I ASTMUL BRONSIC

1.1. Incidenta .Prevalenta .Definitia astmului bronsic

1.2 Clasificarea astmului

1.3 Tabloul clinic .

1.4.Mecanisme de producere

II MATERIAL SI METODA

III ROLUL KINETOTERAPIE IN RECUPERAREA ASTMULUI BRONSIC

3.1 Obiective si principii ale kinetoterapiei

3.2 Relaxarea

3.3 Psturarea

3.4 Gimnastica respiratorie propriu zisa sau reeducarea respiratorie

3.5 Testarea la spirometru

3.6 Testul de mers de 6 minute

3.7 Educarea tusei si vorbitului

3.8 Concuzii

Referinte bibliografice

I . ASTMUL BRONSIC
Incidenta .Prevalenta

Astmul bronsic este considerat in unanimitate de specialistii in domeniu ca o boala a secolului

XXI. Este una dintre cele mai frecvent intalnite in practica medicala atat la copii cat si la
adulti, fiind cunoscuta inca de pe acum 2000 ani de catre Hipocrate - parintele mediciei. Prin
formele clinice pe care le dezvolta, astmul are diferite grade de severitate si in ciuda tuturor
eforturilor de ameliorare a managemetului sau, este considerat de catre OMS si forurile
international de specialitate "o problema majora de sanatate".
Implicatiile socio-economice (costuri majore pentru sistemele de asigurare si handicap) ale
astmului bronsic, au starnit discutii , interes si controverse in lumea stiintei medicale .Este
firesc ca in aceste conditii sa se adopte pozitii ,sa se initieze programe a caror obiectiv este
ameliorarea situatiei actuale .

Incidenta
O rata medie de 2,65- 4 la o mie de indivizi, cu mari variatii regionale face ca astmul sa fie
una din marile provocari cu care se confrunta lumea cercetarii medicale contemporane.
Incidenta in continua cresterere mai ales in ultimii 30 de ani, formele clinice particulare,
dintre cele mai severe, morbiditatea si mortalitatea in crestere au determinat specialistii sa
denumeasca astmul ca pe un fenomen - denumit: "paradoxul astmatic".
Prevalenta . Implicatii sociale .
Media pe glob,ca prevalenta se situeaza la aproximativ 5 - 10% cu extreme cuprinse intre 3,3
- 34% si variatii in functie de predispozitia genetica, regiunea geografica, nivelul socio-
economic, varsta etc. Dupa unele studii, peste 150 de milioane de indivizi au manifestari
astmatiforme. In Romania se estimeaza ca intre 5 - 6% din copii, au manifestari clinice
compatibile astmului. In lume, mai mult de cinci milioane de copii au astm, aceasta privandu-i
de o copilarie normala si de prezenta regulata la scoala. Pentru ingrijirea acestor copii parintii
cheltuie o parte insemnata din timpul lor de lucru, rezultatele indirecte ale bolii avand costuri
de peste 1 milion de dolari pe an.

Rolul kinetoterapiei.

La granita dintre medicina si sport, kinetoterapia este o practica ce necesita o pregatire

constanta. Tratamentul fiecarui pacient oscileaza in functie de gravitatea bolii si de
receptivitatea psihica a pacientului. De aceea, specialistii in gimnastica medicala trebuie "sa
simta" care este metoda terapeutica potrivita.

Scopul kinetoterapiei, o forma de gimnastica medicala, nu este acela de a transforma o

persoana cu probleme locomotorii sau de respiratie intr-una perfect sanatoasa. "Cele mai
multe boli de care sufera pacientii nu le vindeca, dar kinetoterapia ii poate ajuta sa duca o
viata normala ‘’

Obiectivele propuse: Acumularea unui bagaj de cunostinte teoretice si practice cât mai
complexe privitoare la: medicina respiratorie; metodele de evaluare clinică si functională:
obiective si subiective; modalitătile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode,
tehnici .

Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luându-se în considerare: diagnosticul

pozitiv, gravitatea si stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale si personale:
fiziologice, patologice si heredo-colaterale, precum si datele generale ale pacientului(ei) dacă
a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practică individualizată (pentru fiecare
pacient) a cunostintelor acumulate prin: evaluarea clinico-functională, structurarea
obiectivelor de recuperare generale si specifice,alcătuirea programelor de recuperare –
reintegrare.

DEFINITIA ASTMULUI BRONSIC

Asthma, in limba greacă inseamnă respiraţie dificilă

Este o afectiune respiratorie obstructiva caracterizata prin accese de dispnee, predominant

expiratorie, cu durata, severitate si momente de aparitie variabile. Apare la persoane cu
hiperexcitabilitate traheobronsica la stimuli variati se manifesta fiziopatologic prin ingustarea
cailor respiratorii ,ce se remite spontan sau dupa tratament si se exprima clinic prin triada :
wheezing ,dispnee ,tuse .

Boala are un caracter episodic ,evoluand in accese ,separate de perioade asimptomatic,crizele

dureaza de la cateva minute pana la ore. Peretele interior al căilor aeriene sunt de obicei
inflamate la aceste persoane. Inflamaţia creşte astfel susceptibilitatea la apariţia de alergii,
direct proporţional cu gradul de afectare al căilor aeriene. Consecutiv inflamaţiei, dimetrul
căilor aeriene scade, împiedicând un flux normal al aerului atât spre plămâni cât şi de la
plămâni spre exterior. Simptomele cele mai întâlnite sunt wheezing, dureri toracale, probleme
de respiraţie şi tuse. Crizele de astm sunt mai frecvente noaptea şi dimineaţa devreme.

Ce se intampla in crizele de astm .

În timpul unei respiraţii normale fluxul de aer intră şi iese liber din plămâni. Atunci când
astmul nu este controlat, căile respiratorii sunt inflamate şi edematiate. Ele devin foarte
sensibile la schimbările din mediul înconjurător şi poate apărea criza astmatică. În timpul
acesteia, pereţii căilor respiratorii se edematiază, muşchii din jurul acestora se contractă, iar
mucusul care se secretă în cantitate mare obturează căile respiratorii, făcând respiraţia foarte
dificilă.

Pentru evitarea confuziei cu alte dispnei recurente, se mai precizează că in astmul bronşic
obstrucţia tranzitorie este dată de:

· reacţia imunologică la un antigen;

· de efort sau emoţii;

· de o iritaţie a mucoasei, de către un factor sau o doză care in mod normal nu determină
obstrucţie bronşică.

Micşorarea lumenului bronşic se datorează unui proces complex in care se

implică in proporţii variate 3 categorii de factori şi anume:

1. Inflamaţia caracterizată prin edem al peretelui şi creşterea secreţiilor mucoase in lumenul

bronşic.

2. Spasmul musculaturii netede a bronhiilor.

3. Hiperreactivitatea bronşică, la un număr variat de stimuli (character innăscut).

Cum se manifesta astmul

Prin crize de sufocare însotite de suiraturi în piept, de tuse care se poate însoti de eliminarea
unei spute albicioase gelatinoase. Uneori pacientii au senzatia ca "îi strânge pieptul" sau ca
"respira ca printr-un tifon". Boala debuteaza de obicei la tineri sau chiar la copii. Exista însa si
pacienti la care boala debuteaza dupa 60 de ani.
Între crize, pacientul se poate simti perfect sanatos, sau poate avea o greutate în respiratie la
efort.
Factorul esential in declansarea crizelor de astm la efort este inhalarea de aer rece si uscat.

Dispneea - o respiraţie dificilă, zgomotoasă, percepută de bolnav sau rude. Respiraţia devine
şuierătoare, superficială, frecventă, de o intensitate mai înaltă la expir, bolnavul având
senzaţia ca aerul cu greu iese din plămâni. La prezenţa secretului în bronhii respiraţia se
percepe ca „cântecul porumbeilor”.

Tusea în formele uşoare sau incipiente este rară, uscată, mai des nocturnă şi matinală. La un
debut mai brutal apare sufocarea – înăduşeala. Astfel devine dificil nu numai expirul ci şi
inspirul. Cantitatea secretului inflamator creşte şi deoarece spasmul musculaturii bronşice
împiedică eliminarea lui cu curenţii de aer, totul „clocoteşte” în plămâni. Tusea chinuitoare
abia la sfârşitul accesului, când secretul devine mai fluid, aduce uşurare. Bolnavul devine
înspăimântat, apare frica de moarte. În aşa circumstanţe panica şi informarea insuficientă a
bolnavului sau apropiaţilor lui cum corect se acordă primul ajutor, poate agrava mult evoluţia
accesului.

Nelinistea -este o component psihica generate de starea de sufocare in care se afla bolnavul
si pe care nu o poate inlatura .Kinetoterapeutul pentru a obtine un control ventilator
constient ,apeleaza la relaxare ca mijloc de baza in inlaturarea starii de agitatie a asmaticului

Hipoxia - este o scadere a tensiunii oxigenului tisular .In criza de astm hipoxia se manifesta
printr-o stare de oboseala intensa ,dispnee cu craracter polipneic sau bradipneic ,tahicardie .

Tulburarea ciclului ventilator –impune unele masuri pentru echilibrarea celor doua faze ale
actului respirator, inspir si expir ;invatarea unor tehnici adecvate de lucru .Controlul ciclului
ventilator se realizeaza de catre bolnav printr-o permanenta supravegere a relatiei dintre
inspiratie si expiratie .

Polipneea –cresterea frecventei respiratorii determina o respiratie superficial si incomplete

.Ameliorarea volumului current ,deficitar in timpul crizei se realizeaza prin punerea in actiune
a diafragmului ,ceea ce duce la o rarire proportional a frecventei respiratorii.Ritmul respirator
descreste progresiv ,mentinandu-se sub control ,intrucat o diminuare exagerata a ventilatiei pe
minut poate agrava starea bolnavului ,ceea ce constituie un esec terapeutic .Kinetoterapeutul
exercita influente psihoterapice deosebite ,manifestate prin stimuli verbali sau tactili (manevre
de masaj) .

Metode de autocontrol al astmului bronşic

Astmul bronşic, fiind o patologie cronică, decurge cu cure îndelungate de tratament, care până
la urmă nu ne pot izbăvi definitiv de boală. La etapa actuală de dezvoltare a medicinei
moderne astmul bronşic poate fi cu succes CONTROLAT, adică nu se permite exacerbarea
bolii. Aceasta e posibil de înfăptuit printr-o cooperare reciprocă între pacient şi medici si
kinetoterapeut . Orice patologie controlată şi tratată la timp decurge mult mai uşor, cu
complicaţii minime sau „nu decurge” deloc.

În cazul astmului bronşic există o metodă ieftină, disponibilă, simplă, uşor efectuată în
condiţii casnice fără intervenţie din exterior. Metoda numită PEF-metria e realizată cu ajutorul
unui dispozitiv numit PEACFLOUMETRU (engl.), care înregistrează valorile debitului
expirator de vârf (maxim) - PEF, adică cea mai mare valoare a fluxului de aer expirat. Când
simptomatologia clinică e săracă sau chir lipseşte, deseori apropierea accesului e greu de
diagnosticat. Însă măsurarea sistematică a funcţiei respiratorii poate prognoza începutul
obstrucţiei bronşice fiind un indiciu pentru administrarea precoce a medicamentelor şi
prevenirea crizelor de astm. În cazul tratamentului deja stabilit metoda permite aprecierea
eficienţei şi duratei lui.

Tehnica măsurării indicilor peacfloumetriei:

1. Măsurarea se face în picioare sau pe şezute, cu spatele drept.

2. Cursorul dispozitivului se pune la zero (0).
3.Ţinând dispozitivul orizontal, se face un inspir profund, reţinând respiraţia se pune
muştiucul la gură, fiind strâns cu buzele se face un expir maxim şi rapid pentru a expulza tot
aerul din plămâni (limba nu se introduce în piesa bucală!).
4.Procedura se efectuează dimineaţa la trezire şi seara înainte de somn, de dorit la una şi
aceeaşi oră. La o cercetare se fac 3 măsurări şi se notează valoarea cea mai mare a
indicatorului (la o înregistrare corectă aceste valori nu diferă mult una de alta). Pentru
aprecierea eficienţii tratamentului cu bronhodilatatoare măsurările se fac înainte de
administrarea remediului apoi cu 30 minute după.
Acurateţea măsurării PEF depinde de efortul depus de pacient (ideal maxim) şi de
corectitudinea tehnicii de măsurare - o condiţie esenţială pentru rezultate veridice. PEF-metria
va fi informativă numai în cazul când e efectuată zilnic dimineaţa şi seara, pe o perioadă mai
îndelungată de timp. Valorile PEF se raportează la valori de referinţă sau la valoarea
personală cea mai bună din carnetul măsurărilor (atunci când boala este controlată).

PEF actual sub 80% din cea mai bună valoare personală sau variabilitatea diurnă mai mare de
20% constituie o mărturie de o nouă manifestare a bolii sau, în cazul tratamentului deja
stabilit, o ajustare de doze, uneori cu asociere de alte medicamente active.

Alteori, datele scăzute a peacflometriei în anumite condiţii (muncă, trai, geografice) pot indica
prezenţa unui factor trigger.

Prioritatea acestei metode constă şi în ilustrarea datelor obiective despre bronhii pe când
datele expuse de pacient sunt adesea subiective şi pot duce medicul în eroare. Astfel uşor se
va diferenţia dispneea astmatică de dispneea de altă origine.

Elemente de bază in astmul bronsic

· crize de dispnee expiratorie insoţită de wheezing,

· expectoraţie seromucoasă – perlată,

· expir prelungit,

· raluri sibilante sau ronflante.

Clasificarea clinicoetiologică:

1. Astmul extrinsec alergic, atopic, moştenit prin alergeni – la tineri pană la 35 ani.

2. Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecţia..

Fiziopatologie:

Se produce obstrucţia căilor aeriene ce au trei componente:

1. Spasm al musculaturii netede;

2. Edemul mucoasei;
3. Secreţia bronşică.

Apar tulburări variabile, cu modificări maxime in accesul astmatic.

În criza de astm:

1. Se modifică mecanismele pulmonare astfel:

· scade fluxul expirator maxim,

· cresc volumele pulmonare statice fără să se modifice difuziunea,

· scade capacitatea vitală forţată, CVF sub 50 %,

· VEMS sau FEV1 (FEV1 ; FEV2 ; FEV3 = volum expirator forţat sau VEM = volum
expirator maxim la 0,5 secunde, 1 – 2 – 3 – secunde) scade cu 20 – 30 %,

· VR (volumul rezidual) creşte.

2. Nu se modifică schimbul de gaze pulmonare.

3. Funcţia cardiacă in criză poate fi modificată minim, sau in accesul sever, pot apărea
tulburări severe.

Tabloul clinic:

Astmul se prezintă sub trei aspecte principale:

A. astm cu accese intermitente;

B. astmul cronic;

C. starea de rău astmatic.

Clasificarea severitatii astmului

  Simptome peste zi Simptome peste PEF sau

 VEMS
noapte
Variatia PEF
S< 1 data pe saptamâna
Treapta I ≥ 80%
≤ 2 ori pe luna
Intermitent PEF normal asimptomatic între <20%
crize
> 1 data pe saptamâna dar > 1 data
Treapta II ≥ 80%
pe zi > 2 ori pe luna
Persistent usor 20-30%
Crizele pot afecta activitatea
Treapta III Zilnic
> 1 data pe 60-80%
Persistent
saptamana >30%
moderat Crizele afecteaza cavitatea
Treapta IV Permanent ≤60%
Frecvent
Persistent sever Activitate fizica limitata >30%

Niveluri de control al astmului

Criteriu Controlat (toate cele Parțial controlat Necontrolat

de mai jos) (oricare din
cele de mai jos într-o
anumită
săptămână)

Simptome diurne Absente (maxim 2 Mai mult de două Trei sau mai multe
ocazii / săpt ocazii pe caracteristici de astm
săpt. parţial controlat
prezente în orice
Limitarea Absente Prezente
săptămână
activităţilor
Simptome nocturne Absente Prezente

Necesarul de Absentă (maxim Mai mult de două

 medicaţie de criză două ocazii / săpt.) ocazii pe
săpt.

Funcţia pulmonară Normală < 80% din valoarea

(PEF sau VEMS prezisă
sau personală cea mai
bună
(dacă este cunoscută
Exacerbări Absente Minim una pe an Una în ultima săpt

Mecanisme de producere a astmului

1.Mecanisme reversibile

a)Hipersecretia (hipercrinina) si vascozitatea crescuta (discrinia) a mucusului bronsic .

Secretat de glandele bronsice si celule caliciforme ,mucusul creste cantitativ si /sau isi
modifica structura microfibrilara in urma proceselor inflamatorii si infectioase bronsice.In
mod normal filmul mucos se intinde pe epiteliul bronsic intr-un strat de 5-7μ ,dar ajungand in
cazuri patologice la grosimi de 300μ .Acest strat de mucus afecteaza libera circulatie a aerului
,determinand fluxuri turbulente ,ceea ce inseamna crestere de rezistente intrabronsica ,deci
sindrom obstructiv .

b) Bronhospasmul Cresterea tonusului musculaturi bronsice determinate de excitarea

receptorilor gama (colinergici) sau alfa (noradrenergici si adrenergici) din structura celulei
muscular ,declansata prin mecanisme immune de tip antigen/anticorp ,prin mecanism
neurogen mediat de vag sau prin iritanti directi ai mucoasei bronsice .Contractia va scadea
diametrul bronsic marind rezistenta la fluxul aerian ,deci sindromul obstructive.

c) Edemul mucoasei Atat in procesele inflamatorii ,dar mai ales in cadrul reactiei alergice
locale ,se produce vasodilatatie in capul arteriolar al capilarului ,cu o vasoconstrictie in capul
venular ,determinand un edem al mucoasei care reduce lumerul bronsic marind rezistenta la
fluxul de aer ,deci declansand sindromul obstructiv .
d)Ingustarea dinamica din expir In bronhopneumopatiile cronice abstructive ,rezistenta la
flux este mai mare in expir decat in inspir ,deoarece in expir apare un mecanism specific
obstructiv bronsic .La persoanele sanatoase ,expirul in repaus este pasiv ,realizat doar de
retractia elastic pulmonara care goleste plamanul de aer dupa ce acesta a fost destins de
miscarea inspiratorie a sistemului toracopulmonar

2. Mecanisme ireversibile

a) Hipertrofia si hiperplazia glandelor bronsice.Daca in mod normal raportul dintre grosimea

stratului glandelor bronsice si grosimea intregului perete bronsic (indice Reid ) este de 0,26
,acest raport ajunge la 0,59 in cazul unei bronsite cornice cu hipertrofie glandular si deci cu
ingustare a lumerului bronsic .

b)Procese fibrotice bronsice si peribronsice Sunt stari sechelare dupa procese inflamatorii la
nivelul cailor mici bronsice ,care ingusteaza calibrul bronsic ,realizand fenomene obstructive
ireversibile .

c) Atrofia peretelui bronsic Slabirea texturii peretelui bronsic creeaza conditia locala ca
bronchia sa devina usor colapsabila la presiuni pleurale chiar usor crescute.

Efectele sindromului obstructiv

Pentru a alcatui un program de reeducare functional a bolnavilor cu astm este obligatoriu sa se

inteleaga procesele fiziopatologice determinate de sindromul obstructiv ,ele justifica masurile
terapeutice si de recuperare .Acestea sunt :

1.Perturbarea fluxului aerian . In mod fizilogic ,aerul circula prin bronhii in

regim,,laminar’’ ,in care moleculele de aer se misca pe linii paralele intre ele si cu peretii
bronhiilor .Sindromul obstructive prin mecanismele care ingusteaza lumenul bronsic schimba
regimul de curgere a aerului in ,, regim turbulent’’ .Deci travaliul muscular respirator trebuie
sa creasca ca sa asigure presiunile necesare de curgere a aerului . In regim turbulent ,cu cat
viteza aerului va fi mai mare ,cu atat rezistenta la flux va creste si ,deci va fi nevoie de o forta
mai mare .

