Sunteți pe pagina 1din 60

RINOSINUZITA ACUTĂ ŞI

CRONICĂ

d.h.ș.m., prof. universitar,


Mihail Maniuc
DEFINIŢIE

Sinuzita este un proces infecţios


caracterizat prin inflamaţia
mucoasei sinusurilor paranazale
provocată de diverşi factori
microbieni
Clasificarea

(după durată):
• Acută– evoluţia de 3-4 săptămâni
• Subacută– de la 3-4 săptămâini pînă la 3 luni
• Acută recidivantă- 3-4 episoade peranual cu
interval de 8 saptamâini; vindecare ad integrum
• Cronică – peste 3 luni
Clasificarea

(pe criteriu de extindere)

• Monosinuzită;
• Hemisinuzită;
• Polisinuzită;
• Pansinuzită.
Clasificarea
(după localizare)

• Sinuzită maxilară;
• Sinuzită frontală;
• Sinuzită etmoidală;
• Sinuzită sfenoidală;
RINOSINUZITA ACUTĂ

Noţiune- este un proces infecţios


caracterizat prin inflamaţia mucoasei
sinusurilor paranazale provocată de
diverşi factori microbieni cu durata pînă la
3-4 săptămâni
SINUZITA ACUTĂ
PARANAZALĂ

Clasificarea conform caracterului


inflamaţiei):
• Catarală;
• Seroasă;
• Purulentă.
SINUZITA ACUTĂ
PARANAZALĂ

Etiologia:
• Sinuzita acută poate fi de origine rinogenă (cel
mai frecvent), dentară sau traumatică (rar).
• Sinuzita rinogenă se dezvoltă în urma
tulburărilor de permeabilitate a ostiumului
sinuzal (de regulă în urma infecţiilor virale).
SINUZITA ACUTĂ
PARANAZALĂ
SINUZITA ACUTĂ
PARANAZALĂ
Factorii microbieni:
• Streptococcus pneumoniae (25,0- 48,2%%),
devin rezistenţi la peniciline şi macrolide;
• Haemophilus influenzae , (23-25%%),
sporeşte rezistenţa la macrolide;
• Moraxella catarrhalis (15- 17%%),
• Mai rar - S. pyogenes, S. aureus, anaerobii, inf.
intracelulară
SINUZITA ACUTĂ
PARANAZALĂ
Factorii favorizanţi:

• Infecţiile respiratorii acute (durata de peste 10


zile a infecţiei virale constituie semnul clinic
principal al asocierii sinuzitei acute
bacteriene); de la 0,5% pînă la 10% din IRVA
se complică cu sinuzite
• Hipersensibilitatea mucoasei respiratorii;
• Alergia;
• Imunodeficiențele sistemului imunitar;
• Carenţele nutriţionale;
• Adenoidita cronică;
SINUZITA ACUTĂ
PARANAZALĂ
Factorii favorizanţi (continuare):
• Anomaliile de dezvoltare ale foselor nazale
• Expunerea la infecţii (colectivităţi),
• Reflux gastroesofagian,
• Boli infectocontagioase în antecedente (tuse
convulsivă, rujeolă, mononucleoză),
• Cauze medicamentoase (corticoterapie, abuz
de antibiotice)
SINUZITA ACUTĂ
PARANAZALĂ

Tabloul clinic
• Semne clinice generale: febră, dureri în regiunea
suborbitară, frunţii, cefalee difuză;
• Semne clinice locale: hiperemia mucoasei
nazale, secreţii patologice pe suprafaţa
mucoasei; patognomonic – în meatul nazal
mijlociu.
SINUZITA ACUTĂ
PARANAZALĂ
Semn clinic patognomonic
Formele clinice ale sinuzitei în
funcţie de vîrstă

• Copilul sugar- etmoidita


• Copilul precoc şi preşcolar-
maxiloetmoidita
• Vîrsta şcolarului- echivalent cu vîrstnicii -
toate
Examenul paraclinic
• Hemograma (leucocitoză, VSH mărit)
• Sumarul urinei
• Diafanoscopia (transiluminarea cavităţilor sino-nazale)
• Radiografia sinusurilor paranazale- denotă
opacifierea cavităţii sinuzale sau nivel de lichid
intracavitar
• Examenul microbiologic- recoltarea se va face din
meatul nazal mijlociu sau prin puncţie pe cale
diameatică.
Examenul paraclinic

