Corpi străini laringieni

Impactarea corpilor străini la nivelul laringelui este un accident specific copiilor. În funcție de obiectul aspirat, manifestările inițiale pot fi foarte grave,
chiar fatale. După această perioadă critică, copilul poate prezenta semne clinice asociate cu obstrucția laringiană (modificări ale timbrului vocii, durere
la înghițire). Spre diferență de corpii străini situați în căile respiratorii inferioare, cei impactați la nivelul laringelui pot cauza o simptomatologie frustă,
nespecifică, pretând la erori de diagnostic. Atât timp cât corpul străin nu a fost eliminat prin accesul de tuse inițial, este necesară prezentarea de
urgență la medic, chiar în absența simptomelor.

Cauze și factori de risc

Atunci când sunt aspirați, corpii străini pot rămâne blocați în trei zone anatomice, în funcție de dimensiunea și forma lor:
• La nivelul bronhiilor
• În trahee
• La nivelul laringelui, mai frecvent în etajul glotic

În timp ce majoritatea corpilor străini sunt aspirați în tractul respirator inferior, se estimează că un procent de 2-11% dintre aceștia se blochează la
nivelul laringelui. Obiectele impactate în trahee sau laringe sunt de dimensiuni mai mari și/ sau prezintă muchii sau colțuri ascuțite. Există două tipuri
de corpi străini care pot rămâne blocați în laringe: cei alimentari, de dimensiuni crescute (de exemplu o bucată de carne) și varii obiecte subțiri și
ascuțite.

Aspirarea corpilor străini este un accident frecvent între 6 luni și 3 ani. Această categorie de vârstă este predispusă la astfel de evenimente
deoarece:
• Explorează lumea din jur punând obiecte în gură și gustându-le
• Nu au un comportament liniștit în timpul mesei (se mișcă, se joacă în timp ce mănâncă)
• Lipsa molarilor cauzează un act al masticației ineficient
• Rolul glotei, de protecție a căii aeriene în timpul înghițirii, este insuficient dezvoltat

Deși mai rar, și adulții pot prezenta corpi străini impactați în laringe. Factorii de risc pentru această patologie sunt:
• Vârsta înaintată
• Spitalizarea
• Dentiția precară
• Consumul de alcool sau medicație sedativă

Semne și simptome
Cel mai frecvent, aspirarea unui corp străin produce un acces paroxistic de tuse care îl elimină fără nicio intervenție suplimentară din exterior.
Mai ales atunci când corpul străin este de dimensiuni mari, semnele și simptomele prezenței sale în laringe pot fi dramatice:
• Tuse paroxistică
• Insuficiență respiratorie acută
• Tiraj intercostal, subcostal, supraclavicular
• Cianoză
• Durere la nivelul gâtului
• Afonie
• Pierderea conștienței
În lipsa aplicării măsurilor de prim ajutor și contactării de urgență a medicului, aceste simptome pot evolua spre exitus.
 
Această evoluție nu este, însă, regula. Frecvent, după accesul inițial de tuse, poate urma o perioadă de acalmie, chiar dacă obiectul este încă
impactat la nivelul laringelui. Datorită laringo-spasmului cauzat de iritația mucoasei, uneori cianoza și dispneea pot persista. Atât timp cât obiectul nu
obstruează complet laringele și nu comprimă traheea, majoritatea simptomelor pot dispărea. Este foarte importantă prezentarea copilului la medic,
chiar dacă pare a se simți bine.