2.Perturbarea volumelor pulmonare . Obstructia bronsica face sa creasca volumul

residual(VR) si capacitatea reziduala functional (CRF) si mai ales afecteaza afecteaza
volumele de aer mobilizabile ca volumul respirator maxim pe secunda (VEMS), volumul
expirator de rezerva (VER) si ventilatia maxima pe minut (Vmx), deci mai ales acele volume
care arata un expir deficitar .

3.Perturbarea distributiei aerului intrapulmonara . Intr-un plaman normal ,aerul inspirit se

distribuie in cote egale la toate unitatile morfofunctinale respiratorii .Intr-un plaman cu
sindrom obstructive difuz ,cotele de aer primate de unitatile morfofunctionale sunt foarte
diferite datorita posibilitatilor de destindere ,,raport de expansiune ‘’a fiecaruia .Deci unele
unitati vor primi cote normale de aer ,altele cote mai reduse ,altele cote foarte reduse si asa
mai departe . Cu cat frecventa respiratiei este mai ridicata ,cu atat distributia aerului va fi mai
proasta caci complianta dinamica depinde de frecventa si in acelasi timp ,aceasta duce la
cresterea vitezei fluxului aerian care mareste rezistenta bronsica .

4.Perturbarea schimburilor gazoase alveolare. Un schimb gazos fiziologic la nivelul

membrane alveolocapilare este dependent de normalitatea celor doi factori determinant ;
ventilatia alveolara (VO) si circuatia capilara (Q), adca de VA/Q raport egal cu 0,8 in mod
normal.

Tulburarile de distributie aratate mai sus strica acest raport ,il scade (VA),determina
hipoventilatie alveolara .Sangele care trece prin acest compartiment nu va fi complet oxigenat
, el ajungand apoi la cord in amestec cu sange bine oxigenat sosit din compartimentele bine
oxigenate . In functie de valoarea in O2 a acestui amestec ,se inregistreaza o scadere mai mare
sau mai mica a gradului de oxigenare capilara (SaO2) respective o insuficienta pulmonara mai
mult sau mai putin severa .CO2 in general poate fi mai repede evacuate din plaman si deci in
perturbarile raportului VA/Q nu inregistram valori crescute CO2 in sange .

5.Perturbarea travaliului ventilator Sindromul obstructiv mareste rezistenta la flux a

aerului ,atat in inspir ,dar mai ales in expir.Rezistenta crescuta in caile aeriene necesita o
crestere de presiune a coloanei de aer pentru a invinge aceasta rezistenta . Pentru a genera
aceasta presiune este necesar ca muscularura respiratorie (pompa) sa-si mareasca travaliul
aceasta facandu-se pe doua cai ;

o Prin cresterea tensiuni de contractie a muschilor in activitate

o Prin intrarea in contractie a unor muschi de obicei inactivi in respiratia de repaus
(muschi inspiratori de rezerva,muschi expiratori)
 In felul acesta costul ventilator creste de cateva ori ,ceea ce sub raport clinic se traduce prin
dispnee ,iar sub rapot fiziopatologic prin producere suplimentara de CO2 si consum de O2
crescut de catre musculature respiratorie .

6.Perturbari ale gazelor sanguine . Perturbarea schimbului gazos este determinat de

rapoartele VA/Q (ventilatia alveolara si capilara) neuniforme care determina hipoxie
(presiunea alveolara a O2 scazut) .Aparitia hipoxemiei semneaza instalarea insuficientei
pulmonare care este denumita ,,insuficienta pulmonara partial sau de distributie’’

7 .Perturbarile cardiocirculatorii Deficitul continutului in O2 al sangelui delanseaza

macanisme compensatorii din partea organismului .Inima sufera datorita hipoxemiei ,mai ales
ventricului stang .

Managementul astmului bronşic

Evitarea expunerii la factorii de risc (GINA, 2008)
FACTORI DE RISC ACŢIUNI
Spălaţi săptămânal lenjeriile de pat şi păturile şi
uscaţi-le pe uscator sau la soare. Feţele de pernă şi
Substanţe care provoacă alergii din
plapuma trebuie să fie etanşe. Înlocuiţi covoarele cu
praful de casa
linoleum sau parchet, în special în dormitoare. În
(atât de mici, că nu sunt vizibile cu ochiul
locul mobilierului tapiţat, utilizaţi vinilin, piele sau
liber)
mobilă din lemn simplu. Dacă este posibil, utilizaţi
aspiratoare cu filtru.
Fumul de ţigară
Feriti-vă de fumul de ţigară. Pacienţii şi familia nu
(în cazul în care pacientul fumează sau
trebuie să fumeze.
inhaleaza fumul de la cei din jur)
Substanţe care provoacă alergii de la Indepărtaţi animalele din casă, sau cel puţin din
animalele cu blană dormitor.
Faceţi curăţenie des şi cu simţ de răspundere.
Substanţe care provoacă alergii de la
Utilizaţi spray pesticid - însă doar atunci când
gândaci
pacientul nu este acasă.
Polen Închideţi ferestrele şi uşile şi rămâneţi în casă când
din exterior nivelul de polen este extrem de ridicat.
Mucegai Reduceţi umiditatea din casă; curăţaţi frecvent orice
din interior zonă umedă.
Activităţi fizice Nu evitaţi activităţile fizice. Se pot preveni
simptomele prin inhalarea unui ß2-agonist cu
acţiune rapidă, unei cromone, sau unui modificator
 de leukotrienă înainte de efortul fizic.
A nu se administra beta-blocanţi sau aspirină sau un
Medicamente antiimflamator nesteroidian în cazul în care aceste
medicamente provoaca simptome de astm.

II . MARERIAL SI METODA

Material si metode

Material

Au fost luati în studiu un număr de 30 pacienti diagnosticati cu astm bronsic cu vechime

variabilă a bolii, internati in Spitalul de Recuperare Iasi ,Clinica de recuperare Respiratorie
Etaj VI în perioada ianuarie 2010 – Aprilie 2010 .

Criteriile de includere în lotul au fost următoarele:

- pacienti nefumători si fumatori

- certificarea diagnosticului de astm bronsic anterior (pacienti cu antecedente de crize

paroxistice de dispnee, episoade repetate de wheezing, de tuse, opresiune toracică iar

functional respirator obstructie bronsică documentată anterior cu reversibilitate semnificativă

la bronhodilatatoare inhalatorii);

- pacienti în perioada stabilă a bolii, sub tratament de fond, fiind exclusi pacientii în criză

de astm în momentul includerii;

- pacienti fără altă patologie pulmonară acută sau cronică asociată;

- capacitatea pacientului de a efectua corect măsurarea parametrilor .

Scopul tratamentului este obtinerea controlului total pe perioade lungi de timp si scăderea

frecventei exacerbărilor. Există o serie de instrumente validate pentru monitorizarea evolutiei

bolii reprezentate prin chestionare. De aceea, încercările de cuantificare a elementelor de

control
ale astmului au condus la aparitia a diverselor chestionare care să permită pacientilor o
evaluare

cât mai eficientă si obiectivă a statusului prezent al bolii.

Metode

Tratamentul kinetic este foarte important atât în menţinerea, cât şi în îmbunătăţirea capacităţii
de efort, el transformându-se în „modul de viaţă” al pacientului.

Această lucrare are ca scop verificarea eficienţei programului kinetic, în astmul bronsic ,
respectând principiile şi obiectivele recuperării este ireversibilă; tratamentul nu poate face
decât să stopeze declinul parametrilor spirometrici (VEMS) şi să amelioreze dispneea de efort
resimţită de pacient.

După efectuarea examenului clinic s-a realizat completarea fiecare pacient algoritmului de
explorare a capacitatii de efort si a gradului de dispnee .

A fost folosite scala Borg pentru dispneea acuta de efort , MMRC (Modified Medical
Research Council score) ,Testul de 6 minute , drenaj bronsic pentru evacuarea secretiilor
reeducarea propriu zisa a respiratiei prin exercitii fizice ,educarea tusei si vorbitului .

Înainte de a raspunde la teste au fost informati despre structura acestuia.

Continutul si interpretarea nu au fost modificate.

Deşi aparent neînsemnate, aceste realizări sunt majore pentru un bolnav imobilizat în casă,
care în urma tratamentului reuşeşte să iasă în lume şi să se ajute singur.

MMRC (Modified Medical Research Council score

• Dispnee 0= fără dispnee

• Dispnee 1= poate grăbi pasul sau urca o pantă
• Dispnee 2= poate merge pe teren plat în ritm normal
• Dispnee 3= trebuie să se oprească, chiar atunci când merge în ritm propriu

• Dispnee 4= dispnee la îmbrăcare sau făcut toaleta

Evaluarea programului: montorizare, eficienţă, beneficii
Evaluarea completă a bolnavilor selectaţi cu stabilirea cât mai riguros posibil a stadiului bolii,
a simptomatologiei, a gradului de disfuncţie respiratorie, a complicaţiilor bolii, a
comorbidităţilor, a impactului pe care bolae îl are asupra vieţii pacientului, constituie
demersul pentru alegerea celui mai adecvat tip de program corespunzător cazului respectiv.
Parametrii obţinuţi în urma evaluării la includerea în PRP vor fi urmăriţi şi comparaţi periodic
pentru a se se cunatifica eficienţa/noneficienţa PRP, precum şi ajustarea strategiilor de
creştere a eficienţei.
În principiu, parametrii urmăriţi sunt aceeaşi ca la evaluarea de la includerea în program,
pentru a putea obviectiva dinamica modificările obţinute: măsurare funcţiei pulmonare,
aprecierea simptomatologiei, a toleranţei la efort, a calităţii vieţii, ADL, statusul nutriţional.
Beneficii
Dacă se constată la şedinţele de monitorizare, modificările expuse mai sus, atunci ele se vor
traduce în următoarele beneficii:
o reducerea simptomatologiei respiratorii (dispeneea şi fatigabilitatea);
o creşterea capacităţii la efort;
o îmbunătăţirea calităţii vieţii;
o creşterea abilităţii de a realiza activităţile cotidiene;
o amelioreare simptomelor psihice (remiterea anxietăţii şi a depresiei);
o lărgirea cunoştinţelor despre boală şi tratamentul acesteia;
o reducerea spitalizărilor şi a utilizării resurselor medicale;
o reinserţia profesională, pentru unii pacienţi; creşte supravieţuirea?

KINETOTERAPIA IN RECUPERAREA BOLNAVILOR CU ASTM BRONSIC

Scopul urmarit in reeducarea respiratiei in astmul bronsic este favorizarea unui control
respirator ,si pe cat posibil ,înlaturarea bronhospasmului .

Obiectivele urmarite in recuperarea astmului bronsic

1. Corectarea  conditiilor de munca , a deprinderilor  , a tuturor  influentelor  care

reprezinta  cauze determinate sau  agravante  pentru evolutia  bolii respiratorii .
2. Tonificarea  musculaturii respiratorii  in  mod special  a diafragmei .
3. Diminuarea  frecventei  respiratorii , concomitent  cu cresterea  amplitudinii respiratiei
.
4. Cresterea  sau scaderea  ritmului respirator.
5. Marirea  sau micsorarea pauzelor dintre  inspir si  expir .
6. Cresterea  amplitudininlor  miscarilor respiratorii.
7. Cresterea  capacitatilor   de efort  si  ameliorarea   sindromului   obstructiv
( readaptarea   la efort se face prin antrenament progresiv  si ergoterapeutic )

Pentru a atinge abiectivele propuse de recuperare  a asmaticului se incepe prin educarea

pacientilor de evitarea tuturor factorilor  exteriori  ce pot declansa , intretine sau influenta in 
mod negativ boala si anume : factorii alergizanti, fumatul, atmosfera poluata , virozele ,
alimentatia si modul de viata.
Fumatul si astmul bronsic

Pentru a intelege mai bine de ce fumatul afecteaza astmaticii mai mult decat afecteaza
persoanele care nu sufera de aceasta afectiune trebuie sa incercam sa intelegem mai bine ce se
intampla in organism de fiecare data cand fumeaza.
Pe langa efectele pe care le are asupra creierului, efecte pe care fumatorul le "cauta"
inconstient atunci cand simte nevoia sa fumeze, mai exista si o serie de efecte directe asupra
aparatului respirator. Odata cu fiecare fum organismul este iritat, atacat si incearca sa se
apere. Unul dintre modurile in care organismul uman se apara de atacuri exterioare este
inflamatia - tesuturile afectate se umfla din cauza faptului ca se umplu cu sange care
transporta "soldatii" organismului catre zona afectata, pentru ca acestia sa inceapa fara
intarziere lupta contra invaziei. Fiecare fum contine o mare cantitate de substante toxice si
iritante astfel incat fiecare fum genereaza o astfel de reactie de autoaparare din partea
organismului. Rezultatul direct este ingustarea bronhiilor, care sunt constant congestionate la
fumatori, mai ales la cei care fumeaza foarte mult. Cand bronhiile se ingusteaza, din ce in ce
mai putin aer poate circula prin ele. La astmatici acest fapt duce mai repede la senzatia de
sufocare decat la persoanele care nu sufera de astm bronsic.
Plamanii mai beneficiaza de o metoda de aparare - mucusul bronsic. Mucusul este secretat in
aparatul respirator si are rolul de a capta corpii straini care au reusit sa patrunda in caile
aeriene si este transportat afara de cili. In cazul fumatorilor, cilii sunt distrusi sau aproape
distrusi de fumat, asadar mucusul urca mult mai greu spre exterior, spre a fi eliminat. In
acelasi timp, datorita iritatiei continue, organismul fumatorilor secreta mai mult mucus decat
ar secreta in mod normal, iar acest mucus trebuie eliminat, cu toate ca cilii nu fac fata oricum.
Nevoia de a elimina mucusul cauzeaza tusea iar, in cazul unui astmatic, tusea se poate
transforma intr-un acces greu de controlat si chiar intr-o criza de astm.
De asemenea, din cauza functionarii defectuoase a aparatului respirator, acesta este mai putin
eficient in prevenirea infectiilor respiratorii, care sunt mai des intalnite la fumatori decat la
nefumatori. O infectie respiratorie minora pentru o persoana obisnuita poate genera o serie de
probleme majore pentru o persoana cu astm bronsic.

Masuri igienodietetice si educationale

 Regimul dietetic al bolnavilor cu disfunctie ventilatorie obstructiva nu are restrictii
deosebite .Se recomanda in general o alimentatie echilibrata ,bogata in vitamine ,usor
hipercalorica daca bolnavul nu este supraponderal .Pentru obezi ,se va institui un regim de
slabire .Se va urmari realizarea unei bune hidratari prin consum de lichide (3-4l/zi). Mesele
vor fi cantitativ mai reduse ,dar vor fi mai dese .
 Regimul de viata al acestor bolnavi trebuie bine organizat si ordonat prin evitarea
atmosferei poluante ,suspendarea definitiva si completa a fumatului ,evitarea
schimbarilor bruste de temperatura ,evitarea infectiilor respiratorii intercurente .
 De prima importanta este scoaterea bolnavului de sub influenta si contactul cu sursele
de alergeni cunoscuti sau potentiali .
 Trebuie pastrat un echilibru intre activitatea fizica si repaus in asa fel incat bolnavul
sa-si mentina o capacitate de efort cat mai buna ,fara a depasi limitele functionale
cardiorespiratorii dintr-un moment dat .

Principii generale de kinetoterapie

În alcătuirea unui plan de recuperare se ţine cont de următoarele principii:

1.“Primum non nocere!”  Înainte de toate să nu faci rău! Principiul lui Hipocrate, valabil
oricărei forme de terapie conservatoare sau radicală, toate celelalte principii finndui
subordonate.

2.Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care derivă din promptitudinea

stabilirii diagnosticului. Temporizarea terapiei are ca efect prelungirea duratei îmbolnăvirii şi
scăderea eficacităţii tratamentului prin apariţia unor reacţii sau atitudini compensatorii.

3.Principiul individualizării efortului. Spune că organismul răspunde individual, diferit, la

acelaşi efort. Acest răspuns particular depinde de: vârstă sex (datorită specificului endocrin,
femeile au un răspuns mai amplu), locul de desfăşurare (mediul înconjurător), condiţiile
ambientale (lumină, temperatură, umiditate), tipul de activitate nervoasă superioară  din
acest punct de vedere, există trei tipuri psihocomportamentale: macrokinetici, microkinetici şi
micşti.

Persoanele macrokinetice (extrovertiţii) au un răspuns amplu la un stimul şi exteriorizează

uşor stările psihice; la baza acesui comportament se află sistemul nervos simpatic, prin
secreţie sporită de adrenalină.

Microkineticii (introvertiţii) răspund mai greu la acţiunea unui stimul, sub activitatea
predominantă a sistemului nervos parasimpatic, care determină secreţie de acetilcolină.

4.Principiul progresivităţii efortului. Are la bază legea forţei excitantului, descrisă de Pavlov,
care spune că răspunsul organismului la efort creşte proporţional cu intensitatea efortului. Este
important de menţionat faptul că, la o intensitate supramaximală, apare fenomenul inhibiţiei
de protecţie (pessimum fiziologic).

5. Principiile psihopedagogice sunt obligatorii. Convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul

are rolul informării acestuia în legătură cu durata, scopul si modul de acţiune a mijloacelor
folosite. Astfel, pacientul nu se va supune tratamentului pasiv si resemnat, ci va participa activ
şi cu încredere. Unii dintre ei, cu afecţiuni care necesită un tratament prelungit,

din cauza efectelor care se induc lent, au o stare psihică depresivă. Acestea sunt cazurile cele
mai delicate, în care prezenţa psihologului este obligatorie. În rest, psihologul poate fi suplinit
de medicul specialist si de kinetoterapeut, care prin încurajări, sugestii, exemple pozitive pot
crea stări de bună dispoziţie şi încredere în rezultate. Psihopedagogia contemporană vede în
optimizarea procesului instructiveducativ şi principii care să determine subiectul să
acţioneze individual, în cadrul propriului proces de recuperare:

Principiul conştientizării presupune înţelegerea de către pacient a efectelor induse de

mijloacele utilizate şi a raţiunii pentru care se aplică întro anumită succesiune,
capacitatea analizării şi descompunerii în fazele ce o compun, precum şi efectuarea
corectă, atât sub forma fragmentată, cât şi asamblată, impunândui fluiditatea şi
acurateţea specifică, necesare în ansamblul cerinţelor cotidiene, rezultând
perfecţionarea actelor motrice şi formarea stereotipurilor dinamice.
Principiul activităţii independente este obligatoriu; pacientul trebuie să repete şi în
afara şedinţelor din sala de recuperare procedee metodice, tehnici de psihoreglare sau
exerciţii fizice cunoscute şi recomandate de kinetoterapeut.
Principiul motivaţiei presupune găsirea modalităţilor de al determina pe pacient să
vină cu încredere la tratament, săşi dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta
sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivaţia internă,
cunoaşterea fazelor patogene pe care urmează să le străbată şi a performanţelor
posibile ce le poate atinge după anumite perioade de timp.

6. Principiul economiei de energie. Metodologia constă în alegerea utilizării unui număr

minim de muşchi în efectuarea unei mişcări, în detrimentul unui număr maxim de muşchi
utilizaţi pentru efectuarea aceleiaşi mişcări, în scopul unui consum minim de oxigen.

7. Principiul continuităţii efortului. Se bazează pe legea adaptabilităţii şi reversibilităţii care

are la bază fenomenul Folbort. Se consideră următoarele faze: faza de repaus (starea
funcţională de bază); faza ergotropă (faza de consum); faza trofotropă (faza de refacere) şi
faza de supracompensare. Stimulii fizici trebuie aplicaţi astfel încât să se evite apariţia stării
de oboseală, factor care determină scăderea capacităţii de efort. De asemenea, în scopul
îmbunătăţirii capacităţii de efort, este necesar a se respecta continuitatea şedinţelor de
antrenare.

