice
Corticoterapie
Antibiotice
Tonice cardiace

Epiglotita

acuta

Infectie bacteriana

Clinic: dispnee, disfagie, durere


cervicala, odinofagie, voce
infundata

Tumefactia epiglotei cu aspect


de rulou rosu aprins cu zone
galbui (colectii in curs de
abcedare)

Tratament: antibiotice,
corticoterapie, reechilibrare, la
nevoie traheostomie, drenajul
colectiei

Pericondrita

laringiana

Infectarea cu tendinta la abcedare a pericondrului


laringian

Apare dupa traumatisme laringiene sau la persoane


imunodeprimate

Clinic:

dispnee,
dureri locale la palpare,
febra,
disparitia cracmentului laringian,
curbatura.

Uneori, progresia infectiei poate duce la distructii


cartilaginoase

Tratament complex, medico-chirurgical

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA

URGENTA MAJORA IN ORL fiind determinata de obstructia


laringelui cu fenomene de sufocare. !!!

Cauze 1. infectioase laringite acute edematoase, pericondrite


2. mecanice corpii straini laringieni
3. traumatice - traumatisme laringiene cu fracturi sau
luxatii, edeme
4. alergice edemul Quincke
5. tumorale - tumori laringiene de obicei maligne

Clinic dispnee inspiratorie (imposibilitatea de a respira) +


cornaj + tiraj
intercostal in inspir + cianoza
- senzatie de moarte iminenta
- traspiratii reci
- agitatie
- turgescenta venelor jugulare

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC

Obstrucia supralaringian:

nu exista ragueal si cornaj.

Obstrucia laringian:

disfonie cu voce stins sau afonie


Cornaj
dispnee inspiratorie cu bradipnee
Tiraj
ortopnee cu cap in hiperextensie

Obstrucia bronsic

Afeciunile
bronhopulmonare

tuse spasmotic, dureroas,


chintoas
wheezing expirator sau in
ambii timpi

dispnee inspiratorie cu
polipnee
tuse cu expectoraie

Obstrucia traheal:

tuse ltrtoare
cornaj la sfaritul inspirului si
expirului
dispnee inspiratoorie si
expiratorii
ortopnee cu capul puin flectat
Polipnee
puls paradoxal Kussmaul

Tratamentul

Tratamentul trebuie s se efectueze n urgena i


trebuie modulat in functie de cauza care a produs
fenomenul obstructiv.

Dac inflamaia-edemul laringian este cauza dispneei

In caz de corp strain hipofaringo-laringian

Traheotomia alb injectarea de substane antiinflamatorii


steroidiene in doze mari
Antialergice,
Daca edemul nu cedeaz traheotomie chirurgical

Extractia corpului strain


+/- traheotomia

In caz de tumori hipofaringo-laringiene

Traheotomia chirurgicala

Coniotomia

Definitie: deschiderea cailor respiratorii superioare in regiunea


intertirocricoidiana.

Se practica in cazuri extreme dar, dupa asigurarea respiratiei


pacientului,este obligatorie efectuarea traheotomiei clasice (se
previne instalarea stenozei subglotice postoperatorii).

Tehnica: incizia mediana a tegumentului cuprins intre


marginea inferioara a cartilajului traheal si marginea superioara
a cartilajului cricoidian, evidentierea membranei cricotiroidiene
si sectionarea acesteia sau strabaterea ei cu ajutorul unui
trocar, pana in regiunea subglotica, asigurandu-se in felul
acesta respiratia pacientului.

Aceasta cale este preferata in cazurile acute, deoarece


membrana cricotiroidiana este putin vascularizata, iar in
regiunea anatomica respectiva nu se intalnesc vase sanguine
mari sau glanda tiroida.

Traheostomia

Asigur respiraia pacientului printr-un orificiu


creat la nivelul traheei, realizandu-se astfel
scurcircuitarea laringelui obstruat prin deschiderea
traheei la piele.

n funcie de orificiul de deschidere al traheei n


raport cu istmul glandei tiroide traheotomia poate fi

transistmic (cel mai frecvent),


supraistmic i
subistmic.

