1

TUSEA CRONICA A COPILULUI

Prof.Dr.Nicolae Miu
Introducere

Bolile respiratorii ale copilului reprezinta 1/3 din consultatiile din medicina
generala.

Tusea constituie mai mult de 6% din totalul motivelor consultatiilor n

pediatrie.

Cauzele sunt cel mai adesea benigne, dar tusea poate "trada" o patologie
severa.

Definitie

Termenul de tuse cronica este definit n mod obisnuit printr-o durata superioara la
3 saptamni.

Aceasta definitie elimina n principiu tusea legata de un episod infectios acut.

Pe de alta parte, tusea denota a fi martorul unei patologii importante prin caracterul
sau recidivant.
Definitiile sunt astfel variabile, ceea ce face pe unii autori sa insiste asupra
variabilitatii duratei tusei: de la o luna pna la 3 luni/an, problema ramnnd nca
deschisa.
Marile grupe ale tusei cronice sau recidivante
Anamneza este esentiala, deoarece ea precizeaza:
vechimea tusei;
caracterul recidivant al tusei;
caracterul "uscat" sau "gras" si productiv.
Anamneza descopera circumstantele de aparitie a tusei si a factorilor care declanseaza sau
agraveaza tusea:

este o tuse diurna sau nocturna?

apare n decubit ?

apare dupa exercitiul fizic sau efort ?

apare la frig ?

apare ntr-un context legat de:

- tabagismul pasiv
poluarea atmosferica
ncaperile cu mucegai
praful.

Anamneza precizeaza efectul eventual benefic sau nul al unui tratament sau
tratamente.

Mai mult dect att, anamneza + examenul clinic permite clasificarea tusei ntr-un
cadru nosologic mult mai precis, raspunznd nsa numai la un numar limitat de etiologii
(restul trebuie cautate!).

Sugarul si copilul sub vrsta de 3 luni

Infectiile virale repetate ale cailor respiratorii superioare reprezinta majoritatea

etiologiilor.
Tusea poate sa reprezinte un semn de staza sau de suprainfectie bronsica cronica datorita
unei patologii obstructive a cailor aeriene inferioare sau unei patologii de aspiratie, unei
alterari ereditare a transportului mucociliar sau datorita unei cardiopatii.
Tusea nocturna
Trei mari etiologii pot evolua cu aceasta expresie clinica:

"drenarea" de secretii pe faringele posterior, n cadrul unei infectii cronice ORL;

astmul bronsic;

refluxul gastro-esofagian.
Tusea "grasa" (umeda)

Caracterul productiv sau nu al tusei este un element important de orientare.

Daca o tuse uscata este n favoarea unei stari inflamatorii a mucoasei respiratorii sau a
unei hiperreactivitati bronsice, tusea umeda este martorul unei ncarcari bronsice.

Ea este adeseori matinala si accentuata de exercitiul fizic.

O tuse "grasa" cronica este un mijloc frecvent de "descoperire" a bronhopneumopatiilor

cronice ale copilului.

Asocierea unei expectoratii mucopurulente (la copilul mare), un hipocratism digital, o

deformatie toracica sunt alte elemente evocatoare..
Poate fi vorba de o bronsiectazie, de o fibroza chistica de pancreas, de o diskinezie ciliara
primara sau de un deficit imunitar.
O obstructie traheobronsica poate, n acelasi timp, sa realizeze un tablou clinic
asemanator.
Originea sa poate fi extrinseca, datorita unei traheomalacii, unei adenopatii compresive
sau unei anomalii vasculare, fie intrinseca, datorita unui corp strain, unei tulburari de deglutitie,
unui reflux gastro-esofagian sau unei fistule eso-traheale.

Tusea psihogena

Ea survine cu o incidenta crescuta la copiii ntre 8- 10 ani si cu deosebire la fete.

Tusea este uscata, "la comanda" sau "facuta", survenind n accese recurente foarte
frecvente si dispare n cursul somnului.

Aceasta tuse nu jeneaza copilul, dar este total incomoda pentru anturaj.

Pentru a o accepta, trebuie ndepartate toate celelalte cauze de tuse.

