Facultatea de Medicin i Farmacie 2012 Oradea

Meningita

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

Conductor Todor

tiinific:

Dr.

Meda

Autor: tefania Delia Mihu

Cuprins :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cuvinte cheie Introducere Epidemiologie i etiologie Patogenie i fiziopatologie Anatomie patologica Manifestri clinice Diagnostic
Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 2

8. 9.

Tratament Concluzii

10. Referinte Bibliografice 11. Termeni medicali

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

Cuvintele cheie : leptomeninge, meningita, bacterian,lichid cefalorahidian.

1.Abstract
Meningita reprezint n general un proces inflamator la nivelul leptomeningelui( arahnoid i pia mater) i care afecteaz i lichidul cefalorahidian din vecintate, acesta umplnd spaiul subarahnidian. Meningita acu bacterian reprezint o mare urgen, starea clinic a pacientului putndu-se deteriora rapid n lipsa unui tratament antibiotic adecvat, pn la com i deces. Atunci cnd meningele sunt inflamate la celulele creierului ajunge mai putin snge i prin urmare mai puin oxigen. Membrana meningeal este format din 3 foie: dura mater, arachnoida i pia mater.Dac nu se trateaz, n unele cazuri pot aprea sechele ale creierului. Infecia apare mai frecvent la copii, la adulii tineri cu vrsta cuprins ntre 15 i 24 de ani, la adulii n vrst i la persoane care au o afeciune cronic, precum o scdere a sistemului imun (sistemul de aprare al organismului). Meningita poate mbrca forme uoare sau severe, ce pot amenina viaa. De regul, severitatea depinde de microorganismul care a cauzat infecia i de vrsta persoanei, precum i de starea general de sntate a organismului n momentul infectrii. Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 4

2.Introducere
MENINGELE esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti osoase, canalul vertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce poart numele de meninge i care intervin n protecia i nutriia esutului nervos. Dinspre exterior spre interior, cele trei membrane meningeale sunt reprezentate de: 1. Dura mater 2. Arahnoida 3. Pia mater Embriologic, structural i funcional meningele se clasific n pahimeninge i leptomeninge. -Pahimeningele sau meningele gros, aa cum sugereaz numele, este reprezentat de dura mater, iar leptomeningele, meningele subiri, de arahnoid i pia mater. Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 5

-Pahimeningele este o structur de origine mezodermal iar leptomeningele, de origine ectodermal. DURA MATER ENCEFALIC Dura mater este alctuit din esut conjunctiv moale fibros, srac n fibre elastice dar cu o mare bogie de fibre de colagen, dispuse n reele suprapuse ce constituie o mecanostructur de rezisten. Este slab vascularizat.Aceast structur i confer durei mater rol de protecie mecanic. Dura mater cerebral are dou foie: -extern, care ine loc de periost intern pentru oasele craniului i se numete strat endostal -intern, numit strat meningeal. Cele dou straturi sunt aderente ntre ele, cu excepia zonelor n care se gsesc sinusurile venoase ale durei mater. n totalitate, dura mater ader la craniu prin travee conjunctive; aderena este maxim la nivelul suturilor i gurilor craniene. Se continu cu periostul craniului la nivelul fisurilor, cu periostul orbitei, cu periostul exobazei la nivelul gurii occipitale i gurilor jugulare, rotunde, ovale etc. Nervii cranieni sunt nvelii de prelungiri ale meningelor cerebrale. Nervul olfactiv face excepie, filetele sale neavnd teac dural. La nivelul nervului optic, dura mater se continu cu sclera. Dependinele durei mater sunt: -coasa creierului; -coasa cerebelului; -cortul cerebelului; -diafragma eii; Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 6