Traheostomia

Traheotomie

Insuficienta respiratorie acuta


prin aspirarea de corpi straini

Manevra Heimlich:

Tehnica:Apropiati-va de victima din spate, cuprindeti-o


pe sub brate, ndepartati picioarele, aseaza-ti o mna la
mijlocul distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, cu
cealalta mna prindeti mna nclestata si faceti miscari
bruste nauntru si n sus.

Aceste miscari vor comprima diafragmul care la rndul


lui va comprima plamnii si presiunea creata n bronhii
va arunca corpul strain n cavitatea bucala.

Faceti aceste miscari pna eliberati caile aeriene.

Indeprtarea corpilor strini prin metode


endoscopice cu tub rigid sau flexibil
In caz de esec - traheotomie

Manevra Heimlich

TRAUMATISMELE LARINGELUI
Prin pozitia lui mediocervicala anterioara, laringele este foarte
des expus
traumatismelor.

Trei tipuri traumatisme inchise


externe
- traumatisme deschise
- traumatismele interne

traumatisme

Etilogic contuzii, plagi penetrante (deschise sau inchise)


Cauze lovituri sau agresiunile mediocervicale, izbituri,
strangulare inchise
- accidentele de circulatie (cele mai frecvente)
- sporturile agresive (boxul, hochei)

Clinic 5 grade
I contuzie externa cu hematom endolaringian
II edem, hematom, leziuni de suprafata ale mucoase cu/fara
fracturi izolate
nedislocate
III fractura cu dislocare, edem masiv, fragmente cominutive
endolaringiene,
imobilizare corzi vocale
IV fractura extinsa, cominutiva laringe
V rezectie totala laringo-traheala

Traumatismul laringian de gradul IV


URGENTA , chiar vitala, care necesita diagnostic si tratament rapid
- fractura deschisa, cominutiva a laringelui
- triada leziuni cervicale + emfizem cervical circular + asfixie
- respiratie dificila, greoaie asfixie (hematom, edem sau obstructie
mecanica)
- in formele usoare sau medii durere, disfagie, disfonie pana la afonie,
tuse, hemoptizie
- simtomele respiratorii usoare se pot accentua in 24-48 ore !!!

Ruptura laringo-traheala
- traumatism laringian grav de gradul V rezectie totala laringo-traheala
deseori traheea ramane atarnata de laringe numai prin peretele ei
mebranos posterior
URGENTA MAXIMA
- emfizem cervical circular cu extindere la nivelul fetei si a toracelui
- interzisa intubarea poate rupe perete membranos
- traheotomie de urgenta

Urgente otologice

Otita Externa Caracteristici

Microorganisme
predispozante:

Factori predispozanti:

S Aureus
Ps Aeruginosa
Proteus

Apa
Betisoare auriculare
Eczema

Simptomatologie:

durere medie sau severa


durerea este accentuata de :
presiune de tragus si mobilizarea
pavilionului
otoree in cantitate mica

EXAMENUL CLINIC:
- otoscopie: conduct auditiv eritematos,
edematiat, cu lumen mult redus
- poate apare: adenopatie regionala si edem
preauricular

TRATAMENT:
- toaleta locala
- antiinflamator local
- antiseptic local
- antibiotic pe cale generala si locala

Otita Externa - Variante

Fungica

Otitta externa maligna


- diabetici
-Paralizie nv. 7

Otita externa micotica

Etiologie:

infectie fungica a tegumentului


CAE
ciupercile cel mai des intalnite:
Candida albicans si Aspergilus

Conditii de aparitie:

infectii bacteriene cronice


corpi straini
tumori
imunodepresie
folosirea indelungata a
picaturilor cu antibiotice sau
corticoizi
umezeala
igiena deficitara

Simptomatologie:

- prurit
- otodinie
- +/- hipoacuzie usoara

Examen clinic:

- otoscopia: prezenta
miceliilor, tegumentele CAE pot
fi inflamate

Tratament:

- toaleta locala
- agenti topici locali

Otita externa maligna sau


necrozanta

Infectie grava a CAE

afectarea conductului cartilaginos


extensie in profunzime, la baza craniului
osteomielita consecutiva a osului
temporal

