MEDICINA CONDIŢIILOR

EXTREME

Prof. Univ. Dr. Marian MACRI

 PROBLEME
LEGISLATIVE
 Organizaţiile aero-medicale trebuie să fie conştiente
de posibilitatea răspunderii penale pentru activitatea
prestată
 Organele de conducere trebuie să-şi asume
responsabilitatea pentru selecţia, instruirea şi
supravegherea personalului, pentru documentaţia
medicală, calitatea asistenţei şi reevaluarea periodică
a protocoalelor şi liniilor directoare medicale utilizate
 În evacuarea aero-medicală se utilizează standarde
de asistenţă, atribuţii, confidenţialitate şi linii
directoare (guidelines) de management clinic
 Standarde de îngrijire
medicală

 relaţia medic-pacient este o relaţie specială, diferită

în condiţii normale şi în situaţii de urgenţă
 odată ce medicul din echipa de salvare s-a angajat
să trateze un pacient, el se obligă să „onoreze” un
contract, chiar în absenţa oricărui consens mutual
 responsabilitatea legală apare atunci când un medic
nu întruneşte standardele acceptate de îngrijire
medicală
 de ex. ignorarea pericolului potenţial al expansiunii
gazoase la altitudine nu este permisă unui medic
angajat în echipa de transport aero-medical, dar
poate fi permisă unui medic, în calitate de pasager,
care acordă asistenţă medicală de urgenţă
 Consensul

 atingerea intenţională şi nepermisă a unei persoane

este considerată un act de agresiune
 acordarea îngrijirilor medicale în lipsa consensului
pacientului poate fi considerată un act de agresiune
 legea permite (presupune consensul) acordarea
asistenţei medicale în situaţiile ameninţătoare de
viaţă
 nu se intervine medical dacă se cunoaşte existenţa
unor documente care se referă la persoanele care nu
doresc să fie resuscitate sau să fie menţinute
artificial în viaţă în cazul unor injurii severe fără
şanse de recuperare
 Documentaţia

 transportul aero-medical trebuie privit ca o etapă în strânsă legătură

cu fazele pre - şi postspitaliceşti ale evacuării aero-medicale
 personalul medical trebuie să întocmească şi să păstreze o
documentaţie corespunzătoare, clară, concisă, notând toate
tratamentele, incidentele, intervenţiile şi interacţiunile semnificative cu
pacientul
 fiecare adnotare trebuie să fie precedată de dată şi oră (locală şi ora
GMT în zborurile internaţionale)
 modificările înregistrărilor trebuie să fie semnate şi precedate de dată
şi oră, precum şi de motivul modificării clar menţionat multe servicii de
ambulanţă aeriană au formulare tipizate
 la locul de destinaţie se transferă toate documentele medicale şi
rezumatul transportului aero-medical
 pacienţii au dreptul legal de acces la propriile documente medicale,
inclusiv cele din timpul evacuării aero-medicale
 Confidenţialitatea

 atunci când medicii consideră în interesul

pacientului dezvăluirea informaţiei, fără
acordul acestuia, trebuie să fie pregătiţi
pentru a se justifica ulterior
 de exemplu, căpitanul ambulanţei aeriene
este de obicei informat despre condiţia
generală a pacientului deoarece pot fi
necesare unele limitări în operarea aeronavei
 Ghidurile de
management clinic
 oferă informaţii utile, sintetizate şi în acelaşi timp
oferă protecţie în cazul răspunderii penale
 subiectele controversate: momentul încetării
resuscitării sau dacă aceasta trebuia aplicată
 criteriile morţii cerebrale sunt bine stabilite într-o
unitate de terapie intensivă, nu însă şi în faza
prespitalicească sau de transport a evacuării aero-
medicale
 cel mai bun criteriu de încetare a eforturilor de
resuscitare este probabil areactivitatea cardiacă
 Jurisdicţia

 jurisdicţia este definită ca puterea sau dreptul de a

administra justiţia şi de a aplica legile
 jurisdicţia poate aparţine ţării de origine a aeronavei/
companiei aeriene/ţării în care aeronava este înregistrată
 personalul medical implicat în evacuarea aero-medicală
trebuie să fie acreditat profesional în ţara de unde este
preluat pacientul şi în ţara unde este transferat
 asigurarea de malpraxis trebuie să acopere şi teritoriile
în care se efectuează evacuarea aero-medicală
 Importul şi exportul
de medicamente

 majoritatea ţărilor interzic importul şi exportul de

medicamente dacă nu sunt necesare tratamentului
persoanelor transportate sau dacă nu au fost
autorizate anterior
 este preferabil să existe o listă cu medicamentele
transportate şi cu cele folosite în timpul transportului
 cu toate acestea, pot exista probleme deoarece
unele medicamente folosite în unele ţări pot fi
interzise în altele.
 Regulamentele
internaţionale de sănătate

 cele mai multe ţări sunt semnatare ale regulamentelor O.M.S.