-cavitatea trigeminal. Sinusurile pereche ale durei mater: -s. cavernoase; -s.intercavernoase anterior i posterior; -s.sfenoparietale; -s. pietroase inf.; -s. pietroase sup.; -s. transverse; -s. sigmoidiene. Sinusurile nepereche ale durei mater: -s. sagital sup.; -s. sagital inf.; -s. occipital; -s. drept; -plexul venos bazilar. ARAHNOIDA ENCEFALIC Este separat de dura mater prin spaiul subdural (spaiu virtual n care se gsete o lam fin de lichid seros) i de pia mater prin spaiul subarahnoidian, n care se afl LCR. Spaiul subarahnoidian este traversat de travee conjunctive care leag arahnoida de pia mater. Acest spaiu comunic i cu sngele venos, prin intermediul unor viloziti emise de arahnoid i care ajung la nivelul lacurilor venoase de la vrsarea

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

venelor cerebrale superficiale n sinusul venos superior. La acest nivel LCR se filtreaz n sngele venos. n anumite regiuni, spaiul subarahnoidian prezint zone mai dilatate, cisternele subarahnoidiene. Cisternele subarahnoidiene sunt mici, situate la nivelul anurilor ce delimiteaz girii cerebrali, sau mari, situate la nivelul anurilor mari, ce delimiteaz lobi sau pe traiectul unor vase mari. 1. Cisterna cerebelo-bulbar (magna sau cerebro-medular); 2. Cisterna pontin (prepontin); 3. Cisterna interpeduncular; 4. Cisterna suprachiasmatic; 5. Cisterna marii vene cerebrale Galen (cisterna ambiens sau cvadrigeminal), 6. Dou cisterne laterale. PIAMATER ENCEFALIC Este o membran conjunctivo-vascular ce prezint dou straturi: -stratul intern (pia intima) ader la esutul nervos i este avascular -stratul extern (epipia) este vascularizat. ntre vase i pia mater se gsete spaiul subpial Virchow-Robin, n care ptrund prelungirile astrocitelor. Astfel se formeaz bariera hematoencefalic, alctuit din endoteliu capilar, membrana bazal a capilarului i stratul glial. Meningita bacterian acut Meningita bacterian acut se poate definii ca o inflamaie produs de o infecie bacterian a leptomenigelui i a lichidului cefalorahidian(LCR) care se gsete n spaiile subarahnoidiene.Spaiile subarahnoidiene care Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 8

nconjoar creierul, mduva spinrii i nervii optici faciliteaz rspndirea unei infecii care se poate extinde de-a lungul axului cerebrospinal.O ventriculit este ntlnit aproape constant la pacienii cu meningit bacterian. Meningitele sunt determinate de o multitudine de ageni etiologici, infecioi sau non-infecioi. n funcie de evoluie, meningitele sunt acute(debut brusc cu instalare simptomatologiei n 24 de ore, subacute(evolueaz n zile) i cronice(evolueaz n sptmni sau luni).Menigitele acute sunt aproape ntotdeauna de etiologie bacterian, ns nu toate meningitele bacteriene au evoluie acut, unele avnd caracter subacut sau cronic. La cei mai muli oameni care fac meningit bacterian, aceasta este provocat de unul din cele dou tipuri de bacterii: Streptococcus pneumoniae sau Neisseria meningitidis. Aceste bacterii triesc adesea n organismul uman, cel mai frecvent la nivelul nasului i a gatului, fr s provoace afeciuni. Totui, bacteriile acestea pot provoca meningit dac ptrund n circulaia sanguin, de unde ajung la lichidul cefalorahidian sau la esuturile (meninge) care nconjoar creierul i maduva spinrii. De asemenea, aceste bacterii pot fi transmise de la o persoana la alta, de obicei prin intermediul salivei sau a secreiilor nazale infectate. Alte dou bacterii care pot provoca uneori meningita sunt streptococul de grup B i Listeria monocitogene. Meningita cauzat de bacteria streptococica de grup B apare cel mai frecvent la nou-nscui, care se pot infecta n timpul naterii sau dup. Meningita cauzat de Listeria monocitogene apare cel mai frecvent la nou-nascui i la adulii n vrst. Programele pentru prevenia infeciei cu streptococii de grup B au sczut incidenta bolii. Aceste programe includ recomandarea sceening-ului la toate femeile nsarcinate n saptamana 35 37 i administrarea de antibiotice n timpul naterii la femeile care sunt infectate cu aceast bacterie. n cazuri rare, alte bacterii pot cauza meningita, de obicei la persoane cu afeciuni medicale ndelungate.