Etiologie:

suprainfectarea cu anaerobi a unei otite


externe banale la pacienti cu:

diabet, radioterapie si imunodepresie

Pseudomonas aeruginosa

Simptomatologie:

debut insidios: ca o celulita a CAE


in timp apar

otalgie intensa si cefalee temporo-occipitala


otoree purulenta
necroze tisulare- prin vasculita necrozanta determinata
de endotoxinele si exotoxinele Piocianicului

afecteaza progresiv CAE, parotida, articulatia


temporo-mandibulara si baza craniului

Tratament:

profilaxie: se evita patrunderea apei in urechi,


gratajul CAE; echilibrarea DZ, imunodeficientei

tratament curativ:
- toaleta zilnica a CAE,
eliminare burbion prin aspiratie; mesa cu
rivanol, betadina, solutie antibiotic
- antibiotice, antialgice si AINS

pe cale generala

Furunculul de CAE

Definitie: piodermita stafilococica pe un


folicul pilos

ETIOLOGIE: Stafilococ-ul

SIMPTOME:
- otalgie intensa
- +/- febra
- +/-hipoacuzie

SEMNE:
- tumefactia difuza a tegumentului CAE, dureroasa
spontan si la palpare; ulterior se formeaza
burbionul ce se poate elimina spontan
- hipoacuzie de transmisie
- adenopatie satelita

TRATAMENT:
- profilactic controlul DZ sau al afectiunii de
baza
- tratament local: toaleta zilnica a CAE cu
debridarea tesuturilor infectate si extirparea
zonelor necrozate; antibiotic
incizie/drenaj in caz de colectare
- tratament general: antibioterapie, antialgice,
AINS, oxigen hiperbar; tratamentul
complicatiilor (septicemie, meningita, abces
cerebral, etc.)

Otoragia

Definitie: hemoragiile auriculare produse la diferite


segmente ale urechii si exteriorizate prin conductul
auditiv extern.

Cauze:
- manevre intempestive de grataj
- perforatie sau ruptura traumatica a timpanului
- traumatism cranio-cerebral
- hemoragiile auriculare din procesele infectioase
- prin lezarea golfului jugularei, sinusului lateral,
arterei carotide interne

TRATAMENT:
- toaleta CAE
- pansament auricular steril
- in cazul hemoragiilor grave- tratament general : transfuzii de
sange izo- grup, perfuzii cu substante hemostatice

Otitele acute medii


Etiologie
- Streptococcus pneumoniae...2550%
- Haemophilus influenzae...1530%
- Moraxella catarhalis320%
- Streptococcus pyogenes (gr. A)
...2%
- Staphylococcus aureus1%
- Virusuri....45-70%
- Fara microorganism identificabil..1628,5%*
*David Faibanks - American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of
Acute Otitis
Media. Pediatrics 2004; 113:1451.

Otita acuta medie


Simptomatologie

Otalgie

Hipoacuzie/senzatie de
ureche infundata

Otoree (in caz de


perforatie timpanala)

Febra

Cefalee

Otita acuta medie


Complicatii

Perforatie timpanala

Leziuni lant osicular

Otomastoidita acuta

Otoragie

Paralizie nv.VII

Otita acuta medie


Principii terapeutice

Refacerea drenajului
fiziologic
permeabilizarea tubara
AINS/AIS
Decongestionante
nazale
Antialergice

Eradicarea si prevenirea
complicatiilor infectioase
antibioterapie

Otitele Acute Medii

50% din otitele medii se remit spontan orice


medicament folosit va fi eficient!!!*

In caz de simptomatologie usoara sau moderata


de recomanda tratament suportiv si reevaluare
la 2-3 zile**

Antibioterapia
- ameliorarea durerii
- prevenirea scaderii auzului
- prevenirea aparitiei otomastoiditei (aprox. 1 din 400 de
copii) **
*Benninger: Otolaryng., Head, Neck Surg. 2000; 112:1-7. Also Dowell: Ped.
InfectiousDis. 1999; 18:1-9.
**American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Acute Otitis
Media.Pediatrics 2004; 113:1451.