Fiziopatologia tusei

Tusea este legata de activarea receptorilor senzitivi de la nivelul laringelui si cailor

aeriene inferioare.

Acesti receptori trimit stimuli sistemului nervos central, unde sistemele de reglare ale
tusei ramn nca insuficient cunoscute.

Peste o suta de conditii, fiziologice sau patologice, sunt capabile sa declanseze un reflex
de tuse.

Factorii declansatori cei mai obisnuiti sunt stimulatiile mecanice, n special cele
laringiene, stimulatiile inflamatorii sau iritantii chimici.

Tusea poate fi initiata nu numai n timpul unei boli a cailor aeriene, ci poate fi favorizata
de asemenea de o stare patologica preexistenta si sa fie apoi declansata de stimulatii slabe, n mod
obisnuit ne-tusigene.

Declansarea tusei nu este posibila dect pornind de la structurile inervate de catre nervul
vag:
laringe;
cai aeriene inferioare;
membrana timpanica si urechea externa;
esofag;
organe intrabdominale.

De multi ani, declansarea tusei a fost corelata de prezenta terminatiilor nervoase senzitive
n primul rnd n snul epiteliului respirator.

Legatura strnsa ntre zonele cu concentratii numeroase a acestor terminatii si zonele

puternic tusigene reprezinta un argument indirect.
Sunt implicati doua tipuri de receptori:
receptori pentru iritatie;
fibrele C.
Receptorii de iritatie, numiti si RAR (rapidly adapting pulmonary stretch receptors) sunt
constituiti din fibre mielinizate, de diametru foarte mic, de tip A .
Aceste terminatii sunt localizate n principal la nivelul laringelui si carenei, zone nalt
tusigene.
Ansamblul stimulilor mecanici sau chimici capabili de a declansa tusea este capabil de a
activa acesti receptori.

Rolul exact al receptorilor - fibre C n reflexul de tuse este nca insuficient precizat. Se stie ca:

4
Stimularea fibrelor C, ne-mielinizate, este capabila de a inhiba reflexul de tuse declansat,
att la animal ct si la om.
Capsaicina, extrasa din ardeiul iute rosu, este att un stimulent al receptorilor - fibre C,
ct si un puternic agent tusigen daca este administrat n aerosoli (administrarea sa pe cale
sistemica nu declanseaza nici un reflex de tuse).
Cu toate ca capsaicina nu este strict specifica pentru receptorii - fibre C, experientele de
depletie a fibrelor C sunt n favoarea unei actiuni pozitive a fibrelor C asupra reflexului de
tuse.
Ipoteza cea mai frecvent retinuta este cea a unei colaborari ntre fibrele C si receptorii pentru
iritatie (RI).
RI sunt principalii receptori implicati n initierea reflexului de tuse.
Stimularea fibrelor C este responsabila de eliberarea de tachykinine (neurokinina A si B,
substanta P), capabile de a activa RI.
Interventia unor antagonisti ai tachykininelor ar bloca tusea.
Fibrele C, prin ele nsele, sunt capabile de a initia un reflex care blocheaza tusea.

Reflexele de tuse si unele situatii clinice

Tusea si infectiile virale

Infectiile virale respiratorii reprezinta cauza cea mai frecventa a tusei acute sau cronice.

Pragul tusei este scazut n timpul unei infectii virale.

Leziunile epiteliale induse de catre virus favorizeaza declansarea tusei: descuamatia

epiteliului cu evidentierea "nuda" a terminatiilor nervoase si diminuarea productiei de
endopeptidaze care degradeaza tachykininele.

Un raspuns inflamator este de asemenea pus n evidenta.

Tusea de origine ORL: relatiile nas- bronsii

Stimularea directa a reflexului de tuse de catre secretiile faringiene este foarte putin
probabila.

De fapt, faringele este inervat de nervul glosofaringean si nu de catre vag.

n plus, tusea nu a putut fi direct initiata prin stimularea faringelui.

Stimularea receptorilor laringieni sau traheali de catre secretii sau de mediatorii

inflamatiei, care penetreaza n caile aeriene, este ipoteza cea mai probabila.