Structura si continutul unei lectii de recuperare

Ca principala forma de activitate lectia de gimnastica respiratorie constituie parghia

metodologica cu largi valente medico-psiho-pedagogice ,prin intermediul careia
kinetoterapeutul ,actionand pe baza unui program judicious elaborat , contribuie la
recuperarea functiei afectate si la reabilitarea socio-profesionala a bolnavului .
Lectia de gimnastica respiratorie se constituie ca o forma de baza a organizarii procesului
recuperator intrucat :

o -asigura conditii optime pentru realizarea scopului si obiectivelor recuperarii,

o -se desfasoara intr-un cadru bine organizat ,respectand particularitatile de varsta ,sex si
nivelul de pregatire ;

Pentru a exercita influente benefice in alcatuirea ,conducerea si desfasurarea lectiei de

gimnastica respiratorie trebuie sa se tina seama de urmatoarele cerinte ;

a) Precizarea parametrilor asupra carora se va actiona .In acest sens se precizeaza

diagnosticul clinic si functional ,varsta ,sexul, nivelul de pregatire fizica.
b) Selectionarea sistemului de mijloace .Pentru a infaptui obiectivele recuperari se
selectioneaza seturi de exercitii ce trebuie sa asigure ,prin continutul lor ,o dinamica
corespunzatoare a efortului si o adaptare progresiva la solicitari ,adecvate
particularitatilor individuale ,tipul si specificul afectiuni ;
c) Constientizarea bolnavului care participa la procesul recuperator , bolnavul trebuie sa
inteleaga si influientele pe care le are exercitiile fizice utilizate in cadrul acestui proces
.
d) Stabilirea metodelor si procedeelor metodice adecvate in concordanta cu tipul si
specificul afectiunii ,gradul de dificultate al exercitiilor ,nivelul de pregatire .

Durata minimă a unui program de reabilitare nu a fost precis delimitată. În funcţie de

complexitatea cazului şi posibilităţile centrului se pot face 2-3-5 şedinţe/săptămână, timp de
6-12 săptămâni, ceea ce se traduce printr-un cumul ≥ 72 ore.

Durata şedinţelor per /săpt. Este în jur de 150 min. din care 60 min. sunt alocate educării
medicale (explicarea medicţiei, nutriţiei, anatomiei etc.) şi 90 min. pentru exerciţiile fizice.
Menţionăm că durata se adaptează în funcţie de tipul de program.

Kinetoterapia în recuperarea bolnavilor cu afecţiuni respiratorii

În cadrul metodologiei de recuperare funcţională a deficienţilor respiratori, kinetoterapia

reprezintă metoda de bază, indiferent de boală, de stadiul sau tipul disfuncţional. Nu numai că
se adresează direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar
reprezintă o terapie de permanenţă şi de "domiciliu", pa care bolnavul şi-o poate aplica cu
succes oriunde s-ar găsi: la serviciu, pe stradă etc.
În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le putem considera
în acelaşi timp şi etape sau obiective majore folosite în recuperarea bolnavilor respiratori .

I. Relaxarea

II. Posturarea

III.Gimnastica corectoare

IV. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie

V. Antrenamentul la efort dozat

VI. Educarea tusei

VII. Educarea vorbitului

VIII. Terapia ocupaţională

Implementarea unui program comprehensiv de reabilitare pulmonară

Definiţia şi componentele unui program de reabilitare pulmonară

Recuperarea medicală reprezintă „medicina a treia”, după medicina preventivă şi medicina

farmacologică. Aparatul respirator este şi el unul dintre domeniile care ofertează o gamă
largă de entităţi, ce reclamă escaladarea unui program de recuperare medicală pulmonară
(PRP) complex.

Un PRP reprezintă o structură complexă, multidimensională, de servicii care se adresează

pacienţilor cu dizabilităţi/invaliditate şi deocondiţionare determinate de boli pulmonare
cronice, precum şi familiilor acestora, cu scopul de a optimiza performanţa fizică şi
psihosocială şi de a asigura o mai mare autonomie pacientului. Optimizarea tratamentului
medical, sevrajul tabagic, educarea terapeutică, kineziterapia, dietetica, suportul psihosocial
și re-antrenamentul la efort, fac parte integrată dintr-un PRP, iar gradul lor de impact rezultat
din medicina bazată pe dovezi (EBM-evidence based medicine) este arătat în figura alăturată.

Cât de importantă este în viziunea ATS/ERS reabilitarea pulmonară (RP), se poate deduce şi
din faptul că în toate ghidurile din ultimii 10 ani, dacă ne referim numai la BPOC, RP este
recomandată a se începe cât mai precoce, chiar din stadiul II.

Infrastructură, facilităţi, echipamente

Pentru derularea unui PRP trebuie să existe o infrastructură adecvată. Acestu lucru se poate
realiza optim în cadrul unui centru „dedicat” care să cuprindă:

 unitate cu paturi (în cazul staţionărilor de zi);

 cabinet de consultaţie;
 cabinet de explorări funcţionale respiratorii;
 spaţiu rezervat claselor de predare a noţiunilor elementare despre boală şi factorii de
risc;
 spaţiu pentru ședinţele de psihoterapie sau relaxare;
 sală de kinetoterapie , bine ventilată având un nivel de încălzire plăcut şi care să fie
suficient de largă pentru numărul anticipat de pacienţi care se doreşte;
 culoar suficient de larg (min. 3 m) şi lung (30 m) pentru testele de mers;
 acces facil la vestiare, grupuri sanitare, sală de tratamente;
 echipament pentru intervenţie de urgenţă: defibrilatoare, oxigen, măşti etc;
 sală aerosoloterapie.
Dacă mai există în dotare, bazin cu apă, locuri de plimbare cu ambient natural şi nepoluat,
locuri de parcare etc, centrul respectiv se apropie de standardele de vârf.

Echipa multidisciplinară de recuperare

Modelul comprehensiv de recuperare pulmonară reco recomandat pacienţilor cu afecţiune

pulmonară cronică poate fi realizat doar prin implicarea unei echipe multidisciplinare, în
cadrul căreia fiecare membru deţine responsabilităţi bine stabilite, în funcţie de pregătirea sa
profesională. În timp ce unele sarcini pot fi îndeplinite de mai mulţi membri ai echipei, altele
necesită deprinderi specifice, capacitate de expertiză şi trebuie îndeplinite de un anumit
membru al acesteia.

Pentru a a spori eficienţa activităţii în echipă este importantă delimitarea sarcinilor încă de la
includerea pacientului în programul de recuperare. Pentru o bună comunicare între personalul
medical, se recomandă organizarea periodică a întâlnirilor care să prilejuiască discutarea
evoluţiei pacienţilor incluşi în program, progresele dar şi dificultăţile întâmpinate, măsurile
ce trebuie luate în continuare. Este utilă de asemenea nominalizarea unui coordonator, care să
supravegheze buna desfăşurare a programului-cunoaşterea amănunţită a situaţiei clinice şi a
evoluţiei fiecărui pacient este o condiţie necesară pentru coordonatorul de program, care are
datoria de a stabili consulturile periodice cu medicul curant, căruia trebuie să-i furnizeze
ultimele informaţii legate de pacient.

Medicul pneumolog, ce posedă capacitate organizatorică, managerială şi abilităţi de

comunicare, este de obicei coordonatorul programului de recuperare..

Kinetoterapeutul evaluează nevoile fizice ale pacientului, concepe şi conduce programul de

antrenament fizic, individualizează exerciţiile fizice în funcţie de toleranţa individuală a
fiecărui pacient, creează programe corespunzătoare, monitorizează pacienţii pe durata
antrenamentului, oferă sfaturi practice privind eforturile recomandate şi pe cele care nu le pot
practica în siguranţă în cadrul activităţilor cotidiene, inclusiv alte activităţi sportiv-recreative.
Contribuie împreună cu familia pacientului la creşterea gradului de independenţă fizică al
acestuia. În timpul şedinţelor de antrenament fizic, pacienţii cu afecţiune respiratorie cronică
necesită o monitorizare atentă datorită hipoxemiei, bronhospasmului, dispneei sau altor
comorbidităţi cardiovasculare. Pentru realizare optimă a acestei sarcini, în timpul şedinţelor
de antrenament trebuie să existe un kinetoterapeut la maxim 4 pacienţi respiratori.

Asistentul (aisstenta) de recuperare participă la procesul de informare şi educare a pacientului

şi a familiei în centrele de recuperare sau la domiciliu şi asigură complianţa la tratamentul
prescris. Asistentul medical este interfaţa dinspre centrul de recuperare şi pacient.

Farmacistul comunică pacientului eventualele interacţiuni medicamentoase ce poate să apară

de-a lungul tratamentului, ajustează împreună cu medicul pneumolog dozele de medicament
la cei cu insuficienţă renală sau hepatică.

Dieteticianul se ocupă de sfatul alimentar, structura meselor şi aportul de lichide, evaluează

necesarul caloric şi proteic al pacientului, consiliază pacienţii referitor la dieta şi obiceiurile
alimentare sănătoase pe care ei trebuie să le deprindă în cadrul unor şedinţe de grup sau
individuale, furnizează informaţii privind conţinutul caloric al alimentelor, face recomandări
individualizate pacienţilor care au indicaţia de a scădea în greutate, clarifică concepţiile
eronate şi neînţelegerile pe care pacienţii le au referitor la dietă, propune reţete ale unor
preparate culinare sănătoase şi chiar demonstrează efectiv prepararea acestora.

Psihologul-evaluează starea psihică a pacienţilor şi furnizează informaţiile semnificative

tuturor membrilor echipei, coordonează şedinţele de relaxare şi de mangement al stresului în
grup sau individual, facilitează schimbarea stilului de viaţă prin terapii comportamentale, are
un rol important în managementul depresiei şi anxietăţii la pacienţii cu afecţiune pulmonară
cronică, evaluează calitatea vieţii pacienţilor şi propune soluţii pentru îmbunătăţirea acesteia.

Terapeutul ocupaţional asistă pacientul cu afecţiune pulmonară cronică în redobândirea

capacităţii de a funcţiona efectiv şi independent în familie, societate, la locul de muncă
venind în întâmpinarea dorinţelor şi priorităţilor pacientului. Evaluează statusul funcţional şi
capacitatea pacientului de a efectua activităţile vieţii zilnice (ADL)-inclusiv activitatea
sexuală, activităţi recreative şi sociale. Stabileşte împreună cu pacientul scopuri realiste,
prescrie activităţi cu caracter funcţional, astfel încât pacientul să folosească deprinderile
însuşite acasă sau la locul de muncă. Este răspunzător în mod direct de aspecte vocaţionale
ale recuperării pulmonare: stabileşte dacă pacientul este apt din punct de vedere funcţional
pentru a se reîntoarce la muncă, concepe teste de simulare a muncii pe care urmeză să o
presteze pacientul, vizitează locul de muncă, informeză angajatorul cu privire la necesităţile
specifice ale pacientului cardiac, sugerează necesitatea reorientării profesionale în cazurile ce
impun această măsură. Acţiunile sale sunt adeseori suplinite, în ţara noastră, de pneumolog,
kinetoterapeut şi asistenta medicală.

Asistentul social contribuie la adaptarea psihosocială a pacienţilor şi familiilor acestora prin

educaţie şi intervenţie. Are un rol deosebit în special în faza acută a bolii, când încearcă să
detecteze orice problemă de ordin psihosocial şi oferă consiliere dacă este necesară; poartă
discuţii privind impactul bolii asupra pacientului şi familiei, a stării emoţionale a acestora, a
situaţiei financiare, facilitează accesul la servicii comunitare, vizitează bolnavul periodic în
perioada de convalescenţă.

Medicul de familie încurajează participare pacienţilor cu afecţiuni cronice în programe de

recuperare, are un important rol educaţional, este responsabil de urmărirea pe termen lung a
pacienţilor, evaluează periodic managementul factorilor de risc pulmonari, asigură
modificările în stilul de viaţă al pacientului şi monitorizează evoluţia pacientului pe termen
lung.

Recuperarea pulmonară la pacienţii cu deficienţe sau handicapuri respiratorii cronice este

astfel un proces continuu ce începe în spital şi se continuă în afara acestuia, la domiciliul
pacientului, având la bază o permanentă comunicare între membrii echipei de recuperare şi
pacient.

Evaluarea cunoşinţelor de specialitate şi a competenţelor membrilor echipei de recupereare

trebuie efectuată cu regularitate de către coordonatorul acesteia (anual sau la 6 luni). De
asemenea, pregătirea membrilor echipei multidisciplinare, cât şi a celor veniţi în echipă,
pentru a-şi îndeplini cu succes sarcinile, va trebui realizată cu ajutorul unor cursuri şi
programe la nivel naţional, efectuate sub patronajul Societăţii Române de Pneumologie prin
intermediul Grupului de Lucru de Recuperare Pulmonară.

După fiecare exacerbare (internare) unii autori recomandă ca pacientul să reintre într-un
program de reabilitare, indiferent dacă a mai participat.

RELAXAREA

TEHNICI DE RELAXARE EXTRINSECĂ

Yoga

Yoga este definită ca o străveche artă indiană de utilizare a corpului în scopul

influenţării minţii şi implicit a sănătăţii, utilizând o mare varietate de exerciţii fizice care
implică atât mişcarea cât şi respiraţia.

Yoga se ocupă de realizarea unei legături între diferitele părţi ale corpului sau punerea
acestora în interdependenţă pentru obţinerea unei funcţionări eficare a întregului organism.
Dar în primul rând este vorba despre echilibru. În fiecare exerciţiu sau postură se pune în
evidenţă calitatea mişcării, ce contează mai mult decât efortul făcut pentru a obţine poziţia
adecvată. Mulţi oameni găsesc aceste exerciţii relaxante.

Yoga şi astmul
 Yoga este o tehnică folosită de mult timp pentru tratarea bolnavilor de astm în unele
centre din India. Beneficiile pe care le aduce yoga au fost demonstrate într-un studiu pe
termen lung asupra a 53 de pacienţi, desfăşurat de doctorii de la Centrul de Cercetări şi
Terapie prin Yoga din Bangalore.

Pacienţii au petrecut două săptămâni făcând un set integrat de trei exerciţii diferite de
yoga completate cu o sesiune de rugăciuni. Exerciţiile practicate au fost:

- posturi fizice;

- tehnici de respiraţie uşoară;

- meditaţie.

După ce au efectuat exerciţiile timp de 65 de minute zilnic, ei au fost comparaţi cu un

alt grup martor de 53 de bolnavi de astm care au continuat să-şi ia medicamentele obişnuite.
S-a determinat o îmbunătăţire relevantă a stării pacienţilor din grupul care a practicat yoga
comparativ cu grupul martor.

Respiraţia yoga

Exerciţiile de respiraţie yoga pot fi de un real ajutor pentru astmatic. Cunoscută sub
denumirea de „respiraţie completă”, respiraţia yoga cuprinde trei părţi: respiraţia
„abdominală”, respiraţia „de mijloc” sau a cutiei toracice şi respiraţia „părţii superioare a
pieptului”.

Respiraţia abdominală. Aceasta se realizează stând în picioare, în poziţie şezând sau

întins. Este recomandabil ca la început să faceţi exerciţiul din poziţia întins pe jos şi cu
genunchii îndoiţi, pentru că, în felul acesta, se simte cel mai bine ce se întâmplă. Concentraţi-
vă atenţia asupra ombilicului. Puneţi palmele pe această zonă în timp ce expiraţi şi veţi simţi
cum plămânii se vor goli complet. Peretele abdominal va fi tras cu putere înăuntru, forţând
aerul să iasă din plămâni prin nas. Apoi puteţi respira uşor prin nas, relaxând diafragma.
Peretele abdominal se va curba în afară şi veţi simţi cum pătrunde aerul în partea inferioară a
plămânilor.

Respiraţia de mijloc. De data aceasta îndreptaţi-vă atenţia spre coaste. Lăsaţi palmele
să se odihnească pe cutia toracică. După ce expiraţi şi goliţi plămânii complet, inspiraşi uşor
pe nas. Coastele se vor destinde, mărind cutia toracică. Când expiraţi, coastele se contractă şi
expulzează aerul prin nas. În respiraţia de mijloc veţi simţi cum pătrunde aerul în partea de
mijloc a plămânilor. Abdomenul şi umerii nu se mişcă.

Respiraţia părţii superioare a pieptului. Concentraţi-vă asupra părţii superioare a

pieptului, unde vă veţi aşeza palmele atingându-se cu vârfurile degetelor. Expiraţi pentru a vă
goli complet plămânii. Apoi inspiraţi încet.

Respiraţia completă. Îndreptaţi-vă atenţia către tot trunchiul, urmărind mişcările de

unduire specifice respiraţiei. Începeţi cu palmele plasate pe stomac şi expiraţi ca să goliţi
plămânii. Inspiraţi uşor pe nas, numărând până la opt, lăsând mâinile să alunece în sus pe
măsură ce diafragma se mişcă în jos iar cutia toracică se umflă datorită umplerii cu aer a
plămânilor. Expiraţi relaxând diafragma şi lăsând mâinile să alunece în jos către stomac.
Repetaţi exerciţiul cu braţele relaxate pe lângă corp. Întregul exerciţiu trebuie realizat dintr-o
singură mişcare. El vă va crea un sentiment de pace şi de bine.

Relaxarea diafragmatică

Acest exerciţiu este destinat obţinerii unei respiraţii profunde şi lipsite de inhibiţie,
precum şi a celei mai ample mişcări a diafragmei. Acest lucru se realizează stând pe podea cu
şezutul pe călcâie. Începeţi cu o alunecare în faţă, cât de mult se poate, sprijinind antebraţele
pe podea, iar capul să atârne relaxat spre podea.

Expiraţi adânc şi apoi inspiraţi în timp ce ridicaţi trunchiul cu mâinile îndreptate spre
tavan. În final reveniţi la poziţia ghemuit, în timp ce expiraţi puternic şi vă aplecaţi din nou în
faţă cu antebraţele pe podea. La încheierea exerciţiu ar trebui să vă simiţiţi ca o păpuşă de
cârpă.

Întinderea musculară

Acest exerciţiu de respiraţie profundă poate fi realizat şezând pe podea. El este benefic
pentru astmatici, nu numai pentru respiraţie, ci şi pentru întinderea muşchilor trunchiului.

În poziţia şezut, cu mâinile atârnând pe lăngă corp, expiraţi mai întâi. Apoi inspiraţi pe
măsură ce ridicaţi braţele perfect întinse în lateral până ce ajung deasupra capului. Dacă este
posibil, în timpul ridicării braţele trebuie să treacă prin spatele liniei umerilor pentru a
amplifica elongaţia şi a ridica muşchii trunchiului.Braţele trebuie să atingă urechile şi în
momentul de întindere maximă elongaţia poate fi ajutată dacă se împreunează degetele mari
de la mâini. După câteva secunde, lăsaţi braţele să revină uşor în jos, menţinându-le perfect
întinse în timp ce expiraţi. Principiul acestui exerciţiu este ca respiraţia şi mişcarea să se
desfăşoare în acelaşi ritm. Cu aceste exerciţii se va obţine o creştere a capacităţii pulmonare şi
întărirea musculaturii pieptului şi braţelor.

Naturopatia

Naturopatia, cunoscută sub denumirea de „Remediul natural”, se bazează pe abilitatea

înnăscută a organismului de a se vindeca singur.

Naturopaţii cred că astmul este boala întregului organism, nu doar o dereglare a

sistemului respirator.