Recomandarile American Academy of Otolaryngology Head and neck


Surgery pentru tratamentul otitelor medii acute*:

De prima intentie:

Alternative:

Macrolide (Azitromicina)
Amoxicilina in doze
Cefpodoxima, Ceftibuten,
mari sau
Ceftriaxona
amoxicilina/clavula
Levo- sau Moxifloxacina
nat
Chinolonele nu sunt disponibile in preparatele pediatrice
(adulti)

La copii sub 2 ani si pentru pacientii cu otite medii


frecvente se folosesc direct amoxicilina/clavulanat sau
ceftriaxona intramuscular
Tulpinile de pneumococ cu susceptibiliate scazuta la
penicilina sunt sensibile la doze mari (duble) de
amoxicilina la care poate fi adaugat clavulanatul
*Pocket Guide to Antimicrobical Therapy in Otolaryngology Head and Neck
Surgery 13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007

Raspunsul clinic in tratamentul otitei medii


supurate la copii

Claritromicina 15mg/Kgc/zi 10 zile

n=97

(6 luni - 12 ani)

(Adaptat dupa: Arguedas A et al Comparative trial of 3 days of


azithromycin versus 10 days of clarithromycin in the treatment of
children with acute otitis media with effusion J Chemother. 1997
Feb;9(1):44-50)

Infectiile care nu cedeaza la tratamentele mentionate sunt


probabil datorate tulpinilor de pneumococ pluri-rezisente la
antibiotice
Pentru acestia American Academy of Otolaryngology Head and
neck Surgery recomanda*:

Ceftriaxona IM sau IV
Levo- sau Moxifloxacina
oral
Vancomicina IV cu sau
fara Rifampicina
Durata tratamentului
- copii sub 3 ani minim 10 zile pentru a preveni recurentele
- copii mai mari care raspund bine la tratament minim 5zile
- pacienti fara raspuns la amoxicilina in 48-72h trecerea la alt
antibiotic cel putin 10 zile sau Ceftriaxon IM 50mg/kgc o doza pe
zi, 3 doze.
*Pocket Guide to Antimicrobical Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery
13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007

A NU se prelungi inutil tratamentul


medicamentos

In STADIUL PREPERFORATIV TIMPANOTOMIE

Otita medie seroasa

Se datoreaza unei disfunctii tubare,

Clinic:

De obicei consecutiva unei IACRS, sau


Tumori rinofaringiene
Supuratii rinosinusale

Senzatie de ureche infundata


Hipoacuzie

Paraclinic:

Audiograma hipoacuzie transmisie


Impedancemetrie curba tip B
Ex.otomicroscopic timpan prin a carui
transparenta se vizualizeaza nivel lichidian si
bule de aer

Otita medie seroasa

Tratament

Permeabilizarea trompei lui Eustachio

Antiinflamatoare topice si sistemice


Decongestionate nazale
Insuflatii tubare

Tratamentul care indeparteaza


cauza
(adenoidectomie, septoplastie,
polipectomie nazala, etc.)
In caz de esec timpanotomie +/plasare aerator transtimpanic

15 - Timpanotomie xvid.avi

Otita buloasa

Boala virala ce se manifesta prin


aparitia unor leziuni veziculoase la
nivelul mb.timpanice

Se manifesta prin otodinie intensa,


hipoacuzie de transmisie, eventual
ascensiuni febrile

Simptomatologia incepe sa se remita


dupa spargerea leziunilor veziculare.

Tratament simptomatic + toaleta


locala + AINS sistemic

Otomastiodita acuta
-

Definitie:
-

Osteita celulelor
otomastoidiene, insotita
de exudat purulent la
nivelul mastoidei

Complicatie a unui
proces acut inflamator al
urechii medii (otita
medie acuta sau otita
medie cronica acutizata)
prin extensie la sistemul
celulelor otomastoidiene.

