CHIRURGIE

ORALA
ANUL IV – MEDICINA DENTARA
 EXAMENUL CLINIC GENERAL

TEGUMETUL – se urmareste :
TEMPERATURA – sdr febril=> infectie
TURGORUL (deshidratarea)
COLORATIA=
1. paloarea=> anemie;
2. culoarea icterica=> afectare hepatica / anemie hemolitica;
3. hiperpigmentarea=> hemocromatoza;
4. congestia fetei=> policitemie;
5. cianoza=> afectiune pulmonara/ cardiac;
6. petesiile=> trombocitopenii
7. exantem=> alergie medicamentoasa
8. edeme=> afectiune renala (edeme pufoase), hepatica, cardiac/ alergica
9. echimozele si hematoamele=> traumatisme minore/ discrazii sanguine/ terapie cu anticoagulante.

EXPLORARI DE RUTINA
1. Hemoleucograma completa
2. Timpul de sangerare si coagulare ??
3. Timpul de retractie a chagului??
4. Hematocritul??
5. Coagulograma??
6. Rezistenta capilara??
7. VSH??
8. Glicemia (80-120 mg/dl)
9. Colesterolul ??
10. Urea sanguine??
11. Sumar de urina??
12. Probe de disproteinemie
13. Calcemia??
14. Ionograma??
15. Reactia serologica prin lues
16. Teste pentru SIDA
17. Electrocardiograma
18. Teste cutanate pentru depistarea alergiei
19. Inregistrarea frecventei respiratorii, pulsului, presiunii arteriale si temperaturii.

EXPLORARI PARACLINICE LOCO-REGIONALE

INVESTIGAREA PARACLINICA ORALA SI MAXILO-FACIALA CUPRINDE:

1. Examenul radiologic si radioizotopic= retro-dento-alveolare (evidentiaza septurile interdentare, tulburarie de ocluzie, dintii
supranumerari, chisturile naso-palatine, exostozele mandibulare, litiaza submandibulara canaliculara), Orotopan. (nu sunt
respectate ortoradialitatea si ortometria),
 Teleradiografii,( (permit studiul cefalometric al anomaliilor ocluzale) –> importante in ortodontie si chirurgie ortognata)
 Sialografii (investigatie cu substanta de contrast =LIPIODOL 40%)=avantaje=poate disloca calculii mici + actiune antiseptica
a lipiodolului
 Arteriografia carotidiana (Seriograf=> evidentiaza modificarile patologice ale arhitecturii vasculare)
2. Examenul biopsic =diagnostic de certitudine prin examinare histological:
a. Biopsie prin excizie
b. Biopsie prin incizie
c. Biopsie prin chiuretaj
d. iopsie prin aspiratie cu un ac fin si forajul biopsic.
3. Explorarea citologica
a. Citologia exfoliativa=pt leziunile mucoasei cavitatii bucale=> FROTIU: caracterul malign si benign.
b. Citologia salivara= recoltarea salivei prin cateterism canalicular –> centrifugare si examinarea reziduului.
c. Punctia citologica=> trocar
INDICATII:
 Colectii purulente
 Evacuarea unui hematom
 Adenopatii nespecifice si specifie
 Diagnosticarea tumorala
 Sinuzite maxilare
4. Ecografia => indicatii= diagnosticarea tumorilor salivare mari, adenopatiile cornice si a altor tumori cervicale.
5. Termografia Stomatoscopia
6. Coloratia intravitala
7. Endoscopia
 8. Ex modelelor de gips
9. Ex fotostatic
10. Craniometria
11. Ex bacteriologic.

EXPLORARI PARACLINICE SI SEMNIFICATIA ACESTORA

1. HEMOLEUCOGRAMA Semnificatie
a. Hemoglobina= barbati= 14-18 g/dl Valori reduse= anemia
= femei= 12-16 g/dl Valori crescute= policitemia
= nou-nascuti= 16-19 g/dl
=copii= 11-16 g/dl
b. Hematocrit= barbati= 40-54 SEMNIFICATIE
= femei= 37-47 Valori reduse= anemie
=copii=35-49 Valori crescute= policitemie
=nou-nascuti=49-54
c. Numar de leucocite= barbati= 5000-10000/mm3 SEMNIFICATIE
CRESCUT = infectii bacteriene, afectiuni cu distructie
tisulara, in unele forme de leucemie
REDUS= anemia plasmatica, mielo-supresie indusa
medicamentos, infectii virale

2. FORMULA LEUCOCITARA
a. Neutrofile (PMN)=> 50-70%= creste in infectii bateriene, terapie steroida, dupa hemoragii acute
Scade in anemii aplastice, neutropenia clinica, chimioterapie si infectii virale.
b. Limfocite= 30-40%=> cresc in mononucleoza infectioasa.
c. Monocite= 3-7 %=> cresc in infectii bacteriene= endocardita bacteriana subacuta, tuberculoza + febra tifoida.
d. Eozinofile= 0-5%=> cresc in alergii, infectii parazitare, maladia Hodkin, sarcoidoza, metastaze carcinomatoase si afectiuni cronice ale pielii
(autoimune).
e. Bazofile= 0-1%=> cresc in sindroamele mieloproliferative (leucemie mieloida cronica, poliglubulie esentiala), boli alergice, infectioase
(variola, varicela), endocrine (mixedem) si dupa splenectomie.

3. TESTE PENTRU TULBURARI DE SANGERARE:

 a. Timpul de protrombina (PT)= 12-14 sec => prelungit in deficiente ale factorilor I,II, VII, X, in terapia anticoagulanta + afectiuni
hepatice.
b. Trombocite= 150000 – 400000/mm2= valori scazute in monocitopenii
c. Timp de sangerare = 2-3 minute =
Crescut in trombocitopenii/ modificari calitative ale trombocitelor (tratamentul cronic cu
aspirina + maladia Willebrand)

d. Timpul tromboplastinei partiale = 70-100 sec => prelungit in deficit de factor VII, X, XI, XII
 Creste in terapia cu heparina
e. Timpul de coagulare => 6 – 12 minute = prelungit in diasteze hemoragice.

4. ALTE TESTE HEMATOLOGICE

a. Numarul de eritrocite= 4-5 milioane/mm3=scazut= anemie; crescut= policitemie
b. VSH = 7-10mm/1h Crescut in afectiuni cu distructie tisulara= traumatisme, infectii si stari de malignitate
= 8-15mm/2h
c.Volumul eritrocitar mediu (VEM) = 80-95u3 = redus in anemii microcitare; crescut in anemii macrocitare
d. Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) = 25-33ug/mm = idem
e. Concentratia hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) = 35-38%o => redusa in sferocitoza ereditara; descreste in anemia microcitara.

5. ANALIZA CHIMICA A SANGELUI

a. Glicemia = 80-12mg/dl => creste in diabetul zaharat, maladia Cushing, acromegalie, stress.
=descreste in tumori pancreatice, deficient metabolice, ciroza avansata, hepatita si supradoze de insulina.
b. Glicemie post-prandiala (la 2 ore) => creste in diabetul zaharat.
c. Testul tolerantei la glucoza = recoltari la 2 ore dupa administrarea glucozei => nu trebuie sa depaseasca dublul valorii normale si trebuie sa
revina la normal in 2 ore.
d. Calciu = 8.5-10.5 mg/dl => creste in hiperparatiroidism si afectiuni osoase maligne.
e. Fosfor = 2.5-4.5 mg/dl => creste in hipoparatiroidism.
= descreste in hiperparatiroidism, deficiente de vitamina D si sindroame de malabsorbtie.
f. Fosfataza alcalina= 1.5-4.5 U Bodansky => creste in hiperparatiroidism, maladia Paget, afectiuni hepatice, tumori ale osului si in
osteogeneza imperfect
= scade in hipotiroidism si malnutritie.
g. Transaminaza glutam-oxalica (SGOT)=22+-7 UI/ml=> se gaseste in creier, ficat, inima, muschi scheletici si pancreas
Creste in infarctul miocardic si afectiuni hepatice.
h. Transaminaza glutam-piruvica (STGP) = enzima intracelulara a hepatocitelor => creste in afectiunile hepatice.
i. Lactat dehidrogenaza (LDH) = 140-430 UI/ml => enzima intracelulara = se gaseste in inima, muschi scheletici, ficat, rinichi, limfocite si
piele NB= creste in afectiuni tisulare distructive.
j. Bilirubina = 0.3-1mg% =creste in afectiuni hepatice si incapacitate de excretie.
k. Amilaza = 60-150 U Somogyi/dl = crescuta in afectiuni ale glandelor salivare, ale pancreasului si in ocluzii intestinale.
l. Creatinina = 0.7-1.4 mg/dl = creste in deficiente renale si in distructii musculare.
m. Urea = 10-20 mg/dl = creste in afectiuni renale/ tulburari metabolice si de dieta.
n. Creatin-fosfokinaza = barbati –> 25-90; femei –> 10-70 => enzima intracelulara prezenta in par, ficat si inima; creste in infarctul de
miocard.

ANALIZE DE URINA
1. Culoare = galbuie in mod normal=> schimbarile pot semnala prezenta pigmentilor biliari endogeni (bila, hemoglobina) sau exogeni
(alimente, medicamente)
2. Aspect = clar in mod normal => turbulenta –> cresterea proteinelor, globulelor albe, bacteriilor, eritrocitelor sau cristalelor.
3. Densitate = 1003-1030 = > masoara nivelul de hidratare: schimbari apar in diabetul insipid.

EXAMINAREA CHIMICA A URINEI

1. PH = 4.8-7.5 => masoara capacitatea tubilor renali la schimburile de H+ cu Na+
2. Proteine = in 24 h in conditii fiziologice se elimina o cantitate de urina de pana la 150 mg (30 % albumine, 70% globuline)=> nu se
deceleaza prin metode de laborator obisnuite.
3. Glucoza = Normal = este absenta din urina => cresterea glicemiei peste 180 mg% –> glicozurie prin depasirea capacitatii de transport
a celulelor tubulare. Crescuta in diabet zaharat, maladia Cushing, feocromocitom, supradoze de glucoza, stress si cresterea presiunii
intracrraniene.
4. Corpii cetonici = absenti in mod normal (rezulta din arderea incomplete a carbohidratilor si apar in cetoacidoze cauzate de diabetul
zaharat, febra, infometare, deshidratare).
5. Hemoglobina = absenta in mod normal (hemoliza celulelor rosii din anemia hemolitica, afectiuni renale, traumatisme si deficit de GL6-
P-dehidrogenaza)
6. Bilirubina = absenta in mod normal = apare in afectiuni hepatice.
7. Proteina Bence-Jones = absenta in mod normal = intalnita in mielomul multimplu => in 20-50% din cazuri.

AFECTIUNI HEMATOLOGICE
1. Tulburari de sangerare
Hemostaza = vas lezat => vasoconstrictie marcanta= trombocitele –> trombus temporar => conversia fibrinogenului in
fibrinei (asigura adeziunea polimerilor si formarea fibrinei definitive + cheagul stabil) –> prin intermediul celor 13 factori ai
coagularii
 Factorii de coagulare
1. Fibrinogenul
2. Protrombina
3. Tromboplastina
4. Calciu ionic
5. Proaccelerina
6. Accelerina
7. Proconvertina
8. Factorul antihemolitic A (globulina antihemolitica)
9. Factorul antihemolitic B (factorul Christmas)
10. Factorul Stuart-Power
11. Antecedentul tromboplastic al plasmei (PTA)- factorul Rosenthal
12. Factorul Hageman (factorul de contact)
13. Factorul stabilizator al Fibrinei (FSF)

MECANISMUL HEMOSTAZEI

Endoteliul vascular lezat => fibre de colagen expuse circulatiei = atrag trombocitele => obstacol hemostatic temporar –> agregare
plachetara (elibereaza substante ce determina vasoconstrictie locala + cheag definitiv).
Conversia fibrinogenului plasmatic (protein solubila produsa in ficat )in fibrina este catalizata de trombina proaspat formata.
Teste de laborator pentru evaluarea hemostazei
1. Numararea plachetelor=> permite evaluarea cantitativa a functiei plachetare (150000-400000/mm3). Scadere=> trombocitopenie

Afectiuni ce determina tulburari de hemostaza => datorita deficientelor plachetare / a factorilor de coagulare.
1. TULBURARI PLACHETARE;
a. Trombocitopenia = nr scazut de trombocite => SANGERARE SEMNIFICATIVA.
NB= sangerarea intereseaza vasele mici superficiale => petesii / talangiectazii
b. Trombocitopatia= nr adecvat de elemente plachetare dar cu un timp de sangerare prelungit.
2. TULBURARI DE COAGULARE
 Congenitale = hemophilia A, B si maladia von Willebrand
 Dobandite= afectiuni hepatice, administrare orala de anticoagulante cumarinice, terapia cu heparina + sindroamele de
malabsorbtie.
- Pacienti cu risc scazut= nu au istoric cu tulburari de sangerare la care examenul clinic este normal
 = nu au primit nici o medicatie specifica
=explorarile privind sangerarea sunt normale
=pacienti cu istoric nespecific de sangerare excesiva cu parametri normali privind sangerarea: PT, PTT, nr de
trombocite + timpul de sangerare in limite normale.
- Pacienti cu risc moderat= pacienti cu terapie anticoagulanta orala indelungata (cumarinica) + terapie cronica cu aspirina.
- Pacienti cu risc crescut= trombocitopenie, trombocitopatie, tulburari ale factorilor de coagulare + pacienti care nu-si cunosc tulburarile
de sangerare si prezinta valori anormale ale parametrilor hemostatici.