Conform opiniei lui Harry Benjamin, „o curăţare internă profundă a sistemului şi

crearea unei stări generale tonice a organismului” poate elimina „duhul rău al
astmului...definitiv în multe cazuri, cu condiţia să nu existe complicaţii serioase”. Tratamentul
lui Benjamin consta într-un post scurt, un masaj zilnic cu un burete uscat, exerciţii de
respiraţie în fiecare noapte, clisme cu apă caldă, o dietă bogată în fructe şi legume proaspete,
băi fierbinţi cu sare de două ori pe săptămână şi multe exerciţii în aer liber.

Hidroterapia

Hidroterapia înseamnă „terapia cu apă” este una dintre cele mai vechi metode de
vindecare cunoscute. Există forme variate de hidroterapie, de la băile cu abur şi saună, la
duşurile cu apă rece şi băile în apă sărată. Înotul poate fi utilizat şi-n scopuri terapeutice.

Astmul a fost recunoscut ca o boală care poate fi ameliorată prin numeroase forme de
hidroterapie, iar în Europa bolnavilor de astm li se prescriu regulat de către doctori cure la
multe băi termale aflate în uz.

Există totuşi metode pe care oricine le poate încerca acasă, ca de pildă ceva foarte
simplu şi anume o baie relaxantă, cu temperatura menţinută la 32-340C timp de 40-60 de
minute. O „baie Epsom” – circa 700 de grame de săruri Epsom procurate din comerţ puse
într-o baie normală – este de asemenea benefică, cu toate că nu este recomandată persoanelor
cu tulburări cardiace.

Terapii de relaxare

Antrenamentul autogenic este probabil una dintre cele mai eficiente, puternice, dar şi
simple tehnici de a ne relaxa, umple de energie şi autovindeca, care au apărut în Occident. A
fost pusă pentru prima oară în aplicare de dr. W. Luthe şi constă într-o serie de exerciţii
mentale simple menite să oprească mecanismul ce generează stresul acut, numit şi „luptă sau
fugi” şi să declanşeze mecanismele tonice şi regenerative care duc la relaxarea psihofizică
profundă. S-a demonstrat ştiinţific că această metodă, când este practicată zilnic, oferă
rezultate la nivel mental asemănătoare cu cele dobândite în urma practicării tehnicilor de
meditaţie orientale, la nivel fizic producând modificări chimice şi fiziologice asemănătoare
celor generate în timpul antrenamentelor sportivilor sau al activităţilor fizice susţinute.

Beneficii:

- antrenamentul autogenic ajută la restabilirea armoniei dintre minte, corp şi sistemul

imunitar, ducând astfel la tratarea eficientă a bolilor psihomatice;

- cel mai important aspect este faptul că le permite indivizilor să pătrundă într-un
spaţiu profund de linişte şi relaxare, aflat în interiorul lor, unde au loc toate procesele de
autovindecare şi revenire la normal.

- îmbunătăţeşte concentrarea şi coordonarea.

Autovindecarea

Antrenamentul autogenic este preferat de occidentali pentru că, spre deosebire de alte
forme de meditaţie şi yoga, aceasta nu are conotaţii culturale, religioase şi nu necesită posturi
sau poziţii speciale. Probabil cel mai important aspect e faptul că, după cum sugerează şi
denumirea, relaxarea fizică, mentală şi starea de linişte şi echilibru vin din interior şi nu
depinde de valori externe sau terapii. Autovindecarea este o metodă funcţională care poate fi
folosită oriunde şi oricând, spre deosebire de alte tehnici de relaxare. Starea profundă de
linişte în care intră individul poate fi folosită de asemenea şi pentru autovindecare şi creşterea
forţelor, mai ales atunci când este combinată cu vizualizare şi cu o stare de optimism.
 Antrenamentul autogenic implică utilizarea unei game de exerciţii mentale concepute
să îl înveţe pe începător să se concentreze asupra senzaţiilor fizice normale şi naturale,
precum greutatea şi căldura, în anumite părţi ale corpului şi, pornind de la acest lucru, să
înveţe să lase pe un plan secundar procesele conştiente şi să se relaxaze profund. Concentrarea
atenţiei se extinde dinspre membre spre inimă şi circulaţie, respiraţie şi sistemul nervos, spre
interiorul corpului.

Terapie prin plutire în bazinul cu apă

Această tehnică a fost concepută de către dr. Lilley, medic neurofiziolog. Implică
utilizarea unui bazin din fibră de sticlă, albastru deschis, în formă de ou, având lăţimea unui
pat dublu, cu 37,5 cm de apă pe fund. Se obţine un grad ridicat de flotabilitate prin dizolvarea
de săruri Epsom în apă, a cărei temperatură, la fel ca cea a aerulu din încăpere, este menţinută
la 33, 90C. Participantul, de regulă dezbrăcat sau în costum de baie, stă întins în bazin într-un
mediu total întunecat şi silenţios, fiind astfel supus unor minime stimulări senzoriale. Deşi
pentru unii poate fi foarte relaxant, alţii pot deveni dezorientaţi; sau poate apărea o senzaţie de
claustrofobie şi panică în cazul indivizilor sensibili. Fiecare şedinţă durează între 60 şi 90 de
minute. Dezavantaje: costurile, timpul şi lipsa centrelor bine echipate.

Posturarea

Observând bolnavii bronhopulmonari, se constată că, intuitiv, unii dintre aceştia adoptă în
anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii particulare ale
trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator.

Postuarea are un rol mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de
gravitatea stării clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot părăsi patul, până la bolnavul
care încă îşi continuă munca obişnuită.

Tehnici de îndepartare a secreţiilor

Tehnicile de îndepartare a secreţiilor constau în mobilizarea lor urmată de tehnici de
clearance a căilor aeriene. Beneficiile lor includ: scăderea efortului respirator, creşterea
ventilaţiei şi a capacităţii de schimb de gaze, prevenirea infecţiilor şi atelectaziei şi
ameliorarea performanţei fizice şi în desfăşurarea activităţilor cotidiene.
Tehnici de mobilizare a secreţiilor
 În mod obişnuit implică utilizarea percuţiei, scuturării sau vibraţiilor pentru
desprinderea la secreţiilor la pacienţii plasaţi în posturi specifice pentru drenajul
bronşic.Pentru a eficientiza ele trebuie urmate de tehnici de clearence a căilor aeriene. Pentru
a facilita mobilitatea secreţiilor poate fi utilizat un bronhodilatator inhalabil cu 10-20 de
minute înainte.Pacientul trebuie, de asemenea, să fie hidratat corespunzător.

Contraindicaţiile drenajului postural:

-hemoptizia
-condiţii acute
-instabilitate cardiovasculară
-neurochirurgia recentă
Posturile de drenaj bronşic sunt bazate pe anatomia plamânilor şi a arborelui traheo-bronşic.
Percuţia ( clapping )
Această tehnică este utilizată pentru a facilita mobilizarea mucusului aderent şi
dens.Este aplicată de-a lungul întregului ciclu respirator pentru lovirea ritmică a cutiei
toracice cu măinile ca o cupă sau folosind un percutor mecanic. Terapeutul încearcă să
menţină umerii, coatele şi pumnii relaxaţi în timpul manevrei. Percuţia este continuată câteva
minute până pacientul are nevoie să-şi modifice poziţia pentru a tuşi.
Se evită percuţia pe proeminenţele osoase sau pe sâni. Frecvenţa optimă a percuţiilor este de
1-5 Hz.
Vibraţia
Este o metodă care se aplică numai pe durata expirului, când pacientul respiră profund
pentru a mobiliza secreţiile. Se execută plasând ambele mâini direct pe torace, una peste
cealaltă compresând uşor şi vibrând rapid pe peretele toracic, în aceeaşi direcţie în care se
mişcă toracele în expir.Poate fi, de asemenea, folosit un vibrator cu frecvenţa de 10-15 Hz.
Scuturarea
Reprezintă o formă mai viguroasă de mobilizare a secreţiilor prin aplicarea unei
presiuni cu ambele mâini pe ari toracică de drenat, cu o frecvenţa de 2 Hz.
În mod obişnuit este folosită după percuţie numai în faza expiratorie a resiraţiei având
aceleaşi contraindicaţii ca aceasta.

Contraindicaţii generale asupra drenajului

Drenajul bronşic nu se execută niciodată după masă, ci la 1-2 ore posprandial pentru a
evita refluxul gastroesofagian.
 Drenajul bronşic trebuie corelat cu aerosoloterapia. Unii terapeuţi folosesc
aerosoloterapia anterior posturării, în timp ce alţii îl consideră mai eficient după drenaj, când
plămânul este curat.
În funcţie de beneficiul pacientului, drenajul se poate realiza dimineaţa ( datorită
secreţiilor acumulate peste noapte ), sau seara, ajutând pacientul să se odihnească.
Frecvenţa tratamentului depinde de patologia şi condiţia pacientului-secreţiile
abundente, dense vor fi drenate de 2-4 ori/zi.
Pacientul trebuie posturat într-o poziţie confortabilă, relaxat, cu faţa către terapeut
pentru a-i urmări faciesul.
Nu se permite pacientului să hiperventileze.

De fapt există 2 mari categorii de posturi.

Posturile relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei

Posturile de relaxare se execută fie în pat - în poziţe de decubit lateral, fie pe un scaun - în
poziţie şezândă. Se va evita poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa crize de astm
bronşic.

 în decubit lateral. Pacientul menţine spatele cifozat, genunchii semiflectaţi şi

antebraţele încrucişate la piept.

 în poziţie şezândă. Pacientul menţine trunchiul în anteflexie şi spirjin anterior pe

perne; genunchii flectaţi, plantele pe sol, braţele ajută sprijinul anterior.(figura a)
 a b

O postură facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat în criză este cea în care pacientul se află
în ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată, trunchiul în
anteflexie, umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului, genunchii uşor
flectaţi.

Posturarea pentru realizarea drenajului bronşic

Pacienţii care expectorează au nevoie de această metodă terapeutică, în scopul evacuării

secreţiilor bronşice. În acest caz, programul kinetic va fi individual şi se solicită pacientului
săşi aducă un borcan închis ce conţine o cantitate de dezinfectant.

Metoda are la bază principiile gravitaţiei şi al curgerii fluidelor datorită gradientului de

înălţime. Eficacitatea drenajului creşte prin asocierea acestei tehnici cu trei factori: modularea
fluxului aerian prin căile respiratorii în funcţie de fazele respiraţiei; exercitarea unei presiuni
externe pe torace în timpul expirului, care va creşte fluxul expirator; executarea de vibraţii sau
tapotaj toracic.

Drenajul postural se execută obligatoriu dimineaţa, a jeune, însă  în funcţie de necesităţi  se

poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10  15 minute înainte de şedinţa de posturare se
recomandă administrarea unui aerosol bronhodilatator. O şedinţă de drenaj bronşic se întinde
pe o perioadă de maxim 45 minute; durata unei poziţionări este de 5  10 minute.

Ca reguli generale, se respectă următoarele indicaţii: zonele cele mai încărcate se drenează
primele; la încheierea unei poziţionări, pacientul respiră profund, cu accent pe expir, şi tuşeşte
de câteva ori, expectorând întrun recipient pe care trebuie săl aibă în permanenţă la
dispoziţie; după fiecare poziţionare, timp de aproximativ 1 minut, kinetoterapeutul va executa
deasupra segmentului de drenat vibraţii (când sputa este fluidă) sau tapotări (în cazul în care
sputa este vâscoasă), sau, se poate alterna  ½ minut vibraţie, ½ minut tapotare.
 Cele mai utilizate poziţii adoptate de pacient pentru realizarea drenajului bronşic sunt:

 pentru lobii superiori

a. regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe
perne;
b. regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui
superior pe o pernă.

a. b.
 pentru lobii inferiori
a) regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără
pernă ; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub
nivelul şoldurilor.
b) regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se
plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul
şoldurilor.

a) b)

c) regiunea laterală: pacientul în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi,
respectiv, stâng), astfel încât diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea
capului să fie de 50 cm.
 Testul de mers de 6 minute

Introducere
Testarea de efort standardizată cardio-respiratorie furnizează informaţiii complete asupra
mecanismelor intoleraţiei la efort, dar este o investigaţie scumpă şi consumatoare de timp;
necesită un laborator bine echipat şi personal special înstruit; în plus, nu este întotdeauna
posibilă la pacienţii cu afectare funcţională severă. Risipa de resurse poate fi evitată selectând
pacienţii care pot beneficia de testare cardiopulmonară completă, în laborator, printr-un
algoritm de explorare care să includă teste mai simple.
Spre deosebire de testarea standardizată în laborator, testele de teren (de mers) folosesc
resurse puţine şi sunt uşor de efectuat. Mersul este familiar oricui, iar abilitatea de a merge
este mai relevantă clinic pentru viaţa de zi cu zi decât performanţa maximală abţinută prin
testele de efort standardizate. Informaţiile nu înlocuesc rezultatele testelor de laborator, ci sunt
complementare.
Testele de mers se pot realiza în ritmul de mers al pacientului sau cu ritm impus.
Testele desfăşurate în ritmul de mers al pacientului (self-paced) măsoară distanţa parcursă
într-o perioadă fixă de timp. Testul de 12 minute furnizează rezultate valide şi reproductibile,
sensibile la intervenţia terapeuticăşi care se corelează bine cu rezultatele testelor cardio-
respiratorii standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Teste de mers cu durată mai
scurtă (2 minute) au reproductibilitatea mai slabă, motiv pentru care astăzi se practică de
rutina testul de 6 minute.
Testele cu ritm impus ( externallz-paced): pacientul merge în ritm impus de un semnal auditiv
cu cadenţă crescătoare sau cu cadentă constantă.
Testul de mers de 6 minute (TM6)
Pentru realizarea sa sunt necesare:
o Un culuar de lungime cunoscută ( cel puţin 30 de metri: întoarcerile repetate obosesc
pacientul), rectiliniu, plat şi necirculat;
o Pulsoximetru;
o Tensiometru;
o Cronometru (sau ceas cu secundar);
 o Scale pentru analiza dispneei;
o Ideal: o sursă de oxigen portabil.
Pacientul trebuie să acopere o distanţă cât mai mare în intervalul de 6 minute, mergând în ritm
propriu, susţinut, între cele două capete ale culoarului, fără să alerge. Pacientul se poate opri
pentru a se odihni în timpul celor 6 minute, dar trebuie să-şi reia mersul cât mai repede
posibil.
Întrucât există practici diferite privind desfăşurarea propriu-zisă a testului, ducând la rezultate
variabile şi greu de comparat intra şi inter-individual, consensurile internaţionale au stabilit
reguli pentru standardizarea testului de mers de 6 minute:
Testul trebuie să se desfăşoare pe un culoar, nu pe covor rulant sau în aer liber;
Pacientul, odihnit în ora precedentă, cu medicaţia curentă administrată în mod obişnuit,
trebuie bine instruit înaintea testului;
Încurajările trebuie riguros standardizate, fără comenzi clare de grăbire a pasului sau de oprire
petru odihnă: din 30 în 30 de secunde, se folosesc propoziţii standard, ex: „ E foarte bine,
continuaţi la fel!”;
o După fiecare minut se comunică timpul rămas;
o Pacientul nu trebuie să vorbească în timpul mersului;
o Sursa de oxigen ( daca există) trebuie purtată de către supervizor.
o Întreruperea testului de mers este necesară în caz de:
o Durere toracică;
o Dispnee intolerabilă;
o Vertij;
o Slăbiciune extremă;
o Desaturare sub 85%;
o Tahicardie mai mare de 80% din frecvenţa cardiacă maximă teoretică (220-vârsta)
o La cererea expresă a pacientului.
La început şi după terminarea testului se măsoară tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă,
saturaţia arterială a oxigenului (SaO2). În timpul testului se monitorizează, cu ajutorul puls-
oxiometrului, frecvenţa cardiacă şi SaO2. Dispneea de efort se cuantifică pe scala Borg şi pe
scala analogică vizuală.
Contraindicaţiile testelor de mers
o Infarct miocardic recent (o lună);
o Angor instabil;
 o Episod de decompensare respiratorie cu acidoză;
o Tromboflebită evolutivă şi/sau embolie pulmonară recentă;
o Pericardită acută;
o Urgenţă hipertensivă;
o Criză de bronhospasm;
o Febră;
o Tahicardie de repaus(<120/min) (contraindicaţie relativă);TA>180/mmHg în repaus
(contraindicaţie relativă).
Chiar dacă incidentele sunt foarte rare, supervizorii testelor trebuie să fie antrenaţi în
acordarea primului ajutor, iar detaliile planului de acţiune în urgenţă trebuie cunoscute de
către toţi membrii echipei.
Efectuarea testelor de mers este contraindicată în situaţiile listate în caseta B.
Fiziopatologie. Dacă este bine realizat, TM6 este un test de efort de putere constantă
(rectangulară) în care se măsoară capacitatea pacientului de a se adapta la via’a cotidiană,
fiind un test de rezistenţă sub-maximal, şi nu unul de performanţă.
Frecvenţa cardiacă creşte la începutul testului, apoi rămâne în platou (cu execepţia pacienţilor
cu afectare cardio-pulmonară foarte severă, la care frecvenţa cardiacă poate creşte din nou pe
parcursul testului).
Testul de 6 minute este validat de corelaţia bună a DM6 cu lucrul mecanic, frecvenţa cardiacă
şi mai ales cu VO2max obţinute prin testele clasice de efort maximal (mai puţin cu SaO2 şi
gradul dispneei).
Distanţa parcursă în timpul testelor de mers corelează mai bine cu CV decât cu VEMS la
pacienţii cu obstrucţie bronşică şi mai bine cu DLCO decât cu VEMS la cei cu afectare
interstişială.
Indicaţiile TM6
Testul de mesrs de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie cronică la
care se urmăreşte evaluarea capacităţii funcşionale, ca şi la pacienţii cu boli cardio-vasculare.
Indicaţiile TM6 sunt:
Măsurarea răspunsului la diverse intervenţii: rezecţii pulmonare, reabilitare respiratorie,
transplant pulmonar, chirurgie de reducere a volumului pulmonar, tratament vasodilatator,
intervenţii în insuficienţa cardiacă;
Evaluarea statusului funcţional şi a invalidităţii în BPOC, fibroză chistică, insuficienţă
cardiacă, boli vasculare periferice;
Predicţia morbidităţii şi mortalităţii în BPOC, insuficienţă cardiacă şi hipertensiunea
pulmonară;
Titrarea debitului de oxigen necesar la efort.
Interpretare şi corelaţii clinice