Irvin a putut demonstra acest fenomen pe un model animal de sinuzita asociata unei
hiperreactivitati bronsice.

n acest model, hiperreactivitatea bronsica secundara sinuzitei nu este observata dect

daca pozitia capului animalului permite "scurgerea" secretiei posterior si daca caile aeriene sunt
libere.

n schimb, daca drenarea posterioara a secretiilor este imposibila sau daca animalul este
intubat, mpiedicnd astfel "inhalarea", nu s-a observat nici o hiperreactivitate bronsica.

Aceasta ipoteza trebuie totusi preluata cu rezerva pentru ca evenimentele constatate la

animal nu pot fi transpuse perfect la om.

Tusea si astmul bronsic.

Doua fenomene pot n mod potential sa explice tusea n cursul astmului:

Bronhospasmul si

Inflamatia cailor aeriene.

Bronhospasmul a fost considerat multa vreme ca fiind inseparabil de reflexul de tuse.
Exista nsa, azi, mai multe argumente concordante pentru a face din reflexele de
bronhoconstrictie si de tuse, doua reflexe separate.
Diminuarea tusei observata n anumite studii dupa administrarea de 2 stimulante ar fi mai
degraba n raport cu actiunile acestor molecule asupra permeabilitatii endoteliale sau epiteliale,
eliberarii de mediatori chimici, asupra clearance- ului muco- ciliar sau a eliberarii de surfactant.

Inflamatia joaca probabil un rol important n aparitia tusei la astmatici.

O infiltratie eozinofilica a putut fi astfel demonstrata la toti pacientii cronici cu
hiperreactivitate bronsica. n special, experimental, inflamatia cailor aeriene, de origine
alergica, creste sensibilitatea la capsaicina, aceasta crestere fiind prevenita de inhalarea de
antagonisti ai tachykininelor.

Tusea cronica a copilului: etiologiile importante si algoritmuri diagnostice

n anamneza trebuie precizat:

caracterul acut, recidivant sau cronic al tusei;

existenta sau nu a unui context infectios febril (declansant si/sau persistent);
vrsta;
felul tusei
uscata sau grasa;
uscata, apoi grasa.
modificarea sau nu a vocii.

Daca este vorba doar despre tuse sau ea se asociaza cu alte simptome:
antecedente personale de atopie (eczema);
antecedente familiale de atopie (astm, rinita alergica, dermatita atopica);
"suieraturi toracice":

nocturne dupa accesele de tuse;

n timpul sau la sfrsitul efortului;
simptome laringiene (stridor);
ncarcare bronsica (tuse grasa sau expectoratie).

simptome digestive (greturi, varsaturi, diaree)

Orarul tusei are o mare valoare de orientare:

dupa culcare imediat,

n primele ore de somn,
dimineata?.

Este importanta relatia aparitie cu persistenta tusei si colectivitate!

Trebuie precizat daca exista sau nu fenomenul de fumator pasiv.

Examenul clinic va ncepe cu stabilirea exacta a existentei (sau nu) a unui retard statural
si/sau ponderal.
ca o regula generala, absenta hipotrofiei este un element linistitor, dar greutatea la
"nceputul" manifestarilor de fibroza chistica de pancreas poate fi normala, riscndu-se astfel
un fals diagnostic.
examenul clinic trebuie facut cu cea mai mare atentie privind percutia si auscultatia
pulmonara si examenul ORL.
Se va cauta o deformare toracica, o cianoza, un hipocratism digital, semne de atopie mai
aparte:
semnul lui Dennie-Morgan = cute sub pleoapa inferioara si eczema furfuracee pe pleoapa
superioara;
semnul de salut al alergicului: din cauza rinitei (prurit nazal si secretii), copilul alergic si freaca
adeseori nasul, de jos n sus, cu pumnul sau mna, rezultnd o linie cutanata net vizibila,
sugernd o "fisura orizontala" deasupra vrfului nasului;
eczematide;
eczema la nivelul pliurilor.
Radiografia toracica poate completa att de mult examenul clinic, nct unii spun ca ar face
parte integranta din examenul clinic. Se efectueaza o radiografie simpla n AP si la cea mai mica
ndoiala o radiografie n inspir + o alta n expir, pentru a elimina suspiciunea unui corp strain
aspirat n bronsie.
Cel mai adesea radiografia de profil nu este necesara, dect eventual pentru a analiza
regiunea retrocardiaca.

