INFECIA URLIAN (Oreionul)

MARCU CRISTIAN Oreionul este o boal infecto-contagioas, de obicei benign, determinat de virusul urlian care afecteaz n special copiii, avnd ca manifestare principal inflamarea glandelor salivare, n special a parotidelor. ETIOLOGIE Virusul urlian aparine familiei Paramyxoviridae care cuprinde i alte virusuri patogene umane, printre care virusurile paragripale, virusul rujeolic, virusul respirator sinciial i metapneumovirusul uman. Virusul urlian are o form sferic cu diametrul cuprins ntre 90 i 300 nm. Structura virusului cuprinde nucleocapsida nconjurat de anvelopa viral, alctuit din 3 straturi. Stratul extern conine mai multe tipuri de glicoproteine avnd activitate de hemaglutinine, neuraminidaze i de fuziune cu celula gazd. De asemenea conine antigenul viral (V), fa de care organismul gazd dezvolt anticorpi n stadiile tardive ale infeciei. Nucleocapsida conine genomul viral alctuit dintr-o molecul de ARN monocatenar, precum i proteina capsidar, avnd activitate de polimeraz ARN. Nucleocapsida reprezint antigenul solubil (S), anticorpii dezvoltai fa de acesta fiind detectai precoce n cursul bolii. Virusul urlian este inactivat sub aciunea eterului, razelor ultraviolete i a cldurii (56 C n 20 de minute). Rezist cteva zile la 4C i timp ndelungat (luni-ani) la -65 C. Virusul poate fi cultivat pe culturi celulare (celule renale de maimu, celule embrionare umane sau celule HeLa) i pe oul de gin embrionat, producnd efecte citopatice: rotunjirea celulelor, apariia de incluzii eozinofilice intracitoplasmatice i fuziunea celulelor cu formarea de sinciii multinucleate. EPIDEMIOLOGIE Infecia urlian este o boal exclusiv uman, endemic n ntreaga lume. n absena unui program naional de vaccinare, infecia se manifest sporadic sau n epidemii succedate la 2-5 ani, afectnd n special colectivitile (precolare, colare, militare, etc). Dei poate apare n tot timpul anului, incidena maxim a bolii este atins n perioada ianuarie-mai. Infecia urlian este considerat una din bolile copilriei, afectnd predominant grupa de vrst 5-9 ani, 90% din cazuri survenind naintea vrstei de 14 ani. Afecteaz rar sugarul datorit proteciei reprezentat de anticorpii materni transmii transplacentar. Aproximativ o treime din persoanele infectate dezvolt o infecie subclinic. Nu exist portaj de virus urlian dup trecerea prin boal. Vaccinarea antiurlian n cadrul unui program naional este urmat de scderea incidenei bolii cu peste 95%. Sursa de infecie este exclusiv uman, reprezentat de persoanele cu infecie urlian, simptomatic sau asimptomatic. Transmiterea infeciei se realizeaz prin contact direct (srut), aerogen, prin picturi de secreii nazo-faringiene sau saliv, i mai rar prin obiecte recent contaminate cu secreii orofaringiene sau saliv. Contagiozitatea ncepe cu 6 zile naintea debutului bolii, este maxim imediat naintea debutului i se menine 9

zile dup debutul bolii. Indicele de contagiozitate este apreciat la 40% fiind mai redus dect n alte infecii cu transmitere aerogen (varicel, rujeol), transmiterea infeciei urliene necesitnd un contact prelungit i apropiat ntre surs i persoana receptiv. Imunitatea dup infecie este solid i de lung durat, rembolnvirile fiind excepionale, inclusiv la cazurile cu infecie subclinic. PATOGENEZA Poarta de intrare a virusului urlian este mucoasa bucal sau nazal. Virusul urlian se replic iniial la nivelul epiteliului tractului respirator superior, ptrunde ulterior n circulaie (viremie) localizndu-se secundar la nivelul esuturilor glandulare i nervoase, unde determin modificrile patologice caracteristice bolii. Dup 7-10 zile de la debutul bolii apar anticorpii specifici i boala intr n faza de convalescen.
MODIFICARI ANATOMO-PATOLOGICE La nivelul glandelor salivare se constat edem interstiial difuz nsoit de exudat serofibrinos ce conine leucocite mononucleare. n lumenul ductelor salivare se acumuleaz neutrofile i material necrotic, iar epiteliul ductal prezint modificri degenerative. Afectarea pancreasului i testiculului se reflect n modificri aproape identice cu cele observate n glandele salivare, dar se constat mai frecvent hemoragii interstiiale i prezena leucocitelor polimorfonucleare. La nivelul testiculului pot apare zone focale de infarct, secundare ischemiei indus de creterea presiunii datorit edemului inflamator, ntr-un spaiu nedilatabil, nconjurat de tunica albuginea. Dac gravitatea acestor modificri patologice este crescut, se produc hialinizri i fibroze ale epiteliului germinal, urmate de atrofia acestui esut. La nivelul parenchimului cerebral au fost descrise 2 aspecte patologice n infecia urlian. n encefalita primar urlian se observ liz neuronal extins, fr demielinizri. n encefalita postinfecioas urlian, mai frecvent descris, se constat demielinizri perivenoase, infiltrate mononucleare perivasculare, proliferarea celulelor microgliale, dar relativa cruare a neuronilor.