Parametrul cel mai important urmărit prin TM6 este distanţa parcursă în timpul testului
(DM6).
Enright şi Sherrill au stabilit în 1998 formule de predicţie pentru distanţa parcursă în 6 minute
prin testarea a 290 de subiecţi sănătoşi, caucazieni cu vârstă cuprinsă între 40 şi 80 de ani.
Distanţa parcursă depinde de parametrii antropometrici (vârstă, înălţime, greutate) şi de sex.
În 2003, Enright comunică alte ecuaţii de predicţie, după ce testează o populaţie heterogenă
social şi rasial, din care elimină toţi subiecţii cu patologie cardiovasculară, respiratorie sau
locomotorie, rămânând 437 femei şi 315 bărbaţi sănătoşi.
Formulele de predicţie sunt:
Pntru femei: distanţa teoretică (în metri) =493+(2,2*înălţimea în cm) –(0.93 *greutatea în kg)-
(5,3*vârsta în ani).
Pentru bărbaţi: se adaugă 17 metri la formula folosită pentru femei.
Limita inferioară a normalului este distanţa teoretică minus 100 de metri.
Conform acestor formule de calcul, distanţa medie teoretică parcursă de vârstnicul sănătos
este de 400 de metri, mai mică decât cea propusă în 1998 prin ecuaţiile Enright şi Sherrill
(500 m) şi mult mai mică decât cea propusă de Rikli şi Jones în 1999 (655 m) şi decât
Troosters în 1999 (631 m).
Această variabilitate a rezultatelor la subiecţii de vârste asemănătoasre se datorează atât
diferenţelor între populaţiile testate ( persoanele de rasă neagră au mers cu 40 de m mai puţin
la TM6 decât cele de rasă albă), cât şi criteriilor de selecţie (voluntari antrenaţi selectaţi
telefonic, faţă de sedentari selectaţi cu ocazia vizitelor medicale anuale). Desfăşurarea testului
induce şi ea variabilitatea: în studiul publicat de Rikli şi Jones, voluntarii au mers în grupuri
de de 2-3, în aer liber, pe un traseu continuu rectangular, fiind sfătuiţi să mearga cât mai
departe posibil şi beneficiind de câteva minute de încălzire izometrică înainte de test, ca şi de
un test de probă înainte de TM6 propriu-zis. Studiul condus de Enright şi publicat în 2003 a
respectat recomandările ATS, ceea ce subliniază necesitatea standardizării metodologiei.
Avantajele TM6
o Simplu
o Ieftin
 o Aplicabil indiferent de vârstă, sex, nivel de instruire, gradul afectării respiratorii
o Bine tolerat, comod pentru pacient
o Reproductibilitate bună (dacă se respectă protocolul standard)
o Relevant pentru nivelul activităţii fizice curente
La variabilitatea rezultatelor contribuie efectul încurajării (distanţa de mers creşte cu 30.5
metri faţă de testul de mers fără încurajări), al învăţării (repetarea testului în interval scurt de
timp, de până la câteva zile, face ca al 3-lea test să fie mai bun cu 78 de metri decât primul) şi
impactul formei sau dimensiunii traseului.
În mod ideal, pacientul trebuie retestat în aceleaşi condiţii: pe acelaşi parcurs, de către aceeaşi
persoană şi la aproximativ aceeaşi oră, pentru a nu afecta reproductibilitatea testului.
Distanţa parcursă în 6 minute scade în bolile pulmonare obstructive sau restrictive la pacienţii
cu boli neuromusculare sau articulare dar şi în insuficienţa cardiacă. DM6 depinde şi de
condiţia fizică (gradul de antrenament). O distanţă mică parcursă în timpul TM6 este
nespecifică şi nu poate stabili singură diagnosticul.
Un adult neantrenat care merge în pas normal acopera 700 metri în 6 minute, spre deosebire
de un sportiv, care aleargă 1500 de metri în acest interval sau de un pacient aflat pe lista de
aşteptare pentru proteză de şold, care merge în 6 minute 200 de metri.
Pentru un barbat sănătos de 1.75 metri şi 75 de kg, distanţa parcursă în 6 minute scade între
40 şi 80 de ani de la 680 la 480 metri, deci cu 5 metri pe an; pentru o femeie sănătoasă
scăderea este de 5.75 metri pe an.
Pentru aprecierea evoluţiei naturale sau a eficacităţii terapeutice, trebuie interpretate
schimbările apărute în statusul funcţional al pacientului. Un studiu din 1997 sugerează că o
ameliorare în capacitatea de deplasare este percepută clinic începând de la creşterea distanţei
parcurse în 6 minute cu 40 de metri, iar o agravare începând de la scăderea acesteia cu 70 de
metri.
Reabilitarea respiratorie sau cardiacă duc la creşterea DM6 cu 25-20 %.
Dezavantajele TM6
Depinde de motivarea pacientului şi a supervizorului
Măsoară o singură variabilă (distanţa parcursă)
Mai greu de standardizat şi mai puţin reproductibil decât testele de efort maximal
Nu permite aflarea cauzelor limitării la efort
S-a sugerat că produsul între distanţa la TM6 şi greutatea persoanei (travaliul TM6 sau
WT6work) ar fi un parametru mai fidel decât DM6 în aprecierea capacităţii funcţionale.
 Comparaţia între diferite teste
TM6 este preferat de consensurile internaţionale tuturor celorlalte teste de teren, datorită
avantajelor sale. Alegerea tipului de mers în cadrul unui protocol de reabilitare depinde atât de
tradiţia şi experienţa echipei de reabilitare ( înMarea Britaniei se preferă testul navetei), cât şi
de dotarea centrului, de starea pacientului şi de interesul explorării (incremental pentru nivelul
de antrenament, anduranţă pentru evaluarea rezultatelor terapiei).
Toate evidenţele arată că pacienţii cu patologie respiratorie desaturează mai mult în timpul
testelor de teren (test de mers 6 minute, testul navetei incremental) decât la ciclo-ergometru.
Dispneea este mai intensă la testele de teren decât în laborator, lucru parţial explicabil prin
faptul că pe cicloergometru sau covorul rulant, poziţia sprijinită a braţelor micşorează
travaliul ventilator.
Pentru a aprecia rezultatele reabilitării respiratorii, comparaţia între testul de mers 6 minute,
testul incremental şi cel de anduranţă la cicloergometru a relevat că cel mai sensibil la efectul
terapeutic a fost timpul de anduranţă la cicloergometru. În acest studiu, după 6 săptămâni de
antrenam,ent centrat pe exerciţii izotonice ale membrelor inferioare, distanţa de mers s-a
îmbunătaţit cu 16%, VO2max la testul maximal la cicloergometru cu 53%, iar timpul de
anduranţă la pedalare cu 144%.
Dintre scopurile reabilitării respiratorii, două dintre cele mai importante sunt creşterea
performanţei la efort şi scăderea dispneei pentru un anumit tip de efort (ambele reflectând
gradul de autonomie a pacientului).
Schimbările induse de reabilitarea respiratorie depind foarte mult de protocolul de
antrenament ales în cadrul programului de reabilitare.
De reţinut
Abilitatea de a merge este o măsură rapidă şi ieftină a stării funcţionale şi o componentă
importantă a calităţii vieţii, reflectând autonomia persoanei care este redusă semnificativ la
pacienţii cu patologie respiratorie cronică. Testele de mers permit evaluarea statusului
funcţional şi a invalidităţii, măsurarea răspunsului la diverse intervenţii (ex. Reabilitarea
respiratorie) şi sunt bune predictoare ale morbidităţii şi mortalităţii.
Testul de mers de 6 minute este un test practic, uşor de realizat şi bine tolerat, apreciind
răspunsul global cardiac, respirator şi locomotor la efortul submaximal. Deşi nu oferă
informaţii specifice despre funcţionarea fiecărui sistem, este larg utilizat în evaluarea
cardiopulmonară.
 Educarea tusei
Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tuşi frecvent şi persistent nu mai este un
fenomen natural, el traducând starea de boală.
Tusea este declanşată de iritaţia mecanică a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de
către pulberi, secreţii, sânge etc, ca şi de iritaţia chimică a receptorilor din bronhiile distale
mai ales, produsă de gaze toxice sa iritante. De la aceşti receptori, căile aferente sunt
reprezentate de nervii glosofaringieni şi mai ales de vag, cu integrare în bulb. Căile aferente
merg pe cordoanele ventrale ale măduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura
respiratorie.
Tusea este formată dintr-un inspir profund declanşat de iritaţia bronhică, inspir care măreşte
valoarea coloanei de aer ce va fi expulzată, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se
creează premiza creşterii forţei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmează o scurtă fază
de apnee cu glota închisă. Expirul începe înainte de deschiderea glotei în aşa fel încăt
presiunea intratoracică creşte la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia
expiratorie prin contracţia puternică a musculaturii expiratorii şi prin marele gradient
presional alveolă - gură determină o expulsie a aerului care poate atinge 28o m/sec. Coloana
de aer care se deplasează cu o astfel de viteză antrenează corpii străini, secreţiile şi le elimină
prin plămân.
Presiunea intrapulmonară foarte mare determinată de tuse poate declanşa o serie de accidente.
Ruptura septurior şi pereţilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare
deoarece concomitent creşte şi presiunea pleurală. În schimb, pericolul este pe linie
circulatorie deoarece presiunea mărită intratoracică blochează întoarcerea venoasă, creşte
presiunea venoasă centrală, debitul cardiac scade, putându-se instala insuficienţă acută
circulatorie cerebrală tranzitorie. Această ischemie cerebrală stă la baza "sincopei tusigene".
La bătrâni şi aterosclerotici, pericolul este cu atât mai mare.
La bolnavii bronşitici, în absenţa unui aparat mucociliar distrus de boală, tusea rămâne
singurul mecanism de apărare pentru a se asigura în continuare evacuarea secreţiilor, a
particulelor străine inhalate etc.
Bolnavii tuşesc de obicei sub formă de chinte de tuse în serie. Aceasta se datoreşte
persistenţei stării de iritabilitate receptorilor continuu excitaţi de o spută aderentă, greu
mobilizabilă. Dar în acelaşi timp, inspirul profund, coloana de aer determinată de aceasta,
excită receptorii tusigeni care vor iniţia o nouă tuse şamd. Aceasta presupune o creştere
importantă a excitabilităţii acestor acestor receptori.
Tusea este desigur un simptom supărător pentru bolnav şi nu este de mirare că bolnavul
solicită medicamente calmante sau inhibante ale tusei. Este însă o eroare să-i administrăm
pacientului astfel de medicamente. Tusea tebui "educată" nu inhibată. Bolnavul trebuie să
înveţe cum să tuşească ca să realizeze prin tuse o bună evacuare a secreţiilor, cum să tuşească
productiv cu un efort cât mai mic şi cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente
declanşate de chinta de tuse (sincopa tusigenă, rupturi alveolare, hemoragii din venulele
subcutanate ale feţei sau gâtului, hernii abdominale etc.)
Există însă şi tuse declanşată de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt
"neproductive", nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt în alte teritorii de
inervare vagală (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv
etc)
O altă categorie este formată de "tusea nervoasă", declanşată de factori psihogeni. Desigur că
un bronşitic poate prezenta şi o astfel de tuse, motiv pentru care se impune întotdeauna o
atentă investigare şi apreciere a cauzei acceselor de tuse.
O tuse iritativă care oboseşte bolnavul poate fi calmată cu medicaţie (codeină, dionină), dar şi
cu exerciţii de liniştire hiperexcitabilităţii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). Se va
inspira prin gură, apoi încercând să se menţină toracele ca în inspir, se va retracta abdomenul
inferior, lăsând să se evacueze aerul "ca de la sine". În acest fel se produce o expiraţie fără
presiune iar coloana de aer nu va întreţine iritabilitatea receptorilor de tuse.
Pe de altă parte nu orice tuse, chiar declanşată de receptorii traheobronhici, este o tuse
efectivă şi eficientă. O serie de studii au dovedit că la individul sănătos, ca şi la pacienţii fără
expectoraţie, tusea nu este eficientă, nu elimină particulele inhalate de teflon marcate de
diametru 6 microni.
Observaţii asemănătoare au publicat şi Yeats cu colab. în 1975. Eliminarea prin tuse a
partciulelor de teflon marcate cu techneţiu este rapidă numai dacă există o secreţie
traheobronhică suficientă. Cu alte cuvinte pelicula de secreţie care acoperă cilii, produsă de
celulele caliciforme, nu este suficientă să determine un "clearance" bronhic prin tuse. Trebuie
să intervină secreţia glandelor submucoase pentru ca tusea să poată deveni eficientă. Aceste
studii au mai impus şi ipoteza că unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar
fi tocmai de a produce mucus iritant şi declanşator de tuse eficientă.
Tusea poate fi ineficientă şi doar datorită faptului că bolnavul "nu ştie" să tuşească.
O tuse poate deveni eficientă dacă:
- se execută la o capacitate vitală suficientă, care să asigure volumul necesar de aer al coloanei
de expulsie;
- se execută cu o forţă de propulsie a aerului suficient de mare. În general se pare că bolanvul
trebuie să poată realiza o viteză de flux expirator maxim (MEFR) de cel puţin 5o lţmin.
Aceasta ţine, în afară de rezistenţele la flux, de forţa musculară a musculaturii expiratorie;
- se execută din poziţii de facilitare.
Deci tehnica învăţării tusei se va referi la:
1. Poziţionarea corpului în timpul tusei
2. Modalitatea de control a respiraţiei
3. tonifierea musculaturii expiratorii
1. Poziţiile pentru tuse. În general, sunt poziţii care facilitează expirul prin uşurarea
contracţiei musculaturii peretelui abdominal cu creşterea presiunii intraabdominale, ca şi prin
contracţia musculaturii toracale care creşte presiunea intratoracică.
a) Poziţie şezând, umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă, capul şi spatele uşor flectate, antebraţele
sprijinite, genunchii flectaţi, picioarele se sprijină pe sol. O pernă în zona abdominală ţinută
cu braţele ajută la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. În timpul
expulsiei aerului în tuse, trunchiul se apleacă înainte.

Poziţii pentru antrenarea unei tuse eficiente

b) Dacă bolnavul nu poate părăsi patul, el va lua poziţie semişezând sau în decubit lateral, cu
trunchiul ridicat şi aplecat în faţă, cu genunchii flectaţi. Tebuie reţinut că o poziţie de decubit
dorsal sau lateral obişnuită nu favorizează expectoraţia prin tuse.
2. Controlul respiraţiei în accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent şi profund. În
inspir, trunchiul va fi menţinut drept, capul ridicat. După cum se ştie, inspirul pe nas ajută
utilizarea diafragmului şi musculatura toracală inferioară, în timp ce inspirul pe gură
promovează musculatura toracală superioară şi muşchii accesori inspiratori. În inspir,
abdomenul va fi împins înainte, presând perna.
Aerul, odată inspirat, este păstrat câteva secunde în plămân. Gura închisă, palatul ridicat, aşa
cum se întâmplă într-un căscat cu buzele lipite.. Expulsia aerului se va afce în 2-3 reprize
(fracţionat), în timp ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi. Se va
urmări ca sunetul produs de tuse să fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficientă,
productivă, care antrenează căile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicată "spartă" este
o tuse ineficientă, care vine din căile superioare traheolaringiene.
Când observăm că pacientul în timpul tusei executate ca mai sus se congestionează la faţă şi
gât, dovadă a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca înainte de a executa expulsia de
tuse propriu-zisă el să arunce afară din plămân o mică cantitate de aer. În acest fel, expulsia se
va face de la un nivel puţin mai jos decât acela al capacităţii vitale şi va fi mai lentă, mai puţin
violentă.
Dacă pacientul este slăbit sau tusea îi provoacă ameţeli ori senzaţie lipotimică, va fi sfătuit să
tuşească cu gura şi glota deschisă. Respectiv, după inspir va rămâne cu gura deschisă, fără
perioada de apnee şi fără creştere de presiune intratoracică. La pacienţii cu mare hiperinflaţie
pulmonară, nu se va aminti la început de inspir. Vor fi învăţaţi doar cum să expulzeze aerul în
3-4 reprize cu aplecarea trunchiului în faţă. Mai apoi se va educa şi inspirul, solicitând însă
inspiruri mici.
Evident, bolnavul va repeta de câteva ori tusea până când va evacua o spută care linişteşte
reflexul tusigen.
De multe ori învăţăm pacientul să tuşească după tehnica de mai sus chiar înnabsenţa
reflexului, în mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de tuse prin
prinderea între degete a cartilajului cricoid şi mişcarea lui spre stânga-dreapta.
3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obţine o
tuse eficientă, dar nu are nimic particular ca tehnica faţă de ceea ce a fost discutat la
gimnastica respiratorie propriu-zisă.
Problemele cele mai dificile le ridică bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse
este chinuitor, ca şi pentru bolnavii comatoşi, va fi necesară aspiraţia bronşică până când
treptat, cu precauţiuni, se începe educarea tusei.

Educarea vorbitului

Nu trebuie uitat că vorbitul este a doua mare funcţie a aparatului respirator.

Tonul se formează prin oscilaţiile corzilor vocale, cu amplificare în cavitatea supraglotică
(laringofaringiană), care are rol de cutie de rezonanţă. Vibraţia corzilor este determinată de
coloana de aer expirată. În timpul vorbitului, musculatura abdominotoracofaringiană rămâne
contractată, iar rezistenţa la flux creşte foarte mult, glota fiind obstacolul cel mai important în
faţa fluxului expirator. Deci, pe de o parte menţinerea unei contracţii permanente a
musculaturii la o aceeaşi intensitate în timpul vorbirii, pe de altă parte creşterea rezistenţelor
dinamice în expir explică dificultăţile pe care le au deficienţii respiratori cu vorbitul. Să mai
adăugăm că în vorbire inspirăm de obicei pe gură, care rămâne deschisă de la ultima vocală,
inspirul producându-se foarte rapid după terminarea unui cuvânt sau silabe. Toate acestea
cresc dispneea bolnavului, îl face să nu poată vorbi cursiv, să se oprească la mijlocul unui
cuvânt pentru a respira, vorbirea lui devine penibilă. Acest fapt deprimă bolnavul, îl face să
evite o viaţă socială normală, îi măreşte conştiinţa infirmităţii lui.
Este de mirare de ce, totuşi, în multe programe de recuperare ale deficienţilor respiratori nu se
aminteşte nimic sau aproape nimic despre acest aspect. Împreună cu alţi specialişti noi credem
că educarea vorbitului trebuie să reprezinte o preocupare obligatorie a medicului în cadrul
programului de recuperare pe care-l organizează pentru deficientul respirator mai ales
obstructiv. De fapt, obiectivul educării vorbitului este multiplu, reprezentând şi un foarte bun
exerciţiu pentru reducarea respiraţiei propriu-zise.
Tehnica educării vorbitului începe prin a explica bolnavului mecanismul, acestui proces şi
care sunt cauzele degradării lui. În continuare, în funcţie de gradul dispneei, vom antrena
pacientul la a adopta un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta
înseamnă a-l obişnui să exprime într-o expiraţie un număr limitat de cuvinte şi silabe, să se
exprime în propoziţii scurte.
Se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe
zi. Fiecare grup va fi rostit într-o singură expirare, apoi un alt inspir şi un alt grup citit etc.
Treptat aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe cuvinte, respectiv silabe. Dacă este
posibil, aceste grupuri de cuvinte vor fi sub aspect versificat. Iată câteva exemple de expir cu
4-6 silabe:

Respir mai rar Vorbesc mai rar

Respir mai uşor Vorbesc liniştit
Nu mai gâfâi Am expirul bun
Sunt mai relaxat Nu fac efort etc.

Iată un exemplu de împărţire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort
respirator:

Scriu o scrisoare
Fratelui meu
Despre boala mea
{i tratamentul ei

Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la început mai repede apoi din ce în ce
mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structură silabică. Spre exemplu:
A trecut întâi o boare Cu acorduri lungi de liră
Pe deasupra viilor I-au răspuns fâneţele
{i-a furat de prin ponoare Toate florile şoptiră
Puful păpădiilor Întorcându-şi feţele

Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator. Orice rărire a ritmului înseamnă o
lungire a expirului.
În sfârşit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca număr de silabe şi
cuvinte. Iată un exemplu:

O clipă i-am crezut arhengheli

În spadă şi-n privire crunţi,
Cu suflete
Ca nişte munţi.
În al nădejdii zbor
Le-am dat ogorul meu, ca să-l ridice-n cer,
{i doar cu stârvuri m-am ales
Pe urma lor.

În acest stadiu, se poate continua cu exerciţii de cântat pe texte sau silabe vocalice.
Corelaţia strânsă dintre formarea sunetului şi respiraţie face ca exerciţiile de folosire corectă a
vocii să fie în acelaşi timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.

Reeducarea respiratorie .Obiective

Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele:

1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai în

anumite regiuni pulmonare.

2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux, fie prin
creşterea complianţei toracice, fie prin ambele,

3. Să tonifice musculatura respiratorie.

 4. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator.