Examinari paraclinice
Indicarea lor depinde de rezultatele anamnezei, examenului clinic si ale radiografiei
toracice (!).

7
Aceste examinari se vor cere "cu masura" conform diagnosticului clinic deja existent ! Nu
trebuie facut un bilant sistematic, pe chestionare care cresc n mod obisnuit numarul
examinarilor inutile.

Etiologiile importante ale tusei cronice la copil

n fata unei tuse recidivante sau cronice, trebuie cautate:

cauze ORL: rinosinuzita, adenoidita;

cauze bronsice: astm, alergii respiratorii, bronsiectazie;

un reflux gastro-esofagian;

tusea "de adaptare" a unui copil n colectivitate.

Orientarea n functie de vrsta.
Urmatoarele 3 tabele sintetizeaza rolul vrstei n interpretarea tusei:
Tabelul I: Tusea naintea vrstei de 1 an.
Etiologii
- Infectiile neonatale

- Infectiile pulmonare cu
Chlamydia trachomatis
- Bronsiolita
- Anomalii ale arcurilor aortice
- Fistulele traheo-esofagiene izolate
- Chistele bronhogenice ale carenei
- Tulburari ale deglutitiei
(TEGD)
- Mucoviscidoza
- Refluxul gastro-esofagian
- Tabagism pasiv

Examinarile cheie
radiografia toracica (RT)
Prot C reactiva
Hemoleucograma + TS
Hemocultura
RT
Ex. biologice
Anamneza, ex. obiectiv
RT
Esofagograma
Esofagograma
Tomodensitometrie
Bronhoscopie
Tranzit eso-gastro-duodenal
RT
Clorul sudoral
Test terapeutic (?!)
Anamneza
Nicotininurie

Tabelul II. Tusea de la 1-6 ani.

Etiologii
- Infectiile ORL si/sau bronsice recidivante

Examinarile cheie
Anamneza
ORL
RT
Anamneza, ex. obiectiv, serologie
Anamneza, Formula sanguina

- Bronsiolite cu VSR
-Tusea convulsiva
periferica, serologie
- Sinuzite maxilare (acute, subacute, cronice)
ORL
(n jurul vrstei de 6 ani!)
Tomodensitometrie(TDM)
- Hipertrofii adenoidiene si adenoidite ORL+Nasofibroscopie
- Obstructie cronica ORL
Anamneza
Clinica ORL
Fibroscopie
- Sindroame de imunodeficiente
Anamneza
Clinica
Biologic
- Malformatii bronho-pulmonare
RT
TDM
RMN
Angiografii

8
- Sechele de atrezii esofagiene
- Alergii respiratorii
- Astmul sugarului si copilului mic
(tusea "echivalent astmatic")
- Refluxul gastro-esofagian
- Corpi straini aspirati
- Tabagism pasiv

Anamneza
Endoscopie
Anamneza
Teste cutanate
Ig E
Anamneza
TC
Test terapeutic (!)
Anamneza
pH-metrie esofagiana
TEGD
Anamneza
Clinica
RT
Anamneza
Nicotininurie.

Tabelul III. Tusea dupa vrsta de 6 ani.

Etiologii
- Sinuzitele maxilare
(acute, subacute, cronice)
- Dilatatiile bronsice

- Tumori mediastinale
- Malformatii bronhopulmonare

- Alergii respiratorii
- Reflux gastro-esofagian
- Tusea echivalent de astm

Examinarile cheie
ORL
TDM
Anamneza
RT
TDM
Scintigrafie
RT
TDM
RT
TDM
RMN
Angiografii
Anamneza
TC
Ig E
pH-metrie esofagiana
TEGD
Ecografie
Anamneza
TC
Ig E
Explorarea functionala respiratorie

- Disfunctie laringeana episodica (?!)