RISC SCAZUT => liber la orice interventie chirurgicala.

RISC MODERAT (TERAPIE CUMARINICA) =>
1. Consultatia medicului de familie/hematolog.
2. Intreruperea tratamentului cumarinic cu 2 zile inaintea interventiei chirurgicale –> PT in ziua interventiei = daca < 1.5 decat timpul
de control se recomanda efectuarea interventiei + IN ACEEASI ZI SE REIA TRATAMETUL CUMARINIC.
3. Masuri stricte de hemostaza locala = bureti de fibrin.
4. Contraindicatii = aspirina + antiinflamatoarele nesteroidiene.
5. Spitalizare in caz de interventie ampla.

RISC MODERAT (TERAPIE CU ASPIRINA) = >

1. Timp de sangerare prelungit = TS <10 min, maxim 10-12 min –> determinarea TS inaintea interventiei.
3. Timp de sangerare > 12 min = intreruperea aspirinei timp de 7-10 zile si inlocuirea cu medicatie alternative ??? +
reevaluarea TS=> normal (OK), anormal=> consultatie hematology.
4. Contraindicati i= aspirina + antiinflamatoare nesteroidiene.
5. Terapia normala cu aspirina poate fi reluata dupa 7-10 zile postoperator.

RISC CRESCUT => atitudinea terapeutica variaza in functie de afectiunea pacientului si de deficitul presentat.
= consultatie obligatorie a hematologului.
= spitalizare pentru instituirea terapiei adecvate.

AFECTIUNI HEMATOLOGICE MALIGNE

1. Leucemia acuta= debuteaza prin purpura hemoragica, gingivoragii spontane + hiperplazii gingivale.
NB= in formele grave=> stomatite ulcero-necrotica, mobilitate dentara, hipertrofii amigdaliene, limfoadenopatii submaxilare si latero-
cervicale.
TRIADA SPECIFICA LEUCEMIILOR= Sdr Hemoragic, sdr. Anemic, sdr. Infectios => ORICE TRTAMENT
STOMATOLOGIC ESTE CONTRAINDICAT FARA COLABORAREA HEMATOLOGULUI.
NB= sunt contraindicate manevrele sangerande cu exceptia situatiilor de urgent= supuratii + fractura.
= sunt contraindicate extractiile dentare = risc hemoragic si infectios.
2. Leucemia cronica= noduli leucemici la nivelul fibromucoasei palatine + gingivoragii, purpura + ulceratii orale (agravate si de
tratamentul chimioterapic).
NB= tendinta la hemoragie datorita trombocitopeniei si fragilitatii vasculare.
= predispozitie la infectii (formula leucocitara este modificata).
= anemie prin proliferarea leucocitelor / efectul secundar al chimioterapiei.
SE PERMIT MANEVRELE CHIRURGICALE IN PERIOADA DE REMISIUNE A BOLII IN COLABORARE CU HEMATOLOGUL.
3. Limfoamele= au originea in ganglionii limfatici.
a. Limfoamele Hodkiniene=> febra recurenta, transpiratii nocturne, scadere in greutate, dureri osoase, prurit nictemeral,
+ alterarea starii generale=> depresie imunitara cu instalarea infectiilor.
b. Limfoamele nonhodkiniene= apar legate de inelul Waldeyer.
NB= in ambele tipuri de limfoame ganglionii cervical sunt afectati= dimensiuni mari cu duritate crescuta.
NB= OK=> stare generala buna + probe biologice corespunzatoare + antibioterapie cu spectru larg nemedulotoxice ??? + manevre
netraumatizante.

AFECTIUNI ALE APARATULUI CARDIO-VASCULAR

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA= cresterea anormala a presiunii arteriale sistolice peste 140mm/Hg si/sau a presiunii diastolice
peste 90 mm/Hg.
Manifestare = cefalee, tulburari de vedere, schimbari ale statusului mental.
Complicatii frecvente = AVC, afectiuni renale, afectiuni coronariene.
NB = poate fi esentiala (primara/ idiopatica) si secundara = afectiuni renale, endocrine, cardio-vasculare/ neurologice.
 Normala = 120/80 mmHg.
 Controlata = pana la 140/pana la 90 mm Hg. OK la interventii chirurgicale la recomandarea cardiologului cu
sau fara sedare
 Usoara = 140-160/90-105.
 Moderata = 160-170/105-115 = Ok la interventii cu recomandarea cardiologului + sedare + spitalizare (interventii ample).
 Severa = 170-190/115-125 = NU SE POT EFECTUA NICI UN TIP DE INTERVENTIE CHIRURGICALA
(PACIENTUL NECESITA EVALUARE DE SPECIALITATE).
 Maligna= peste 190/peste 125 = URGENTA MEDICALA, SPITALIZARE SI TRATAMENT DE SPECIALITATE.
NB= se recomandata premedicata anxiolitica.

2. ANGINA PECTORALA= forma simptomatica a insuficientei coronariene: durerea=> intensitate variabila, retrosternal cu iradiere
umarul stang, brat, antebrat si ultimele 3 falange.
 Tratament= nitroglicerina sublingual (2minute).
Cauza= ateroscleroza vaselor coronariene.
 Forma usoara= 1 atac/luna => RISC SCAZUT.
 Forma medie= 1 atac/saptamana => RISC MODERAT.
 Forma severa= episoade zilnice => RISC CRESCUT.
 RISC SCAZUT= se pot efectua toate tipurile de interventii cu sau fara sedare
 RISC MODERAT= in interventii usoare = nitroglicerina profilactic; in interventii ample=> nitroglicerina + sedare (cu sau fara
spitalizare).
 RISC CRESCUT= spitalizare + tratament chirurgical cat mai putin complex.

3. INFARCTUL MIOCARDIC= leziuni miocardica ireversibila ca rezultat al unei ischemii prelungite.

Cauze= afectiunea arteriala coronariana progresiva secundara aterosclerozei.
Manifestare= durere severa retrosternal/ precordial stang cu sau fara iradiere in bratul stang si mandibula + dispnee, palpitatii,
senzatia de voma si greata.
Complicatii= aritmiile, insuficienta cardiaca congestive si socul cardiogen.
<6 luni= doar urgentele chirurgicala si doar in conditii de spitalizare.
6-12 luni= OK la toate interventiile chirurgicale cu avizul prealabil al cardiologului + sedare/ spitalizare (interventii ample).
>12 luni= in interventii simple=> sedare.
= in interventii ample=> consult medical preoperator cu sau fara spitalizare.
= in interventii cu anestezie generala=> spitalizare obligatorie.

4. INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA (cord pulmonar cronic)= incapacitatea inimii de a alimenta adecvat cu sange
oxigenat cerintele metabolice ale organismului.
Simptomatologia= depinde de localizarea afectiunii;
a. De partea stanga= dispnee (in special la efort);
= ortopnee (respiratie sezanda);
= dispnee nocturna paroxistica;
b. De partea dreapta= edem periferic;
= congestie hepatica (acumulare de sange);
= ASCITA= acumulare de lichid in peritoneu.
 RISC SCAZUT= istoric de IGC usoara, asimptomatica sub tratament cu diuretice usoare cu sau fara tratament cu glicozide.
= se recomanda consult de specialitate + sedare + verificarea nivelului de potasiu la pacientii cu diuretice.
 RISC MODERAT= istoric de IGC moderata, asimptomatica in repaus + simptome la effort sub tratament constant cu
diuretice puternice si glicozide
 = se recomanda consult medical preoperator + sedare si spitalizare
 RISC CRESCUT= pacienti simptomatici in pofida tratamentului maximal
= se recomanda interventii scurte + sedare + tratament adjuvant + anestezice fara vasoconstrictor.=> spitalizare + tratament
amplu.

5. ARITMIA= tulburare a ritmului normal cardiac la nivelul atriului sau ventricolului.

Manifestare= pot fi asimptomatice (detectate ocazional) / simptomatice= palpitatii si sincopa (pierderea constientei)
NB= pot fi exacerbate de stress si anxietate=> cresc riscul aparitiei anginei, infarctului, IGC, atacurilor ischemice transitorii si AVC
 RISC SCAZUT= manifestare= artmie atriala cu contractii ventriculare premature unifocale;
= nu primeste medicatie; Se pot efectua toate tipurile de interventi chirurgicale cu sau fara sedare
= simptomele sunt rare
 RISC MODERAT= manifestare= aritmie atriala sub medicatie cronica la un pacient asimtomatic.
Se pot efectua toate tipurile de interventii chirurgicala cu sedare, cu sau fara spitalizare

 RISC SEMNIFICATIV= aritmie ventriculara la un pacient asymptomatic cu medicatie cronica.

OK la toate interventiile chirurgicale cu sedare si spitalizare

 RISC CRESCUT= pacient simptomatic (puls >100 sau < 60=> ritm al pulsului neregulat).
Necesita examinare de specialitate in timpul interventiei

6. BRADICARDIA= < 60 de batai pe minut in repaus.

Cause= excitabilitate redusa a tesutului cardiac + anomalii ale sistemului de conducere cardiac.
Simptome= stare lipotimica + sincopa=> pacientii asimptomatici
Simtomaticii= purtatori de stimulatori cardiac=pace maker
 RISC SCAZUT= tineri cu bradicardie sinusala asimptomatica=> OK= orice tip de interventie chirurgicala
 RISC MODERAT= pacienti asimptomatici sub medicatie (afectarea sinusului nodal)/ pacienti asimptomatici cu
stimulator cardiac.
Necesita consult de specialitate + sedare + spitalizare

 RISC CRESCUT= pulsul <45 + puls neregulat=> bloc de ramura + fibrilatie atriala cu ritm ventricular scazut +
pacienti purtatori
Necesita examinare si evaluarede
depace makerin timpul interventiei chirurgicale.
specialitate

7. Endocardita bacteriana= infectie severa a valvelor inimii/ a suprafetei endoteliale a cordului

Afectiuni cu risc pentru endocardita bacteriana.
 1. Afectiuni valvulare reumatice
2. Afectiuni valvulare dobandite= stenoza aortica calcificata la varstnici.
= insuficienta aortic secundara traumatismului.
= insuficienta aortica in sifilis.
3. Afectiuni valvulare congenitale= prolaps de valva mitrala.
= defect septal ventricular.
= stenoza subaortica hipertrofica idiopatica.
= valve aortica tricuspida.
=tetralogia Fallot.
= alte afectiuni congenitale cianogene.
4. Proteze valvulare
5. Endocardite anterioare
6. Anomalii vasculare cu proteze intravasculare= coarctatia aortei, sunt arteriat systemic-pulmonar; bypass vascular, sunt
sau grefa arteriovenoasa.
7. Pacienti cu risc mininm care nu necesita antibioterapie=
a. Sufluri functionale.
b. Defecte septale atriale necomplicate de tip secundar.
c. Interventii chirurgicale fara recidiva la 6 lunidupa un defect septal atrial secundar; defect septal ventricular (cu
exceptia cazurilor cand se foloseste grefa de Darcon).
d. Bypass arterial coronariana.
e. Prolaps de valva mitrala fara regurgitatie.
f. Reumatism articular acut in antecedente fara disfunctie valvulara.
g. Simulator cardiac sau defibrillator implantat.
h. Maladia Kawasaki fara disfunctie valvulara.

NB= Profilaxia endocarditei orientata pentru pacientii cu risc semnificativ si crescut

 RISC SEMNIFICATIV= afectiuni valvulare reumatice.
= prolaps de valva mitrala cu regurgitatie.
= afectiuni valvulare dobandite.
=afectiuni congenital ale cordului.
= proteze intravasculare.
=coarctatia aortei.
 RISC CRESCUT= endocardite bacteriene in antecedente.
= proteze valvulare.
 = sunt pulmonar-sistemic operat.

REGIMUL STANDARD DE ANTIOBIOTERAPIE

AMOXICILINA= 3g per os 1h inainte si 1.5g la 6ore postoperator.
Pentru alergici= ERITROMICINA ETILLSUCCINAT 1600 mg/ ERITROMICINA STEARAT 1g cu 2 ore preoperator –500 mg la 6 ore
= CLINDAMICINA 300 mg oral 1h preoperator – 150 mg postoperator.
In cazul anesteziei generale= AMPICILINA iv/im 2g 30 min preoperator – 1g AMPICILINA iv/im sau 1.5g oral de AMPICILINA
Pentru alergici= CLINDAMICINA 300 mg iv 30 min preoperator – 150 mg iv/oral la 6 ore.

!!!! PACIENTII CU RISC CRESCUT BENEFICIAZA DE REGIMUL ALTERNATIV:

AMPICILINA iv/im 2g+ 1.5mg/kg corp GENTAMICINA (nu mai mult de 80 mg) cu 30 min preoperator – AMOXICILINA 1.5g oral
PENTRU ALERGICI: VANCOMICINA iv 1g pre-postoperator (nu este necesara repetarea dozei).
1) NB= in reumatismul articular acut se recomanda ERITROMICINA/ CLINDAMICINA
2) NB= in tratamentul cu anticoagulante=> se evita adm IM –> se prefer iv/oral
3) NB= in tulburari renale => deze adecvate de GENTAMICINA SI VANCOMICINA
4) NB= in chirurgia cardiac => CEFALOSPORINE + VANCOMICINA + asanarea completa a cavitatii orale in conditii de spitalizare.

AFECTIUNI ENDOCRINE:
1. DIABETUL ZAHARAT= tulburari ale metabolismului glucidic cu hiperglicemie si glicozurie + tulburari ale
metabolismului lipidic (secundar)
SIMPTOME MAJORE= polidipsie=
= poliurie;
= polifagie;
= scadere in greutate.
NB= GLICOZURIA= datorita incapacitatii tubilor renali de a reabsorbi excesul de glucoza.