La distanță de evenimentul acut, pot fi prezente următoarele simptome:

• Disfagie, odinofagie (durere la înghițire)
• Tuse „lătrătoare”, hemoptizie (tuse cu sânge)
• Durere laringiană sau la baza gâtului
• Modificări ale timbrului vocii
• Modificarea sunetelor de plâns, la sugar
• Sialoree (pierderea salivei din cavitatea bucală, datorată în acest caz durerii la înghițire)

Diagnostic
Clinic
Diagnosticul de corp străin la nivel laringian este facil, dar și foarte sever, atunci când obstrucția căilor aeriene superioare este completă.
În cazul unei obstrucții parțiale, cu o prezentare tardivă la medic, sunt sugestive: odinofagia, disfonia, dispneea și infecțiile repetate de tract respirator
superior. O anamneză amănunțită poate determina un părinte să-și amintească episodul de tuse paroxistică în antecedente.
Paraclinic
Radiografie cervicală
Atunci când este suspectată prezența unui corp străin la nivel laringian, este indicată o radiografie care să obiectiveze această ipoteză. Aceasta poate
arăta etajul în care este blocat obiectul (supraglotic, glotic sau subglotic), dimensiunile și forma corpului străin, pentru a facilita o conduită terapeutică
adecvată. Limitările acestei metode fac ca obiectele radio-transparente (de exemplu cele de plastic) să nu fie vizibile pe radiografie. Uneori, însă, pot
determina semne indirecte care să susțină diagnosticul (cum ar fi compresiunea pe structurile învecinate).

Laringoscopie
Laringoscopia directă este cea mai utilă metodă de diagnostic a corpilor străini impactați la nivel laringian. Această tehnică implică inserarea unui tub
cu o lumină la capăt, printr-o fosă nazală sau cavitatea bucală, până în etajul laringian, pentru a vizualiza direct (sau prin intermediul unei camere
video) procesele patologice de la acest nivel. Există mai multe variante tehnice pentru a realiza această intervenție. Laringoscopia flexibilă
(fibroscopia) este mai puțin inconfortabilă pentru pacient și oferă imagini cu mare valoare diagnostică. Avantajul laringoscopiei cu tub rigid, însă, este
posibilitatea de a și extrage corpul străin în același timp intervențional.

Tratament
La domiciliu – primul ajutor
Acesta trebuie acordat atunci când efortul de tuse pentru a elibera căile aeriene devine ineficient. Manevra Heimlich este foarte utilă în cazurile în care
copilul nu mai poate vorbi sau respira sau tegumentele sale devin albastre (este cianotic). În cazurile cu obstrucție parțială, această manevră poate
împinge obiectul mai profund înspre căile respiratorii și produce obstrucție totală.

Traheostomia
În situațiile cu risc vital, traheostomia în urgență poate fi necesară pentru a asigura supraviețuirea. Această implică crearea chirurgicală a unei căi de
comunicare între trahee și mediul exterior, pentru a permite respirația. După stabilizarea pacientului și extragerea corpului străin, traheostoma va fi
desființată. În unele cazuri, această intervenție poate fi practicată electiv, în afara urgenței, pentru a asigura permeabilitatea căii respiratorii până la
extracția corpului străin.

Extragerea corpului străin

Extragerea corpului străin se realizează de obicei prin laringoscopie directă, sub anestezie generală. Când este vorba despre obiecte de dimensiuni
mari, abordul poate fi prin traheostoma instaurată anterior operației.

Recomandări
Pentru a preveni aspirarea de corpi străini, este esențială supravegherea permanentă a copilului mic. Acestuia nu i se va permite joaca cu obiecte de
dimensiuni reduse (mărgele, monede, ace) și nici nu va fi hrănit cu alimente care prezintă risc de aspirație (alune, semințe). Respectara normelor de
alimentare (poziția corectă la masă, mestecatul suficient al alimentelor) va reduce șansele adulților de aspirație în timpul mesei.

Prezența simptomelor atipice ale tractului respirator și în special disfonia, tusea și disfagia, obligă medicul să ia în considerare și diagnosticul de corp
străin laringian. Acesta trebuie suspectat și investigat chiar atunci când anamneza nu aduce date despre un acces de tuse paroxistică în antecedente.
Copiii cu diagnosticul clinic de laringită, care nu răspund la tratament, pot fi și ei suspectați de această patologie.