Copil infectat cu Variola

VARIOLA/Alina Chis/AMG1-F
 Variola a fost o boală contagioasă, de natură virotică. Variola a fost una dintre
cele mai mari catastrofe ale omenirii, omorând și desfigurând un număr imens de
oameni de-a lungul secolelor,se localizează în vasele de sânge mici de piele, în
gură și gât. În piele, rezultatul este o erupție maculo-papular caracteristică,
urmată de bășicuțe umplute cu lichid. Variola majoră, o boală mult mai gravă,
are o rată de mortalitate globală de 30-35%. Variola minoră provoacă o formă
mai ușoară de boală, care ucide aproximativ 1% din victimele sale. Complicații pe
termen lung, datorită infectării cu variola majoră, includ cicatrici caracteristice,
de obicei pe față care apar la 65-85% din supraviețuitori. Orbirea e rezultatul
unor ulcerații corneene și cicatrici, iar deformațiile la nivelul membrelor din
cauza artritei și osteomielitei sunt complicații mai puțin frecvente, observate la
aproximativ 2-5% din cazuri. Virusul variolic este un virus mare, cu o formă
patrulateră și ADN dublu catenar care reacționează serologic încrucișat și cu alte
virusuri din familia poxvirus incluzând ectomelia, cowpox, monkeypox, vaccinia
și camelpox. Spre deosebire de celelalte virusuri ADN, virusul variolic se
multiplică intracitoplasmatic și paralizează celula gazdă. Formează în citoplasma
celulei corpi Guarnieri. Virusurile din genul orthopoxy sunt printre cele mai mari
și mai complexe dintre toate virusurile, având un diametru de aproximativ 200
nanometri.
Clasificare: Sunt două tipuri de variolă. Cea mai comună si severă formă este
variola majoră cu o erupție mult mai extinsă si febră mai mare. Variola minoră
este o prezentare mai puțin comună, și mai puțin severă, cu rate de deces istorice
de 1% sau mai puțin. Subclinice (asimptomatice), infecții cu virusul variolei au
fost observate, dar nu sunt comune. În plus, o formă numită variola sine
eruptione (variola fără erupții cutanate), este văzută, în general, la persoanele
vaccinate. Această formă este marcată de o febră care apare după perioada de
incubație de obicei și poate fi confirmată doar de studii de anticorpi sau, mai rar,
prin izolarea virusului.

Variola major cuprinde la rândul său patru subtipuri:

 variola obișnuită, care era forma cea mai comună, constituind 90% din
cazurile de variolă.

 variola modificată, o formă mai blândă, dezvoltată de către persoanele

vaccinate.

 variola malignă, o varietate severă de variolă fără leziuni evidente la suprafața

pielii.

 variola hemoragică sau fulminantă, o formă rară, foarte severă și fatală în

care se dezvoltă hemoragii cutanate și mucoase.

Virusul variolic se transmite în principal pe cale aeriană prin picăturile Fluge

expulzate de către bolnav în momentul în care tușește, strănută sau vorbește.
Particulele virale de pe suprafețele mucoase ale faringelui și de pe mucoasa oralp
ajung astfel în tractul respirator al unei persoane sănătoase, care este în contact
cu persoana bolnavă la o distanță mai mică de 50 de cm. Au fost raportate în
trecut și transmiteri pe cale respiratorie pe distanțe lungi, de la un etaj al
spitalului la altul. Expunerea la îmbrăcăminte sau pături care au aparținut
persoanelor contaminate poate de asemenea infecta o persoană sănătoasă.

Variola are o rată de transmitere mai mică comparativ cu pojarul, tusea

convulsivă și gripa. Transmisia prin contact limitat cu persoana s-a raportat la
personalul militar. Femeile însărcinate infectate au tendința de a dezvolta forma
hemoragică de boală, iar infecțiile intrauterine apar chiar dacă mama poartă o
încărcătură mică de virusuri, ceea ce poate determina naștere prematură și rate
înalte de mortalitate ale fătului și nou-născutului. Implantarea câtorva virioni de
variolă în orofaringele sau tractul respirator poate cauza infecția. Virusul
infectează macrofagele în primele 72 de ore ale fazei de incubație apoi migrează și
se multiplică în ganglionii limfatici regionali, ceea ce determină apariția viremiei
asimptomatice (virusul pătrunde în sânge) în ziua a 4-a de la inoculare. Virusul
se multiplică în splină, măduva osoasă și ganglionii limfatici, rezultând ulterior o
viremie secundară simptomatică (febră, toxemie) în ziua a 8-a de la inoculare.