 în cazul evacuării aero-medicale, acestea se referă în primul rând la
împiedicarea răspândirii unor boli
 fiecare ţară are o listă de boli supuse strict regulamentelor şi boli sub
observaţie medicală
 regulamentele includ şi măsurile necesare pentru împiedicarea
îmbarcării unei persoane cu una dintre bolile respective sau izolarea
acesteia dacă simptomele debutează în timpul transportului
 în general sunt refuzate cererile de transportare a unor pacienţi
cu boli infecţioase active şi periculoase
 uneori poate fi transportat un pacient cu risc înalt dacă sunt
asigurate condiţii de izolare strictă în timpul evacuării aero-
medicale.
 Naşterea şi decesul
în timpul zborului
 Cele mai multe companii aeriene refuză transportul unor pacienţi în stadii
terminale de boală. Uneori, singura soluţie este ambulanţa aeriană privată.
Totuşi, dacă decesul survine neaşteptat, apar probleme de jurisdicţie. Echipa
medicală şi personalul însoţitor au mai multe opţiuni, iar decizia aparţine
comandantului aeronavei. Astfel, evenimentul poate fi comunicat celui mai
apropiat serviciu de control al traficului aerian şi efectuată aterizarea în locul
desemnat. Decesul poate fi înregistrat ca timp şi poziţie geografică iar aeronava
se poate întoarce sau poate continua cursa până la destinaţie şi apoi sunt
anunţate autorităţile. O altă opţiune este continuarea resuscitării până la
intrarea în spaţiul aerian destinatar sau al unei ţări „prietene” (cu legislaţie
asemănătoare) şi apoi notificarea autorităţilor. Această ultimă opţiune este
posibilă deoarece în timpul transportului nu este posibilă diagnosticarea morţii
cerebrale.
 Naşterea în timpul transportului ridică mai puţine probleme. Deşi majoritatea
companiilor aeriene refuză transportul oricărei femei însărcinate ci vârsta
sarcinii peste 35 săptămâni, naşterea poate fi prematură sau femeia se poate
îmbarca neobservată. Singurul aspect legal este cel al înregistrării naţionalităţii
şi al locului de naştere al noului născut, deci probleme de jurisdicţie.
 PROCEDURI
OPERATIONALE
 Profilul misiunii
 Răspunsul primar - evacuarea se produce la
locul incidentului şi de obicei este de scurtă
durată
 Răspunsul secundar - evacuarea aero-medicală
a pacienţilor din serviciile medicale de urgenţă
către o altă unitate medicală, specializată
 Răspunsul terţiar - aeronava medicală
transportă un pacient de la un spital la altul sau
efectuează repatrierea unor pacienţi.
 SECURITATEA
MISIUNII
 când procedurile de îngrijire medicală şi măsurile de securitate sunt în
conflict, securitatea trebuie să aibă prioritate
 operaţiile de zbor efectuate în condiţii de siguranţă scăzută
echivalează cu o slabă îngrijire medicală a pacientului
 Aspecte esenţiale ale cooperării între echipajul de bord şi cel
medical într-un sistem de transport aero-medical:
 separarea deciziilor de zbor
 responsabilitatea tuturor membrilor aeronavei de a fi participanţi activi în programul
de securitate
 capacitatea oricărui membru al aeronavei de a înceta o activitate dacă este percepută
o situaţie riscantă
 importanţa procedurilor de operare standard şi a protocoalelor legate de securitatea
zborului
 motive serioase de încălcare a acestor proceduri şi protocoale
 aderenţa strictă la regulamentele privind consumul de alcool şi medicamente.
 SELECTIA
 Pacienţii în stadiul infecţios al unor boli transmisibile severe;
dacă sunt transportaţi trebuie luate măsurile de precauţie
corespunzătoare
 Pacienţii bolnavi şi răniţi care este puţin probabil să
supravieţuiască zborului
 Pacienţii care au maxilarul superior şi inferior imobilizate;
aceştia necesită o supraveghere permanentă pentru prevenirea
aspirării lichidului de vărsătură în căile respiratorii
 Pacientele însărcinate cu vârsta sarcinii peste 250 de zile pot fi
transportate numai la decizia unei autorităţi medicale
competente
 Persoanele cu comportament agresiv care nu pot fi sedate
 Pacienţii cu condiţii critice, medicale sau chirurgicale (de
exemplu leziuni penetrante ale toracelui sau abdomenului)
trebuie stabilizaţi înaintea evacuării aero-medicale. Pacienţii
instabili sau recent stabilizaţi trebuie însoţiţi de un medic, cel
mai bine specialist.
 Consideraţii
speciale
 Pacienţii cu una dintre următoarele condiţii necesită consideraţii suplimentare
pentru selecţie, mai ales când sunt transportaţi cu avioane nepresurizate:
 a. Insuficienţa respiratorie; pacienţii a căror capacitate vitală este mai mică de
900 ml trebuie transportaţi doar cu ventilaţie mecanică
 b. Insuficienţa cardiacă sau faza precoce post infarct miocardic
 c. Anemie severă (sub 2,5 milioane RBC/mm3 sau Hb < 7 g/dl) estimată nu
mai mult de 72 ore înaintea zborului
 d. Aer reţinut în oricare din cavităţile organismului, de exemplu pneumotorax,
obstrucţie intestinală sau sinuzită acută. După laparotomie sau toracotomie
pacienţii pot fi transportaţi la 10 zile, cu excepţia avioanelor presurizate
 e. Pacienţii cu condiţii psihiatrice necesită o evaluare specială înaintea
transportului, cu durată suficientă pentru a stabili dacă pot fi sau nu
transportaţi aero-medical
 Pacienţii cu condiţii critice, medicale sau chirurgicale (de exemplu leziuni
penetrante ale toracelui sau abdomenului) trebuie stabilizaţi înaintea evacuării
aero-medicale. Pacienţii instabili sau recent stabilizaţi trebuie însoţiţi de un
medic, cel mai bine specialist.
 INDICAŢII MEDEVAC
 Pacientii traumatizati
 trebuie să fie evacuaţi aero-medical cât mai
repede posibil, de către cea mai experimentată
echipă medicală, spre cea mai apropiată unitate
medicală specializată
1. coliziunea dintre un pieton şi un autovehicul care
circula cu peste 10 km/h
2. decesul unui alt ocupant al aceluiaşi autovehicul
3. căderi de la peste 4,5 m
4. şoferul unei motociclete aruncat din vehicul la
peste 20 Km/h
5. timp de descarcerare peste 20 de minute
6. leziuni penetrante acute ale capului, gâtului, toracelui,
abdomenului sau pelvisului
7. scor al traumatismelor 12 sau mai mic
8. scor revizuit al traumatismelor 10 sau mai mic
9. scor Glasgow al comei mai mic de 8
10. pacienţii intubaţiTA sistolică sub 90 mm Hg după
resuscitarea iniţială
11. pacient pediatric cu traumatisme multiple.
 Pacientii netraumatizati

