PANCREATITA ACUTA

Cauze princ:

● Litiaza biliara
● Alcool

CLINIC

Etiologie:

1. Icter + semne si simpt de COLANGITA: pancreat. de cauza biliara

2. Xantelasme (aglomerari de celule care au inglobat Cho): hipertrigliceridemie

Abd. destins, meteorizat, cu diminuarea sau absenta zgomotelor intestinale ( ileus dinamic ), durere in
etajul sup, fara anomalii sistemice.

Forme severe:

1. Tahicardie
2. Hipotensiune
3. Oligurie

PARACLINIC:

A. TESTE SANGUINE:
A1. Dozarea amilazemiei+amilazuriei
Amilazemie: nivel seric x3 limita sup a VN in primele 24h. Cresterile sunt pasagere, revine la
normal in 24-48h, posibil fals negativ la prezentarea tardiva dupa aparitia durerii.

‘’Dg. dif.’’ HIPERAMILAZEMIE: perforatii tract GI sup, peritonita biliara, infarct intestinal.

AMILAZURIE: la fel ca amilazemie, ramane crescuta mai mult timp.

A2. Determinarea % LIPAZEI SANGUINE: specificitate si sensibilitate crescuta pentru dg, scade
dupa 4-7 zile.

A3. Dozari enzimatice: AMILAZA+LIPAZA in exudatul peritoneal+pleural. Sunt mai specifice

decat valorile serice ale acestora.

A4. Dozarea fosfolipazei A2 serice: tehnica mai specifica decat A3, mai laborioasa si costisitoare.

A5. Dozarea tripsinei serice: severitatea bolii.

A6. Cresterea ELASTAZEI 1: sensibilitate mare si buna specificitate.

B. EXPLORARI HEMATOLOGICE:
 B1. LEUCOCITOZA 12.000-15.000/mm3
B2. Hematocrit >55%
B3. Tulburari de coagulare pana la CID.

C. EXPLORARI FUNCTIONALE HEPATICE:

C1. Hepatocitoliza
C2. Hiperbilirubinemie
C3. Cresterea enzimelor specifice pentru COLESTAZA

D. Explorari functionale renale: determinarea nivelului UREEI, CREATININEI SERICE, IONOGRAMEI

SERICE+URINARE. Aparitia retentiei azotate= instalarea insuficientei renale prin scaderea
perfuziei glomerulare.

E. Explorari metabolice:
1. Hiperglicemie tranzitorie
2. Hipocalcemie ( 2-3 zile dupa debut), valori <8 mg%= prognostic nefav.
3. Hipertrigliceridemie >2g%
4. EAB perturbat ( instalarea acidozei metabolice)

F. EXPLORARI IMAGISTICE:
1. Radiografia abd simpla: excluderea a altor urgente abd chirurgicale (ocluzia intestinala sau
perforatia de organ cavitar) prin absenta nivelurilor hidroaerice sau pneumoperitoneului.
PA+ = prezenta ansei ‘’santinela’’ si distensia colonului transvers.
2. Radiografia toracica standard: prezenta epansamentelor pleurale sau a infiltratului
pulmonar interstitial.
3. Ecografia abdominala: marirea de volum a pancreasului, cu edem si structura modificata
prin accentuarea hipoecogenitatii.
4. Tomografia computerizata (CT) pancreatica: explorarea de electie pentru stadializarea PA,
trebuie efectuata in dinamica. Permite explorarea pancreasului si a lojei pancreatice,
precum si diferentierea pancreatitelor edematoase de cele necrotice.

Clasificarea tomodensitometrica Balthazar:

Stadiul A: pancreas normal

Stadiul B: marirea difuza sau focala a pancreasului

Stadiul C: B+ inflamatie peripancreatica

Stadiul D: C+ colectie lichidiana unica

Stadiul E: C+ cel putin 2 colectii lichidiene peripancreatice

5. Imagistica prin rezonanta magnetica (IBM): cu substanta de contrast, aprecierea severitatii

pancreatitei acute la pacientii care au contraindicatie pentru contrastul folosit la examul CT.
 6. ColangioRM: ofera informatii comparative cu ERCP, nu este invaziv.
7. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP): indicata numai in pancreatitele
biliare pentru diagnosticul etiologic si tratamentul obstructiei, indicat de la al 2+ atac de
pancreatita.
8. Ecoendoscopia: metoda performanta pentru diagnosticul etiologic al PA.
9. Laparotomia diagnostica: indicata in caz de incertitudine a diagnosticului sau in lipsa
ameliorarii starii dupa 48h de la tratament.