• CT, RMN (rar, predominant în complicaţii)


• Ultrasonorografia sinusurilor paranazale
• Puncţia sinusului maxilar- la copii se practică
rar
• Endoscopia nazală
• Explorări funcţionale (respiraţia nazală-
rinomanometria, rinometria acustică, olfacţia,
funcţia de apărare şi a. )
Examenul paraclinic- endoscopia nazală
Examenul paraclinic- rinometria
acustică
Diagnosticul sinuzitelor
paranazale acute

• Acuzele pacientului
• Istoricul bolii (infecţia respiratorie !)
• Simptomele clinice (dureri faciale,
cefalee, eliminări nazale)
• Examenul paraclinic
Diagnosticul diferenţial
• nevralgia trigemino-facială esenţială
• corpi străini nazali ignorati
• gingivoperiostita maxilară
• sinuzita maxilară cronică acutizată
Managementul terapeutic
De bază
• Antibioticoterapia- 8-10 pânâ la 14 zile
• Analgezice, antipiretice
• Antihistaminice, care sunt absolut necesare în
formele infectoalergice
• Secretolitice
• Vasoconstrictoare:
-se vor evita la copilul sugar şi copilul mic, în aceste
cazuri utilizîndu-se soluţiile saline şi aspiraţiile
-se vor administra pe o durată sub 5 zile
Tratamentul antibacterian
Antibiotice pe cale orală

• Amoxicilină: 80-90 mg/kg/zi divizat la 8 ore (adulţi


500mg); unii autori consideră acum amoxicilina, fiind cea
mai efectivă dintre penicilinele şi cefalosporinele orale.
Neajunsul ei este, că poate fi obiectul acțiunii destructive
a B-lactamazelor, care pot fi (nu şi obligatoriu) produse
de hemofilus şi moraxela. Atunci, la 48 ore se substituie
cu augmentină, amoxiclav, care conţin şi inhibitorul de B-
lactamaze- Acidul clavulanic
• Augmentină: 10-15 mg/kg/zi divizat la 12 ore (adulţi 625
mg)
• Cefalexină (generaţia I): 25-50 mg/kg/zi (adulţi 500mg),
divizat la 8 ore
Tratamantul antibacterian
Antibiotice pe cale orală

• Cefuroxime (Ceftin,Zinnat- brand name, generaţia II): 10 mg/kg/zi


(adulţi 250 -500 mg), divizat la 12 ore
• Cefixim (Zimaks, Suprax, Vitacef- generaţia III)- 10-20 mg/kcorp/zi,
(adulţi- 400 mg/zi), la 24 ore
• Macrolidele noi- Claritromicina- Clacid ) 0,25 -0,5 g susp., 125 mg/5
mk
• Azitromicină (Azatril, Zimax, Sumamed), preparate din grupa
azalidelor: adulţi- 0,5 1 dată pe zi, 3 zile, copii: prima zi- 20
mg/kcorp, următoarele 2 zile- 10 mg/kcorp/zi
(se administrează în microflora atipică- Mycoplasma, Chlamidia.
• În ultimul timp au apărut ftorchinoloane cu spectru lărgit de acţiune
eficiente contra pneumococului şi hemofilusului- moxifloxacină,
levofloxacină.
Tratamentul antibacterian
Antibiotice pe cale i/m sau i/v

• Ampicilină: 75-100 mg/kg/zi divizat la 8 ore


• Cefazolină (generaţia I, Cefalotin, Kiften): 70-100 mg/kg/zi
divizat la 8 sau 12 ore

• Cefuroxim injectabil (generaţia II, Zinacef, Cefrus,


Cefaclor): 750- 1500 mg 2-3 prize, copii 30-100 mg/kcorp
în 2-3 prize

• Cefotaxim (generaţia III, Ceftriaxon, Ceftibuten ): 70-100


mg/kg/zi divizat la 8 sau 12 ore
Tratamentul antibacterian

În hipersensibilitate la peniciline sau lipsa


efectului se administrează macrolidele:
- Eritromicină
- Macropen
- Claritromicină
Managementul terapeutic
Suplimentar
• Antiinflamatoare nesteroidiene
• Corticoterapia topică
Intervenţional
• Puncţia sinusului maxilar- la copii se practică rar
• Drenarea sinusului maxilar
Managementul chirurgical