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

3.Epidemiologie i etiologie
Meningita bacterian este una din bolile foarte rspndite n lume. n Statele Unite incidenta meningitelor bacteriene se situeaz ntre 4,6 i 10 pentru 100.000 locuitori.Boala este mai frecvent n trile n curs de dezvoltare.

Organismul

Nounascut( 1 luna), %

Copii de la 1 luna la 15 ani, %

Adulti(>15 ani), %

Poarta de intrare a germenilor implicati in etiologia meningitelor

H. influenzae S. pneumoniae N. menigitidis Bacili Gram negativi

0-3 0-5 0-1 50-60

40-60 10-20 25-40 1-2

1-3 30-50 10-35 1-10

Nazofaringe Nazofaringe Nazofaringe Traumatism(cranio+ce rebral sau spinal) sau oricare poart de intrare la imunodeprimai

Streptococ Stafilococ

20-40 5

2-4 1-2

5 5-15 Endocardite, unturi ventriculare infectate, puncie lombar fr respectarea asepsiei

Listeria

2-10

1-2

Tract gastrointestinal

Bacilii Gram negativi (n special Escherichia coli de tip capsular K1), alti bacili enterici, Pseudomonas, Listeria monocitogena i streptococul din grupa B sunt principalii agenti patogeni n perioada neonatal.

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

10

Haemophilus influzae i Neisseria meningitidis sunt cauza principal la copii peste 1 lun.La adult, meningitele sunt date n principal de meningococ i pneumococ.Meningita cu meningococ este singura cauz important n epidemiile de menigit bacterian. Meningita este o problem de sntate internaional major.Cel puin 30 de ri din lume au raportat epidemii de meningit cu meningococ n ultimii ani.Analiznd cazuistica mondial rezult c trei principali ageni responsabili de menigit(H. Influnzae, H. Meningitidis i S.pneumoniae) reprezint aproximativ 75-80% din cazuri. Meningitele prin bacterii anaerobe sunt rare (1% din meningitele piogene). Descoperirea bacteriilor anaerobe n LCR trebuie s evoce ruptura intraventrivulara a unui abces cerebral.Majoritatea celorlalte cazuri provin dintr-o diseminare de la un focar din vecintate i sunt observate la pacieni avnd o predispoziie la procese supurative localizate intracranian.

4. Patogenie i fiziopatologie
Mecanismele patogenice. Dup ce are loc nsmnarea direct sau de la distan, de la nivelul unui focar infecios , apare o inflamaie difuz a foielor meningeale.Faza acut ncepe cu o arahnoidit pur, care este responsabil pentru ce faleea din sindromul meningeal.Inflamaia pial duce la fotofobie i afectarea rdcinilor nervilor periferici, cu redoare de ceaf i dureri radiculare.Mijloacele reduse de aprare imun de la nivelul LCR(anticorpi, componente ale sistemului complement i leucocite n numr redus) fac ca de cele mai multe ori germenii s continue s se nmuleasc, afectnd cortexul cerebral nvecinat i producnd encefalopatia subpial, responsabil pentru crizele epileptice, delir, deficit neurologice variate i alterarea strii de contien pn la com.La acest nivel au loc fenomene patogenice mai critice, departe i anume creterea exudatului 11 permeabilitii BHE, apariia edemului cerebral i eliberarea de toxine bacteriene.Acestea declaneaz formarea