COMPLICATIILE:
I. Metabolice:
 Intoleranta la glucoza;
 Metabolism anormal al proteinelor;
 Tulburari in metabolismul acizilor grasi cu cetoacidoza;
  Greata si voma;
 Instabilitate cardio-vasculara;
 Deshidratare;
 Schimbari in status-ul mental – coma – exitus.

II. Cresterea incidentei afectiunilor vaselor mari si mici:

 afectiuni ale arterelor coronare;
 afectiuni vasculare periferice;
 retinopatie diabetic;
 nefropatie diabetic.
III. Complicatii neurologice
 Neuropatii periferice cu pierderi importante ale sensibilitati;
 Hipotensiune postural;
 Modificari de motilitate gastro-intestinala;
IV. Cresterea riscului infectios= la nivelul pielii, tractului urinar si cavitatii orale.

DIABETUL DE TIP I= insulino-dependent

RISC SCAZUT = control metabolic + regim alimentar si medical
OK= interventii chirurgicale cu sedare + ½ doza normala de insulina
= NU istoric de cetoacidoza si hipoglicemie
= NU complicatii ale diabetului
= nivelul glucozei in sange= < 200 mg/dl
= nivelul hemoglobinei < 7%

RISC MODERAT= control metabolic satisfacator;

= regim corespunzator; OK cu spitalizare si ajustarea dozei de insulin la consultul diabetologului
= NU istoric recent de cetoacidoza si hipoglicemie;
= prezinta putine complicatii ale diabetului;
= nivelul glucosei in sange < 250 mg/dl;
= nivelul hemoglobinei Alc 7-9 %;
RISC CRESCUT= control metabolic deficitar;
OK doar daca este stabilizat status-ul metabolic + avizul diabetologului + conditii de spitalizare
= simptome frecvente;
Control riguros al infectiilor orale=> profilaxie antibiotice
= istoric frecvent de cetoacidoza si hipoglicemie;
= numeroase complicatii ale diabetului;
= nivelul glucozei in sange > 250 mg/dl;
= nivelul hemoglobinei Alc > 9%;

2. AFECTIUNI ALE GLANDEI SUPRARENALE= formata din cortico-suprarenala (controlata de ACTH din
hipofiza anterioara controlata de hipotalamus)= produce mineralo-corticoizi si hormonii sexuali
 medulo-suprarenala (controlata de renina-angiotensina + nivelul potasiului in ser si volumul plasmei)= produce
epinefrina si norepinefrina.
I. Hiperfunctia glandei cortico-suprarenale=> sdr. Cushing
II. Hipofunctia glandei cortico-suprarenale=> Boala Addison
III. Hiperfunctia glandei medulo-suprarenale=> feocromocitomul
IV. Hipofuntia glandei medulo-suprarenale=> deficient ale mineralo-corticoizilor
NB= in caz de interventie chirurgicala se suplimenteaza doza de cortico-steroizi.
3. AFECTIUNI TIROIDIENE= tiroxina=> rol in reglarea ratei metabolice a organismului + potenteaza actiunea
catecolaminelor si hormonului de crestere.
I. Hipertiroidismul= intoleranta la caldura;
= nervozitate;
= transpiratii excessive;
= oboseala muscular;
= diaree;
= cresterea apetitului;
= scadere in greutate;
= tahicardie;
NB= la varstnici hipertiroidismul => fibrilatie atriala, angina / IGC;
II. Hipotiroidismul= stare de oboseala;
= sensibilitate la rece;
= slabiciune;
= bradicardie;
=crestere in greutate;
RISC SCAZUT= asimptome + limite normale ale functiei glandei tiroide => NU NECESITA PRECAUTII SPECIALE.

RISC MODERAT= asimptome + nici un control clinic recent sau teste functionale paraclinice =>
Necesita reexaminare de laborator + NU vasoconstrictor + medicatie depresiva asupra SNC (barbiturice, analgezice locale, narcotice, diazepam)
 RISC CRESCUT= simpatomatologie specifica.
Examinare de specialitate + evaluare + tratament=> teste functionale tiroidiene MUSAI normalizate
inainte de orice interventie

III. GRAVIDITATEA = modificari:

a. Endocrine= modificari hormonale multiple
b. Cardiovasculare= creste cu 20-40% debitul cardiac, tahicardie si sufluri
c. Hematologice= creste cu 30% volemia
d. Respiratorii= cresterea ritmului respirator
NB= este necesar precizarea trimestrului de sarcina=> I TRIMESTRU= SUSCEPTIBILITATEA FATULUI LA
TERATOGENITATE/ AVORT SPONTAN
ULTIMUL TRIMESTRU= SINCOPA/ HIPERTENSIUNEA=> NASTERE PREMATURA
NB= Rx –> contraindicate cu exceptia urgentelor (Rx cu protectia ecranelor)
NB= precautii la anestezice, analgezice si antibiotic
Indicatii= lidocaina, penicilina, eritromicina si acetaminofenul.
Contraindicatii= aspirina, vasoconstrictoarele din anestezice + medicamentele ce dau depresie ventilatorie (analgezice narcotice)
= diazepamul si tetraciclina sunt ABSOLUT CONTRAINDICATE.

AFECTIUNI PULMONARE
1. ASTMUL= accese de dispnee paroxistica si weezing datorate ingustarii tranzitorii a bronhiilor sub actiunea unor
factori favorizanti:
a. Stresul emotional;
b. Efortul fizic;
c. Aerul rece;
d. Infectii respiratorii;
e. Diversi poluanti din aer;
f. Aspirina;
MEDICATIA= bronhodilatatoare (efecte secundare cardiace si artimie) + terapia cortico-steroida

RISC SCAZUT= episoade rare fara medicatie permanenta=> OK la toate interventiile+ anestezice cu vasoconstrictor.
RISC MODERAT= episoade intermitente + medicatie cronica=> OK la toate interventiile + se scade doza de adrenalina + pacientii cu
terapie steroida –> antibioterapie.
 RISC SEMNIFICATIV= episoade frecvente in pofida tratamentului si asimptomatici cand se prezinta la stomatolog.
Reevaluare medicala de specialitate + TEHNICI DE SEDARE pt toate interventiile + spitalizare pt interventiile de amploare + antibioterapia la pacientii cu terapie cu
steroizi

RISC CRESCUT= simptomatici (weezing)/ semne clinice evidente datorate medicatiei= tahicardie, puls neregulat.
TOATE MANEVRELE DE CHIRURGIE ORALA SUNT CONTRAINDICATE.

2. Afectiuni pulmonare cronice obstructive

a. Emfizemul si bronsita cronica= obstructia persistenta ca cailor respiratorii.
Manisfestari= tuse productive, weezing, dispnee= exacerbate de effort.
 Emfizemul= afecteaza caile respiratorii distal=> distrugerea parenchimului pulmonar + pierderea elasticitatii peretilor
alveolari.
= dispnee mai ales la effort;
= tusea=> semn clinic minor;
=sputa este rara;
 Bronsita cronica= hipertrofia si hipersecretia glandelor mucoase ale arborelui bronsic (fumatori cronici si prezinta tuse
productiva).
Medicatie= bronho-dilatatoare= TEOFILINA + cortico-steroizi si oxigenoterapie cronica (pt cazurile severe).

RISC SCAZUT= dispnee la effort intens. OK la toate tipurile de interventie orala

= teste de ventilatie respiratorie normal.

RISC MODERAT= dispnee la effort; terapie bronhodilatatoare cronica; terapie cortico-steroida recenta; hipoxie dar fara retentive de
dioxid .de carbon Consult de specialitate recent +
EVITAREA ADRENALINEI IN ANESTEZICE la pacientii bronho-dilatatoare => efecte secundare cardiac crescute
evaluarea supresiei glandei suprarenale la pacientii cu terapie steroida pana intr-un an
eritromicina si clindamicina= CONTRAINDICATE la pacientii cu TEOFILINA si AMINOFILINA

RISC CRESCUT= afectiune pulmonara cronica obstructive nediagnosticata;

= episoade acute (infectii respiratorii acute);
 = dispnee importanta in repaus/ cu cord pulmonar cronic;
= terapie cronica cu oxygen;
= pacienti cu antecedente de retentive de dioxid de carbon;
Contraindicata orice interventie pe un teren clinic simptomatologic sugestiv dar
nediagnosticat
Pacienti diagnoticati + terapie cu bronho-dilatatoare + cortico-steroizi=> spitalizare
Contraindicate: medicamentele depresoare ale respiratiei (N2O, tranchilizante / narcotice)
Pacienti cu cord pulmonar cronic administrarea de vasoconstrictori trebuie evitata=> artimii

AFECTIUNI RENALE
Insuficienta renala, dializa, transplantul renal.
Examene de laborator= dozarea nivelului ureei si creatininei.
In insuficienta renala cronica cu dializa=> heparina –> impiedica coagularea sangelui ce trece prin aparatul de hemodializa.
Pacienti cu transplant renal=> imunosupresoare: AZATIOPRINA, CICLOFOSFAMIDA, CICLOSPORINA, PREDNISON.

1. CONTRAINDICATII= aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene si tetraciclina/

2. Orice interventie stomatologica este precedata de determinarea TS (TS< –> crioprecipitate la recomandarea
hematologului)/
3. Controlarea valorii tensiunii arteriale (majoritatea pacientilor prezinta HTA secundara).
4. Investigarea unei eventuale anemii:
a. Pacientii cu hemodializa=> antibioterapie.
b. Evitarea oricarei manopere chirurgicale in ziua dializei (efecte secundare ale terapiei cu heparina).
c. Cei cu transplant renal=> suplimentarea terapiei steroide + antibioterapie profilactica.

AFECTIUNI HEPATICE
Pacientii cu hepatite cronice, ciroza hepatica=> masuri speciale.
In boala hepatica apar deficient in mecanismul hemostazei (vascular, plasmatic si fibrinolitic)=> explorarea celor 3 compartimente ale
hemostazei.
Afectiunile hepatice severe => scarerea producerii factorilor de coagulare dependeti de vitamina K –> III, VII, IX, X.
NB= interventiile chirurgicale trebuie precedata de determinarea timpului de protrombina PT.
 Hipertensiunea portal (determinate de afectarea hepatica) => aparitia hipersplenismului cu sechestrarea plachetelor deci
trombocitopenie => TS este prelungit.
 Spitalizare= pt interventii de chirurgie orala => risc hemoragic ff mare.
  Anestezie locala / tronculara si nu narcoza (narcoticele se metabolizeaza in ficat).

BOLI CEREBRO-VASCULARE

1. Accidentele vasculare ischemice => datorita emboliilor (de factura cardiaca) si trombozelor
a. Accidental ischemic tranzitoriu (AIT)= instalarea unui deficit local ce se remite in 24 ore (dureaza cca 30 min).
NB= AIT se poate repeat => maladie emboligena / boala de sange / arteriopatie degenerativa (ateroscleroza).
= AIT poate fi urmat adesea de un accident ischemic constituit.
Ateroscleroza= datorita HTA, diabetului, dislipidemie, fumat, varsta innaintata, contraceptivele orale.
2. Accidentul vascular hemoragic= pe fond hipertensiv / malformatie arterial/ arterio-venoasa=>
a. Hemoragii meningeale;
b. Hemoragii intercerebrale;
c. Hemoragii cerebro-meningeale;
d. Hematoame;
e. Inundatie ventriculara;

Pacienti cu accidente vasculare pana la 6-12 luni

=> obligatoriu –> consultatie de specialitate (din cauza tratamentului cu antiagregante si anticoagulante)
Spitalizare + intreruperea anticoagulantelor si antiplachetarelor la recomandarea neurologului

Pacienti cu accidente vasculare mai vechi de 6-12 luni

Dupa un an riscul de recidiva este scazut
Interventiile de chirurgie=> OK –> numai dupa intreruperea tratamentului cu anticoagulante si antiagregante plachetare (exista riscul
tulburarilor de coagulare).

3. EPILEPSIA= descarcarea paroxistica a unei populatii neuronale.

Clasificare=
a. Crize partiale= alterari ale starii de constiinta
b. Crize generalizate= pierdere de constiinta= grand mal si petit mal
c. Crize unilateral= simptomatologia se manifesta controlateral emisferului lezat. ESTE CARACTERISTIC COPIILOR.
Criza du grand mal= AURA => 1. Faza tonica= strigat datorita evacuarii aerului pulmonary prin corzile vocale contractate
2.faza clonic =
3.faza stertoroasa = urmata de un somn de 30 minute (4)
 Pacientul sub tratament= dar cu crize comitiale frecvente lunar=> evaluarea tratamentului anticonvulsivant + spitalizare pt interventiile
chirurgicale.
Pacientii cu crize rare (mai putin de una pe luna)= OK la interventii minore de chirurgie orala in ambulator. Se recomanda insotirea
pacientului la parasirea din cabinet.

In cazul unei crize comitiale= 1. Se intrerupe orice manopera chirurgicala.

2.Se curate cavitatea orala de secretii
3.Se asigura permeabilitatea cailor aeriene superioare
4. Se monitorizeaza semnele vitale= puls si TA pacientul fiind tot timpul in pozitie de siguranta
MEDICATIE= Diazepam iv lent (rapid= > depresie ventilatorie, hipotensiune tranzitorie, bradicardie, stop cardiac) –> status
epilepticus (crize subintrante)= transport de urgenta la un serviciu de neurologie.