TABLOU CLINIC Incubaia oreionului este de 2-4 sptmni, media fiind de 16-18 zile. Perioada prodromal, care dureaz 1-2 zile, se caracterizeaz prin simptome nespecifice: febr moderat, cefalee, anorexie, alterarea strii generale. Perioada de stare debuteaz de obicei prin afectarea glandelor salivare parotidiene. Parotidita urlian afecteaz 70% din cazuri, primele simptome fiind otalgia i sensibilitatea moderat a lojei parotidiene. Iniial unilateral, afectarea parotidian devine bilateral la 75% din cazuri, dup un interval de cteva zile. Tumefierea parotidei devine treptat vizibil, nsoit de o sensibilitate local moderat i atinge maximul n 2-3 zile. n aceast perioad febra poate fi absent, moderat sau chiar nalt. La examenul obiectiv se constat tumefierea adesea marcat a lojei parotidiene care deformeaz faa pacientului, mai ales cnd procesul este bilateral (form de par). Cnd parotidita este unilateral i tumefierea mai redus, inspecia regiunii dinspre posterior o evideniaz mai uor. Palparea parotidei afectate relev o consisten pstoas, sensibilitate medie i acoperirea unghiului mandibulei, semn important n diferenierea de o adenopatie cervical. Tegumentul suprajacent este destins i de culoare normal. La unii pacieni se constat trismus, care determin dificulti n masticaie i pronunie.

Ingerarea sucurilor de citrice exacerbeaz tipic durerea la nivelul lojei parotidiene. Orificiul canalului lui Stenon este frecvent edemaiat i eritematos iar secreia salivar a glandei afectate este redus. Cnd afectarea parotidian este bilateral, cantitatea de saliv insuficient determin uscarea mucoasei bucale i halen fetid. Dup atingerea nivelului maxim al tumefierii parotidiene, durerea, febra i edemul inflamator parotidian cedeaz rapid, astfel nct, n decurs de o sptmn, glanda afectat revine la normal. Afectarea altor glande salivare (submandibulare, sublinguale) apare la 10% dintre pacieni, concomitent sau succesiv cu afectarea parotidian i numai foarte rar n absena acesteia. Tumefierea glandelor submandibulare mimeaz o adenopatie submandibular dar caracterele edemului inflamator, identice cu cele ale parotiditei urliene (consisten pstoas, sensibilitate moderat la palpare, tegument suprajacent de aspect normal) uureaz diferenierea dintre cele dou afeciuni. Afectarea glandelor sublinguale este de obicei bilateral, manifestat prin tumefierea regiunii sublinguale nsoit uneori de edemaierea limbii, secundar reducerii drenajului limfatic ca urmare a edemului glandelor salivare. Edemul presternal apare la 6% din pacieni, mai frecvent la cei cu afectarea glandelor submandibulare, prin reducerea drenajului limfatic regional. Sistemul nervos central este cea mai frecvent localizare extrasalivar n infecia urlian. Meningita urlian se manifest clinic la 1-10% din pacienii cu parotidit urlian, dei modificri subclinice ale LCR se pot constata la peste jumtate din bolnavi. De obicei meningita se manifest clinic dup cteva zile (n medie 4) de la apariia parotiditei, dei uneori debuteaz naintea acesteia sau poate fi singura manifestare a infeciei urliene. Afecteaz de 3 ori mai frecvent sexul masculin. Meningita urlian se manifest clinic prin febr, cefalee, vrsturi i sindrom de iritaie meningean, modificrile LCR fiind n general cele caracteristice unei meningite virale: pleocitoz (10-2000 leucocite/mm3) cu predominen limfocitar n majoritatea cazurilor (75-80%), uoar proteinorahie (de obicei sub 70 mg/dl) i glicorahie normal, dei n 6-30% din cazuri se constat hipoglicorahie (sub 40 mg/dl). Meningita urlian este benign, vindecarea fr sechele fiind regula, dar modificrile LCR pot persista 5 sptmni sau mai mult. Encefalita urlian este rar (1/6000 1/400 cazuri de oreion), dar mult mai grav dect meningita urlian (deces n 1,4% din cazuri). Au fost descrise dou tipuri de encefalit urlian, diferite n ce privete momentul debutului i modificrile patologice. Encefalita cu debut precoce, care coincide cu prezena parotiditei, se caracterizeaz prin afectare neuronal, ca rezultat al invaziei virale. Encefalita cu debut tardiv, la 7-10 zile de la apariia parotiditei, reprezint un proces postinfecios, asociat rspunsului imun al gazdei fa de infecia urlian, demielinizarea fiind procesul patologic caracteristic acestei forme. Encefalita urlian se manifest prin febr nalt, cefalee, vrsturi, alterarea cunotinei, alturi de alte posibile semne neurologice: convulsii, pareze, afazie, micri involuntare. Modificrile din LCR sunt similare cu cele din meningita urlian. Vindecarea este lent, n decurs de 1-2 sptmni, uneori instalndu-se sechele neurologice (retard psiho-motor, sindroame convulsive).