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

inflamator, cu eliberarea de citokine i acumularea de celule inflamatorii care srtbat BHE alterat, fenomene responsabile de modificrile patologice ale LCR.Inflamaia i microtrombozele vasculare declanate de aceasta duc la lezarea rdcinilor nervilor cranieni i la ischemie difuz n parenchimul cerebral.De asemenea pot aprea tromboze ale venelor meningeale, iar inflamaia se poate extinde, determinnd epidurit i plexit coroidian, cu acumulare de fibrin i alterarea circuliei LCR.Acest mecanism duce la apariia hidrocefaliei la unii bolnavi, ca o complicaie subacut a meningitei. n plus, n condiiile n care edemul cerebral se agraveaz progresiv, acesta duce n cele din urm la hernierea esutului cerebral i deces prin compresie pe trunchiul cerebral. Pentru pacienii netratai sau care nu rspund la tratament, n cazul n care nu survine decesul, meningita bacterian trece n faza subacut i eventual cronic, pentru care sunt caracteristice hidrocefalia hipertensiv, infiltrarea subdural, cu sindrom de hipertensiune intracranian asociat cu tablou infecios, i infarctele cerebrale extensive arteriale i venoase.Cnd are loc vindecarea cu sechele, acestea sunt arahnoidita opto+chiasmatic(apare prin fibroz meningeal i se manifest cu afectarea acuitii vizuale) i hidrocefalie cronic.

5. Anatomie patologica
Meningita bacterian este caracterizat printr-un exudat al spaiilor subarahnoidiene.La examenul macroscopic, acest exudat are o coloraie Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 12

cenuie, glbuie sau galben-verde tipic.Predomin la nivelul cisternelor bazale i la conexivitatea emisferelor cerebrale(la nivelul schizurilor rolandice i silviene).Exudatul purulent se acumuleaz n cisternele de la baz i n absena obstruciei se ntinde de-a lungul mduvei spinrii si a tecii nervilor i n sistemul ventricular.Examenul microscopic al continutului subarahnoidian n stadiul precoce arat mari cantiti de neutrofile i bacterii.n cursul primelor dou, trei zile ale infeciei apare o inflamaie evident a peretelui vaselor meningee de talie mic i medie.Infiltraia arterial subintimal prin limfocite i neutrofile este relativ specific infeciei meningeale.Venele meningeale se dilat i prezint o infecie a peretelui care se poate complica cu necroz focal formarea unui trambus mural sau afectarea sinusurilor durale.Un infarct cortical, hemoragic poate fii consecina unei tromboze de ven cortical sau de sinus dural.Dup o sptmn se observ o modificare a exodatului subarahnoidian.Neutrofilele ncep s degenereze i sunt nlocuite de macrofage derivate din histiocitele meningee.Nucleii neuronali i celulele gliate lezate se retract i devin picnotici.n plus survine o infiltrare a esuturilor subependimare i a spailor pervasculare cu neutrofile i limfocite. Adeziunea leucocitelor la celule endoteliale este reglat de glicoproteinele transmembranare specifice, exprimndu-se n celulele endoteliale i care intr n contact cu omoloagele lor specifice pe polinuclearele neutrofile.Inflamaia spaiilor subarahnoidiene este indus de costituenii bacterieni.Polozaharidele capsulare sunt noninflamatoare cu toate c aceste capsule bacteriene sunt eseniale pentru apariia agenilor patogeni meningeali n compartimentul intravascular i al spaiilor subarahnoidiene. Blocarea cilor normale ale LCR, n special n ventricului IV la nivelul orificiilor Magendie i Luschka poate provoca o hidrocefalie noncomunicant sau obstructiv. Acumularea de exudat fibrinopurulent poate interfera cu resorbia LCR la nivelul granulaiilor arahnoidiene.Un edem cerebral difuz i o cretere a presiunii intracraniene pot conduce la un con de angajare, ameninnd prognosticul vital.Atingerea nervilor cranieni i rahidieni, deficitele Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 13

neurologice focale, crizele de epilepsie, encefalopatiile, coleciile subdurale sunt complicaiile bine cunoscute ale meningitelor.