4. SPASMOFILIA= ???

INSTRUMENTARUL FOLOSIT IN CHIRURGIA ORALA

1. INSTRUMENTAR PENTRU EXTRACTII

A. Sindesmotoame= maner + tija + parte activa: lama subtire si ascutita (dreapta= maxilar / curba= mandibula) –> sectionarea
ligamentelor alveolo-dentare.
B. Elevatoarele= in scopul luxari dintelui (pot inlocui sindesmotoamele).
= dilatarea osului.
= indepartarea radacinilor (cand nu se pot aplica clestii).
Parti componente: maner – tija – lama (maxilar= in continuarea tijei / mandibula= curbe).
NB= in extractia dentara elevatorul actioneaza ca o PARGHIE DE CLASA I:
1. Punctul de sprijin= osul alveolar
2.Punctul de rezistenta= dinte
3.Forta= mana operatorului
Elevatoarele pentru maxilar= drepte –> jgheab/ flacara.
Tehnica= partea concava se aplica pe radacina iar cea convexa in contact cu marginea alveolei.
NB= pt sindesmotomia/ luxatia M3 superior=> se pot folosi si elevatoarele in baioneta (actioneaza in portiunea distala).

Elevatoarele pentru mandibula=

a. Curbe, perechi cu cioc lateral (stegulet)= partea activa poate fi in forma de jgheab/ lama plana=> formeaza cu axul tijei/
manerului un unghi obtuz/drept.
b. Elevatorul Lecluse (limba de crap)= tija – dispusa perpendicular pe maner; partea activa – lance.
INDICATII: 1. Extractia molarilor de minte inferiori cu radacini incurbate spre distal, 2. coroana dintelui este intact si
rezistenta + 3. trebuie sa fie prezenti pe arcada M1 si M2 integri si bine implantati, 4. Parodontiu M3 trebuie sa fie sanatos.
c. Elevatorul picior de ciuta= nu este pereche.
INDICATII: extractia resturilor radiculare mandibulare.
Partea activa –> jgheab => unghi obtuz cu tija si manerul.
Activ doar aplicat corect M-V.

C. CLESTII
Indicatii= coroana are o rezistenta suficienta=> priza buna.
Extractia resturilor radiculare ce depasesc marginile alveolei.
1. CLESTII PENTRU MAXILAR=
a. Pentru grupul incisivo-canin=> CLESTE DREPT (0.5 cm)= fata interna concave iar cea externa convexa.
b. Pentru premolari=> falcile –> unghi obtuz cu manerul (S italic => 1 cm).
c. Pentru M1 + M2=> pereche (dr + stg), partea active –> unghi obtuz cu manerul.
= pintene pentru falca vestibulara (intre cele 2 radacini).
d. Pentru M3 => unic atat pentru dreapta cat si pentru stanga=> forma de baioneta (falcile sunt rontunjite si nu prezinta
pinteni) + spatial dintre falci este mai mic decat la clestii pentru M1 si M2.
e. Pentru extractia resturilor radiculare=> falci subtiri, efilate cu varfurile in contact.

CLESTII PENTRU MANDIBULA

a. Pentru grupul incisiv=> unghi de 90o.
= falci subtiri + spatiu mic.
b. Pentru canini si premorali=> cleste indoit pe muchie –> partea activa face un unghi obtuz cu manerul.
= spatiul dintre falci > ca la I – C.
c. Pentru extractia M1 si M2=> falcile (indoit pe muchie)–> unghi de 90o + 2 pinteni.
NB= cand deschiderea gurii este limitata=> clesti indoiti pe lat + falci cu cate un pinten !!!
d. Pentru M3 = cleste indoit pe lat. Falcile sunt distantate si rotunjite. NU ARE PINTEN!!!
e. Pentru extractia resturilor radiculare= atat clesti indoiti pe muchie cat si pe lat=> partea active –> unghi de 90o
 = falcile sunt ascutite neexistand spatiu intre ele.

INSTRUMENTARUL ACCESORIU
a. Instrumentarul de examinare= oglinda, sonda, pensa.
b. Daltile drepte si curbe (3-15 mm)= > trepanarea + rezectia tabliilor osoase in vederea extractiei resturilor radiculare +
separarea radacinilor pluriradiculare.
c. Ciocanul= actioneaza prin intermediul daltilor.
d. Pensile ciupitoare de os= drepte, efilate/ usor curbe=> desfiintarea septurilor interdentare / interradiculare + regularizarea
septului osos + desfiintarea peretelui osos alveolar vestibular in extractia resturilor radiculare localizate profund, intraosos.
e. Chiuretele= indepartarea tesuturilor patologice intraalveolare + netezirea planului osos.
= drepte la maxilar si curbe la mandibula.
f. Departatoarele de arcada.
g. Departatoarele de parti moi labiale / labiojugale.
1. Cu fereastra= tip MIDDELDORF.
2. Cu cioc= tip LANGENBECK.
3. Departatoarele FARABEUF.
h. Pentru indepartarea limbii= apasatoare de limba tip WEIDER.

INSTRUMENTARUL PENTRU INCIZIA TESUTURILOR

1. Lame frecvente= 11, 12, 15.
2. Manere frecvente= 7 si 3.
Lama nr 12= > incizia gingiei marginale (bine adaptata urmaririi liniei cervicale a dintilor).
Lama nr 15=> utilizata cel mai frecvent –> incizia mucoasei si a tegumentului.
NB= pozitia stiloului=> pentru un control maxim.
NB= incizia muco-periostala=> pana pe os dintr-o singura miscare; intreruperea inciziei la ½ este inutila chiar daca sangerarea este
abundenta si relativ intense.
!!!! Hemoragia poate fi controlata imediat ce s-a practicat incizia.

INSTRUMENTARUL PENTRU DECOLAREA LAMBOURILOR MUCOPERIOSTALE

DECOLATORUL=
!!! Mucoperiostul palatului anterior= gros, ferm atasat de os => dificil de decolat datorita rugozitatii osului palatin.
Tesutul de la nivelul torusului palatin este subtire=> decolare usoara dar se poate rupe cu usurinta.
!!! Mucoperiostul de pe fata linguala mandibulei => subtire; trebuie decolat si ridicat cu atentie (decolarea decurge rapid si usor).
 TEHNICA DECOLARII= impingere, ridicare (lamboul este decolat incepand cu zona papilara, interdentara apeland la partea mica
a decolatorului) si tractiune.
NB= daca decolarea este extinsa spre fundul de sac vestibular=> edem + diminuarea profunzimii vestibulului si intarzierea vindecarii.

INSTRUMENTAR PENTRU HEMOSTAZA

Pense hemostatice= PEAN si KOCHER
NB= hemostaza este completata prin ligatura vasului / electrocoagulare.

INSTRUMENTAR PENTRU MANIPULAREA TESUTURILOR

INSTRUMENTAR PENTRU SECTIONAREA OSULUI
INSTRUMENTAR PENTRU SUTURA MUCOASEI

EXTRACTIA DENTARA
Def: interventie chirurgicala de necessitate ce trebuie facuta dupa epuizarea metodelor de tratament conservator / cand numai prin
indepartarea dintelui pot fi eradicate procese patologice locale, regionale/ manifestarile generale.

1. EXTRACTIA DINTILOR TEMPORARI

Regula generala= un dinte temporar trebuie mentinut pe arcada pana la inlocuirea cu cel permanent.
NB= extractia precoce=> dizarmonii dento-maxilare.
INDICATII ALE EXTRACTIEI DINTILOR TEMPORARI INAINTE DE PERIOADA FIZIOLOGICA DE INLOCUIRE
1. Complicatii ale cariei dentare
a. Dinti cu gangrene pulpare => intretin procese septic subacute/ cornice in ganglionii tributar;
b. Dinti cu gangrena (prin influentarea starii generale)=> tulburari de crestere.
c. Dinti cu gangrena complicata=> supuratii perimaxilare.
 Procese de osteita.
 Osteomielita.
2. Leziuni traumatice
a. Leziuni traumatice dento-parodontale
b. Fracturile oaselor fetei
NB= este necesar un bilant clinic si radiologic: gradul de rezorbtie radiculara
= forma anatomo-clinica a leziunii
= raporturile dintelui temporar cu folicolul dintelui permanent si focarul de fractura
Se vor extrage=
 Dinti cu fracturi radiculare ???
  Luxatii dentare partiale / totale => care nu pot beneficia de un tratament corespunzator de imobilizare datorita rezorbtiei
radiculare avansate.
 Dinti temporari intruzati ce au lezat mugurii dintilor permanenti.
 Dinti din focarele de fractura ale maxilarelor => determina complicatii septic –> intarzie procesul de consolidare /
compromit mugurii permanentilor prin infectarea sacului follicular.
c. Persistenta pe arcada a dintilor temporar= inainte de extractie => radiografia care sa precizeze:
 Existenta mugurelui dintelui permanent.
 Gradul de dezvoltare.
 Sediul si profunzimea intraosoasa.
 Forma.
 Obstacolele in calea eruptiei.
NB= ori de cate ori dintele temporar impiedica eruptia celui definitive se impune extractia celui temporar.
NB= in cazul in care persistenta temporarilor determina deviatii si malpozitii

PREGATIRILE PREEXTRACTIONALE:
Anestezia = sub 8 ani=> Anestezia generala = la anxiosi, cu psihic labil / afectiuni psihice propriu-zise.
NB= dintii mobili cu rizaliza avansata => OK doar cu A. locala de contact.
Instrumentarul=
a. Instrumentar de examinare= oglinda, sonda, pensa.
b. Instrumentar special= clesti, elevatoare.
c. Instrumentar accesoriu= chiuretele drepte si curbe.
= instrumentar rotativ pentru separarea radacinilor.
= pensa anatomica/ chirurgicala.
= departatoarele de arcada autostatice.
= aspirator de saliva si secretii.
= pensa de limba.
= instrumentar si material de sutura.
d. Pozitia copilului= in cazul anesteziei generale=> decubit dorsal + capul fixat si usor rotat lateral (!!!)

TEHNICI = in functie de gradul de rizaliza, integritatea coroanei si a radacinii

 Extractia cu clestele
Indicatii = dinti cu diferite grade de rizaliza dar care permit prize clestelui si nu prezinta pericolul smulgeri dintelui permanent !!!!
NB= dupa extractie se controleaza dintele si alveola.
NB=in cazul in care temporarul a prezentat procese inflamatorii cornice periapicale=> chiuretaj bland => pentru a nu leza mugurele.
 PLAGA = protejata cu un pansament supraalveolar => se indeparteaza dupa 30 min (timp sufficient formarii cheagului)
Sutura postextractionala => necesara in plagi postextractionale mai extinse / in hemoragii postextractionale prelungite.

 Extractia cu elevatoarele
Indicatii = coroana este distrusa de carie => NU ESTE POSIBILA PRIZA CLESTELUI.
TEHNICA = prudent in luxare si extractive=> pt a nu leza mugurele.
= se actioneaza dinspre lateral / prin impingere dinspre fundul alveolei in sens vestibular !!!

 Extractia cu separarea radacinilor

Indicatii = cand radacinile molarilor temporar (partial rezorbite) inconjura coroana dintelui permanent.
TEHNICA= separarea incompleta a coroanei temporarului cu turbina si finalizata cu elevatorul => extractia separata cu clestele.
NB= mentinatoare de spatiu => cand extractia are loc cu mai mult de 1 an inaintea eruptiei permanentului.

EXTRACTIA DINTILOR PERMANENTI

REGULA GENERALA= ORICE DINTE CE NU-SI INDEPLINESTE ROLUL FUNCTIONAL PE ARCADA TREBUIE EXTRAS !?!?!

CONSECINTELE LOCALE ALE EXTRACTIEI DENTARE=

 Migrare;
 Deplasarea tuturor dintilor => modificarea punctelor de contact;
 Traumatizarea papilei interdentare;
 Masticatie unilaterala => igiena bucala defectuoasa;
 Extruzia antagonistilor => ocluzie traumatic + modificari ale ATM;
 Diminuarea inaltimii, lungimii si latimii arcadelor dentare;
 Tulburari de masticatie, fonatiem fizionomie si psihice => in extractii multiple.

INDICATII EXTRACTIEI DINTILOR PERMANENTI:

1. Resturi radiculare irecuperabile.

2. Leziuni odontale corono-radiculare intinse (nu mai beneficiaza de restaurare protetica).
3. Dinti devitali=> NU ESTE POSIBIL TRATAMENTUL RADICULAR (imposibilitatea indentificarii canalului radicular / obliterarea
acestuia).
4. Dinti cu gangrena complicata la care nu se pot aplica tratament conservativ endodontic simplu / asociat cu mijloace chirurgicale ajutatoare.
5. Parodontopatie marginala cronica (forme avansate) + pungi parodontale adanci + rezorbtie alveolara importanta + mobilitate de gr III.
6. Dinti fara valoare functional => determina tulburari de masticatie, fonatie si fizionomie.
7. Anomalii de forma, pozitie (erupti in afara arcadei si nu pot readusi pe arcada prin terapie ortodontica), numar (dinti supranumerari =>
deformeaza arcada).
 Extractia din rationamente protetice=>
 Extractia din rationamente chirurgicale=>
1. Dinti anclavati/ inclusi => nu au posibilitatea sa erupa normal pe arcada –> erup orizontal;
2. Dinti cu leziuni traumatice dento-parodontale ce nu pot fi recuperate (fracturati);
3. Dinti din focarul de fractura=> se opun reducerii corecte a fragmentelor / nu beneficiaza de un tratament endodontic correct / au determinat
supuratii in pericoronarite;
4. Dinti ce au determinat leziuni inflamatorii severe (parodontite apicale acute stadiul I si II), supuratii ale partilor moi, adenite acute si cornice,
sinuzite maxilare cornice, osteomielite;
5. Dinti in raport cu chisturi odontogene, tumori de granulatie, alte tumori benigne;
6. Dinti aflati in zonele de iradiere la bolnavii cu leziuni maligne oro-maxilare-faciale;
7. Dinti in malpozitie => determina leziuni traumatice ale mucoasei jugale / lingual;
8. Dinti ce determina nevralgii persistente ale fetei;
9. Dinti sinusali => PM, M sup => sinuzite maxilare.