Anamneza
BDV ("bucla" debit-volum)
Endoscopie

- Tusea nervoasa

Anamneza clinica
RT
Explorare functionala respiratorie

Tabagismul pasiv

Fumul de tigara provoaca tulburari respiratorii (favoriznd infectiile ORL,

bronsitele si declansnd crize de astm), dominate aceste tulburari de tuse, care este
cronica persistnd att timp ct copilul este expus.

Infectiile ORL

Infectiile respiratorii recidivante intra adesea n cadrul bolii de adaptare.

Tusea este n mod obisnuit singurul simptom, infectiile acute manifeste nefiind
prea numeroase, iar n timpul verii absente.

Nu exista n mod obisnuit nici un simptom de nsotire:

respiratie zgomotoasa,
varsaturi,
diaree cronica,
infectii cutanate sau cu alta localizare.

Cresterea staturala, si cu deosebire cea ponderala este normala.

Nu exista necesitatea unor examinari complementare si nici a unor tratamente complexe,

cu exceptia celor "de bun simt": - radiografie de torace, secretie faringiana (daca este copil care
frecventeaza colectivitate) si cu exceptia situatiilor acute care survin pe tuse cronica.

Totusi, disciplinarea sistemului imunitar poate fi dificila, chiar haotica, nsotita n acest
caz de complicatii posibile. Aceste complicatii pot fi:
rinosinuzite, n mod exceptional nsotite de "drenaj posterior" naintea vrstei de 6 ani;
hipertrofie adenoidiana izolata n cadrul careia exista 2 riscuri majore:

infectios (adenoidita, eventual otita);

mecanic (obstructia cronica a cavum-ului, generatoare de tuse nocturna si sforait).

obstructie cronica a cailor aeriene superioare prin hipertrofie combinata a amigdalelor
palatine si a vegetatiilor adenoide.

n cursul sindromului de obstructie cronica a cailor aeriene superioare, simptomele

respiratorii nocturne: tuse, respiratie zgomotoasa, treziri multiple, apnee obstructiva, sunt
adeseori asociate unui retard statural si/sau unei hipotrofii ponderale, unui sindrom cord-pulmon
cronic (deformatie toracica, hipertrofie ventriculara dreapta, hipertensiune arteriala pulmonara).

Oximetria nocturna arata o insuficienta saturare n oxigen n timpul somnului.

Polisomnografia obiectiveaza anomaliile: apnee periferica, tulburari de ritm cardiac si

relatia lor cu EEG si saturatia n oxigen.

Dupa exereza, se observa o accelerare a cresterii staturo-ponderale.

Refluxul gastro-esofagian (RGE).

nainte de vrsta mersului, RGE este foarte frecvent.

Dupa 6 luni, sugarul ncepe sa contacteze infectii respiratorii banale, cu deosebire daca
este plasat n cresa.

Cel mai adesea, nu exista nici o legatura de cauza-efect ntre RGE si patologia
respiratorie.

Cu exceptia unor cazuri particulare, pediatrul trebuie sa judece n mod simplu: un

tratament antireflux de proba este cel mai adesea suficient la aceasta vrsta, iar simptomele de
reflux dispar, de obicei, odata cu achizitia pozitiei n picioare.

10
La copilul de vrsta scolara, decizia este diferita.

Tusea si refluxul gastro-esofagian fiind simptome frecvente dupa vrsta de 1 an si 6 luni,

problema este de a sti daca tusea si simptomele respiratorii sunt direct legate de reflux sau sunt
independente: dg-ul tusei (sau al astmului sau al tulburarilor respiratorii recurente) prin RGE este
unul dintre cele mai dificile n pediatrie.

Diagnosticul se bazeaza pe anamneza (antecedente neonatale de varsaturi sau de

regurgitatii, tuse posturala), pe prezenta unui reflux gastro-esofagian (si eventual asupra
importantei sale!), pe disparitia tusei sub tratamentul de proba antireflux si reaparitia sa dupa
oprirea acestuia, pe existenta simptomelor (tuse, polipnee, raluri sibilante) corelate cu refluxul n
cursul efectuarii pH-metriei esofagiene.