• se practică în complicaţii sau rezistenţă la


tratament conservator
se aplică:
• chirurgia funcţională endoscopică
• chirurgia tradiţională
Sinuzita cronică
Definiţie

Sinuzita cronică este o inflamaţie


cronică a mucoasei pituitare sinuzale,
reprezentînd modificări morfofuncţionale
cu durata peste 3 luni
Factorii favorizanţi
• Infecţii respiratorii frecvente,
• Deficienţe imune,
• Impurităţi de mediu,
• Alergia,
• Carenţe alimentare,
• Factorul climateric,
• Perturbări neuro-endocrine,
• Anomalii ale foselor nazale (deviaţii de sept, atrezii
coanale)- frecvent, > 70%,
• Inflamaţiile locoregionale (rinofaringite, adenoidite)
Etiologia
• Mult mai des se identifică microflora polivalentă
• Prioritar, se determină flora anaerobă
(Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.,
Prevotela spp., Corynebacterium spp.,
Fusobacterium spp.), din cauza modificărilor ce
au loc în sinus- diminuarea proceselor de
ventilare şi scăderea echilibrului acido-bazic
• De asemenea, stafilococul, pneumococul,
hemofilusul, flora gram-negativă, fungiile, flora
atipică (Mycoplasma pneumonie, Chlamidophila
pneumonie)
Clasificarea clinico-morfologică
• Catarală,
• Seroasă,
• Purulentă,
• Hiperplastică,
• Atrofică,
• Polipoasă,
• Necrotică,

-Alte forme (specifice, micotice)


Factorii favorizanţi
(exemplu de microanomalii ale foselor nazale):
Tabloul clinic
Sinuzita maxilară cronică:

• Cefalee difuză
• Eliminări persistente nazale (anterioare)
• Dereglări respiratorii nazale
• Dureri suborbitale
• Rinoscopic- secreţii patologice în meatul mediu nazal
mediu
• Radiologic- în incidenţa de faţă opacifierea sinusului
maxilar
Tabloul clinic
Sinuzita etmoidală cronică:

• Cefalee difuză
• Eliminări persistente nazale (anterioare şi postrerioare)
• Dureri în regiunea unghiului intern al orbitei
• Dereglări respiratorii nazale şi de olfacţie (!)
• Rinoscopic- secreţii patologice în meatul mediu şi cel
superior nazal
• Radiologic- în incidenţa semiaxială opacifierea celulelor
etmoidale
Tabloul clinic
Sinuzita frontală cronică:

• Cefalee difuză
• Dureri în regiunea frunţii (în exacerbări pot fi foarte
intense)
• Eliminări persistente nazale (anterioare)
• Dereglări respiratorii nazale
• Rinoscopic- secreţii patologice în meatul mediu nazal
• Radiologic- în incidenţa de faţă opacifierea sinusului
frontal sau nivel de lichid
Tabloul clinic
Sinuzita sfenoidală cronică:

• Cefalee difuză
• Dureri retrooculare, în profunzimea craniului
• Eliminări persistente nazale (posterioare)
• Dereglări respiratorii nazale
• Rinoscopic- secreţii patologice în meatul mediu nazal
superior
• Radiologic- în incidenţa de profil opacifierea sinusului
sfenoidal
Sinuzita polipoasă
Diagnosticul sinuzitelor cronice
• Hemograma (leucocitoză, VSH mărit)
• Sumarul urinei
• Radiografia sinusurilor paranazale- denotă opacifierea
cavităţii sinuzale sau nivel de lichid intracavitar dupa
Protocolul EPOS- 2012 nu este obligatorie
• Examenul microbiologic- recoltarea se va face din
meatul nazal mijlociu sau prin puncţie pe cale
diameatică.
• Mai des comparativ, cu sinuzitele acute, practicăm CT
pentru identificarea anomaliilor de dezvoltare ale
structurilor foselor nazale şi endoscopia sinusurilor
R-grafia convenţională a SPN
(norma şi frontită)
Examenul imagistic
De obicei se efectueaza secţiuni
axiale, sagitale şi coronale.
Zonele de maxim interes
sunt:complexul ostio-meatal,
lamina papiracee, rinobaza,
sinusul frontal, nervul optic şi
artera carotida interna.
Endoscopia sinuzală