Diagnostic

Clinic:
Tesuturi retroauriculare
- indemne
- impastate
- modificari de culoare

!!! Tumefactie dureroasa cu impingerea inainte si


in afara a pavilionului semn de constituire a
abcesului mastoidian subperiostal

Examenul otomicroscopic
- secretii purulente, vascoase, abundente,
galbenverzui sau brune (hematice) care se refac dupa
aspiratie
Timpanul rosu, turgescent
- ingrosat
- infiltrat, mai ales superior, fara repere
- tegument peritimpanal impastat posterosuperior
- +/- perforatie cu sediu si marime variabila,
margini granuloase prin care se exteriorizeaza
puroi sincron cu pulsul
!!! Prezenta unor formatiuni granuloase cu aspect
polipos in profunzimea CAE semn al unei
osteite de vecinatate (Moulonguet)

EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC


Important pentru diagnosticul precoce al complicatiilor

dreapta fara
septurilor osoase

- opacifiere in celulele
mastoidiene de partea
existenta distructiei

Otomastoidita acuta complicatie invaziva a otitei


medii acute
Microbiologie : S. pneumoniae, S. Pyogenes (grup A), S. Aureus
predomina
dar se pot intalni si Haemophlus, Proteus, Pseudomonas,
Bacteroides.*
Recomandari**:

De prima intentie:

Alternative:

Levofloxacin, Moxifloxacin IV
Clindamicina IV plus Rifampicina
Ceftriaxona IV
Ampicilina/sulbactam IV plus
Rifampicina
Tulpinile de pneumococi multirezistente trebuie avute in
vedere
datorita potentialului de extensie intracraniana a procesului
supurativ

Vancomicina IV plus
Ceftriaxona IV cu sau
fara Rifampicina

*Johnson and Yu (ed.): Infectious Diseases and Antimicrobial Therapy of the Ears, Nose, and Throat.
Philadelphia,W.B.
Saunders Co., 1997
**Pocket Guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery 13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007

TRATAMENT
In caz de esec al trat.medicamentos sau aparitia complicatiilor
=>
Este chirurgical: antrocelulotomia (antromastoidectomia)

!!! Indicatie chirurgicala de urgenta pt toate formele clinice cu


neta simptomatologie de otomastoidita acuta cu stare generala
alterata si otoree abundenta, formele exteriorizate, in iminenta
de aparitie a complicatiilor.

Formele eminamente initiale se pot vindeca medicamentos, insa


de cele mai multe ori pacientii au depasit deja acest stadiu
Operatia poate fi largita pana la evidare petro-mastoidiana in caz
de leziuni osteitice intinse sau in prezenta colesteatomului.

SINDROMUL
VERTIGINOS
Atitudinea terapeutica in
urgenta

Simptome

Vertij (iluzia unei miscari rotatorii) in


criza bolnavul ramane imobil
Ameteala
Acufene
Auz fluctuant
Hipoacuzie pe frecventele grave
Greata, varsaturi, transpiratii
(lipsesc in vertijele centrale)
Anxietate

SIMPTOMATOLOGIE
termen

simptom

cauza

VERTIJ
(Vertigo)

Iluzia unei miscari


rotatorii, accentuata
in intuneric

Afectare vestibulara
periferica, rar de
cauza centrala

AMETEALA
(Lightheadedness)

Senzatia de lesin

Cardiovascular
(hipotensiune
posturala,
antihipertensive)

INSTABILITATE
(Unsteadiness)

Dificultate la mers,
tendinta de a cadea
intr-o parte

Imbatranirea
organismului cu
necoordonare
generala, rar cauza
neurologica

Pierderea constientei, De obicei fara istoric


LESIN (Lipotimie)
(Loss of
consciousness,

Neurologic
(epilepsie), aritmii
cardiace

Anamneza

Primul atac debut (Traumatism? - comotie labirintica, hematom


extradural) si durata (orienteaza spre determianrea etiologiei)

Infectie virala?

Interventie chirurgicala? - ureche, neurochirurgie

Modificarea auzului, aparitia tinitusului?

Relatia cu miscarea capului, postura, intoarcerea in pat


(dr-stg)

Afectiuni cardiovasculare asociate?

Medicatie: antiHT, aminoglicozide, anticonvulsivante?

Consum de alcool? Anxietate?