De fapt, pH-metria esofagiana de durata lunga este examenul de alegere pentru

diagnosticul RGE acid la un copil care are un simptom sau o afectiune a caror cauze obisnuite au
fost eliminate si a caror natura poate face sa se suspecteze un RGE, chiar n absenta varsaturilor
sau regurgitatiilor abundente(!).

RGE este frecvent la un copil mic cu respiratie zgomotoasa si tusitor; sugarii si copiii mici
cu RGE raspund putin (sau de loc) la bronhodilatatoare; tabagismul matern si antecedentele
atopice familiale sunt factori independenti de reflux.

Cauza manifestarilor (n afara tusei, a wheezing-ului, malezei, infectiilor respiratorii,

sinuzitelor, laringitelor si chiar a otitelor recidivante) este fie obstructia mecanica a cailor
respiratorii, fie inhalarea particulelor alimentare (iritante si infectante), fie inducerea de tulburari
respiratorii reflexe (spasm laringean, bronhoconstrictie, hipersecretie traheo-bronsica, edem al
mucoasei respiratorii.)

Astm post-bronsiolita

Tusea (diurna si/sau nocturna) si accesele de respiratie dificila (sindrom bronchoobstructiv) sunt frecvente n urma bronsiolitelor cu VSR, n special dupa cele care au necesitat
spitalizare.

ncepnd cu al 3-lea episod, trebuie suspectat diagnosticul de Astm al sugarului, cu

deosebire daca simptomele sunt favorabil influentate prin inhalarea de 2- mimetice. Se evita
astfel "sub-diagnosticul" si "sub-tratamentul" astmului sugarului.

Dupa Milner si Murray, riscul de astm (astfel definit!) n urma unor bronsiolite a fost
evaluata la 75% dupa 2 ani de evolutie, 42% dupa 5 ani si 22% dupa 8-10 ani.

Tusea echivalent de astm

Conceptul de tuse echivalent de astm (cough variant asthma) a fost introdus de autorii
anglo-saxoni, n momentul n care sub-diagnosticul si sub-tratamentul astmului sugarului si a
copilului mic constituia o problema preocupanta pentru pneumologii pediatrii.

Tusea, cronica sau recidivanta, n aparenta izolata, n special nocturna si uscata, uneori
productiva, cu secretii translucide sau care survine la efort, dupa inhalarea de aer rece a fost
considerata ca o forma moderata de astm, cu att mai mult cu ct ea raspunde favorabil la
medicamentele bronchodilatatoare, n particular la 2- mimetice prin inhalare (test diagnostic).

11

Acest concept nsa a dus rapid la un supra-diagnostic al astmului.

Studiul lui Ninan si colab. arata ca tusea recidivanta si nocturna a copilului este un
sindrom heterogen (!): profilul clinic al copiilor care prezinta tuse izolata este mult mai aproape
de martori dect de astmatici n ceea ce priveste prevalenta:
rinitei alergice (de "fn"),
eczemei,
frecventei antecedentelor familiale de atopie.

Tusea, echivalent de astm, rareori izolata, se nsoteste cel mai adesea de o jena
respiratorie, de o compresie toracica (pe care copiii mici o "traduc" adesea ca durere), "suierat"
toracic.

Astfel definita, tusea echivalent de astm reprezinta ntre 9-19% din totalul tusei
recidivante a copilului.

n studiile lui Wright si colab., copiii suferind de o tuse izolata sunt mai adesea expusi la
un tabagism parental dect martorii, n timp ce copiii care prezinta att tuse, ct si suieraturi
toracice sunt mai adesea de sex masculin si au adesea antecedente atopice materne si o crestere a
Ig E serice totale mai frecvent.

Tusea recidivanta a copilului este deci un sindrom.