În final, virusul penetrează leucocitele sanguine determinând febră și toxemie și

 trece apoi de la leucocite la celulele adiacente din vasele mici ale dermului și ale
mucoasei orofaringiene determinând debutul enantemului și exantemului. În
acest moment, care coincide cu ziua 14 de la inoculare pacientul devine infecțios,
putând la rândul lui răspândi infecția către contacți.

Splina, nodulii limfatici, ficatul, măduva osoasă și celelalte organe pot conține
foarte multe unități de virus variolic. Peroiada de incubație variază între 7 și 17
zile, fiind tipic între 10 și 12 zile. Infecțiile intrauterine apar foarte rar însă au
perioade mai mici de incubație. Pacienții expuși la variolă în alte moduri decât
contactul personal cu persoana infectată au de asemenea o perioadă de incubație
mai scurtă a infecției. Imunizarea anterioară, imunoglubulinele vaccinale și
chimioterapia antivirală pot prelungi perioada de incubație.

Perioada de incubație variază între 7 și 17 zile, în timpul acestei perioade pacienții

nefiind contagioși. Faza prodromală a variolei durează între 2 și 4 zile și este
caracterizată prin: febră (38,8-40°C), cefalee severă, dureri ale coloanei vertebrale,
faringită, greață, vărsături (rar), stare de prostrație și enantem al membranelor
mucoase ale limbii și orofaringelui.
În timpul fazei prodromale 10% dintre indivizi pot prezenta un rash cutanat fin,
eritematos, macular.

Răspândirea virusului în organism și contagiozitatea sunt maxime la începutul

enantemului și durează până la vindecarea completă a leziunile cutanate. Pentru
câteva zile, virusul poate fi izolat din secrețiile respiratorii, leziunile cutanate și
obiectele contaminate.
Transmiterea se realizează cel mai frecvent pe cale aeriană prin contact direct cu
persoana deși există raporturi de răspândire a virusului prin sistemele de ventilație
ale spitalelor.
Rashul caracteristic variolei începe să se dezvolte după faza prodromală. Apar mai
întâi macule mici, roși, prima dată pe față apoi se răspândesc către trunchi și
extremități. După 1-2 zile, maculele evoluează către papule ferme de 2-3 mm. Peste
încă 1-2 zile, papulele evoluează către vezicule de 2-5 mm.

Majoritatea pacienților cu variolă raportează dureri severe de cap și dureri ale

coloanei vertebrale. O parte mai mică dintre pacienți dezvoltă simptome
neuropsihiatrice precum halucinații, delir, depresie, psihoză, personalitate bipolară.
Autopsiile pacienților cu variolă au demonstrat existența demielinizării perivenulare.

10-20% dintre pacienții cu variolă dezvoltă complicații oftalmologice numite variola

residua. Conjunctivita este cea mai frecventă și apare la 5 zile de la debutul rash-ului.
Alți pacienți pot dezvolta pustule dureroase și conjunctivită bulbară. În timpul
epidemiilor de variolă, ulcerațiile corneene erau foarte frecvente, fiind datorate
suprainfecțiilor bacteriene și perforației corneei.
2-5% dintre copiii infectați cu variolă dezvoltă osteomielita varioloasă datorită
invaziei osului de către virus și mai puțin datorită infecției bacteriene secundară.

Un diagnostic diferențial în primă fază trebuie făcut obligatoriu cu:

 meningococemia

 leucemia

 infecția cu virus herpes zoster

 erupțiile cutanate postmedicamentoase.

Prin urmare se va lua o anamneză atentă a consumului medicamentos al pacientului.