Diagnostic pozitiv: sustinut de cresterea nivelului seric al amilazelor de cel putin 3x peste
limita superioara normala+cresterea lipazei pancreatice. +pe baza examenului clinic corelat
cu determinari enzimatice si explorari imagistice. Durere abd cu debut brusc, intensitate
mare, localizata in epigastru cu iradiere catre CV si asociata cu varsaturi, febra, tahicardie,
distensie abdominala, leucocitoza si hiperglicemie la un pacient cunoscut cu litiaza
veziculara sau consumator de alcool.

Diagnostic etiologic:
1. PANCREATITA ACUTA DE CAUZA BILIARA: istoric de colici biliare repetate si
prezenta calculilor veziculari. Criterii: sex feminin, varsta 50+ ani, cresterea
amilazemiei peste 4000 UI/L, cresterea ALAT peste 100 UI/L, cresterea fosfatazei
alcaline de cel putin 2x fata de normal.
Diagnosticul: prin ecografie, CT, ecoendoscopie sau ERCP.
2. PANCREATITA ACUTA ALCOOLICA: de obicei barbati, consumatori cronici de
alcool. Ipoteze prin care alcoolul declanseaza PA:
a. Modificarea secretiei pancreatice cu cresterea concentratiei de proteine
b. Modificari ale tonusului sfincterului Oddi
c. Cresterea nivelului seric al trigliceridelor

Hipertrigliceridemia severa poate determina crize de PA cand valorile TG se

mentin >1000 mg/dl.
Hiperparatiroidismul= cauza rara de PA.
Pancreasul divisum= cauza de PA recidivante.
PA infectioase pot apare in cursul infectiilor virale (virus urlian,
citomegalovirus, virus hepatitic B, enterovirusuri).
3. PANCREATITA ACUTA POSTOPERATORIE: dupa interventii dificile pe abdomen,
prognostic nefavorabil.

Diagnostic diferential:

A. Boli insotite de durere abdominala + cresterea amilazemiei: Pancreatita cronica, cancer

pancreatic, ulcer duodenal perforat, ocluzie intestinala, colecistita acuta si colangita acuta,
sarcina ectopica, anevrism disecant de aorta, infarct mezenteric.
 B. Boli insotite de durere acuta abdominala cu amilazemie normala: ulcer duodenal in puseu,
peritonita de diverse etiologii, infarct miocardic inferior, pneumoniile de lob inferior.
C. Starile de soc sau coma de alta etiologie.

SCORUL RANSON

A. La internare:
1. Varsta peste 55 ani
2. Leucocitoza >16.000/mm3
3. Glicemia> 200 mg/dl
4. LDH seric > 350 UI/L
5. ASAT (TGO) >250 UI/L

B. La 48h:
1. Scaderea HT >10% fata de internare
2. Cresterea ureei serice >50 mg/dl
3. Po2 arterial <60 mmHg
4. Deficit de bicarbonati sanguini >4 mEq/L
5. Calcemia <8 mg/dl
6. Sechestrare de lichid interstitial >6

● < 3 🡪 pancreatita acuta benigna

● 3-5 🡪 pancreatita acuta severa cu risc de complicatii
● > 5 🡪 pancreatita acuta grava
● > 7 🡪 mortalitate 100%

Sistemul APACHE II: cuantifica 12 parametri, care sunt evaluati timp de 24h
comparative cu starea anterioara de sanatate.
1. Temperatura rectala
2. Tensiunea arteriala
3. Frecventa cardiaca
4. Frecventa respiratorie
5. Hematocritul
6. Leucocitoza
7. Ph-ul arterial
8. Concentratie Na+
9. Concentratia K+ seric
10. Creatinine serica
11. Gazometria
12. Scorul comei pe scara Glasgow
 Scorul Glasgow:
1. Varsta 55+ ani
2. Leucocite >15.000/mm3
3. Glicemie >180 mg/dl
4. Uree serica >96 mg/dl
5. Albumina serica <30 g/L
6. Transaminaze serice >200 U/L
7. Calciu seric <8 mg/dl
8. Lactat dehidrogenaza serica >600 U/L
9. Po2 arterial <60 mmHg