Exercitiile de respiratie pot fi variate prin :

 frecventa de respiratie pe minut

 modalitatea de miscare a toracelui si abdomenului
 durata fazelor respiratori
 combinarea fazelor respiratori
 postura de executie
 dirijarea aerului la nivelul cailor respiratori

Dirijarea aerului la nivelul cailor respiratori superioare (nas, cavitate bucala, faringe, laringe)

Nasul : purifica, incalzeste, umezeste, directioneaza aerul .

Subiectul trebuie sa fie intr-o pozitie corecta, cu capul drept, umerii relaxati, toarcele si
abdomenul in linie dreapta. Se va lucra :

 inspir pe cate o nara

 inspiruri repetate (adulmeca)
 inspir cu baterea ritmica pe aripile nasului
 expir cu buzele stranse
 expir cu pronumtie de consoane rezonante (h, sh, tz)
 expir cu pronuntie de vocale (a,e,i,o, u)
 expir cu pronuntia de silabe care se repeta (lalala, mamamama, tatatata s.a)
 expir cu rostirea unei fraze

a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare  presupune reeducarea

inspirului şi expirului. Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respiraţiei; se
solicită pacientului sa inspire pe nas, lin, prelung (imitând mirosirea unei flori), întrucât
executarea forţată determină bronhospasmul. Inspirul mobilizează diafragmul, fapt evident şi
de bombarea abdomenului.

Expirul se execută de obicei tot pe nas, însă, la bolnavul astmatic se solicită expiraţia orală,
pentru a diminua rezistenţa la flux din timpul expirului. Se solicită oacientului să expire pe
gură, cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire pronunţând: “f”,“h”, “s”, “pf”;
această tehnică, numită “respiraţia cu buzele strânse” (pursed lips breathing) creează o
presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă, împiedicând astfel colapsul bronhic
expirator.

Inspir Expir

b. Reeducarea respiraţiei abdominale  presupune învăţarea respiraţiei abdominale corecte.

Descrierea tehnicii: pacientul se află în decubit dorsal cu capul în anteflexie prin sprijin pe
pernă cu genunchii flectaţi, pentru relaxarea musculaturii abdominale; mişcările respiratorii se
vor efectua sub control manual; inspirul va fi însoţit de antepulsia abdomenului, expirul de
retropulsia abdomenului. După ce se va obţine o respiraţie abdominală corectă, se vor asocia
mişcărilor abdominale cele ale toracelui inferior, realizând astfel cel mai corect model
respirator, cel al respiraţiei abdominotoracale inferioare.

c. Reeducarea respiraţiei costale  are la bază conştientizarea mişcărilor toracale ce se

realizează prin producerea de către kinetoterapeut a unor contrarezistenţe pentru mişcările
costale, astfel forţând muşchii să lucreze la o tensiune crescută, mult mai uşor de sesizat de
către pacient.Descrierea tehnicii: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită, cu
degetele dea lungul coastelor; se solicită expirul complet timp în care mâinile
kinetoterapeutului execută o presiune pe peretele costal, ce creşte pe măsură ce se apropie
sfârşitul expirului (este faza de punere în tensiune a musculaturii respective); inspirul va găsi
în zona antrenată o contrarezistenţă creată de mâinile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o
creştere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir; în
continuare, presiunea exercitată va slăbi treptat, pe măsură ce se termină inspirul, în aşa fel
încât, în final, toracele să fie liber de orice presiune. Regiunile toracice pe care se execută
tehnica cu contrarezistenţă sunt: a. regiunea costală inferioară, b. regiunea costală mijlocie şi
c. regiunea costală superioară.
Controlul şi coordonarea respiraţiei  este un obiectiv important al reeducării respiratorii
prin care se urmăreşte scăderea tahipneei prin conştientizarea unei scheme ventilatorii
adecvate deficitului funcţional respirator şi solicitărilor variate ale activităţii zilnice. Se
urmăresc scăderea frecvenţei respiratorii şi controlul fluxului de aer.Scăderea frecvenţei
respiratorii se realizează, la bolnavul obstructiv, prin controlul raportului între fazele ciclului
respirator. Creşterea pauzei postinspiratorii  reţinerea aerului în plămâni (apneea
postinspiratorie) se utilizează în scopul egalizării ventilaţiei la nivelul tuturor
compartimentelor pulmonare.

Controlul fluxului de aer, la un bolnav dispneic, se realizează prin prelungirea fazei

inspiratorii concomitent cu scăderea ritmului respirator.

Antrenamentul la efort dozat

Toleranta la efort este principala masura pentru aprecierea capacitatii de munca a bolnavului
respirator.

In antrenament la efort se vor urmari urmatorii parametrii:

 aparitia sau cresterea dispneei

 aparitia unei starii de disconfort
 aparitia sau cresterea unei respiratii zgomotoase
 aparitia tahipneei
 cresterea ritmului cardiac peste 110-120 sau aritmic
 aparitia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiune in zona sternului.

În timpul exerciţiului fizic, necesarul de O2 celular creşte şi concomitent creşte şi eliminarea

de CO2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie, respectiv să menţină homeostazia
gazelor şi ionilor de H.Pentru un individ sănătos, menţinerea homeostaziei în efort este
obişnuită, deşi CO2 se produce periferic în cantităţi mari. Doar în eforturi foarte intense, când
apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instalează hipoxemia. În general, se spune că
efortul adecvat determină o stare izocapnică, izohidrică şi hipermetabolică.

Se ştie din fiziologie, că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin faze:

- faza 1 este o bruscă creştere a ventilaţiei, odată cu începerea efortului. Valoarea

acestei VE variază de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de
obicei rămâne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, căci la unefort intens VE al fazei 1 este o
mică fraţiune comparativ cu VE al fazei a 3-a;

- faza a 2-a este o tranziţie, reprezentând o creştere continuă de VE până se atinge

valoarea de "steady-state". Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului, fiind cu atât mai
lungă cu cât efortul este mai intens;

- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei, peste care aceasta nu mai creşte
oricât am prelungi efortul.

Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie a CO2 cu
acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii fiziologice.

Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2 sau, mai exact,
cu eliminarea de CO2 prin plămân. În fond, ventilaţia este chemată să elimine CO2 din
circulaţia pulmonară, eliminare care se face în corelare cu concentraţia CO2 alveolar cu care
este în contact sângele capilarului pulmonar. Cu cât va fi CO2 mai crescut alveolar, cu atât
ventilaţia va creşte mai mult şi va regla nivelul CO2 sanguin .

Introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creşterea

toleranţei la efort prin:

- ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a "pompei motrice"

toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o
cheltuială energetică mai mică;

- creşterea suprafeţei de schimb alveolocapilară pulmonară, cu ameliorarea în cele mai

multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului;

- creşterea extracţiei periferice a O2 , îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia tisulară;

 - creşterea PaO2 la o bună parte dintre bolnavi;

- ameliorarea performanţei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;

- ameliorarea condiţiei psihice, prin scăderea treptată a senzaţiei de dependenţă, prin

dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului.

ANTRENAMENTUL MUSCHILOR INSPIRATORI

Reeducarea respiratiei prin antrenarea specifica a musculaturii inspiratorii a fost

demonstrate de o serie de clinicicare au aratateficienta acestei metode.Astfel s-a constat
cresterea suplimentara a andurantei si capacitatii aerobe a muschilor inspiraori la pacientii
tratati cu bronhodilatatoare,la care s-a asociat antrenamentul specific al musculaturii
inspiratorii Antrenamentul musculaturii inspiratorii se va efectua la 80% din
SMIP(presiunea inspiratorie maxima ce poate fi mentinuta de catre un pacient pe toata durata
inspirului)-intensitate ce asigura un beneficiu cert dupa 8 saptamani de antrenament.Durata
sedintelor de antrenament este de aproximativ 30 minute,efectuate cu o frecventa de 3 ori pe
saptamana,fiind recomandata o perioada de refacere de 48 ore intre sedinte.

Pentru exemplificare prezentam in continuare structura unei sedinte,cu precizarea ca

aceasta poate fi limitata ca durata in acord cu capacitatea sau vointa pacientuluide a continua:

-6 inspiruri urmate de o pauza de 60 secunde,

-6 inspiruri urmate de o pauza de 45 secunde,

-6 inspiruri urmate de o pauza de 30 secunde,

-6 inspiruri urmate de o pauza de 15 secunde

-6 inspiruri urmate de o pauza de 10 secunde

-6 inspiruri urmate de o pauza de 5 secunde.

Biofeedback-ul dat de grafica software-ului de antrenament reprezinta un element suplimentar

care conduce la cresterea eficacitatii si compliantei pacientului la aceasta metoda de
antrenament.

ANTRENAMENTUL MUSCHILOR EXPIRATORI

Antrenamentul muschilor expiratori are o importanta clinica majora.Oboseala musculara

manifestata prin scaderea forteisi anduranteimuschilor expiratoriva perturba mecanismele
tusei si expectoratiei ceea ce favorizeaza infectiile tractului respirator inferior si exacerbarile
acute ale bolii la acesti pacienti.Stimularea electrica transcutanata(SET)a muschilor peretelui
abdominal poate fi o metoda optima de ameliorare a disfunctiei muschilor expiratori.Pentru
aceasta se vor practica sedinte de 10-15 minute de SET cu o frecventa de 3 sedinte pe
saptamana timp de 6-8 saptamani

Daca starea clinica a pacientului si performanta musculara a pacientului permite,se

recomanda suplimentar efectuarea unor exercitii izotonice pentru musculature peretelui
abdominal,in sedinte separate fata de cele in care se practica stimularea neuromusculara.

Deoarece muschii respiratori sunt aproape imtotdeauana afectati la pacientii

pulmonari,antrenamentul lor este recomandatca parte integrate a programului de reabilitare
pulmonara avand ca efecte cresterea fortei si rezistentei lor,precum si scaderea clinic
semnificativa a senzatiei de dispnee in repaus si in timpul exercitiulu

ANTRENAMENTUL AEROBIC DE FORTA

Antrenamentul aerobic de forta reprezinta una sau mai multe tipuri de miscari legate intre
ele,care se repeat pana la aparitia oboselii.Pentru bolnavii pulmonari cronici este recomandat
un set de exercitii repetae de 8-15 ori in timpul unei sedinte.Exercitii recomandate:ridicarea
unor greutati,mersul pe panta,uractul scarilor.Antrenamentul aerob de forta,cuprinde exercitii
fizice de intensitate intre 50 pana la 85%din contractia maxima voluntara corespunzatoare
unui scor intre 10 pana la 17 pe scala Borg.Contractia maxima voluntara poata fi apreciata
prin dinanometrie sau prin determinarea greutatii maxime care poate fi ridicata o singura data.

Intensitatea crescuta a efortului din timpul antrenamentului de forta este explicate partial prin
existenta atrofieisi necesitatea cresterii masei musculare.Cea mai uzuala metoda de
reantrenare a fortei musculare este efectuarea unor programe de exercitii cu statice-izometrice
associate exercitiilor cu greutati si celor effectuate la aparate scripetisau parghiidin cadrul
salilor de forta.

ANTRENAMENTUL AEROBIC DE ANDURANTA

Acest tip de de antrenament poate avea structura celui de forta utilizand insa intensitati
mai mici si o durata mai mare a sedintelor de antrenament.In aceasta categorie se inscriu
modalitati de antrenament aerobic ca:mers,inot.ciclism,gimnastica aerobica,dans.Se
recomanda ca exercitiile de anduranta sa se desfasoare de 3,7 ori pe saptamana cu intensitate
de 40-80% din consumul maxim de oxigen(VO2max)atins in timpul testarii la efort.Durata
sedintelor de antrenamnt poate varia de la 30 la 60 min.

Se recomanda structurarea antrenamentului aerobic de anduranta pe 3 nivele,de

progresiune:

-Stadiul initial-in care intensitatea nu trebuie sa depaseasca 50% din VO2max,iar

durata sedintei de antrenament propriu-zis creste de la 10 la 20 minute,la care se adauga
fazele de incalzire si revenire dupa efort de cate 5 minute fiecare.Durata exercitiilor si
frecventa de antrenament trebuie crescuta in accord cu perceptia simptomelor de catre
pacientsi statusul clinic al acestuia.

-Stadiul de acumulare-in care se incearca o crestere a intensitatii efortului pana la

80% din VO2max daca acest lucru este posibil si a duratei sedintei de antrenament de pana la
50 minute.
 -Stadiul de mentinere-incepe dupa 6 luni de la initierea programului de antrenament si
continua pe perioada nelimitata.

1. F.O Prisecaru Siminica

Data nasteri :10.02.1966 -46 ani

Domiciliu Localitatea Costesti ,Judet Iasi

Loc de Munca :platitor C.A.S

Data Internari 13.04.2010

Data externarii:21.04.2010

Diagnostic principal:Astm bronsic intermitent ,Nodul tiroidian

Motivele internari :crize de dispnee paroxista ,astenie ,palpitatii ,senzatia de nod in gat

Antecedente heredo –colaterale :mama decedata 77 ani astm bronsic ,tata decedat la 83 ani
rinita alergica ,1 copil cu bronsita astmatica

Antecedente personale :colecistetomie ,astm bronsic partial controlat

Conditii de viata ;controlor CTC fabrica de metal ,timp de 30 ani

Interpretari spirometrice pe data 14 .04 2010 ;

CVa =4080 ML ,VEMSa=2460 ml ,CV/VEMS=60,1% ,Vmaximal=73,8 l/min ,MEF50=4,3 l/s

Examen Anatomo-patologic

Eritrocite =4,4 mil ;Hemoglobina =12,9 gr% : Hematocrit =38,1 % : Leucocite =5,7

V.S.H /1h=34 mm ; Trigliceride =85 ,00 gr %o

2 F.O Teaca Dorina

Data nasteri 26.01. 1961

Domiciliu .Iasi

Ocupatie :pensionar

Data internari :23.03.2010

Data externari 01.04 2010

Motivele internari :cefalee occipitala ,durere precordiala cu caracter de gheara ,care dureaza
1/2h si revine spontan ,dispnee de efort medie ,edeme persistente ,dispnee nocturna cu
ortopnee ,durere in regiunea lombara cu iradiere pe membrele inferioare altermativ

Diagnostic :Astm bronsic infecto-alergic –forma persistenta , picior plat si valg bilateral ,
obezitate gr. I

Antecedente heredo-colaterale :mama 80 ani;gonartroza ,coxartroza ,tata decedat 79 ani IMA

Antecedente personale :in copilarie rinita acuta ,39 ani sinozita acuta ,colecistita cronica la 44
ani ,tulburare depresiva majora la 48 ani

Loc de munca :tehnician romtelecom

Examen anatomo-patologic:

Eritrocite =4,75 mil; Hemoglobina=13,9 gr.%

Hematocrit =41,8%

Trigliceride =90 gr%0

Glicemie=0,94

Probe respiratorii : 10.03 2010

VC=104%

VEMS=111%

F/CV=107%

I.T =79,7%

3 F .O Ciresica Elena

Data nasterii 10.06.1956

Domiciliu :Iasi

Ocupatie :pensionar

Data internarii 14.04.2010

Data externarii :21 .04.2010

Diagnostic principal :astm bronsic persistent moderat controlat medicamentos ,HTA gr

II,angor stabil de efort

Motivele internarii :tuse seaca wheezing ,durere parasternala accentuata de tuse ,dispnee la
eforturi medii ,vertij ,acufene ,durere lombara cu iradiere in membrele inferioare
Antecedente heredo-colaterale : mama HTA ,astm bronsic ,tata decedat IM , un copil astm
bronsic

Antecedente personale : 44 ani accident vascular ischemic ,,47 ani pancreatita ,51 ani astm
bronsic persistent

Examen anatomo-patologic :Eritrocite 4700000 , Hemoglobina=13,7gr% , Hematocrit

=40,6%

Leucocite =6700 , Trombocite=278.000 ; Trigliceride=109 gr%0 ; VSH /1h=20mm

Probe respiratorii data 21.04.2010 :

CV=3490 ml ,VEMS=2480 ml ,vems/cv=71%;,Vmaximal=74,4 L/min, MEF=2,4l/sec

4 F .O Mocanu Elena

Data nasterii :10.05.1950

Domiciliu :loc. Voinesti ,Jud. Iasi

Ocupatia :pensionar

Data internarii 23.03.2010

Data externarii :01.04 2010

Diagnostic ;astm bronsic infecto-alergic ,forma intermitenta

Motivele internarii :dispnee de efort ,astenie fizica,inapetenta ,durere la nivelul articulatiei

sacroiliace drept cu iradiere pe membrul inferior drept fata laterala.

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata 72 ani ,tata decedat 66 ani septicemie ,sara
decedata 62 ani accident vascular cerebral ,frate decedat 72 ani accident vascular cerebral .

Examen anatomo-patologic : eritrocite 4,4 mil ,hemoglobina 12,4gr%,hematocrit 36,8%

leucocite 4,7 ,,trigliceride 204gr%0 ,trombocite 283.000

Probe respiratorii data 25.03 2010: CVa=4310ml, VEMSa =3090ml,

VEMS/CV =71,5%,Vmaximal=93 l/min ,MEF50=5,4 l/sec

5. F .O Lazarica Maria

Data nasterii :23.10.1950

Domiciliu . Loc Belcesti ,jud Iasi

Data internarii ;12 .04.2010

Data externarii ;16 .04.2010

Diagnostic :astm bronsic infecto-alergic moderat persistent controlat

Motivele internarii ;despnee de efort cu expectoratie mucopurulenta ,greata varsaturi,durere la
nivelul articulatiei scapulohumerale stanga si articulatie genunchi stang

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata 81 ani infarct miocardic ,tata cancer gastric

Antecedente personale :bronsita acuta

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4,2 mil,hemoglobina 9,8 gr % ,hematocrit 30,4 %

,leucocite 6,1,trigliceride 118 gr%0

Probe respiratorii data 13.04.2010: CVa =3030 ml ,VEMS a =2180 ml

VEMS/CV=71,25 ,V maximal=65,4 l/min ,MEF50 =4,3 l/sec

6. F .O Roman Ionela

Data nasterrii 12 .02 1986

Domiciliu Iasi

Loc munca :SC .MACOPRIS SRL.

Data internarii 12.04 2010

Data externarii 15.04 2010

Diagnostic : astm bronsic infecto-alergic intermitent,discopatie lombara

Motivul internarii :tuse productiva ,dispnee de efort ,crampe musculare ,claudicatii bilateral
gambe ,dureri la nivel cervical si dorsolombar , articulatia umar drept

Examen anatomo-patologic :Hemoglobina 14,4gr% ,hematocrit 39,3 %,trombocite 230 ,

VSH /1h/7mm

Probe respiratorii data 13.04.2010: CVa =3950ml ,VEMSa= 2180 ml, VEMS/CV= 55,1%
Vmaximal =65,4 l/min ,MEF50 =1,4 l /sec

7 .F .O Darie Rodica

Data nasterii : 04 .08 .1960

Domiciliu : Localitatea .Ipatele ,Jud Iasi

Loc munca :pensionar

Data internarii :29 03 .2010

Data externarii :02 .04 .2010

Diagnostic :astm bronsic permanent usor ,spondilodiscartroza C5-C6

Motivele internarii : dispnee ,tuse cu expectoratie ,vertij ,parestezii la nivelul membrelor

inferioare .