Leziunile cutanate inițiale ale variolei apar ca pete mici și roșii dispuse pe față,
mucoasa orală și faringe și pe antebrațe. Acestea se transformă treptat în papule, care
se vor transforma apoi în vezicule și pustule. Fiecare transformare durează 1-2 zile.
Leziunile inițiale nu dispar la aplicarea de presiune digitală.
Aceste pustule se vor sparge și vor ulcera, iar în cazul în care se află la nivelul
mucoasei bucale sau faringiene vor elibera în timpl spargerii numeroase colonii
virale către cavitatea bucală și faringe. Pacientul devine contagios începând cu acest
moment.

De-a lungul timpului, veziculele de la nivelul mucoasei bucale se vor sparge și o

erupție va apărea pe piele începând de la nivelul feței și răspândindu-se către brațe și
membre inferioare, cu progresie către mâini și laba piciorului. De cele mai multe ori,
erupția se răspândește către toate părțile corpului în aproximativ 24 de ore. Imediat
ce rash-ul apare, febra se reduce și pacientul începe să se simtă mai bine.

Începând cu cea de-a 4-a zi de evoluție, veziculele papulare se vor umple cu un fluid
gros și opac. Ele se vor mări și vor dezvolta în centru o depresiune ombilicată, aceste
papule cu depresiune în centru fiind trăsătura distinctivă și patognomonică pentru
variolă. În acest moment, febra va începe din nou să crească și va rămâne ridicată
până când veziculele se vor usca, for forma crustă la suprafață și crusta se va
desprinde lăsând în urmă o cicatrice cutanată de cele mai multe ori desfigurantă.

Către ziua a 7-a, majoritatea papulelor cu lichid opac vor evolua către pustule de 4-6
mm care sunt rotunde și ferme la atingere. Acestea confluează, în special cele de la
nivelul feței. Pustulele ating dimensiunea maximă în jurul zilei a 10-a. La sfârșitul
celei de-a doua săptămâni de la apariția rashului deja încep să se formeze cruste care
se vor usca și se vor desprinde de pe piele, lăsând cicatrice fibroase. Majoritatea
pustulelor se vor fi transformat deja în cicatrice la sfârșitul celei de-a 3-a săptămâni
de la apariția rashului. Persoana este contagioasă până în momentul în care toate
crustele au fost înlăturate de la suprafața tegumentului.
Toate leziunile cutanate se află în același stadiu în timpul evoluției infecției, putându-
se determina ziua de evoluție după aspectul pustulelor.
Prin comparație cu persoanele nevaccinate, indivizii vaccinați care se îmbolnăvesc de
variolă vor avea toxemie mai puțin severă, mai puține simptome constituționale și un
număr de leziuni mult mai mic, leziunile fiind de asemenea de dimensiuni mai
reduse, semănând cu cele din pojar.

Variola are o distribuție centrifugă a leziunilor cutanate, cu mai multe leziuni pe

brațe și picioare decât pe trunchi. Rashul care afectează palmele și plantele este
foarte frecvent. Prin comparație, rash-ul din celelalte boli contagioase precum
varicela și pojarul obișnuit are o distribuție centripetă, cu mai multe leziuni pe
trunchi și cu puține sau fără leziuni la nivelul palmelor și plantelor.

Tratament: Nu există tratament eficient împotriva variolei, atitudinea medicală

fiind acea suportivă și tratamentul fiind strict simptomatic. Astfel, pacientul trebuie
izolat până când toate leziunile se cicatrizează (aproxmiativ 3-4 săptămâni de la
apariția rashului) pentru a se evita transmiterea infecției la contacții sănătoși. Se va
realiza reechilibrarea hidroelectrolitică pentru a se evita deshidratarea care
determină agravarea bolii și se vor administra medicamente antipiretice și antialgice.
Se va menține suportul nutrițional adecvat. Leziunile corneene pot fi tratate cu
idoxuridină topică.

Vaccinul împotriva variolei este singura cale de prevenire a acestei boli la o persoană
expusă. Dacă este administrat în primele patru zile de la expunerea la virus, vaccinul
poate preveni sau ameliora manifestările clinice ale variolei. Vaccinarea la 4-7 zile de
la expunere determină dezvoltarea unei forme mult mai puțin severe de boală. Prin
urmare, pacienții posibil infectați cu virus variolic trebuie izolați în camere cu
presiune negativă și vaccinați în primele 4 zile de la expunere. Se va asigura de
asemenea tratament suportiv și simptomatic (hidratare, nutriție).