Complicatii sistemice:

A. Socul hipovolemic: apare prin hemoragia intraglandulara

B. Respiratorii: atelectazie pulmonara cu hipoxie, pleurezie, SDRA
C. Cardiovasculare: pericardita exudativa, tromboze arteriale, tromboza de vena porta.
D. Digestive: ulceratii digestive, hemoragii digestive, microabcese hepatice.
E. Renale: insuficienta renala acuta functionala, secundara starii de soc; uneori insuficienta renala
acuta organica prin necroza tubulara acuta.
F. Neurologice: encefalopatia pancreatica (dezorientare temporospatiala, confuzie sau agitatie
psihomotorie).
G. CID in 15% cazuri
H. Steatonecroza sistemica

Tratament

Nu exista tratament specific. La internare se efectueaza radiografie toracica si abdominala simpla,

ecografie, apoi in urmatoarele 12-24h CT. Alimentatia orala este suprimata, instituie sonda nazogastrica,
se monitorizeaza pulsul, tensiunea arteriala, presiunea gazelor sanguine si temperatura la 4h. Se
urmareste debitul urinar pe 24h + examene biologice ( determinarea ureei, creatininei, glicemiei,
amilazemiei, ionogramei serice si urinare, testelor functionale hepatice).

Tratament medical

Urgenta majora in faza incipienta, tablou clinic dominat de durere, soc si insuficienta pluriviscerala.
Formele severe (Ranson >3, APACHE II >11)🡪 ATI. Se vor avea in vedere urmatoarele:

1. Calmarea durerii: cu petidina ( Meperidina, Mialgin) 100 mg i.m la 3-4h. Nu morfina/derivati🡪

spasm al sfincterului Oddi. Daca tratamentul parenteral nu este suficient🡪 analgezie
peridurala cu xilocaina sau bupivacaina.
2. Combaterea socului si tulburarilor hidroelectrolitice:
a. Umplerea patului vascular prin adm de plasma, albumina sau sange integral
b. Corectarea acidozei si dezechilibrelor electrolitice
3. Sustinerea functiilor vitale:
a. Pulmonar: hipoxia se combate prin oxigenoterapie pe sonda nazala sau masca 2L/min
b. Cardiovascular: insuficienta cardiaca se trateaza cu tonicardiace si diuretice, in cazul
aparitiei socului cardiogen cu agenti inotropi pozitivi = Dopamina
c. Renal: persistenta oliguriei dupa corectarea volemiei necesita adm de Manitol 20%, 100
mL. Evitam diureticele de ansa🡪 cresc debitul secretiei pancreatice. Dializa peritoneala sau
hemodializa in caz de insuficienta renala organica.
4. Asigurarea suportului nutritional si metabolic= solutii glucozate (nutritie parenterala). Mese
fractionate, continut redus de proteine si grasimi pentru a nu stimula secretia pancreatica.
5. Inactivarea fosfolipazei si enzimelor proteolitice: aprotinina (Trasylol), doza initiala de 500k UI,
apoi 200k UI la 6h; antiproteaze sintetice (gabexat mesilat) sau inhib ai fosfolipazei A2.
Rezultate mai bune prin adm de antiproteaza serice naturale sub forma plasmei proaspete 2-8
unitati/zi i.v timp de 3 zile.
6. Ameliorarea irigatiei pancreasului si limitarea procesului de necroza se realizeaza cu alfa
blocante (Droperidol 5mg) sau cu beta blocante (Propanolol 1mg)
7. Plasmafereza precoce poate preveni instalarea insuficientei pluriviscerale.
8. Tratamentul complicatiilor:
a. Prevenirea si combaterea infectiilor: cefalosporine de generatia a III-a, uneori asociate cu
metronidazol i.v 500 mg la 8h.
b. Prevenirea HDS prin adm de inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, esomeprazol,
pantoprazol).
c. Hipocalcemia prin adm de calciu gluconic 2 fiole de 10 mL i.v, iar hipomagneziemia cu 2-4
mL de sulfat de magneziu 50% in solutie perfuzabila cu adm lenta.
d. Hiperglicemia peste 200 mg/dl se corecteaza cu insulina, iar acidoza metabolica se
trateaza prin adm de bicarbonat de sodiu i.v