INDICATII GENERALE=
 Dinti ce intretin boli de focar –> provoaca modificari la distanta
 Afectiuni psihice
 Motivatii generale

CONTRAINDICATIILE EXTRACTIEI DENTARE

A. Contraindicatii generale = risc crescut
B. Contraindicatii locale=
1. Afectiuni inflamatorii acute ale mucoasei oro-faringiene de natura virala, bacteriana / fungica
(stomatite, candidoze, cheilite) => riscul infectarii plagii alveolare.
2. Dinti implantati in procese tumorale benigne / maligne => nu se extrag inainte de a se adopta o
atitudine terapeutica definitive.
3. Parodontita apicala acuta supurata in stadiul III si IV => abcesul dentar.
4. Parodontite marginale acute cu supuratie in pungi.
5. Pericoronarite severe.
6. Tratament iradiant in antecedente la nivelul oaselor maxilare => osteo-radionecroza.
NB= temporizare 12 luni dupa tratamentul iradiant + antibioprofilaxie + sutura plagii postextractionale
 CLAUZELE EXTRACTIEI INTERESEAZA UN EXAMEN CLINIC MINUTIOS CARE INTERESEAZA:

 Conformatia coroanei si a radacinilor dentare;

 Gradul de distructie a dintelui;
 Prezenta unor obturatii coronare voluminoase=> scad rezistenta dintelui in timpul extractiei;
 Gradul de mobilitate a dintelui de extras;
 Starea dintilor vecini;
 Rapoartele de vecinatate ale dintelui de extras cu: sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular, gaura mentoniera;
 Structura osului alveolar;
 Deschiderea interarcadica pentru a avalua accesul la dintele de extras.

PREGATIREA PACIENTULUI= pozitie comoda si tinuta lejera.

= premedicatie.
= indepartarea depozitelor moi, tartrului dentar => scade septicitatea cavitatii orale ce poate contamina plaga
postextractionala.
= igienizarea cavitatii orale=> apa oxigenata + CHX 4%.

TEHNICA EXTRACTIEI CU CLESTELE

AVANTAJ => Cand este efectuata corect nu determina leziuni de parti moi si dure peridentare.
TIMPI OPERATORI:
1. Sindesmotomia= sectionarea ligamentului circular al dintelui => permite prize clestelui printr-o insinuare subgingivala cat mai profunda.
2. Aplicarea si adaptarea clestelui= aplicare –> in axul de implantare al dintelui.
= insinuare subgingivala a falcilor clestelui.
= adaptarea circular si axiala la colet a clestelui.
NB= se adapteaza mai intai falca orala (vizibilitate redusa) si apoi pe vestibular.
= pentru pluriradiculari=> pintele –> insinuate interradicular.
NB= prize axiala / circular => deraparea clestelui + fractura dintelui.

3. Luxatia dintelui= prin miscari de basculare V-Or / miscari de rotatie => largirea alveolei + ruperea fibrelor ligamentelor dento-
parodontale.
NB= manevrele de basculare => LENTE, BINE DOZATE pentru a preveni fracturarea radacinilor / peretilor alveolari
NB= miscarile de rotatie => indicate la monoradiculari
4. Extractia propriu-zisa= dilatare –> luxatia dintelui –> basculare/ rotatie ––> tractiune in ax.

EXTRACTIA INCISIVILOR CENTRALI SUPERIORI

Date anatomice
1. Radacina= dreapta, conica, fara curburi, orientate D-Palatinal => face un unghi obtuz cu coroana.
2. Osul alveolar= grosime redusa vestibular => dilatarea se va face mai usor dinspre V !!!!

Pozitia pacientului si operatorului

Capul => la nivelul umarului medicului.
Gura= > larg deschisa => medical sta in dreapta si in fata bolnavului.
Anestezie= transfrenulara + retroincisiva bilateral (datorita anostomozelor nervoase).
= tronculara periferica.
Instrumentar= trusa de consulatatie.
= camp steril;
= comprese sterile;
= alcool 70%;
= seringa cu anestezic=> xilina 2%;
= sindesmotoame drepte;
= elevatoare drepte (in jgheab / in flacara);
= clestele drept pt incisivii centrali maxilari;
= chiurete.

 TEHNICA DE EXTRACTIE

 Fixarea crestei alveolare in dreptul incisivului de extras=> mana stanga –> index V si police P;
 Sindesmotomul / elevatorul drept => Decolarea gingivo-mucoasei coletale + sectionarea ligamentului circular;
 Adaptarea clestelui=> la nivelul coletului mai intai palatinal!!!;
 Partea activa a clestelui => in axul de implantare a radacinii;
 Luxatia => miscari lente de basculare V-P (insistand mai mult V unde corticala este mai subtire) + miscari de rotatie in ax;
 Tractiunea => in axul de implantare a dintelui.

EXTRACTIA INCISIVILOR LATERALI SUPERIORI

Date anatomice
1. Radacina= mai subtire decat a IC, forma ovalara, mai turtita M-D + orientare D-P.
NB= poate prezenta in 1/3 apicala o curbura spre D => risc de fractura la acest nivel !?!?!?!?
2. Osul alveolar= spongios + tablie osoasa V mai groasa decat cea Palatinala.
Pozitia pacientului si a medicului= identica cu cea in cazul extractiei IC.
Anestezia= plexala V + retroincisiva / tronculara infraorbitara + retroincisiva.
Instrumentar = idem IC
Tehnica de extractive:
 Fixarea crestei alveolare intre index si police;
 Sindesmotomia;
 Adaptarea clestelui;
 Luxatia => miscari de basculare V-P => insistandu-se mai mult P unde tablia osoasa este mai subtire;
 Miscarile de rotatie in ax => EVITATE in cazul in care nu este o imagine RX;
 Extractia propriu-zisa=> miscare de tractiune M-V in prelungirea axului de implantare al radacinii.

EXTRACTIA CANINILOR SUPERIORI

Date anatomice:
1. Radacina= cea mai lunga, conica, usor turtita M-D, directie aproape vesticala;
= 1/3 apicala=> frecvent o curbura D / V => risc de fractura;
= RAREORI => apex bifid / 2 radacini orientate V si P.
2. Osul alveolar= tablie osoasa proeminenta => bosa canina –> importanta pentru fizionomie.
NB= RAR=> sinusul maxilar se poate extinde pana la nivelul radacinii => comunicari buco-sinusale !?!?!?!?!?

Pozitia pacientului si a medicului

Pentru C drept => capul este tinut drept la nivelul umarului medicului.
Pentru C stang => capul este usor rotat spre dreapta la nivelul umarului medicului.
Anestezie= plexala V+ retroincisiva / tronculara infraorbitara + retroincisiva.
Instrumentar = idem IC
Tehnica de extractive:
 Fixarea crestei alveolare intre index si police in dreptul radacinii.
 Sindesmotomia
 Adaptarea clestelui => insinuare cat mai profunda => priza cat mai buna.
  Luxatia= miscari de basculare V-P (se insinueaza mai mult pe V).
 !?!?!?!? NB= miscarea de basculare necesita o forta progresiva => osul se dilata mai greu.
 Miscarile de rotatie in ax= EVITATE datorita curburii D.
 Tractiunea in ax= lent si controlat => risc de fractura apicala.

EXTRACTIA PREMOLARILOR PRIMI SUPERIORI

Date anatomice
1. Radacina= 2 radacini V (mai lunga)+P=> subtiri, efilate / divergente; septul osos interradicular este gros.
= o radacina=> turtita M-D + sant longitudinal pe fetele proximale; in 1/3 apicala poate fi unica sau bifida.
2. Osul alveolar= corticala V subtire.

Pozitia pacientului si a medicului

Idem Canini.
Anestezie= plexala V + infiltratie palatinala.
Instrumentar= stii tu
Tehnica de extractive:
Pentru partea dreapta policele –> V iar Indexul –> P / Pentru partea stanga policele –> P iar indexul –> V
Sindesmotomie –> AAC –> Luxatia –> NU rotatia in ax.

EXTRACTIA PREMOLARILOR 2 SUPERIORI

Date anatomice
1. Radacina= o singura radacina aplatizata M-D; apexul poate fi unic/ bifid.

Pozitia pacientului si a medicului

Pentru dreapta= capul in usoara extensie (partial rotat spre stanga) / pentru stanga= capul usor rotat spre dreapta.
Instrumentar + anestezie= idem PM1.
Tehnica de extractie= idem PM1.

EXTRACTIA M1 SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= 3 radacini= 2V + 1P (mai lunga).
2. Osul = structura spongioasa; tablia V mai groasa (arcada zigomatica)
3. Existenta unui diverticul intre radacinile molarului..
Pozitia pacientului si a medicului
Pentru dreapta= capul usor rotat spre stanga / pentru stanga= capul usor rotat spre dreapta.
Anestezie= tuberozitate + plexala + palatina posterioara.
Instrumentar= elevatoare drepte in jgheab + clesti perechi.
Tehnica de extractie = pentru dreapta= policele –> V si indexul P / pentru stanga= policele –> P si indexul –> V
= pintenele=> V profund.
= basculare V-P.
= tractiune in ax

EXTRACTIA M2 SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= idem M1 = radacini mai scurte si mai divergente.
2. Tablia osoasa V este subtire.
3. Rapoarte extreme de stranse cu sinusul maxilar.
Pozitia pacientului si a medicului => idem M1.
Anestezie= plexala-> V + palatine posterioara.
= plexala –>V + infiltratie palatinala in dreptul M2.
= tuberozitate + palatine posterioara.
=tuberozitate + infiltratie palatinala in dreptul M2.
Tehnica de extractie=> idem M1.

EXTRACTIA M3 SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= anomalii de forma atat ale radacinilor cat si ale coroanei.
2. Osul= spongios si fragil (fracturi ale tuberozitatii).
3. Rapoarte cu sinusul maxilar nu atat de stranse ca in cazul M1 si M2.
Pozitia pacientului si a medicului => idem M1. M2.
Anestezie= idem M2.
Tehnica de extractie=> gura intredeschisa (apofiza coronoida nu coboara prea mult si nu pune in tensiune partile moi).
= sindesmotomie –> AAC –> basculare V-O –> TRACTIUNE IN AX INFERO-EXTERN.
 TEHNICI DE EXTRACTIE LA DINTII ARCADEI INFERIOARE

Fotoliul dentar este coborat in asa fel incat capul pacientului sa ajunga la nivelul cotului medicului.
Pozitia= in dreapta si in fata pacientului => EXCEPTIE =canin –> M2 inferior hemiarcada dreapta (dreapta si in spate).

EXTRACTIA INCISIVILOR CENTRALI INFERIORI

Date anatomice
1. Cei mai mici dinti cu radacini subtiri si drepte aplatizate M-D.
2. Osul= spongios + corticale subtiri spre marginea libera a alveolei si mai groase spre marginea bazilara.
3. Simfiza mentoniera= rezistenta crescuta.
Pozitia pacientului si a medicului= capul in continuarea coloanei cervicale + medicul in dreapta si in fata.
Anestezie= spix bilateral.
= mentoniera bilateral + infiltratia mucoasei in santul mandibulo-lingual / anestezia Nv lingual la nivelul M3.
= spix + mentonier de partea opusa.
= plexala V + infiltratia mucoasei versantului gingival lingual.
Tehnica de extractie => gura larg deschisa –> Indexul V si policele lingual ????
= sindesmotomie –> AAC –> luxatie –> tractiune in sus si V.

EXTRACTIA INCISIVILOR LATERALI INFERIORI

Date anatomice
1. Radacina mai lunga si mai groasa decat IC inferior + implantare L-V.
2. Osul = structura spongioasa cu corticale subtiri.
Pozitia pacientului si a medicului= idem IC inferior.
Anestezia= spix / infiltratie plexala V + infiltratia mucoasei versantului gingival lingual.
Tehnica de extractie= idem IC inferior.

EXTRACTIA CANINILOR INFERIORI

 Date anatomice
1. Radacina lunga si dreapta (rar=> inclinare distala in 1/3 apicala sau apex bifid).
2. Corticala linguala groasa.
 Pozitia pacientului si a medicului= gura larg deschisa.
 Hemiarcada dreapta= medicul in dreapta si in spate + index V si police L + marginea bazilara cu
celelalte degete.
  Hemiarcada stanga= medicul in dreapta si in fata + medius index si police (marginea bazilara)
valabil pentru C –> M3 inferior.
 Anestezie= spix.
 Tehnica de extractive:
 Hemi Dr.= policele L + indexul V + restul sustin mandibula.
 Hemi Stg.= medius L + index V + police sustine mandibula.
 S –> AAC –> luxatie prin basculare V-L + rotatie in ax –> tractiune in ax.

EXTRACTIA PM1 + PM2 INFERIORI

Date anatomice
1. Monoradicular puternic, radacina groasa si rezistenta, aplatizata M-D; apex rotunjit si foarte rar bifid.
2. Discreta inclinare V.
3. Osul alveolar= gros, compact cu corticale V si L groase.
Pozitia pacientului si a medicului= idem C.
Anestezie= spix.
Tehnica de extractie= idem C.