6. Manifestri clinice

Prezentarea clinic obinuit a unei meningite bacteriene, la adult, cuprinde cefalee, febr i semne meningee, adesea asociate unor semne de atingere cerebral; aceste semne sunt ntlnite la peste 85% din pacieni.Sunt de asemenea greuri, vrsturi, transpiraii profuze, slbiciune muscular, mialgii, fotofobie.Semnele meningee pot fi discrete sau evidente prin manevra Kernig i/sau Brudzinski.Aceste semne sunt observate la numai 50% din adulii cu meningit bacterian iar absena lor nu trebuie s elimine diagnosticul de meningit.Afectarea cerebral se manifest n principal prin confuzie, delir sau o diminuare a nivelului de contien, mergnd de la somnolen la com.Se ntlnesc paralizii de nervi cranieni, n special IV, VI i VII(n 10-20% din cazuri), uneori asociate cu deficite neurologice focale, cum ar fi amputaia cmpului vizual, afazie sau hemiparez, ntr-un mic procentaj de cazuri.Crizele de epilepsie apar la aproximativ 40% din pacieni.Existena unei paralizii bilaterale de VI evoc existena unei HIC.Edemul papilar este rar i, atunci cnd exist, trebuie s evoce un alt diagnostic(eventual un proces expansiv intracranian).n stadiul avansat de evoluie pacienii pot dezvolta semne de HIC cu com, hiperttensiune,bradicardie i paralizie de III, cu evoluie grav.Deficitele neurologice focale, crizele de epilepsie i encefalopatia pot fi consecina unei ischemii i/sau a unui infarct corticat i/sau subcortical, a unei hipertensiuni intraacraniene sau a unei colecii subdurale. Anumite simptome i/sau semne pot evoca o cauz

specific.Meningococemia cu sau fr meningit se manifest printr-o erupie caracteristic n special la extremiti, la aproximativ 50% din Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 14

pacieni.La

debutul

bolii

erupia

este

edesea

eritematoas

macular.Evolueaz rapid ctre leziuni peteiale care coflueaz progresiv, formnd o purpur centrat cu leziuni necrotice de culoare gri metalic. O erupie similar poate fi de asemenea ntlnit n alte forme de meningite( cu echovirus de tip IX, stafilococ auriu, acinetobacter i, mai rar, cu streptococ pneumoniae sau cu H.Influenzae), n Febra Munilor Stncoi i la alte ricketzioze, endocardita cu stafilococ auriu, septicemiile fulminate determinate de bacterii ncapsulate la pacienii splenectomizai sau n boli neinfecioase, cum sunt vasculitele sau purpura trombotic trombocitopenic.n plus, se ntlnete n aproximativ 3o% din cazuri un focar infecios supurat supraadugat, cum ar fi otita medie, o sinuzit sau o pneumonie dnd o meningit cu pneumococ sau H.Influenzae.Pacienii cu meningit dup o fistul a LCR pot s prezinte rinoree sau otoree datorit unei fisuri durale permanente. Anumite grupe de pacieni pot s nu prezinte importante semne clasice de meningit bacterian.Simptomele meningee i/sau febra lipsesc frecvent la nou nscut, singurele simptome constnd ntr-o apatie, refuzul alimentar, o iritabilitate sau alte manifestri nespecifice.La subiectul n vrst, semnele au adesea un caracter insidios cu letargie sau obnubilare, asociate semnelor variabile de inflamaie meningee i fr febr.

7.Diagnostic
Diagnosticul unei meningite bacteriene se bazeaz pe examenul LCR obinut prin puncie lombara.Atunci cnd exist edem papilar i/sau semne neurologice focale evocnd o leziune expansiv intracranian, puncia lombar va fi amnat pn dup efectuarea unei tomografii computerizate(CT) sau a unei rezonane magnetice(RMN).Totui, dac Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 15