Antecedente heredo-colaterale :fiica cu astm bronsic

Antecedente personale :astm bronsic din 1972 ,2009 sindrom depresiv

Examen anatomo-patologic : eritrocite 4900000 mil,hemoglobina 13,2 gr% ,leuocite 5500

,trombocite 307 000 ,trigliceride 113,4 gr %

Probe respiratorii 31.03.2010 :CV a =2800 ml ,VEMS a =1700ml /VEMS /CV =60,5%
Vmaximal =51 l/min ,MEF50 =1,4 l/sec

8 .F. O Aradoaie Constantin

Data nasterii 22 .08 .1939

Domiciliu :Iasi

Loc munca :Pensionar

Data internarii 13 .04 .2010

Data exernarii 21 .04 .2010

Diagnostic :astm bronsic indus de aspirina moderat peristent ,HTA , angor stabil de effort

Motivele internarii :dispnee cu ortopneee ,tuse cu expectoratie matinala ,cefalee occipitala .

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata la 77 ani astm bronsic ,1 copil diagnosticat cu

astm bronsic .

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4,8 mil, hemoglobina 14,8 gr % ,hematorit 43,8 %

,trombocite 214 , leucocite 7 ,trigliceride 121 gr %0.

Probe respiratorii 14.04.2010 :CVa =4050 ml 94 % ,VEMS a =2510 ml 88,6 % ,

VEMS/CV =61 ,9 % ,V maximal =75 ,3 l/min 87,6% ,MEF50 =3,2 l/sec

9. F O. Vitelaru Maria

Data nasterii ;02 .09 .1950

Domiciliu :Loc . Dumesti .Jud. Iasi

Loc munca :Pensionar

Data internarii : 18 .03 .2010

Data externarii : 01 .04 2010

Diagnostic :astm bronsic persistent controlat ,angor stabil de effort ,varice hidrostatice la
membre inferioare

Motivele internarii :tuse productiva ,dispnee de effort ,dureri precordiale cu caracter angios
,palpitatii, varsaturi ,greata .
Antecedente personale :42 ani diabet zaharat tip II osteoporoza .

Examen anatomo-patalogic: eritrocite 4600000 mil ,hemoglobina 13,5gr% ,hematocrit

40,4% ,leucocite 4100 ,trombocite 209000 ,VSH 1h /21 mm ,trigliceride 90,50

Probe respiratoriidin data 24.03.2010 :CV a=3949 ml ,VEMS a=2390 ml ,

VEMS /CV =72 l /min ,V maximal =72 ,5 l /min , MEF50 =3 l /sec

10 F O .Anechitei Dumitru

Data nasterii :10 .02.1966

Domiciliu :L oc .Cotnari ,Jud Iasi

Ocupatia :Pensionar

Data internarii 17.03 .2010

Data externarii 25 .03 .2010

Diagnostic : astm bronsic persistent moderat ,angor stabil de efort

Motivele internarii :dispnee la eforturii medii ,tuse seaca iritativa ,dureri lombare ,dureri
precordiale

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata la 82 ani accident vascular cerebral ,tata

decedat la 72 ani ciroza hepatica

Antecedente personale :2008 astm bronsic persistent moderat ,HTA grII

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5300000 ,hemoglobina 16,2 gr %,hematocrit 48 %

,leucocite 5200 ,trombocite 137000 ,VESH 1h =3mm ,trigliceride 170 gr %0

11 F O Olariu Vasile

Data nasterii :29.04.1932

Domiciliu :IASI

Loc munca :Pensionar

Data internarii 21 .04.2010

Data externarii 29 .04 .2010

Diagnostic :astm bronsic infecto- alergic moderat

Motivele internarii :tuse cu expectoratie muco-purulenta ,vertij ,whezing ,dispnee cu

ortopneee

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4500000 mil ,hemiglobina 13,1 gr % ,hematocrit

39,3% ,leucocite 8000 ,trombocite 176000 ,glicemie 1,08 , trombocite 117

Probe respiratorii :CVa =5690 ml ,VEMSa =3090 ml ,VEMS/CV=54 % ,MEF50 =4,4L/sec

12. F.O. Dodan Constantin

Data nasterii :07.08.1951

Domiciliu :Iasi

Loc munca :Pensionar

Data internarii 23 .04 .2010

Data externarii 30 .04 .2010

Diagnostic :astm bronsic persistent moderat

Motivele internarii : tuse cu expectoratie muco-purulenta ,dispnee la effort mic ,cefalee

,dureri toracice

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5200 ,hemoglobina 15,5 gr% ,hematocrit 46,7 %

,leucocite 5800 ,trombocite 151000 ,trigliceride 0,89 ,VSH1h /5mm .

Probe respiratorii : CVa =4800 ml ,VEMS a=1810 ml /55% ,VEMS /CV =37,5 ,

MEF50 -1,4l /sec

Test bronhodilatator (ventolin) ; VEMS 1 =1810 ml ,VEMS 2=2060 ml

13 F .O Olaru Gheorghe

Data nasterii :21 .07.1952

Domiciliu ;Iasi

Loc munca :Pensionar

Data internarii :18.04 .2010

Data externarii :26 .04.2010

Diagnostic :astm bronsic persistent controlat , angor de effort

Motivele internarii :tuse seaca accentuata noaptea ,dispnee in repaus ,cefalee occipitala
,oboseala la eforturi mici ,cervicalgii cu iradiere in membrul superior stang ,lombalgii cu
iradiere in membrul inferior stang

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5000000 ,hemoglobina 14,5 gr%,leucocite 6000

,hematocrit 43,5% ,trombrocite 257000 ,VSH 1h/14 mm ,trigliceride 86,26 gr %0

Test de efort :SaO2 =96 % , FC=66 batai /minut

Probe respiratorii :CVa=1490 ml 30% ,VEMS a=730 ml , VEMS/VC=49% ,

Vmaximal =22 l/min :20% ,MEF50 =0,6 l/sec

Test ventolin : VEMS1 =730 ml ,VEMS 2=1330 ml

14 .F .O Ciobanu Florin
Data nasterii 08 .03 .1972

Domiciliu :Iasi

Loc munca :Pensionar

Data internarii 15 .04.2010

Data externarii 23 .04 .2010

Diagnostic : astm bronsic moderat

Motivele internarii :rinoreee ,wheezing ,dispnee de effort ,astenie

Examen anatomo-patplogic :eritrocite 4700 ,hemoglobina 13,6 gr% ,hematocrit 30 %

,leucocite 10500 ,trombocite 335000 ,glicemie 0,76 ,VSH1h/14 mm ,trigliceride 68 gr %0

Probe respiratorii : CVa =3450 ml /83% VEMS a =1950 ml /64 ,5 % ,Vmaximal =58,5
l/min /65% ,VEMS/CV =56,5 % ,MEF50 =1,6 l/sec

Test ventolin :VEMS1=1950 ml :VEMS 2=2600 ml /33%

15 .F.O Donea Lili

Data nasterii : 18.09.2010

Domiciliu :Iasi

Loc munca : croitorie

Diagnostic :astm bronsic alergic moderat

Motivele internarii :tuse seaca accentuata noaptea ,dispnee la eforturi medii ,durere lombara
cu iradiere in membrul inferior drept

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5000000 ,hemoglobina 13,8 gr % ,hematorit 41,4 %

,trombocite 307000 ,trigliceride 115,7

Probe respiratorii : CVa=3960 ml ,VEMS a=2560 ml ,VEMS/CV=62,3% ,

Vmaximal =74 ,9 l/min ,MEF50 =3,6 l/sec

16 F.O Melnic Maria

Data nasterii :28.10.1957

Domiciliu :Dolhesti ,Judet Suceava

Ocupatia :Pensionara

Diagnostic ;astm bronsic alergic moderat

Motivele internarii :tuse cu expectoratie muco-purulenta ,dispnee ,wheezing ,cefalee fronto-

occipitala ,dureri la nivelul rticulatiei genunchilor
Examen anatomo-patplogic :eritrocite 5mil ,hemoglobina 13,9gr% ,hematocrit 42,2%
,leucocite 6800 ,trombocite 176000 ,trigliceride 99,87

Test de efort :Sao2 =92% ,FC=72 batai/min

Probe respiratorii :CVa=3830 ml ,VEMS a=1720 ml ,VEMS/CV=68% ,MEF 50=3,7l/sec

17 .F.O Aciobanitei Maria

Data nasterii : 03.11.1933

Domiciliu :Loc.Filipesti ,Jud .Iasi

Loc munca :Pensionar

Data internarii 26.03.210

Data externarii :3.04 .2010

Diagnostic :astm bronsic permanent usor

Motivele internarii :dispnee de efort ,tuse matinala cu expectoratie muco-purulenta ,dureri

precordiale cu caracter angios ,dureri la nivelul membrului inferior stang

Examen anatomo-patologic ;eritrocite 4mil ,hemoglobina 13,4 gr% ,hematocrit 38,5% ,

leucocite 5900 ,trombocite 5100

Probe respiratorii ;CVa=3090 ml ,/80% ,VEMS a=1820 ml ,VEMS/CV=62% ,

V maximal =5 L /min ,MEF50= 1,5 l/sec

18 F.O Palade Ana

Data nasterii 13.06.1955

Domiciliu ;Judet Iasi

Ocupatie :Pensionar

Data internarii :13.02.2010

Data externarii: 21 .03.2010

Diagnostic :astm bronsic persistent moderat controlat ,fibroza pulmonara difuza

Motivele internarii :tuse seaca ,dispnee la eforturi medii ,cefalee occipitala ,vertij ,lomblgii cu
iradiere in membrele inferioare.

Examen anatomo-patologic :eritrocite 44000mil ,hemoglobina 12,9 gr% ,hematocrit 38,2%

,leucocite 6100 ,trombocite 241000
Test de efort : SaO2=96 % ,FC=89 batai /min

Probe respiratorii :CVa =3940 ml ,VEMS A=2340 ml ,vems/cv=62,1% ,Vmaximal

=71,7l/min MEF50 =3,2 l/sec

19 .F.O Mocanu Vasile

Data nasterii :20.05.1940

Domiciliu :Jud .Iasi

Loc munca :Pensionar

Diagnostic :astm bronsic infecto alergic intermitent partial controlat

Motivele internarii :dispnee eforturi medii ,astenie fizica ,obstructie nazala intermitenta
,cefalee frontala

Examen anatomo-patologic :eritricite 57000 ,hemoglobina 14,5 gr % ,hematocrit 43,9 %

,leucocite 6100 ,trombocite 20100 ,trigliceride 78 gr %0

Probe respiratorii : CVa=3870 ml ,VEMS a=2130 ml ,VEMS/CV=56,3 % Vmaximal=66,2

l/min ,MEF50=1,6 L/sec

FC=64 batai/minut

20 F.O Paval Gheorghe

Data nasterii 28.08.1936

Doniciliu :Localitatea Todireni ,Judet Botosani

Loc de munca Pensionar

Data internarii :21 .02.2010

Data externarii :28 .02 .2010

Diagnostic :astm bronsic persistent moderat ,anagor stabil de effort

Motivele internarii: dispnee de efort si repaus ,dureri toracice ,tuse cu expectoratie muco-
purulenta ,hipoacuzie bilaterala

Examen anatomopatologic :eritrocite 5300000 ,hemoglobina 13,3 gr % ,hematocrit 43%

,leucocite 9300, Trombocite 305000 ,trigliceride 113gr%0

Test de efort :SaO2 =91 % ,FC=80 batai/min

Probe respiratorii :CVa=2930ml ,VEMS a=1890 ml, VENS/CV=70,1% ,V

maximal=61,4l/min ,

MEF 50 =1,5L /sec

21 .F.O Ifrosa Mircea

Data nasterii :26.07.1951

Domiciliu :Iasi

Loc munca :Pensionar

Data internarii :11.02.2010

Data externarii ;19.02.2010

Diagnostic ;astm bronsic moderat persistent

Motivele internarii:dispnee la eforuri medii ,cefalee frontala ,tuse seaca

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5,1 mil,hemoglobina 13,1 gr%,hematocritn 43,8%

,leucocite6,9 mi ,trobbocite 217

Probe respiratorii:VCa=4100ml ,VEMSa=2530 ml,VEMS/CV=61,3% , Vmaximal=72,4

l/min, MEF50 =4,1 L/l/sec

22 F.O Tganasu Liliana

Data nasteri :02 .02.1968

Domiciliu :Iasi

Loc de munca Pensionar

Diagnostic :astm bronsic moderat

Motivele internarii;dispnee de repaus ,palpitatii ,crampe musculare

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4600 mil ,hemoglobina 11,8 gr% ,hematocrit 34 ,7%
,leucocite 8700 ,trombocite 153000

Test de efort :SaO2 =97% ,FC=94 batai/min

Probe respiratorii : CVa=2610 ml, VEMS a=1930 ml ,VEMS/CV=73,1 % Vmaximal =62

l/min, MEF50=3,9l/sec

23 F.O Dediu Maria

Data nasterii :01.0 1.1950

Domiciliu :Vaslui

Loc de munca :salariat confectii

Data internarii 20.01.2010

Data externarii :29.01.2010

Diagnostic :astm bronsic moderat persistent

Motivele internarii:tuse seaca ,dispnee la eforturii medii , cefalee ,dureri la nivelul articulatiei
genunchi stang

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4100000 ,hemoglobina 12,8 gr% ,hematocrit

37,3%,leucocite 5500 ,trombocite 43000 ,VSH Ih/25mm ,trigliceride 119,4

Probe respiratorii :CVa=4180 ml, VEMS a=2780 ml, VEMS/CV=61,2% , Vmaximal

=71,3l/min ,MEF 50=3,6l/sec

24 .F.O Ciubotaru Elena

Data nasteri 02.02 .1955

Domiciliu :Iasi

Loc munca :Pensionar

Data internarii :12.03.2010

Data externarii :16.03.2010

Diagnostic ;astm bronsic moderat persistent

Motivele internarii :tuse cu expectoratie mucopurulenta ,dipnee la eforturi mari ,transpiratii

nocturne ,durere cervicala si lombara

Explorari anatomo-patologice :eritrocite 4000000 ,hemoglobina 12,1 gr% ,hematocrit

35,5% ,leucocite 7700 ,trombocite 263000 ,trigliceride 478,05 %0

Probe respiratorii :CVa=3780ml ,VEMSa=2680 ml, VEMS/CV=78,3% ,Vmaximal=92,4

l/min ,MEF50=3,7l/sec

25 .F.O Serban Gheorghe

Data nasterii: 28.07.1979

Domiciliu :Judet Botosani

Data internarii :12.01.2010

Data externarii :21 .01.2010

Diagnostic :astm bronsic

Probe respiratorii din data 12.01.2010 CV a=2540 ml ,VEMSa =1410ml

,VEMS/CV=55,5% ,Vmaximal=42 l/min,MEF 50=1,1L/sec

25 F.O Nita Domnica

Data nasterii :18.01.1958

Data internarii :02 .03 .2010

Data externarii: 9.02 2010

Diagnostic :astm bronsic

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata 79 ani ,glaucom ,cord ischemic ,tata decedat
TBC ,ceroza hepatica

Antecedente personale :19 ani apendicitectomie ,45 ani prolaps valva mitrala ,HTA (180/90
Hg )

Fumatoare 20 tigarete/zi ,cafea doua cesti

Probe respiratorii :CVa =3660 ml/88 % ,VEMS a=1980 ml/sec /68 % ,IPB=58 ,MEF 50=4,1
L/sec

26 .David Floarea

Data nasteri :21 .04.1957

Domiciliu :Iasi

Data internari :12 .02.2010

Data externarii :19 .02 .2010

Diagnostic : astm bronsic persistent

Antecedente heredo-colarelale :mama decedata 68 ani –HTA ,Accident vasculer cerebral ,tata
72 ani ciroza hepatica toxica

Antacedente personala :spasmofilie ,gastrita cronica ,HTA

Conditii de viata :prelucratoare fibre Terom Iasi

Probe respiratorii :CVa =2620 ml /78% ,VEMS a=1980 ml/sec /66% ,VEMS /CV =8%
,Vmaximal =68,8 l/minut /88 % ,MEF 50=3,6 l/sec

27 .Simion Maria

Data nasterii :24.05.1953

Domiciliu Iasi

Data internarii;18.01.2010

Data externarii :26 .01.2010

Diagnostic :astm bronsic infecto –alergic persistent

Antecedente heredo-colaterale :tata decedat 72 ani ciroza hepatica ,mama 82 ani astm bronsic
HTA

Conditii de viata : fosta bobinatoare tesatura Iasi

Probe respiratorii ; data 19.01.2010 : – Cva = 3500 ml /87,5 5 ,VEMS a = 2000 ml /68,5 %
VEMS/CV =575V maximal =60 l/minut ,MEF 50=1,7 l/sec

28 .Fitloc Adela

Dat nasterii 10.08.1941

Domiciliu Iasi

Data internarii 11.02.2010

Data externarii 18.02.2010

Diagnostic :astm bronsic infecto-alergic

Antecedente personale :in copilrie astm bronsic ,bronsita cronica ,ulterior litiaza biliara

Probe respiratorii data 12 .02 .2010 :CVa = 2910 ml /97,5 % ,VEMS a =2210 ml/109 %
,VEMS /CV=76 ,Vmaximal =66 ,3 l/min ,MEF50 =2,6 l/sec .

29 Vazdoaga Eugenia

Data nasterii ;20.12.1945

Domiciliu Iasi

Data internarii 24 01.2010

Data externarii 02 .02 2010

Diagnostic :astm bronsic infecto-alergic

Antecedente heredo-colaterale :tata decedat 76 ani TBC pulmonar ,mama decedata 67 ani
accident vascular cerebral

Antecedente personale : HTA la 65 ani ,colecistectomie

30 Amariei Mihaela Camelia

Data nasterii 03.07.1979

Domiciliu Suceava

Data internarii :5.03.2010

Data externarii 14.03.2010

Diagnostic :astm bronsic

Probe respiratorii din data 07 .03 .2010

CV a=3000 ml /78 % ,VEMS a= 2100 ml/68,5 % ,VEMS/cv =69,5 % , Vmaximal =63 l/min /
67,5 % ,MEF 50 =1,9 l/sec

31 .Tofan Alexandru
Data nasterii 14 .03.1936

Domociliu :Judet Neamt

Data internarii :19.01.2010

Data exrernarii 26 .01 21010

Diagnostic : astm bronsic

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata AVC ,

Antecedente personale :emfizem pulmonar ,ulcer duodenal ,tenoza hepatica

Probe respiratorii data 21. 10.2010

CVa=4020ml /88,5% ,VEMS a =2580 ml /86,5% ,VEMS/CV =64 % Vmaximal =77,5

l/min ,MEF50= 2,7 l/sec

FEMEI = 20 si BARBATI=11 cu varste cuprinse intre 24 de ani si 78 de ani

Astm bronsic = 3

Astm bronsic moderat =2

Astm bronsic infecto-alergic =2

Astm bronsic infecto-alergic moderat persistent =2

Astm bronsic alergic moderat =2

Astm bronsic permanent usor =2

Astm bronsic persistent =3

Astm bronsic persistent infecto-alergic =2

Astm bronsic persistent moderat =9

Astm bronsic intermitent =1

Astm bronsic intermitent forma alergica =3

Ergospirometria

INTRODUCERE

Ergospirometria, reprezintă testarea cardiopulmonară la efort în cursul căreia

răspunsul integrat al organismului în condiţiile unui stress metabolico-energetic muscular
perfect controlat, este apreciat pe baza determinării directe a schimburilor gazoase şi a
ventilaţiei pulmonare, alături de înregistrarea electrocardiografică, precum şi măsurarea
frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale. Doar măsurarea schimburilor gazoase ale
organismului cu mediul înconjurător, cu aprecierea implicită a relaţiei dintre etapa pulmonară
şi cea tisulară a respiraţiei, este cea care ne permite stabilirea cu exactitate a cauzelor
(pulmonare, cardiovascuIare, sanguine, musculare etc.) şi mecanismelor fiziopatologice
responsabile de limitarea capacităţii de adaptare la efort. Relaţia dinamică perfect conjugată
dintre plămâni, circulaţia pulmonară, cord şi circulaţia periferică este absolut necesară pentru
satisfacerea creşterii schimburilor gazoase musculare din timpul efortului. Astfel, creşterea
ratei metabolice din timpul efortului fizic presupune creşterea corespunzătoare a fluxului de
oxigen dinspre plămâni către muşchi. În acelaşi timp, CO2 produs de muşchi trebuie
transportat şi eliminat de către plămâni pentru a preveni acidoza tisulară severă şi efectele ei
adverse asupra funcţiei celulare.