EXTRACTIA M1 INFERIORI
 Date anatomice
1. Coroana voluminoasa + 2 radacini M (mai puternica) si D=> directie usor distalizata / convergente (radacini barate) / divergente.
2. Osul alveolar= compact cu tabliile V si L groasa (intarite de liniile oblica interna si externa) NB= canalul mandibular este situate sub
alveola molarilor.
 Pozitia pacientului si a medicului=
 Hemiarcada dreapta inf= capul drept + medicul in dreapta si in spate.
 Hemiarcada stanga inf= usoara rotatie spre dreapta + medicul in dreapta si in fata.
 Anestezia= spix + bucal.
 Tehnica de extractie= idem C.

EXTRACTIA M2 INFERIORI
 Date anatomice
Radacina= 2 drepte / incurbate -> D (uneori pot fuziona intr-un corp comun la colet, apexurile fiiind separate).
Osul alveolar=compact ingrosat V de linia oblica externa.
NB=Tablia osoasa este mai subtire lingual.
 Pozitia bolnavului si a medicului=
  Pentru clestii indoiti pe muchie=> idem M1.
 Pentru clestii indoiti pe lat=> medicul= cat mai in dreapta si in fata pacientului.
 Anestezie= idem M1.
 Tehnica de extractie= idem M1.
NB= pentru clestii indoiti pe lat=> miscari de pronatie si supinatie.
NB= luxatia => mai incisiva L unde tablia osoasa cedeaza mai usor.
NB= tractiune bine dozata pt a evita deraparile clestelui in arcada antagonista.

EXTRACTIA M3 INFERIORI
 Date anatomice
Radacina= prezinta cea mai mare diversitate anatomica=> cel mai frecvent sunt distalizate.
Coroana = mai mica decat M2.
Osul = foarte gros mai ales V si la nivelul trigonului retromolar care acopera radacinile recurbate D.
= tablia osoasa L este mai subtire=> risc de fractura.
NB= canalul mandibular=> imediata vecinatate a radacinilor.
 Pozitia bolnavului si a medicului=
 Pt clestele indoit pe lat: capul in usoara extensie + gura larg deschisa + medicul in fata si in dreapta
pacientului.
 Folosirea elevatorului Lecluse pentru partea dreapta necesita rotatia capului spre stanga + medicul
in dreapta si in spatele pacientului.
 Folosirea aceluiasi elevator pentru partea stanga necesita rotatia capului spre dreapta + medicul in
fata si in dreapta pacientului.
 Anestezie = idem M1 si M2.
 Tehnica extractiei cu clestele=
 Pentru clestele indoit pe lat= S –> AAC –> miscari de supinatie si pronatie + basculare V-O (se
insista mai mult L) + tractiune in ax.
NB= daca radacinile prezinta o usoara curbura distala=> tractiunea trebuie efectuata in sus si inspre posterior.
 Pentru extractia cu elevatorul Lecluse= manerul in podul palmei + indexul pe tija.
= lama este insinuata transversal, interdentar, sub punctul de contact (fata convexa catre M2 si fata
plana catre M3)=> prin rotatia in ax a elevatorului se mobilizeaza progresiv M3.
 TEHNICI DE EXTRACTIE A RADACINILOR DENTARE

EXTRACTIA CU CLESTELE DE RADACINI

 INDICATII:
 Partea extraalveolara radiculara sufficient de proeminenta si rezistenta pentru a permite adaptarea
clestelui.
 Radacina este situata la limita procesului alveolar –> sant periradicular / pericervical cu elevatorul=>
adaptarea suficienta a falcilor clestelui.
 Tehnica de extractie=
 Decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului cu elevatorul –> se patrunde cat mai adanc in
alveola (se creeaza spatiu intre radacina si peretele alveolar pt falcile clestelui).
 AAC pt resturi radiculare –> luxatia prin miscari de basculare V-O –> tractiune in ax.
NB= rotatia in ax doar in cazul radacinilor drepte.
NB= daca radacina are o portiune sufficient de mare extraalveolar se poate aplica clestele folosit pt extractia dintelui integru.
NB= daca ex Rx releva radacini convergente / divergente => separate radiculara urmata de aplicarea clestelui.

EXTRACTIA – REZECTIE WITZEL

Presupune realizarea unui lambou plic => vizibilitate satisfacatoare a corticalei V de lungimea a 4 dinti= 2 anteriori si unul posterior
de radacina ce va fi extrasa.
NB= trebuie utilizata cu discernamand=> extractia restului radicular implica sacrificarea unei parti din corticala V si/sau
orala => afecteaza protezarea ulterior.
NB= realizata cu clestele lasa o suprafata osoasa cu margini neregulate=> necesita regularizare.
NB= firomucoasa gingivala decolata + cea care acopera defectul osos trebuie suturata.

EXTRACTIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR

 Indicatii= rest radicular situate sub nivelul marginii libere a alveolei, nepermitand aplicarea clestelui.
Pentru dintii superiori=> elevatoare drepte.
Pentru dintii inferiori=> elevatoare curbe pereche.
 Tehnica de extractie
 Manerul bine fixat in podul palmei + indexul pe tija ;
 Lama elevatorului = fata concava spre radacina iar cea convexa spre os;
 Varful elevatorului decoleaza insertia gingivala + sectionarea ligamentului circular;
 Miscari de impingere + presiune + miscari de rotatie => se patrunde cat mai adanc;
NB= miscarile de rotatie si basculare se fac avand punct de sprijin pe marginea alveolei.
NB= se evita sprijinirea elevatorului pe dintii vecini=> PERICOLUL LUXATIEI.
NB= dozare a fortei in cazul PM si M superiori=> PERICOLUL PERFORARII PERETELUI SINUSAL / INTRODUCERII
RADACINILOR IN SINUSUL MAXILAR.

EXTRACTIA PRIN ALVEOLOTOMIE

DEF. : extractia radacinilor dupa descoperirea lor prin trepanarea corticalei osoase V / prin rezectia unei portiuni din peretele osos
V.
 Indicatii:
1. Radacini fracturate profund intraalveolar (extractii recente) ce nu pot fi extrase cu elevatoarele / nu se
poate avea acces prin alveola vecina;
2. Resturi radiculare deformate prin procese de hipercementoza (“limba de clopot”);
3. Radacini foarte recurbate=> divergente / convergente;
4. Racacini cu odontoame satellite;
5. Anchiloza dento-alveolara;
6. Resturi radiculare in imediata vecinatate a planseului sinusal (previne deschiderea accidental/
impingerea restului in cavitatea sinusala);
7. RR profunde intraosoase ramase dupa extractii vechi;
8. RR sub lucrarile protetice conjuncte;
9. Radacini situate in zone ingustate prin migrarea dintilor.
NB= apar dificultati in cazul radacinilor palatinale ale M superiori.
 Anestezia de electie= tronculara periferica=> liniste operatorie.
 Instrumentar:
 Bisturiu;
 Decolatoare;
 Pense anatomice;
 Pense chirurgicale;
 Departatoare;
 Pense ciupitoare de os;
 Freze sferice si cilindri de diferite dimensiuni;
 Chiurete de marimi diferite;
 Elevatoare drepte si curbe (lama fina);
 Instrumentar si material de sutura;
 ALVEOLOTOMIA CU LAMBOU

TIPURI DE INCIZIE
 Incizia in L (incizie unghiulara)=> lambou triunghiular= 1. incizie orizontala pe mijlocul crestei (in zonele edentate) / la
nivelul orificiului alveolei + incizie vertical-oblica in mucoasa V mezial de zona de trepanatie osoasa care trebuie depasita cu
5–7 mm.
= 2. Incizia vertical NU trebuie sa intereseze papilla interdentara.
NB= permite inchiderea perfecta a defectului prin sutura + posibilitatea prelungirii D a inciziei orizontale cand vizibilitatea nu este
perfecta.

 Incizia trapezoidala=> 2 incizii vertical – oblice (limiteaza alveola M-D) unite printr-o incizie orizontala la nivelul santului
gingivo-dentar.
NB= permite creearea unui lambou trapezoidal ff bine irigat pentru ca baza mare este situate spre fundul de sant V.

 Incizia curba= practicata la limita dintre fibromucoasa fixa si mobila cu convexitatea spre fundul de sac V (Pichler) / spre
portiunea coronara (Partsch).

NB= osul este descoperit strict la nivelul apexului.

NB= INDICATIA MAJORA: ABORDAREA RADACINILOR MICI SITUATE PROFUND INTRAALVEOLAR RAMASE DUPA
EXTRACTII VECHI.

NB= incizile, indiferent de tipul lor=> tehnica precisa interesand dintr-o data mucoasa si periostul.

DECOLAREA LAMBOULUI PERIOSTEOMUCOS

Cu decolatoare fine evitandu-se sfasierea + zdrobirea lambourilor => compromite procesul de vindecare.

NB= trepanarea osului + descoperirea radacinilor => sacrificarea cat mai redusa a tabliei osoase V.

A. REZECTIA PARTIALA MARGINALA:

 Indicatii= radacini situate in imediata apropiere a marginii libere a alveolei.
 Tehnica= 1. rezectie din aproape in aproape pornind de la marginea alveolei pana la descoperirea suficienta a radacinilor=>
permiterea 2. luxarii si indepartarii lor.
 = rezectia osoasa marginala=> instrumentar rotativ cu irigare continua cu apa / ser fiziologic (evita producerea necrozei
osoase);
NB= la pluriradiculari cu radacini divergente / convergente => separarea radacinilor .
= dupa extractia radacinilor => 3. chiuretarea alveolei (indeparteaza tesutul de granulatie);
= 4. regularizarea planului osos ;
= 5. Sutura.

B. REZECTIA TOTALA=
 Indicatii =
 radacini deformate, ingrosate la apex;
 RR mici profunde;
 Anchiloze dento – alveolare pe toata lungimea radacinii;
 Radacini sudate de osul alveolar;
 Radacini deformate apical prin hipercementoza / prezinta odontoame satellite ce fac corp comun cu radacina.
 Tehnica = 1. Trepanarea osului cu instrumentar rotativ= serie de orificii de 2 mm (freza sferica) de-a lungul peretelui V
delimitand zona de rezectie=> indepartarea in bloc a peretelui alveolar
NB= daca radacinile sunt dificil de extras –> orificiu cu freza sferica cat mai aproape de apex => permite introducerea varfului
elevatorului.
NB= indepartarea tabliei osoase se mai poate realiza si CIUPY CIUPY.
 Verificarea alveolei => indepartarea tesuturilor patologice + regularizarea marginilor plagii osoase
 Repozitionarea lamboului mucoperiostal
 Suturarea cu fire separate ?????
 Mese iodoformate de protective 24-48 ore??? Cum si unde????

C. REZECTIA PARTIALA a peretelui alveolar vestibular la nivelul apexului (Alveolotomie apicala)

 Indicatia de electie= RR mici, profunde, ramase dupa extractii vechi / radacini ramase sub punti dentare.
 Tehnica=
 Incizie curba => abordarea planului osos;
 Trepanarea osului pe baza ex clinic si RX;
 Luxarea si indepartarea RR.
NB= firele de sutura se suprima la 7 zile de la interventie.
 EXTRACTIA CU SEPARAREA RADACINILOR
Indicatii=
 Extractia M-lor cu coroana integra cu radacini divergente / convergente;
 Fracturi coronare recente din timpul extractiei cu clestele;
 Apex in limba de clopot.
NB= Rx obligatorie pentru evidentierea: formei radacinilor, gradul de divergent si convergenta + grosimea planseului camerei pulpare.

Tehnica separarii radacinilor M cu coroana integra

 Indicatii= cand Rx se constata anomalii de forma si orientare a radacinilor V ale M superiori / convergenta / divergent
radacinilor M inferiori.
 Tehnica= 1. Decolarea fibromucoasei gingivale cat mai profund => descoperirea santurilor interradiculare.
= 2. Sectionarea cu o freza cilindrica radacina cu convergenta/ divergent mai accentuate imediat sub podeaua camerei
pulpare.
= 3. Se extrage cu clestii de electie coroana + radacina care fac corp comun => atentie la miscarile de luxatie pentru
evitarea fracturii.
NB= radacina restanta se extrage cu clestele / elevatorul; la nevoie se poate recurge la desfiintarea septului interradicular + indepartarea
radacinii prin alveola goala.

TEHNICA SEPARARII RADACINILOR MOLARILOR CU COROANA FRACTURATA:

Examen Rx in prealabil => evidentiaza o eventual sudura interradiculara + aprecierea grosimii podelei camerei pulpare.
NB= metoda presupune sectionarea camerei pulpare intre radacinile respective urmata de extractia separata a fiecarei radacini.
 Molarii superiori=> sectiunea are forma de T: linie de sectiune longitudinal M-D => separa
radacinile V de cea P + o linie de sectiune transversala V-O incomplete pana la unirea cu prima linie.
 Molarii inferiori => sectiunea este orientate V-L.
= sectionarea camerei pulpare –> instrumentar rotativ cu realizarea unui sant ce permite
insinuarea varfului unui elevator pentru separarea complete.
NB= este contraindicata efectuarea separatiei in totalitate cu freze / discuri Horico => se produc leziuni ale fibromucoasei si
ale osului.

EXTRACTIA ALVEOLOPLASICA
 DEF. :tehnica speciala => urmareste dirijarea procesului de vindecare a plagii postextractionale in scopul obtinerii unei creste
alveolare bine conformate acoperita cu mucoasa apta pentru protezare.