Tusea echivalenta cu astmul, rareori izolata, este frecvent asociata cu "suieraturile"

toracice.
Factorii de risc asociati tusei cronice a copilului
Tuse care evoca astmul
Tuse care nu evoca astmul
- asociata unui wheezing
- asociata unui tabagism pasiv
- ne-productiva
- productiva si matinala
- majorata de efort
- frecventa
- productiva si sex masculin
- nocturna
- asociata unor otite recidivante
- antecedente prematuritate
- antecedente bronsiolita
- semne evocatoare pt. alte etiologii
- Ig E totale crescute
- teste cutanate pozitive
- eczema
- rinita alergica + eczema + locuinta umeda
- probele ventilorii arata obstructie sau dovada unei hiprreactivitati bronsice

Diagnosticul se bazeaza pe asimetria auscultatorie (murmur vezicular "diminuat"

sau "nasprit"), cel mai important criteriu diagnostic, mpreuna cu anomaliile radiologice
unilaterale (ideal radiografic n inspir si n expir), care pot arata:
- emfizem obstructiv = hiperclaritate pulmonara unilaterala cu distensie, n 80% din
cazuri;
- atelectazie cu retractie.

12

Endoscopia permite extractia corpului strain si ea trebuie efectuata cel trziu n 1520 zile, interval dupa care apare riscul sechelelor bronho-parenchimatoase (bronsiectazie,
distructie pulmonara).

Corpii straini aspirati

Una din principalele maxime ale pediatrilor este aceea de a se gndi la un corp
strain aspirat n fata oricarui episod respirator dramatic, subit instalat (!).

Accidentul initial nsa este adeseori necunoscut sau neglijat (!!!).

n acest caz, cel putin pentru o perioada, tusea diurna si nocturna poate fi singurul
simptom.

Sechelele atreziilor esofagiene

Tusea recidivanta sau cronica constituie simptomul principal al sechelelor atreziilor

esofagiene.

Mecanismele sunt numeroase:

refluxul gastro-esofagian favorizat de un brahi-esofag,
diskinezie traheo-bronsica n relatie cu vechea fistula,
stagnarea si infectia secretiilor n fundul de sac rezidual al fistulei ligaturate (buzunar de
cangur);
bronsiectazie,
repermeabilizarea fistulei eso-traheale,
aparitia unei fistule secundare.

Endoscopia este indispensabila pentru a expertiza acest tip de tuse.

Frecventa tusei , a episoadelor broncho-obstructive si a bronsitelor recurente diminua

dupa vrsta de 6-7 ani.

Tusea psihogena si disfunctia episodica a laringelui.

Dupa vrsta de 10 ani, toti practicienii stiu ca tusea poate fi psihogena. "Portret-robotul"
este constituit de un copil mare sau adolescent, care are aspectul unei sanatati excelente si
care intra n sala de consultatii mpreuna cu parintii foarte speriati, la intrare scotnd
adevarate performante vocale de "tuse".

n diagnosticul final ne ajuta psihologul si psihiatrul.

Tusea psihogena cuprinde probabil mai multe entitati din care doua sunt mai
importante:
1.Tusea pubertara latratoare = tic respirator izolat;
2.Tusea psihogena spasmodica = perturbarea relatiilor sociale copil-parinti sau copilprofesor.

La copil, circumstantele de descoperire a disfunctiei laringiene episodice, sunt

urmatoarele:

13
Astm rebel la tratament cu tot tratamentul de fond, bine condus (si respectat!);
Tuse cronica diurna si uneori nocturna;
Dispnee laringiana recidivanta, etichetata laringita, frecvent pe fond de spasmofilie si n
care video-endoscopia n perioada de criza (tuse cronica, pseudo-astm), vizualizeaza adductia
paradoxala a corzilor vocale n inspir.
O interventie pedo-psihologica si ortofonica poate fi urmata de succes.

Asocieri a mai multor cauze

Tabagismul pasiv, refluxul gastro-esofagian, infectiile virale si astmul post-bronsiolita

sunt cel mai frecvent intricate!

Exista si alte cauze intricate!

Tratamentul simptomatic la copil

I. Clasificarea anti-tusivelor:
Opiacee:
* Derivati fenantrenici ne-depresori respiratorii:

Este vorba de dextrometorfan si de noscapin.