diagnosticul de meningit rmne o eventualitate important, un tratament antibiotic empiric va trebui instituit din momentul realizrii imageriei neurologice. Anomaliile clasice ale LCR n cursul meningitelor bacteriene acute constau ntr-o cretere a presiunii, o pleiocitoz cu neutrofilie, o hiperproteinorahie i o hipoglicorahie.Presiunea este ridicat teoretic n toate cazurile.Valori peste 600 ml ap evoc un edem cerebral, o hidrocefalie comunicant sau prezena focarelor intracraniene supurate.Aspectul LCR poate fi tulbure dac numrul de leucocite este crescut.Uneori, LCR poate s fie de aspect tulbure datorit prezenei de microorganisme fr pleiocitoz semnificativ n LCR, ceea ce este un semn de ru prognostic.Un lichid xantocromic se poate observa n cursul unei meningite, dar el trebuie s evoce posibilitatea unei hemoragii subarahnoidiene i, la pacienii cu o valvulopatie cardiac, sugereaz puternic posibilitatea unui anevrism micotic rupt.Concentrarea leucocitelor n LCR este de obicei crescut n meningitele bacteriene netratate de ordinul a 10 peste 1000 elemente x 10/litru, cu o predominen a neutrofilelor.Aproximativ 10% din pacieni au iniial o preminen a limfocitelor.Oconcentraie foarte sczut de leucocite n LCR are de obicei un prognostic sumbru.Coloraia Gram i culturile vor fi deci practicate pe toate eantioanele de LCR, chiar n absena pleiocitozei.n teorie, proteinorahia este crescut n toate cazurile de meningit bacterian, foarte important atunci cnd exist un blocaj intrarahidian.Glicorahia este inferioar valorii de 40mg/dl(2,2 mMol/l) la aprox.60% din pacienii cu meningit bacterian, iar raportul glicorahie/glicemie este sub 0,3 l aproximativ 70% din pacieni.Glicorahia trebuie s fie comparat cu glicemia efectuat simultan.Un studiu recent arat c o glicemie sub 34mg/dl(1,9 mMol/l), un raport glicorahie/glicemie sub 0,23, o proteinorahie peste 2,2 g/l(220mg/dl), o rat a leucocitelor peste 2000 x 10/l n LCR i o rat a neutrofilelor peste 1180 x 10 /l n LCR, constituie indicatori de predicie n favoarea unei meningite bacteriene i mpotriva unei meningite virale cu o probabilitate de peste 99%.Pe lng hemoculturi, este util s se nsmneze i LCR pe mediul de cultur i s se efectueze antibiograma.Pentru

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

16

diagnosticul

etiologic

al

infeciei,

sunt

necesare

ELISA,

PCR

sau

imunoelectroforeza. Coloraia Gram asupra LCR trebuie s fie totdeauna realizat pentru c ea permite o identificare rapid i precis a agentului cauzal n 6090% din cazurile de meningit bacterian.Negativitatea coloraiilor Gram este de obicei consecina unei antibioterapii prealabile i a concentraiei slabe a microorganismelor n LCR.Culturile de LCR sunt pozitive n aproximativ 70+85% la bolnavii cu meningit bacterian.Probabilitatea identificrii agentului cauzal poate s scad la pacienii care au primit antibiotice.Vor fi necesare hemoculturi ntruct ele sunt pozitive ntr-o proporie variabil n funcie de agentul patogen. Atunci cnd coloraia Gram este negativ, numeroase alte metode de diagnostic rapid au fost dezvoltate pentru diagnosticul meningitei bacteriene.Contraimunoelectroforeza(CIE) poate fi util pentru detecia antigenelor microbiene specifice n LCR,avnd o sensibiliatet de 62-95% i o mare specificitate.Totui, tehnici mai recente, utiliznd coaglutinarea stafilococic sau aglutinarea cu latex sunt mult mai rapide i sensibile dect CIE.Trebuie subliniat c un test negativ nu elimin o infecie dat de un agent patogen special. Tehnicile de neuroimagerie, cum sunt tomografia computerizat i RMN, au un rol secundar n diagnosticul unei meningite bacteriene acute dar pot s pun diagnosticul compliciilor i/sau porilor de intrare infecioase parameningeale. Majoritatea pacienilor suspeci de meningit bacterian justific supravegherea iniial ntr-o unitate de terapie intensiv.Aceast recomandare este justificat de multiplele complicaii care pot s apar: staarea de oc, coagularea intravascular diseminat, sindromul de secreie inadecvat de hormon antidiuretic i altele.n plus, supravegherea apropiata a hemoculturilor, a testelor de coagulare i dozrile electroliilor pentru studiul funciei renale sunt eseniale. O radiografie toracic poate arta o pneumonie asociat.Prelevarea unor fragmente din leziunile peteiale sau purpurice, pot evidenia coci intracelulari la aproximativ 70% din cazurile de infecie meningococic. Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 17