Indicatia principala= extractia a 2 / mai multor dinti alaturati urmata de protezare imediata / precoce.
AVANTAJE:
 Reducerea tratamentului;
 Evita riscul aparitiei de creste neregulate dupa vindecare + pregateste procesul alveolar pentru protezare;
 Elimina faza de edentatie neprotezata ce ar putea duce la prabusirea ocluziei.

 Tehnica= 1. Regularizarea marginilor osoase;

= 2. Regularizarea septurilor interdentare si interradiculare;
= 3. Modelarea corespunzatoare a inaltimii si latimii tuberozitatii maxilarului => creeaza spatiu sufficient necesar pentru
viitoarea proteza;
= 4. Sutura postextractionala= mentine cheagul intraalveolar + reduce riscul de sangerare al plagii + protejeaza plaga de
mediul septic bucal + accelereaza procesul de vindecare prin mentinerea lamboului de parti moi peste os + reduce
intensitatea durerii postextractionale.
NB= protezarea imediata / precoce dirijeaza si stimuleaza functional procesele de rezorbtie si apozitie osoasa.

EXTRACTIA ALVEOLOPLASTICA CU PROTEZARE IMEDIATA

Necesita pregatire generala si locala cu corectarea eventualelor afectiuni ale pacientului:
 Local= igienizare riguroasa a cavitatii orale pentru prevenirea aparitia complicatiilor secundare septic.
 Timpul protetic:
 Amprentarea fidela a ambelor arcade cu inregistrarea tuturor detaliilor anatomice: creste, profunzimea santurilor V si paralinguale +
insertia frenurilor;
 Realizarea mechetelor de ocluzie + determinarea RC;
 Realizarea machetei viitoarei proteze .
 Realizarea protezei finale inainte de practicarea interventiei chirurgicale.
 Timpul chirurgical:
 Anestezia;
 Lambou in anvelopa ???
 Nu se fac decolari mari ale lamboului => riscul diminuarii inaltimii vestibulului + edem postoperator mai mare + aparitia
de hematoame periferice (instabilitatea protezei);
 Extractia dintilor prin tehnicile obisnuite cu extractia dintre posterior spre anterior;
  Chiuretarea tuturor elementelor patologice;
 Regularizarea marginilor osoase proeminente + septurile interdentare si interradiculare => obtinerea unei creste cat mai
rotunjite si uniforme;
 Aplicarea unei gutiere acrilice transparente => evidentiaza zonele de presiune ce necesita reducere => modelare osoasa
identica;
 Lambourile periosto-mucoase V si orale sunt aplicate pe creasta => sunt reduse cand sunt in exces;
 Sutura cu fire nerezorbabile 3-0 / 4-0 => buna coaptare a marginilor plagii fara ca firele sa fie in tensiune si nici prea dese;
 Aplicarea protezei realizata preoperator => adaptarea primara.

EVOLUTIE SI INGRIJIRI POSTOPERATORII

Daca ocluzia este buna => se recomanda mentinerea protezei 24 ore ( + bandaj mento-cefalic => mentin aproapiate arcadele dentare).
NB= indepartarea proce a protezei => instalarea tumefierii cu compromiterea reinsertiei protezei (+ durere).
NB= aplicarea de gheata 24-48 => diminuarea tumefierii.
In primele zile alimentatia va fi lichida => adaptare satisfacatoare a protezei.
Indepartarea protezei= doar de catre medic la 24 – 48 ore + scoaterea firelor de sutura la 7 zile + recomandarea purtarii
protezei in permanenta (poate fi indepartata doar pentru igienizare).
!!! Urmarirea pacientului la 6 saptamani dupa interventie + efectuarea rebazarii daca situatia o impune.

EXTRACTIA ALVEOLOPLASTICA CU PROTEZARE PRECOCE

Def.: presupune aplicarea protezei la 7-8 zile dupa interventia chirurgicala.

Protocol therapeutic:
 Extractia si modelarea alveoloplastica;
 Sutura;
 Amprentarea campului protetic;
 In urmatoarele zile au loc desfasurarea tuturor timpilor protetici intermediari;
 La 7 – 8 zile dupa indepartarea firelor de sutura se aplica proteza.

INGRIJIRI POST-EXTRACTIONALE SI VINDECAREA PLAGII POSTEXTRACTIONALE

  Plaga alveolara normala= extractie fara incidente la dinti / RR fara leziuni periapicale / parodontale / cand concomitent cu
extractia radacinii s-a obtinut si enucleerea unor granuloame sau chisturi mici;
Atitudine:
In extractii fara complicatii (traumatizari si resturi de tesut patologic)=> Sangerare redusa cu tendinta manifesta si rapida de
organizare a cheagului.
NB= cheagul endoalveolar => cel mai biologic pansament.
Contraindicatii:
 Chiuretajul brutal al alveolei;
 Irigatii cu substante antiseptice ???
 Introducerea in alveola a substantelor antiseptice / caustic inclusiv a meselor;

CONDUITA FATA DE PLAGA POSTEXTRACTIONALA:

 Evacuarea cavitatii orale de sange si alte secretii (aspirator / comprese sterile);
 Palparea marginii alveolare + pozitia septurilor interradiculare + regularizarea planului osos;
 Comprimarea intre index si police a marginii alveolei apropiindu-le cat mai mult=> apropierea fibromucoasei gingivale
V de cea O;
 Aplicarea unui pansament compresiv supraalveolar (fibromucoasa trebuie sa fie rasfranta inauntru peste plaga osoasa.)
NB= la inchiderea guri pansamentul trebuie sa fie usor compresiv=> protectia plagii + hemostaza.
 Urmarirea pacientul dupa extractive cel putin 30 min.

RECOMANDARI LA PARASIREA CABINETULUI:

 Mentinerea tamponamentului supraalveolar 2 h;
 Evitarea suctiunii;
 Clatirea gurii dupa cel putin 12 h pentru a nu mobiliza cheagul;
 24 – 48 h => evitarea alimentelor excesiv de tari / ff fierbinti;
 Analgezice uzuale la nevoie;
 Masurile de igiena sunt reluate dupa 24 h cu protejarea plagii postextractionale.

 PLAGA ALVEOLARA INFECTATA= in cazul extractiei effectuate pentru procese infectioase acute / cornice; dintele
prezinta la nivelul apexului: rizaliza, necroza cementara, hipercementoza, fragmente de membrana chistica / tesut de
granulatie;
Atitudine: in cazul extractiei dintilor cu 1. parodontita apicala acuta supurata: extractie + evacuarea colectiei purulente.
  Spalaturi usoare ale alveolei cu un jet de apa oxigenata proiectat cu o seringa
 Sau curatarea alveolei cu o compresa imbibata in apa oxigenata sau ser fiziologic => se evita orice manopera brutal.

CHIURETAJUL ALVEOLAR ESTE ABSOLUT CONTRAINDICAT!!!!

NB=daca dupa spalare si irigare => sangerare normala cu tendinta de formare a cheagului=> se lasa libera alveola si se aplica
acelasi tratament ca la plaga normala.
= 2. In situatia extractiei dintilor cu procese periapicale cornice (situatie cand raman in alveola fragmente de tesut de
granulatie, membrana chistica / pereti ososi osteitici) = > ESTE INDICAT CHIURETAJUL ALVEOLAR = raclarea alveolei dinspre
profunzime spre margine.

NB= in conditiile cand osul alveolar prezinta leziuni osteitice => SE INSISTA CU CHIURETAREA PANA SE AJUNGE IN TESUT
SANTATOS.
!!!! ATENTIE = in cazul dintilor cu rapoarte sinusale / rapoarte cu canalul mandibular => evitarea presiunilor.
 Verificarea marginilor osoase (regularizarea eventualelor neregularitati osoase) –> marginile gingivale sunt aduse si stranse
peste plaga –> aplicarea pansamentului supraalveolar cu mese iodoformate (mentinute 24 – 48 h).

 PLAGA ALVEOLARA ZDROBITA= consecutiv unei extractii laborioase, cu decolari mari de tesuturi si zdrobiri ale
partilor moi si ale osului alveolar.
NB= factorii de mai sus favorizeaza aparitia complicatiilor si intarzie procesul de cicatrizare => proces alveolar neregulat dupa vindecare
acoperit de mucoasa subtire, bride cicatriciale anormale.

ATITUDINE:
 Inlaturarea eschilelor osoase mici, detasate;
 Regularizarea cu chiureta / ciupitorul de os planul osos => obtinerea unei creste uniforme si netede;
 Excizia tesuturilor moi zdrobite (foarfec / bisturiu), devitalizate menajandu-se periostul si lambourile cu vitalitatea
necompromisa.
 Repozitionarea lambourilor peste plaga osoasa (se incearca acoperirea cat mai mult a osului denudat) prin sutura /
tamponament supraalveolar cu mesa iodoformata, mentinut cu fire de sarma in 8 trecute pe dintii vecini / cu placi de protectie.

VINDECAREA PLAGII POSTEXTRACTIONALE

Def.: procesul de vindecare presupune:
 traumatizare cat mai redusa a tesuturilor;
 hemostaza atenta;
 inchidere perfecta / cat mai exacta a plagii;
 mentinerea unei igiene corecte.

NB= vindecarea unei plagi normale incepe cand in alveola este prezent un cheag viguros ce asigura protectia solutiei de continuitate
osteo-mucoasa reprezentand totdata o beriera impotriva agresiunilor microbiene orale.

ETAPELE PROCESULUI DE VINDECARE AL PLAGII POSTEXTRACTIONALE => completare

1. primele 24 – 48 h => proces inflamator local asociat cu hiperemie, exudat plasmatic, infiltrate leucocitar si macropage=> sangele
din vasele apicale si parodontale (prin coagulare: cateva minute pana la 30 min) formeaza cheagul endoalveolar.
NB= cheagul endoalveolar: format dintr-o retea de firbina in ochiurile careia se gasesc elemente figurate ale sangelui si trombocite
=> asigura protectia solutiei de continuitate (bariera biologica).
2. urmatoarele 2 zile= proliferarea fibroblastilor (provin din peretii alveolari + spatiile medulare adiacente) + celulelor endoteliale
vasculare ce realizeaza reteaua capilara de neoformatie => permite transformari celulare + un metabolism intens ce asigura
evolutia normala a vindecarii.
NB= consecutiv proceselor de proliferare a fibroblastilor si endoteliului vascular => tesutul de granulatie – inlocuieste cheagul
sanguin cam in 7 zile + inceperea unui proces de rezorbtie osteoclazica la nivelul crestei alveolare.
3. In decurs de o saptamana = inlocuirea tesutului de granulatie cu tesut conjuntiv imatur (fibroblasti) incepand cu ziua 3 pana
in ziua 12;
= concomitent pe fundul alveolei apar primele trabecule de os imatur + procese de rezobtie la nivelul marginii
alveolare + proliferarea tesutului gingival la nivelul marginii gingivale (va acoperi alveola dupa 25 -35 zile).
4. Incepe cam in a 35-a zi postextractional si dureaza pana in saptamana 6 -8 => reducerea continutului alveolei (format din tesut
fibrinos tanar si tesut osos imatur) cu 1/3 in urma proceselor de rezorbtie.
NB= chiar daca alveola pare clinic cicatrizata, Rx apare inca radiotransparent (mineralizare incompleta)
5. Urmatoarele 5 – 6 luni= au loc procese de remaniere secundare => reducerea reliefului procesului alveolar cu 1/3 din lungimea
radacinii dintelui extras.

NB= vindecarea plagii postextractionale se face mai greu la batrani, gravide, bolnavii deproteinizati, hipovitaminoze C si D,
tratamente cornice cu corticosteroizi + in cazul extractiilor laborioase cu decolari intinse, cu persistenta unor ciocuri osoase, RR si
procese septice endoalveolare.
 ACCIDENTELE EXTRACTIEI DENTARE

Factori cauzali ai accidentelor:

1. Particularitati morfologice ale dintelui de extras;
2. Particularitati morfologice ale structurilor vecine;
3. Leziuni patologice preexistente ale dintelui si tesuturilor peridentare;
4. Greseli de tehnica operatorie prin folosirea unor instrumente si manopere neadecvate.

Tipuri de accidente:

1. Leziuni dentare:
 Fractura coroanei sau a radacinii dintelui de extras = accidental cel mai frecvent favorizat de:
 Distructii intinse corono-radiculare prin procese carioase;
 Obturatii coronare voluminoase;
 Radacini ff divergente sau convergente / cu procese de hipercementoza;
 Utilizarea unor tehnici incorecte / instrumentar neadecvat: cleste nepotrivit, luxatie incorecta, manevre brutale.

 Luxatia dintilor vecini= datorita folosirii incorecte a instrumentarului:

 Clesti cu falci foarte late
 Cel mai frecvent = ca urmare a aplicarii defectuoase a elevatorului care ia punct de sprijin pe dintele vecin. De
ex= frecvent intalnita luxatia M2 inferior in cazul extractiei M3 cu elevatorul Lecluse. De obicei se produc
subluxatii cu mobilitate redusa fiind suficienta readaptarea dintelui si supravegherea vitalitatii timp de 2 – 3
saptamani.
NB= In caz de vitalitate negative => extirparea continutului camerei pulpare si obturarie corecta radiculara.
NB= In luxatiile cu grad mare de mobilitate => stabilizarea dintelui prin trecerea unui fir de matese peste suprafata Ocluzala
si fixarea lui de gingia adiacenta.
NB= In luxatiile complete daca peretii alveolari sunt integri => replantarea ???