Diagnosticul diferential al
vertijului in functie de durata
DURATA

FARA pierderea
auzului

Secunde

VPPB*

Minute

Insuficienta vertebrobazilara

Ore
Zile
Saptamani

CU pierderea
auzului

Hidrops endolimfatic
(B.Meniere)
Neuronita vestibulara Labirintita

Patologie
Neurinom de acustic
intracraniana
Scleroza multipla
*VPPB = Vertij paroxistic pozitional benign

Diagnosticul diferential:
vertij periferic vs. vertij central
PERIFERIC

CENTRAL

Instabilitate

Usoara - Moderata

Severa

Greata, varsaturi

Severe

Usoare

Simptome auditive

Frecvente

Rare

Simpome neurologice Rare

Frecvente

Compensare

Inceata

Rapida

Examen clinic (1)

Otoscopie (pentru a exclude patologia


urehii medii)

Examen vestibular
-

Nistagmus (directie, forma, suprimarea prin


fixatie)
Proba Romberg,
Romberg sensibilizat (mers pe loc)
Proba indexului

Examen clinic (2)

Examenul nervilor cranieni


Examen neurologic
Examen clinic general: masurarea TA (inclusiv
ortostatism) si auscultatie cord.
Depasita starea critica se vor efectua:
Glicemia (bilant biologic)
Audiometria
Impedancemetria
CT / RMN

Atitudinea de prima intentie in


criza
- urgenta medicala -

Repaus absolut la pat in camera


semiobscura, linistita, cu capul intors pe
partea spre care bate nistagmusul.
Medicatie:
- Atropina 1 mg lent i.v.
-

Vasodilatatoare, diuretice, neuroleptice


(Clorpromazina/Clordelazin 25-50 mg i.m.)
Antivertigionase: Cerebrolizin 1f a 10mg/zi
Antiemetice: Sulfat de Mg 1-3f/zi sc/im/iv sau Emetiral
1tbx3/zi (ori 2supozitoare/zi) sau Metoclopramid 1-3f/zi
im sau Torecan 1tb a 6,5mg x3/zi (ori 1-2fi/zi)
Sedative (Fenobarbital), Tranchilizante (Diazepam)
Reechilibrare hidro-electrolitica
Vitaminoterapie (A,B,C,E) pt efectul neurotonic, vasotonic

BOALA MENIERE (1)

Evolutie progresiva

Triada: vertigo (greata) + diminuarea auzului


(fluctuanta) + tinitus

Durata cateva ore 24 ore

Auzul revine la normal la finalul fiecarei crize (in


stadiile incipiente)

Boala Meniere (2)


Stadiul timpuriu
- crize de vertij, adesea precedate de
aura- plenitudine in urechea ipsilaterala
- pierderea auzului
- tinitus

Tratament in criza descris anterior


! Vasodilatatoare si diuretice

VPPB
Vertij episodic, descris la miscarea
capului, la intoarcerea de pe o parte
pe alta (in pat)
Poate urma unei IACRS sau unui traumatism
cranian
Dureaza cateva secunde
Se remite spontan
Cedeaza la manevre de repozitonare
Sedarea vestibulara nu are avantaje
Se poate administra medicatie vagolitica (Atropina)

Labirintita

Infectie localizata in labirintul vestibular

Instalare rapida a vertijului cu nistagmus, cu/fara pierdere de


auz

Stare de rau general ce tine cca 24 ore, ulterior apare


compensarea centrala

Vertij cu durata mai mare de 36 ore sugereaza implicare centrala

Tratament medical: AB, Sedative, Vagolitice, Antiemetice, AIS.

Tratament chirurgical: evidare timpano-mastoidiana, la nevoie


labirintectomie.

CAUZE NON-OTOLOGICE
ale instabilitatii

Spondiloza cervicala (insuficienta vertebro-bazilara)


Traumatisme craniene (cu fr. os temporal)
Accidente ischemice tranzitorii
Migrena
Epilepsia
Hiperventilatia
Medicatie (aHT, sedative vestibulare), Alcool
Imbatranirea (vedere deficitara, ischemie cerebrala)
Cauze vasculare (hipotensiunea posturala, aritmii)

Intrebari
1.

Enumerati 5 manevre locale de oprire a


epistaxisului

2.

Precizati care este durata recomandata a


tratamentului antibiotic in rinosinuzitele acute

3.

Precizati 5 semne clinice ale insuficientei


respiratorii acute obstructive laringiene

Intrebari
4.

Va rugam sa precizati minim 3 clase


de medicamente utile in
tratamentul vertijului paroxistic
pozitional benign (VPPB)

5.

Precizati 3 cauze posibile ale


cefaleei de tensiune