Diagnosticul diferenial Tabloul unei meningite bacteriene acute poate fi confundat cu : focarele infecioase parameningeale(de exemplu: abces cerebral, empiem subdural i abces epiral), meningit sau encefalit viral, meningit sifilitic, manifestri neurologice ale bolii Lzme, meningit tuberculoas, meningit fungic, endocardit bacterian, infecie ricketsian, tumori SNC, vasculite cerebrale, angeita granulomatoas, sarcoidoza, reacia meningee la contactul unor chiste, hemoragie subarahnoidian, sindrom neuroleptic malign, meningit chimic de origine medicamentoas, produse de contrast radiologice sau anestezicce i diferitele sindroame meningee cronice sau recidivante de etiologie nedeterminat.

8.Tratament
Antibioterapia.Primul examen la un pacient suspect de meningit bacterian este puncia lombar pentru analiza LCR.Bolnavii trebuie s primeasc n urgen o antibioterapie bazat pe vrst i patologia subiacent n cazul n care agentul cauzal nu este identificat prin coloraia Gram sau prin testele de diagnostic rapid.La pacienii cu semne neurologice focale trebuie s facem o tomografie computerizat naintea punciei lombare.Totui, dac probabilitatea de meningit este foarte mare, o antibioterapie empiric trebuie s fie instaurat imediat. Tratamentele empirice pentru meningitele presupuse bacteriene se bazeaz n principal pe vrsta pacientului i agenii infecioi probabili.La nou nscut sub 1 lun agenii infecioi cei mai probabili sunt:E. Coli, S. Agalactica, L monocitogene. Tratamentul empiric consist n aplicarea de Ampicilin asociat cu o Cefalosporin de generaia a III-a, de obicei Cefatoxime, datorit fixrii Ceftriaxonei de albumin i metabolismului biliar la aceast vrst. O alternativ la acest tratament este asocierea ampicilinei la un aminozid.La nou nscui ntre 4 i 12 sptmni agenii patogeni obinuii sunt n plus de cei descrii anterior, H.Influenzae, S. Pneumoniae i n acest caz tratamentul de alegere este Ampicilina asociat cu o Cefalosporin de generaia a III-a. Pentru vrstele cuprinse ntre 3 luni i 6 ani H.Influenzae este de departe agentul cauzal cel mai frecvent i poate fii utilizat tratamentul empiric cu o Cefalosporin de generaia a III-a. Anumii Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 18

autori recomand nc asocierea Ampicilinei i Cloramfenicolului sau Cloramfenicolul singur la aceast grup de vrst;Cefuroxina trebuie ns evitat.La adulii tineri, cea mai mare parte a acazurilor de meningit sunt date de N menigititdis sau S. Pneumoniae. i n acest caz Penicilina G i Ampicilina sunt adesea utilizate.Datorit prevalenei bacililor Gram negativi aerobi la aduli de peste 50 ani i a posibilitii infeciei cu L monocitogene, tratamentul empiric const n asocierea Ampicilinei cu o Cefalosporin de generaia a III-a.La pacienii care au suportat o intervenie neurochirurgical sau la cei cu derivaii a LCR,precum i cei cu corpi strini, agenii infecioi cei mai probabili sunt stafilococii, bacilii difterici sau bacilii gram negativi, inclusiv P. Aeruginosa. Antibioterapia empiric, n aceste circumstane, const n asocierea de vancomicin i ceftazidin pn la obinerea rezultatului culturilor. Atunci cnd agentul infecios a fost izolat, antibioterapia poate s fie modificat n raport cu sensibilitatea germenului la antibiotice.Pentru meningitele bacteriene produse de S. Pneumoniae sau N. Meningitidis, penicilina G sau ampicilina rmn medicamentele de referin, dei unele achiziii recente vor modifica aceste recomandri.In ultimii ani, nregistrnduse o cretere a rezistenei pneumococului la penicilin, a devenit obligatorie testarea sensibilitii pneumococului izolat. Pentru formele rezistente trebuie s fie utilizat o cefalosporin de generaia a III-a, iar pentru suele foarte rezistente la penicilin este recomandat vancomicina.Aproximativ 30% din suele de H.Influenzae izolate n USA produc o Beetalactamaz i sunt rezistente la ampicilin. Din fericire rezistena la cloramfenicol este mai rar. Recent Academia American de Pediatrie a aprobat utilizarea cefalosporinei de generaia a III-a cu titlul empiric la copiii cu meningit bacterian. Cefalosporinele de generaia a III-a au transformat meningitele cu bacili gram negativi; rata vindecrii fiind de 78-94% cu aceste medicamente.Ceftazidimele pot fi utilizate n monoterapie sau n asociere cu alte medicamente n tratamentul pacienilor care au o meningit cu pseudomonas.Administrarea intratecal sau intraventricular de aminozide trebuie avut n vedere la pacienii cu meningit dat de bacili aerobi gram negativi, daca nici un rspuns de tratament pe cale general nu a fost obinut.Chinolonele(ciprofloxacin, Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea | 19