• Endoscopia sinusului
maxilar: se identifică
orificiul sinusului
maxilar
Tratamentul sinuzitelor cronice
Este diferit, în faza de reîncălzire a procesului
inflamator şi în perioada de remisie clinică
• În reacutizările procesului inflamator este
echivalent cu tratamentul în sinuzitele acute,
dar mai des se practică puncția sau drenarea
prelungită.
• În perioada “rece” se întreprind măsuri pentru
rezolvarea factorilor favorizanţi- operaţiile
septului nazal, adenotomiile, tratamentul
rinitelor, corecţia statutului imun
Particularităţile tratamentului
antibacterian al sinuzitelor cronice

• Deoarece predomină microflora b-


lactamică, gram-negativă, anaerobă se
administrează antibioticele b-
lactamazrezistente: Cefuroxime (2),
Ceftriaxone (3), Cefotaxime (3), Cefepime
(4), Ceftobiprol (5)
Particularităţile tratamentului
antibacterian al sinuzitelor cronice

• În caz de suspecţie la etiologie atipică


(Mycoplasma, Chlamidia) se
administrează Claritromicina sau
Azitromicina (Sumamed)
Particularităţile tratamentului
chirurgical al sinuzitelor cronice
• Operaţii
endoscopice:standar
dul de aur în chirurgia
sinusurilor

• Operaţii extranazale-
rar, doar în caz de
tumori sau în
imposibilitatea de a
aplica chirurgia
endoscopică
Complicaţiile
• Orbitare;
• Endocraniene;
• Tubotimpanale;
• Infecţia descendentă.
Complicaţiile tubotimpanale

• Tubotimpanita acută (durere, aspirația m/t,


scădere de auz)
• Otita seromucoasă (scăderea auzului,
aplatizarea sau bombajul m/t,
timpanometria tip B)
• Otita acută supurată medie (durere
auriculară, hiperemia m/t, bombaj,
eliminări purulente)
Infecţia descendentă

• Faringita acută
• Laringita acută
• Traheita, traheobronşita acută
• Pneumonia
Complicaţiile orbitare
• Edemul palpebral
• Celulita orbitară
• Abcesul subperiostal
• Flegmonul orbitei
• Nevrita optică
Managementul terapeutic: drenarea
sinusului maxilar

Pacientul P.,
9 ani
06.04.2004
D-c: sinuzită
acută maxilo-
etmoidală
supurată
bilaterală,
edem
palpebral pe
stînga
Caz clinic- abces subperiostal
Starea copilului la externare
Complicaţiile endocraniene
• Abcesul epidural (simptome minore sau asimptomatic)
• Abcesul subdural (t- subfebrilă, cefalee, CT)
• Abcesul cerebral: morfopatologic 4 faze- cerebrită
precoce (1-3 zile), cerebrită tardivă (4-9 zile), încapsulare
precoce (9-13 zile), încapsulare tardivă- 14 zile; simptome:
cefalee, febră, grețuri, vomă, edem papilar, deficit
neurologic focal (tulburări psihice, deoarece la acest nivel
se integrează funcțiile de personalitate; tulburări motorii-
afazie, agrafie, alexie. La 50% din pacienți se constată
triada: cefalee, febră, deficit neurologic de focar.
• Diagnosticul de certitudine se stabilește prin CT și/sau
RMN.
Complicaţiile endocraniene
• Meningita rinogenă: febră înaltă, stare gravă, redoarea
cefei, grețuri, vărsături.
Dcul de certitudine prin puncție lombară: celule- >1000
(N- 2-8), presiunea> 500 mm c.a. (N- 130-180 mm c.a.),
proteine- >600 mg/l (N- 160-330 mg/l)
• Tromboza sinusului venos cavernos: dureri oculare,
edem palpebral, exoftalmie, chemosis, paralizii de
oculomotori pe fundal de semne generale- cefalee,
febră, grețuri, vărsături.
Caz clinic- celulita orbitei
Complicaţiile sinuzitei
Jos sinuzitele (...dacă tratăm corect!)
Vă mulţumesc