Alte afeciuni neurologice care survin uneori n oreion includ: hipoacuzia tranzitorie (4,4%), ataxia cerebeloas, pareza facial, mielita transvers, sindrom Guillain-Barre, hidrocefalia. Orhi-epididimita urlian este cea mai frecvent afectare glandular la adult, dup cea salivar. Apare numai dup pubertate la 20-30% din pacienii de sex masculin. Debuteaz de obicei n prima sptmn dup apariia parotiditei, mai rar precede parotidita sau este singura manifestare a bolii. Debutul este brusc, cu febr nalt, frisoane, cefalee, vrsturi i durere testicular. Epididimita apare la 85% din cazuri, precednd de obicei orhita. Local se constat tumefierea testiculului i epididimului afectat (la unul din 6 cazuri orhi-epididimita este bilateral) cu creterea dimensiunilor testiculare de 3-4 ori, sensibilitate, cldur local i eritem scrotal. Febra i tumefierea testicular se remit n decurs de 5 zile dar sensibilitatea local poate persista pn la 2 sptmni. Un grad de atrofie testicular este remanent la jumtate din pacieni, dar orhi-epididimita urlian nu este cauz organic de impoten, iar sterilitatea apare rar i numai n cazul afectrii bilaterale. Ooforita urlian survine dup pubertate la 5% din paciente, este de obicei unilateral i se manifest prin febr, greuri, vrsturi i dureri n etajul abdominal inferior. Rar determin afectarea fertilitii sau instalarea prematur a menopauzei. Pancreatita urlian este de obicei benign, manifestndu-se prin febr, durere epigastric uneori intens, sensibilitate la palpare, greuri i vrsturi. Afectarea articular este rar, se manifest la 10-14 zile de la debutul bolii, de obicei ca o poliartrit migratorie interesnd att articulaiile mari ct i cele mici, mai rar ca o artrit monoarticular. Remisia este spontan i fr sechele, dei simptomele pot persista pn la 5 sptmni. Afectarea miocardic (5-15% din cazuri) este de obicei subclinic (dei au fost raportate i decese) manifestat prin modificri ECG, mai frecvent subdenivelri ale segmentului ST, unde T aplatizate sau inversate sau prelungiri ale intervalului PR. Afectarea renal este uoar i tranzitorie, constatndu-se scderea clearance-ului creatininic i a capacitii de concentrare a urinei. Alte manifestri ale infeciei urliene, extrem de rare, includ: tiroidita, mastita, prostatita, hepatita i trombocitopenia. COMPLICATII Efectul teratogen al infeciei urliene se poate manifesta prin avort spontan n primul trimestru de sarcin sau prin apariia fibroelastozei endocardice a nounscutului. Rolul presupus al infeciei urliene n declanarea diabetului zaharat juvenil nu a fost confirmat. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul oreionului se stabilete pe baza datelor epidemiologice, clinice i paraclinice. n majoritatea cazurilor, contactul unei persoane receptive cu un bolnav cu oreion, urmat dup 2-3 sptmni de tumefiere parotidian uor