Mai mult, aprecierea consumului de oxigen pe seama încărcării la ergometru nu este

foarte corectă din mai multe motive: (i) posibilitatea unor erori de calibrare a aparaturii
folosite; (ii) panta relaţiei consum de oxigen - rata încărcării ergometrice (DO/DW) peste
pragul anaerob nu este întotdeauna similară cu cea de sub prag. Linearitatea relaţiei consum
de oxigen - rată de încărcare ergometru poate fi influenţată de o serie de condinţii patologice
(ex. obezi tate, boli cardiace, arteriopatii, afecta re vasculară pulmonară), precum şi de gradul
de fitness. Sub pragul anaerob, panta sau capacitatea aerobă este relativ constantă
(aproximativ 10ml O2/min/W), deoarece eficacitatea travaliului muscular depinde doar de
reacţiile energetice necesare pentru contracţia musculară, fiind aproximativ 28%. În schimb,
dacă gradul de încărcare este rapid comparativ cu starea de fitness a subiectului, o fracţie mai
importantă din energia generată este din surse anaerobe, ceea ce face ca peste pragul anaerob,
panta să devină mai mică. În contrast, în conditiile unei rate de încărcare scăzute, consumul de
oxigen poate fi crescut prin mai multe mecanisme (utilizarea unor grupe adiţionale de muşchi,
creştere nonliniară travaliului ventilator în condiţiile unei ventilaţii apropia te de cea maximă,
costurile energetice ale conversiei lactatului în glucoză de către ficat, recrutarea fibrelor
musculare mai puţin eficiente), astfel că panta devine mai abruptă.

Aceste lucruri fac din această tehnică "standardul de aur" în evaluarea funcţională a
bolnavilor pulmonari cronici'' la includerea în programe de recuperare-reabilitare pulmonară.
Astfel, deşi există studii care au demonstrat o corelaţie semnificativă între valorile
VEMS-ului şi capacitatea de efort, totuşi aprecierea acesteia pe baza unor parametri
determinaţi în repaus este hazardată, lucru dovedit de faptul că la indivizi cu aceleaşi valori
ale VEMS-lui, toleranţa la efort a diferit semnificativ. În plus, În ultimele două decenii o serie
de dovezi ştiinţifice au arăt~t că limitarea toleranţei la efort la bolnavii pulmonari cronici este
multifactorială, implicând diferite combinaţii, în diferite proporţii, a factorilor prezentaţi în
tabelul 1. Un studiu al acestor mecanisme la bolnavii cu BPOC, a demonstrat că doar 28% au
prezentat ca factor limita tor principal ventilaţia pulmonară, în timp ce factorii cardiovasculari
au fost evidenţiaţi la 34%, iar factori legaţi de musculatură scheletică la un procent apropiat
de 20%.
Tabel 1.
Factori care pot limita toleranţa la efort la pacienţii cu boli pulmonare cronice.

Factori ventilatori (dezechilibru travaliu/capacitate)

Travaliu ventilator crescut
Rezistenţă crescută la flux a căilor aerilere
Ventilaţie crescută a spaţiului mort
Necesar crescut al ventilaţiei per minut
Alterarea performanţei muşchilor respiratori
Pattern respirator cu presiuni crescute pentru volume reduse
Hiperinflaţie pulmonară
Disfuncţie musculară respiratorie
Alterări ale schimburilor gazaase pulmonare
Factori cardiovasculari
Sarcină hemodinamică crescută pentru ventriculul drept
Vasoconstricţie pulmonară hipoxică
Alterarea patului vascular pulmonar
Anomalii coexistente ale ventricul ului stâng
Decondiţionare
Factori legaţi de musculatura scheletică
Răspuns inflamator sistemic
Malnutriţie
Hipoxemielacidoză musculară
Efectul corticoterapiei
Deconolţlonare
Alţi factori I
Senzaţie exagerată de dispnee
Limitare de natură ortopedică
Limitare motivaţională sau de natură psihiatică

Pentru a optimiza programele de antrenament. fizic este importantă individualizarea

acestora bazată pe fenotipul corespunzător intoleranţei la efort al fiecărui pacient în parte,
precum şi pe capacitatea maximă de efort. Este unanim admis că exerciţiile fizice de tip
anduranţă (ex. plimbatul pe covor rulant sau pedalatul la cicloergometru) sunt indicate
pacienţilor cu BPOC moderat, care prezintă o limitare de natură cardio-circulatorie în cursul
testării incrementale cardiopulmonare la efort, limitată de simptome, în timp ce exerciţiile
intense cu interval se adresează pacienţilor cu BPOC sever, limitaţi de factorul ventilator.
Perioadele de repaus la aceşti pacienţi se pare că au un efect benefic şi prin ameliorarea
fenomenului de hiperinflaţie dinamică. Pentru mai multe detalii a se vedea capitolul 6.3.

BAZELE FIZIOLOGICE ALE TESTĂRII CARDIO·PULMONARE.

Întrebările la care poate răspunde ergospirometria şi măsurătorile care permit acest

lucru sunt prezentate succint în tabelul 2.

INTREBARE MARKERI
1. Conform ecua
Este de capacitate de efort redusa V'O2 max'
ţi 2. Este necesarul metabolic pentru efort
Relatia consum de oxigen (V'O2) – efort (W)
e crescut
3. Este capacitatea de efort limitata de EKG, PA, ∆ V'O2/∆W, V'O2/FC, V'E/V'CO2
l
alterarea fluxului de O2 TA
u 4. Este capacitatea de efort limitata de RV, Relatia efort (W) – ventilatie efectiva
i reducerea capacitatii ventilatorii (V'E)
5. Exista un anumit grad de nepotrivire V'E/V'CO2@PA, P(A-a)O2, P(a-ET) CO2,
ventilatie – perfuzie pulmonara VD/VT
PA, RER, LACT, raport lactat/piruvat
6. Exista un deficit muscular de utilizare a O2
(potential de oxidoreducere), relatia frecventa
sau a substratului energetic
cardiaca (FC) – consum de oxigen (V'O2)
7. Este exercitiul fizic limitat de probleme
Respiratie particulara
comportamentale
8. Este efortul redus datorita unei
RC ↑, RV ↑, RER<1, PA normal
deconditionari sau motivari scazute
Fick, consumul de oxigen din cursul efortului (V'O2) este egal cu produsul dintre debitul
cardiac şi diferenţa arterio-venoasă a oxigenului, care depinde de conţinutul arterial de O2,
distribuţia musculară a fluxului sanguin, precum şi abilitatea muşchiului de a extrage
oxigenul:
V'O2 =[FC x VS] x [CaO2 - CvO2 ]
unde:
- FC reprezintă frecvenţa cardiacă;
- VS reprezintă volumul sistolic;
- CaO2, CvO2 reprezintă conţinutul arterial, respectiv venos de oxigen.

În cursul exerciţiului muscular V'O2 creşte proporţional cu creşterea efortului, până la

o valoare la care relaţia se aplatizează. Dincolo de această valoare oricât ar creşte efortul,
aportul de O2 către musculatură nu mai poate creşte. Acest lucru face imposibilă continuarea
efortului, ducând la epuizarea subiectului în câteva minunte, astfel că valoarea consumului
maximal de oxigen (V'O2 max) defineşte capacitatea maximă de adaptare la efort a unui
individ.

Puterea efortului la care a fost atins V'O2 max poartă numele de putere maximă aerobă.
Acest efort de multe ori nu poate fi atins de către anumiţi subiecţi, fie din lipsa motivaţiei în
special la indivizii tineri, fie mai frecvent datorită apariţiei unor simptome care limitează
capacitatea de adaptare la efort (dispnee, oboseală musculară, durere precordială sau la
nivelul membrelor). De aceea, pentru valoarea cea mai mare a V'O2 atinsă în cursul unui efort
mulţi autori preferă denumirea de consum maxim de oxigen sau de vârf (V'O2 de varf). Astfel,
deşi în circumstanţe ideale V'O2 de varf este egal cu V'O2 max' la mulţi subiecţi valoarea
consumului maxim de oxigen este mai mică decât cea maximală.
Valorile normale pentru V'O2 max depind de mai mai mulţi parametri precum sexul,
vârsta, înălţimea şi greutatea corporală. În plus, de exemplu relaţia consum maxim de oxigen -
greutate corporală nu este una liniară, ea fiind influenţată şi de tipul constituţional şi
compoziţia organismului (ţesutul adipos nu consumă aproape deloc oxigen). De aceea,
stabilirea valorilor ideale pentru un subiect anume, este o problemă destul dificilă. Cea mai
corectă abordare este cea în care fiecare laborator de fiziologie a efortului îşi stabileşte
propriile ecuaţii de regresie pe baza datelor de la populaţia normală. Totuşi, în lipsa acestora,
recomandăm pentru indivizii sedentari folosirea ecuaţiilor lui Hansen13, prezentate în tabelul
de mai jos:

BARBATI FEMEI
Normoponderali Gc x [50.72 - 0,372 x (V)] (Gc + 43) x [22,78 - 0,17 x (V)]
[(Gi + Gc + 86)/2] x [22,78 - 0,17 x
Subponderali [(Gi + Gc)/2] x [50,72 - 0,372 x (V)]
(V)]
{Gc x [50,72 - 0,372 x (V)]} + 6 x (Gc {(Gc + 43) x [22,78 - 0,17 x (V)]} + 6
Supraponderali
- Gi) x (Gc - Gi)
 Pragul anaerob (PA) reprezintă nivelul V'O2 din timpul efortului, de la care producţia
de energie pe cale anaerobă o suplimentează pe cea aerobă, cu creşterea consecutivă a
lactatului în muşchi şi sânge. Un aspect foarte important al acestui parametru este acela că nu
este influenţat de gradul de motivare a pacientului şi
nici de faptul dacă testul este doar unul de tip submaximal. De aceea, el constituie un indice
foarte bun de apreciere a capacităţii de adaptare a sistemului cardiovascular la necesităţile
hemodinamice din cursul efortului.
În timp ce înaintea atingerii PA, producerea, respectiv eliminarea de CO2 (V'CO2) este
proporţională cu consumul de O2 şi tipul de substrat energetic folosit (coeficientul respirator
variază între 0,7 în cazul folosirii exclusive de acizi graşi, respectiv 1 în cazul glucidelor),
peste prag se generează o cantitate suplimentară
de CO2 prin tamponarea lactatului în exces de către bicarbonatul plasmatic, ceea ce induce o
hiperventilaţie reflexă. Astfel, deoarece metabolismul anaerob generează o cantitate
suplimentară de CO2 celei corespunzătoare consumului de O2 în cursul unui efort progresiv
pragul anaerob ventilatoriu este delimitat de modificarea pantei relaţiei dintre V'O2 şi V'CO2
metoda "V-slope"). În mod normal sub pragul anaerob, echivalenţii respiratori ai O2 şi CO2
(V'E/V'O2, V'E/V'CO2) prezintă o scădere continuă, datorită creşterii amplitudinii respiraţiei în
cursul efortului ceea ce induce scăderea ventilaţiei spaţiului mort. În schimb, la nivelul
pragului anaerob ventilator, V'E/V'O2 începe să crească datorită hiperventilaţiei indusă de
sarcina suplimentară de CO2, iar evoluţia V'E/V'CO2 se aplatizează. Similar şi presiunea
partial a oxigenului din aerul respirat la sfârşitul expirului (PETO2) atinge un minim la nivelul
pragului anaerob, după care începe să crească. Toate aceste metode de apreciere
ventilatorie a pragului anaerob pot avea erori datorită respiraţiei neregulate care uneori poate
apărea la începutul efortului, a creşterii defectuoase a intensităţii efortului sau a deficitului
răspunsului pulmonar indus de acidoza metabolică. De aceea, o îmbunătăţire a metodei de
determinare a PA se obţine prin determinarea lactatului sanguin (figura 1)
Deşi există ecuaţii de predicţie pentru PA care depind de vârsta, mărimea şi sexul pacientului,
se preferă exprimarea pragului anaerob ca procent din valoarea prezisă a V'O2max. Limita
inferioară a intervalului de confidenţă 95% pentru exprimarea procentuală a raportului dintre
valoarea prezisă PA şi cea a V'O2max este prezentată în tabelul 4. Totuşi, ca regulă generală
un PA > 40% din valoarea prezisă a V'O2max se consideră normal.
Tabelul 4. Limita inferioară a intervalului de confidenţă 95% pentru exprimarea
procentuală a PA prezis din valoarea ideală

VARSTA (ANI) BARBATI FEMEI

20 42 41
30 43 44
40 44 47
50 45 49
60 46 52
70 47 54

Raportul de schimb respirator (RER), reprezentat de raportul V`CO2/V'O2 sub PA este

mai mic ca 1, valoarea lui fiind influenţată de coeficientul respirator al substratelor energetice
folosite. În schimb peste prag acesta depăşte valoarea de 1, astfel că poate şi acesta contribui
la discriminarea ventilatorie a PA. Mai mult, RER poate constitui un bun indicator al gradului
de forţare a musculaturii pentru a lucra în condiţii preponderente de anaerobioză. Astfel,
pentru adulţi o valoarea a RER sub 1,09 indică un efort submaximal. În mod normal, în cursul
unui efort progresiv, ventilaţia pulmonară (V'E) creşte liniar cu creşterea V'CO2, până la
nivelul PA, peste care apare o hiperventilaţie compensatorie indusă de acidoza lactică _(V'E
va creşte mai mult). De aceea, panta porţiunii liniare a acestei relaţii (dV'E/dV'CO2) poate
constitui un indicator util al eficacităţii schimburilor gazoasepulmonare. Condiţiile patologice
care produc tulburări de distribuţie a ventilaţiei şi perfuziei sunt asociate cu valori crescute
(peste 28) ale dV'E/dV'CO2. Dacă nu există o limitare ventilatorie a efortului, la efortul de
putere maximă ventilaţia efectivă nu reprezintă mai. mult de 70% din ventilaţia maximă
voluntară. Indicele de dispnee, care este utilizat de rutină pentru a evalua rezervele
ventilatorii, reprezinta exprimarea procentuală a ventilaţiei maxime efective din cursul
ultimului minut de efort faţă de ventilaţia maximă voluntară.
 O limitare de natură pulmonară a toleraţei la efort este sugerată nu numai de reducerea
rezervei ventilatorii, ci şi de scăderea marcată a saturaţiei cu oxigen a sângelui arterial
apreciată prin pulsoximetrie (scăderea SaO2 sub 80% constituie indicaţie de oprire a testării
incrementale la efort), sau de apariţia hiperinflaţiei dinamice apreciată prin reducerea
capacităţii inspiratorii sau prin urmărirea evoluţiei curbei flux-volum.
Pulsul de oxigen la efortul maxim se corelează cu valoarea volumului sistolic şi de
aceea pentru clinicieni reprezintă unul dintre cei mai utili indici furnizaţi de către
laboratoarele de testare la efort. Relaţia dintre pulsul de oxigen şi volumul sistolic este cel mai
bine înţeleasă dacă în raport consumul de oxigen este exprimat prin ecuaţia lui Fick:

V O2 [ FC∗VS ]∗[ CaO2−Cv O2 ]

= =VS∗[Ca O 2−Cv O 2 ]
FC FC

unde:
- FC reprezintă frecvenţa cardiacă;
- VS reprezintă volumul sistolic;
- CaO2, CvO2 reprezintă conţinutul arterial, respectiv venos de oxigen.
La efortul maxim se poate presupune că la majoritatea pacienţiilor, extracţia de oxigen
este maximă şi de aceea prezintă valori comparabile între subiecţi aproximativ 15 ml/dl când
valoarea hemoglobinei este de 15 g%). Totuşi, la pacienţii cu un conţinut arterial scăzut de
oxigen (anemie, desaturare la efort), extracţia tisulară a oxigenului la efortul maximal este
mai mică decât la normal, şi de aceea pulsul de oxigen ar putea subestima volumul sistolic. În
contrast, în caz de policitemie pulsul de oxigen ar putea supraestima volumul bătaie. De
semenea, atleţii prezintă valori mai crescute ale extracţiei tisulare de oxigen, prin mecanisme
mai obscure. Dacă aceşti factori sunt luaţi în considerare, calcularea pulsului de oxigen
permite clinicienilor să facă o interpretare validă a răspunsului cardiac la efort.

Exprimarea pulsului de oxigen se face fie ca valoare absolută (ml O2/bătăi), fie ca
procent din valoarea prezisă, calculată cu ajutorul valorilor prezise pentru V'O2 şi FC.
Din evoluţia acestor parametri se pot trage concluzii privitoare la capacitatea de
adaptare la efort a aparatului cardio-vascular şi pulmonar şi se defineşte mărimea deficitului
funcţional cardiovascular şi/sau pulmonar. Un algoritm simplificat de apreciere a
mecanismului limitator al toleranţei la efort este prezentat în figura 2.
INDICATIILE TESTĂRII ERGOSPIROMETRICE ÎN PROGRAMELE DE
RECUPERARE-REABILITARE PULMONARĂ

Identificarea cauzelor limitatoare a efortului permite focalizarea ulterioară a

intervenţiilor cu indicarea ţintită a unor manevre sau tehnici. Astfel, un model de program
comprehensiv de recuperare în funcţie de mecanismele intoleranţei
la efort este prezentat în figura 3.

Importanţa ergospirometriei pentru programele de reabilitare cardio-pulmonară derivă

şi din faptul că ea ne permite cuantificarea noninvazivă a limitelor antrenamentului fizic,
precum şi individualizarea nivelelor de efort pe
care pacientul le poate susţine fără stress. Astfel, pragul anaerob (PA), alături de puterea
critică (PC), sunt limitele care permit cuantificarea domeniilor de intensitate ale exercitiului
fizic:
a) moderat - nivel de efort sub PA, în care datorită faptului că metabolismul muscular este
strict aerob nu apare o creştere a nivelelor sanguine de lactat, iar efortul poate fi susţinut
nelimitat;
b) greu - nivel de efort peste PA, în care deşi concentraţia sanguină a lactatului
este moderat crescută, schimbul gazospulmonar poate atinge un nivel de "stady-state", ceea ce
permite ca efortul să fie susţinut relativ un timp îndelungat;
c) sever - nivele de efort peste PC, în care creşterea lactatului este inexorabilă, iar
starea de "steady-state" a schimbului gazos este imposibilă, astfel ca performarea
efortului este posibilă doar un timp limitat.
 De obicei, în cazul exerciţiului fizic de anduranţă, intensitatea efortului trebuie să fie
puţin peste limita PA.
Dacă pentru situaţiile mai sus prezentate este indicată o testare cardiopulmoară la efort
incremental (vezi capitolul 3.5.3.2), pentru aprecierea răspunsului bolnavilor incluşi în
programe de reabilitare cardio-pulmonară se preferă protocolul de testare la efort de putere
constantă. Acesta constă în efectuarea unui efort la cicloergometru de aproximativ 70% din
puterea maximă aerobă a pacientului, pentru o perioadă de 6-10 min., cu urmărirea variaţiei
parametrilor ergospirometrici.
Ergospirometria, deşi este o tehnică de laborator scumpă şi sofisticată, care necesită o
pregătire specială, este cea care relevă informaţiile cheie de judecare a legăturii dintre
patologia şi capacitatea funcţională a unui subiect anume şi de aceea este indispensabilă unui
program comprehensiv de recuperare-reabilitare pulmonară.