 Fractura dintilor vecini sau antagonisti = prin deraparea elevatoarelor / prin lovirea cu clestele (mai ales a dintilor cu
procese carioase intinse / obturatii voluminoase).
NB= situatia poate fi evitata printr-o priza corecta a clestelui + dozarea fortei de tractiune in ax in momentul avulsiei.
In functie de accident se aplica tratamentul adecvat:
a. Fractura nepenetranta in camera pulpara => coafaj indirect + obturatii simple.
b. Fractura penetranta in camera pulpara => coafaj direct / pulpectomie.
 c. Fracturi longitudinal corono – radiculare => necesita extractia.
d. Fracturile transversale in functie de sediu:
 1/3 apicala = rezectie apicala;
 1/3 radiculara =
 1/3 coronara =

 Smulgerea sau lezarea mugurilor dintilor permanenti = in extractia cu clestele a M temporary cu radacini partial
rezorbite / nerezorbite se poate produce smulgerea mugurelui dentar al dintelui permanent.
Prevenire= Ex Rx + tehnica separarii radacinilor.
NB= daca s-a produs smulgerea germenului dentar => replantare + sutura mucoasei acoperitoare. !!! urmarirea evolutiei
datorita complicatiilor supurative ce pot apare in jurul dintelui replantat.
NB= extractia temporarilor cu elevatorul => lezarea mugurelui permanentului prin insinuarea prea profunda a varfului elevatorului
(se deschide sacul follicular sau chiar se lezeaza mugurele).
Atitudine: sutura mocoasei / protejarea plagii cu un pansament iodoformat supraalveolar.
NB= necroza mugurelui => supuratia plagii –> evulsia mugurelui.

2. Leziuni ale partilor moi perimaxilare: consecinta folosirii unor forte excessive, incorect dozate / greseli de tehnica:
 Plagi gingivale lineare: prin deraparea elevatorului / prin aplicarea incorecta a falcilor clestelui peste mucoasa.
 Semn clinic dominant = HEMORAGIA de diferite grade
 Tratamentul= sutura plagii cu fire nerezorbabile dupa excizia portiunilor devitalizate.
 Plagi intinse = cu denudari mari ale osului => consecinta extractiilor traumatizante, laborioase.
 Marginile mucoasei = dilacerate, franjurate, zdrobite cu osul partial descoperit cu multiple neregularitati.
 Tratament: regularizarea planului osos cu sacrificiu minim de creasta alveolara + excizia marginilor gingivale
devitalizate, dilacerate + sutura
NB= cand osul nu poate fi acoperit complet cu mucoasa se aplica o mesa iodoformata schimbata periodic (pana la complete acoperire
cu tesut de granulatie)
 Complicatii: prin infectare secundara pot apare hemoragii tardive / osteite.

 Plagi ale mucoasei palatine = prin deraparea elevatoarelor la extractia M superiori. Pot fi:
 Marginale = hemoragie moderata controlata printr-un simplu tamponament / prin 1 – 2 fire de sutura nerezorbabile.
 Lezarea arterei palatine (in cazul unei plagi intinse catre santul palatin) => hemoragie in jet.
 Tratament= ligatura vasului distal de plaga prin trecerea unui fir de matase cu un ac curb prin fibromucoasa dintr-o
parte in alta a santului palatin, posterior de plaga incarcandu-se si artera => firul se inodeaza peste mucoasa –>
Hemostaza.
NB= firul de ligatura se indeparteaza dupa 5 – 6 zile.

 Plagi ale limbii = consecutive deraparii elevatoarelor in timpul extractiei molarilor inferiori.
Riscul hematomului disecant de limba ???
Tratament = sutura in masa a plagii deoarece hemostaza prin pensare si cea prin tamponament este imposibil de realizat.
NB= firele trec prin mucoasa la distant de marginile plagii si profund in parenchim.

 Plagi ale planseului bucal= prin inteparea mucoasei cu vf elevatorului care derapeaza.
 Plagi profunde = hemoragii ale vaselor plaseului bucal cu aparitia hematoamelor disecante.
= asfixia prin obstructia cailor aeriene superioare
= complicatia frecventa = suprainfectarea hematomului.
PREVENIRE= sutura partiala a plagii cu asigurarea drenajului filiform + tratament preventiv cu antibiotice (5 – 6 zile).

3. LEZIUNI OSOASE = consecutiv aplicarii unor forte excessive cu elevatoarele / clestii / greseli de tehnica.
Factori favorizanti:
 Radacini lungi ale M3 .
 Sinus maxilar voluminos cu diverticuli sinusali.
 Atrofii ale mandibulei.
 Procese de anchiloza dento – alveolara.
 Fracura procesului alveolar = limitata, de obicei, la alveola dintelui extras.
= frecventa la nivelul corticalei V in cazul extractiei caninului / M maxilar + la nivelul corticalei
lingual in cazul extractiei incisivilor mandibulari sau M3.
NB= portiunea osoasa fracturata poate ramane atasata la periost / poate fi desprinsa complet.
NB= in cazul detasarii complete a fragmentului osos => se indeparteaza –> regularizarea planului osos –> acoperirea osului cu
mucoasa gingivala –> sutura.
NB= fragmentele osoase aderente la periost => repozitionarea corecta + sutura mucoasei.
!!! cand vascularizatia este compromisa => sechestrarea fragmentului cu indepartarea sa.

 Fractura tuberozitatii maxilarului superior= apare in cadrul manevrelor de luxare distala a M3.
NB= osul trebuie pastrat ori de cat ori este posibil.
  Daca fragmentul tuberozitatii ramane atasat de periost => vascularizatia este asigurata si deci trebuie repozitionat si
stabilizat prin sutura mucoasei acoperitoare.
 Imobilizare cu ajutorul unei atele / gutiere acrilice cand pe acest fragment sunt prezenti mai multi dinti.

Complicatii:
 aparitia unei comunicari oro-antrale;
 necroza cu infectie si sechestrare = in fractura cu os tuberozitar complet detasat de periost si vascularizatie
compromisa =>
Tratament = indepartarea fragmentului osos detasat + netezirea marginilor osoase + sutura etansa a
lamboului mucoperiostal (previne comunicarea buco-sinusala) + protectia plagii cu o mesa iodoformata mentinuta cu o
placuta palatine cu prelungire perituberozitara.

 Fractura mandibulei = intalnita exclusiv la extractia M3 inferiori.

Cauze =
 Folosirea elevatorului Lecluse cand acesta nu are indicatii locale de folosire.
 Rezistenta scazuta a osului datorata unor procese patologice = chisturi foliculare, tumori, dinti inclusi, osteomielita.
 In cazul extractiei in forta a altor dinti mandibulari.
Tratament= extractia complete a dintelui + sutura mucoasei (protejeaza alveola si focarul de fractura de mediul septic oral)
+ tratament orthopedic / chirurgical in functie de localizarea fracturii si de deplasarile existente.

 Luxatia mandibulei = in cazul pacientilor cu laxitate capsulo – ligamentara accentuata prin deschiderea exagerata a gurii /
prin tractiunea inainte a mandibulei in timpul extractiei inferiorilor.
Prevenire= fixare corecta a mandibulei in timpul extractiilor + forte bine dozate.
Simptomatologie= durere vie in ATM + imposibilitatea inchiderii gurii
Tratament= imediat prin tehnica NELATON:
1. Fotoliul este coborat (cum, in ce pozitie????), capul bolnavului este bine sprijinit + medicul in fata si in dreapta pacientului.
2. Policele ambelor maini infasurate in comprese se aplica se suprafata ocluzala a M inferiori si cu celelalte degete se prinde
marginea bazilara.
NB= la pacientii edentate total termino – terminal => policele –> pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a ramului
ascendent.
3. Se apasa cu forta pe suprafetele ocluzale ale molarilor –> mandibula coboara a.i. condilul mandibular sa ajunga sub
proeminenta condilului temporal.
 4. La miscarea de coborare se asociaza miscarea de impingere spre posterior + o usoara rotatie cu ridicarea mentonului spre
maxilar => inchiderea brusca a gurii cu un mic cracment characteristic determinat de patrunderea condilului mandibular in
cavitatea glenoida.

 Leziuni ale ATM = consecinta suprasolicitarii ATM in timpul extractiei M inferiori = mandibula nu este sprijinita
correct / aplicarea de presiuni exaggerate cu aparitia de sdr algice.
Tratament: repaus articular, dieta lichida si semilichida + aplicarea locala de prisnite calde + antiinflamatoare nesteroidiene.

 Accidente sinusale = favorizate de:

 Conditii anatomice locale;
 Procese rezorbtive, periapicale ale PM si M superiori / greseli de tehnica.

DESCHIDEREA SINUSULUI=
Cause:
 in extractia cu clestele / elevatorului in cazul unui dinte cu rapoarte sinusale stranse, sinusuri voluminoase /
existenta diverticulilor intre radacinile M1
 existenta unui perete despartitor extreme de subire intre apexuri si cavitatea sinusala / lipsa completa a acestuia.
Urmari: comunicari buco – sinusale de diferite dimensiuni = tratate incorect => sinuzite maxilare postextractionale.
Diagnostic pozitiv de comunicare buco – sinusala:
 prezenta unui fragment osos atasat de apex la examinarea dintelui extras;
 sangerare mai abundenta din alveola (aspect aerat al sangelui);
 senzatie de cadere in gol la explorarea alveolei cu chiureta;
 manevra Valsalva pozitiva => prudenta –> poate largi deschiderea / poate infecta sinusul cu flora nasala.
Tratamentul:
 comunicari buco – sinusale de dimensiuni mici sub 2 mm cand se constata formarea in alveola a unui cheag normal NU
ESTE NECESAR TRATAMENTUL CHIRURGICAL.
NB= pentru a nu disloca cheagul din alveola se recomanda pacientului sa evite suflarea nasului, suctiunea si sa mentina o antisepsie
bucala si nazala riguroasa.
 Comunicari buco - sinusale medii 2 – 6 mm = sutura gingivomucoasei si protejarea plagii postextractionale cu o mesa
iodoformata supraalveolara mentinuta prin ligaturi in 8 / diferite dispositive protetice (gutiere din acrilat autopolimerizabil /
stentz, placate palatine cu sea) + decongestionant nazal => diminua edemul mucoasei nazale (ar putea determina obstruarea
ostium-ului) + indicatii privind igiena orala.
 Cumunicari buco – sinusale mari peste 7 mm => inchiderea comunicarii buco – sinusale cu lambou V sau P +
antibioterapie 7zile.
 IMPINGEREA RADACINILOR IN CAVITATEA SINUSALA
In timpul extractiei RR ale PM si M superiori cu elevatorul.
Situatii clinice:
a. Impingerea radacinii sub mucoasa sinusala fara perforarea acesteia.
Tratament = extractie pe cale extraalveolara largita (tehnica Wassmundt si V. Popescu):
 Realizarea unui lambou trapezoidal;
 Decolarea mucoperiostului si expunerea corticalei V;
 Rezectia tabliei osoase V din aproape in aproape pana la evidentierea RR;
 Indepartarea cu atentie cu o pensa / chiureta evitandu-se perforarea mucoasei sinusale;
 Repozitionarea lamboului;
 Sutura;
 Protectia plagii cu mesa iodoformata

b. Extractia RR intrasinusale = trebuie efectuata urgent in maxim 48 h = > evitarea infectarii mucoasei sinusale.
Tratament= Indepartarea RR intrasinusal + plastia comunicarii buco – sinusale.
Tehnica=
 Trepanarea sinusului in fosa canina => creearea unei brese osoase sufficient de larga pentru o buna vizibilitate.
 Indepartarea RR liber sau anclavat in mucoasa sinusala.
NB= daca mucoasa sinusala are aspect polipos (semn de infectie cronica) se indeparteaza;
 anstromia in meatul inferior ;
 mesarea cavitatii sinusale (cu mesa iodoformata gemelonata) un capat al mesei fiind scos in cavitatea nazala;
 plastia comunicarii buco – sinusale cu lambou vestibular / palatinal.

4. LEZIUNI ALE NERVILOR

NB= leziunea ramurilor periferice ale trigemenului: alveolarul inferior, lingualul si mentonierul => pot apare in cursul extractiei M si
PM inferiori
 Nervul nazo – palatin si nervul bucal pot fi sectionati in timpul realizarii lambourilor pentru extractia dintilor
inclusi.

CLASIFICAREA SEDDON CITAT DE MAYER:

 1. NEUROPRAXIA: perturbare temporara de conductie fara intreruperea nervului => remisiunea completa apare in
decurs de 4 saptamani.
2. AXONOTMESISUL : perturbarea transmiterii influxului nervos prin ruperea catorva axoni in interiorul nervului.
NB= tecile endoteliale raman intact => asigura regenerarea axonilor. Primele semne de regenerare apar la 8 saptamani.
NB= remisiunea poate fi partiala / totala cu persistenta de grade diferite de parestezii: senzatii anormale de furnicaturi, arsura
spontana / hiperpatia (raspuns dureros la aplicarea unor stimuli obisnuiti).
3. NEUROTMESISUL: pierdere completa a functiei nervului => prin zdrobirea / sectionarea intregului nerv.
NB= sensibilitatea pierduta este permanenta si profunda in lipsa unei interventii chirurgicale de refacere a nervului.
NB= administrarea de vitamine complex B => adjuvant in cazul neuropraxiei si axonotmesisului.
5. Inghitirea unor corpi straini
6. Aspirarea unor fragmente dentare / osoase
7. Impingerea unor fragmente dentare / osoase in spatiile perimaxilare
8. Fracturarea unor instrumente de extractie cu retentie de corpi straini.
9.