sensibil i nsoit de simptome generale infecioase moderate, stabilete diagnosticul de infecie urlian. Examenele nespecifice de laborator ajut n orientarea diagnostic. Hemoleucograma este de obicei normal, dar uneori se constat uoar leucopenie cu limfocitoz relativ. Dac tabloul clinic include meningita, orhita sau pancreatita urlian se constat leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare. Amilaza seric este crescut datorit afectrii glandelor salivare i/sau pancreasului astfel nct diagnosticarea cert a pancreatitei urliene necesit dozarea fie a izoenzimei pancreatice a amilazei serice, fie a lipazei serice. Amilaza seric are valori crescute n infecia urlian chiar n absena manifestrilor clinice de afectare a glandelor salivare sau pancreasului, element important de diagnostic n situaia unei meningite urliene izolate. Testele specifice nu sunt necesare pentru confirmarea etiologiei n cazurile cu tablou clinic tipic de oreion. n situaiile incerte se poate apela la teste serologice sau virusologice. Testele serologice confirm infecia urlian dac imunglobulinele specifice de tip M (IgM anti-virus urlian) sunt pozitive, sau titrul anticorpilor specifici totali nregistreaz o cretere de cel puin 4 ori n serul recoltat n convalescen fa de serul recoltat la debutul bolii. Testele virusologice pot evidenia prezena virusului urlian, fie prin izolarea i cultivarea acestuia, fie prin detectarea genomului viral (prin reacia de polimerizare n lan PCR) n diverse lichide biologice: saliv (3 zile nainte 5 zile dup debutul parotiditei), LCR (3-6 zile de la debutul afectrii SNC), urin (primele 2 sptmni de boal), mai rar snge (primele 2 zile de boal). DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL O mare varietate de afeciuni, infecioase sau neinfecioase, poate fi confundat cu parotidita urlian. Diagnosticul diferenial cu alte parotidite infecioase este cel mai dificil din cauza prezenei sindromului inflamator n ambele situaii. Alte virusuri care pot determina parotidit acut includ: virusul paragripal 3, virusul gripal A, virusul Coxsackie. Unii pacieni cu infecie HIV prezint tumefiere parotidian bilateral persistent. Parotiditele bacteriene (septice) sunt cauzate de obicei de ctre stafilococul auriu sau bacterii Gram negative. n acest caz, glanda parotid are o consisten dur, cldura local i sensibilitatea local sunt crescute, iar tegumentul suprajacent este eritematos. Masarea parotidei poate exterioriza puroi prin orificiul Stenon. Cauze neinfecioase care determin creterea n volum a parotidelor includ: Cauze generale (afectare bilateral): - medicamente: fenilbutazon, tiouracil, ioduri, fenotiazine; - afeciuni metabolice: diabet zaharat, malnutriie, ciroz, uremie. Cauze locale (afectare unilateral): tumori, chiste, obliterri ale ductelor prin calculi sau stricturi. Cauze rare: sindrom Mikulicz, sindrom Parinaud, sarcoidoz, sindrom Sjogren.

TRATAMENT n lipsa unui antiviral eficient, tratamentul infeciei urliene este simptomatic i suportiv, bolnavii fiind tratai la domiciliu n formele uoare-medii sau n spital n formele grave. Se recomand repausul la pat timp de 10-14 zile (pentru a reduce numrul determinrilor organice), regim alimentar hipoglucidic i hipolipidic (pentru evitarea solicitrii glandelor salivare i pancreasului), coninnd alimente semisolide sau uor masticabile. Analgezicele i antipiretice (acetaminofen, ibuprofen) reduc febra i durerea cauzat de inflamarea glandelor salivare. Pancreatita urlian beneficiaz de regim hipolipidic, antialgice, antiemetice i reechilibrare hidro-electrolitic. Orhita urlian necesit repaus la pat, analgezice, utilizarea suspensorului, aplicaii locale reci i tratament cortizonic (prednison 1-2 mg/kg/zi, 3-4 zile). Afectrile sistemului nervos central se trateaz cu depletive cerebrale (manitol) i corticosteroizi. PROGNOSTIC Prognosticul infeciei urliene este favorabil, letalitatea fiind extrem de redus (0,01%), cauzat de encefalit i miocardit urlian. PROFILAXIE Izolarea bolnavilor timp de 10-14 zile reduce transmiterea infeciei la alte persoane. Imunizarea pasiv, prin administrarea de imunglobuline persoanelor susceptibile nu este eficient i nu se mai aplic. Imunizarea activ, utiliznd vaccinul cu virus urlian (tulpina Jeryl Lynn) viu atenuat dezvolt anticorpi n titru potector la peste 95% din persoane, imunitatea meninndu-se mai mult de 10 ani. Se indic vaccinarea tuturor copiilor peste 12 luni, n dou prize, prima la 12-15 luni, iar a doua ntre 5-12 ani. Coninnd virus viu atenuat, vaccinul este contraindicat gravidelor, persoanelor imunodeprimate sau n prezena unor boli febrile grave.