Dextrometorfanul este un derivat de opium; da rareori constipatie; are o toleranta (fata de

doza) destul de buna.

Noscapinul are un efect bronchodilatator si are aceeasi eficacitate ca si codeina.

* Derivati fenantrenici depresori respirator.

Unii sunt toxicomanogeni si deci nu trebuie prescrisi (morfina, methadonul).

Ne-toximanogenele n doze uzuale sunt:
-Codeina;
-Codethylina (sau Ethylmorphina)
-Pholcodina.

Exista numeroase medicamente, adeseori asociate cu antihistaminice si/sau

anticolinergice.
Codeina difera de morfina prin metilarea functiei fenol, ceea ce i diminua mult
efectele:
putina sau deloc actiune sedativa sau euforizanta;
actiune analgezica redusa de 10-50 ori;
actiune antitusiva diminuata doar cu jumatate.
10% din codeina fiind transformata n morfina, ea poate da o farmacodependenta
n doza mare.
Din cauza acestor riscuri, codeina nu poate fi utilizata sub 30 de luni de viata,
chiar pna la 5 ani.
Codethylina este mai putin puternica, dar cu aceleasi efecte ca si codeina.
Pholcodina are o actiune antitusiva superioara codeinei, cu mai putine efecte
respiratorii si fara farmacodependenta.
Ne-opiacee:

14
* Ne-opiacee si ne-antihistaminice:
Clobutinol-ul are o activitate antitusiva la fel de puternica ca si codeina, fara nici
un efect depresor respirator.
* Ne-opiacee si antihistaminice:
Acestea sunt derivatii fenotiazinici si pimetixen-ul.
Numeroase antitusive le contin, fie singure, fie n asociere.
Antihistaminicele actioneaza asupra naturii alergice a diferitelor tipuri de tuse.
Ele poseda o actiune anticolinergica ducnd la o uscaciune a mucoaselor.
n asociatie, se gasesc adesea un expectorant + un antitusiv, ceea ce nu pare sa fie
indicat!
n sfrsit, unele asocieri contin atropinice, bronchodilatatoare, sedative, anestezice
locale, stimulanti centrali, antipiretice si/sau antalgice.

Alti produsi:
Corticoizii inhalati n doze mari sunt utilizati n tusele nocturne cronice suspecte de
a fi echivalente astmatice.
Anestezicele locale cresc pragul de sensibilitate a receptorilor si timpul de latenta a
cailor de conducere, ele sunt utilizate doar n cursul endoscopiilor bronsice.
Baclofenul este un agonist al acidului gamma-amino-butiric si care ar fi eficace la
pacientii tratati prin inhibitori ai enzimei de conversie.

Indicatiile antitusivelor

O anamneza si un examen clinic riguros trebuie sa preceada tratamentul tuseisimptom, cu scopul de a propune la cea mai mare parte a cazurilor un tratament etiologic
eficace.

Trebuie gndit foarte bine daca este vorba de o tuse productiva sau de o tuse
iritativa, care survin n cursul infectiilor virale.

n absenta etiologiei, un tratament simptomatic poate fi indicat daca tusea este

jenanta, cu scopul de a evita insomnia, varsaturile, oboseala.

Tratamentul este instituit pentru o durata de maximum o saptamna, dupa care

copilul trebuie sa fie reexaminat (!).

Contra-indicatii:

Antitusivele sunt contra-indicate la copiii cu insuficienta respiratorie n cadrul

mucoviscidozei si n bronsiectazii.

Clobutinolul este contraindicat la copiii cu epilepsie, inclusiv n antecedente.

Antitusivele opiacee nu trebuie utilizate la copiii mai mici de 30 de luni si cu

rezerva la copiii sub 5 ani.

Ele sunt contraindicate n astm.

Trebuie cunoscute efectele indezirabile si cele ale supra-dozajului !

Concluzii

15

Antitusivele sunt numeroase si larg prescrise, n timp ce indicatiile

teoretice sunt relativ rare.

n toate cazurile, tratamentele trebuie sa fie scurte, reevaluate,

respectnd posologia si evitnd opiaceele la copiii sub vrsta de 5 ani.