pefloxacin i ofloxacin) au fost utilizate la anumii bolnavi avnd meningite cu germeni gram negativi, dar trebuie s fie avute n vedere numai la bolnavii aduli care sufer de meningit produs de bacili gram negativi multirezisteni sau la pacienii care n+au raspuns la tratamentul clasic.Cefalosporinele din generaia a III-a sunt ineficace pentru L monocitogene.n cazul acesta ampicilina este adesea adugat empiric n tratamentul acestui agent patogen.n asocierea ampicilinei i a unui aminozid pentru obinerea unui rspuns sinergic, n vivo.La pacienii cu o alergie la penicilin putem utiliza trimetoprimesulfametoxazol pe cale general care este un bactericid mpotriva Listeriei n vitro.Pacienii cu meningit cu stafilococ auriu, trebuie tratati cu Nafcilin, Oxacilin sau Vancomicin.Cum stafilococul epidermidis este agentul patogen cel mai comun la pacienii cu infecii ale sistemelor de derivaie a LCR, tratamentul de alegere este vancomicina.Rifampicina poate fi adugat dac bolnavul nu se amelioreaz. Durata tratamentului unei meningite bacteriene se bazeaz pe date empirice i pe informaiile furnizate de puine lucrri tiinifice riguroase.n general, durata recomandat este urmtoarea: N meningitidis: 7 zile; H.Influenzae: 7-10 zile, S pneumoniae: 10-14 zile; bacilii gram negativi aerobi : 3 sptmni. Tratamentul trebuie s fie adaptat fiecrui caz i trebuie s se bazeze pe rspunsul clinic.

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

20

9. Concluzii
Prognosticul depinde ntotdeauna de virulena germenului patogen i de statusul de imunocompeten al gazdei.Din perspectiva etiologiei, mortalitatea cea mai mare o au meningitele acute cu pneumococ(20% dintre cazuri), care las i cel mai adesea sechele(15% dintre cazuri). Mortalitatea cu meningitele cu H. Influenzae este sub 5% ns poate s depeasc 20-25%, n unele ri.Meningococemia fr meningit este asociat cu un prognostic mai ru dect meningita izolat cu meningococ. Printre cei trei principali ageni patogeni meningita cu pneumococ duce la cea mai mare mortalitate. Meningitele cu bacili gram negativi aerobi sunt adesea rezistente la tratament, putndu-se observa recidive. n plus la aproximativ o treime, pn la jumtate din pacienii care au avut meningit bacterian se ntlnesc sechele neurologice.Aceste sechele cuprind: surditatea, deficine de vedere, ntrzierea limbajului, retard mintal, paralizii, crize de epilepsie sau tulburri de comportament.

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

21

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

22

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

23

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

24

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

25

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

26

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

27

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

28

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

29

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

30

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

31

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

32

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

33

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

34

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

35

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

36

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

37

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

38

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

39

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

40

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

41

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

42

Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea |

43