 1) Pacienţii intubaţi
2) Pacienţii care necesită oxigen 100% cu
presiune pozitivă continuă sau la sfârşitul
expirului
3) Transportul de la o unitate de terapie
intensivă la alta care, cu o ambulanţă
terestră, depăşeşte o oră
4) Pacienţii cardiaci care necesită o
intervenţie acută (tromboliză, angioplastie
etc.)
 5) Pacienţii care necesită un pacemaker temporar
6) Pacienţii la mai puţin de 48 de ore după stop
cardiac
7) Edem cerebral sau insuficienţă cardiacă
congestivă care necesită diureză activă
8) Hipotermia care necesită terapie activă
9) Scor Glasgow al comei sub 8
10) Pacienţii cu catetere arteriale Swan-Ganz sau
monitoare ale presiunii intracraniene
11) Boala de decompresie
12) Pacienţii cu suspiciune de anevrism disecant de aortă
13) Pacienţii cu balon intraaortic
14) Pacienţii cu TA sistolică sub 90 mmHg cu semne de
perfuzie tisulară scăzută sau TAS peste 200 mmHg cu
complicaţii în organele ţintă
15) pH arterial sub 7,20 cu tratament
16) Pacienţii sub tratament vasoactiv pentru menţinerea
unei TAS adecvate
17) Pacienţii care necesită transport urgent pentru
salvarea unui organ
18) Pacienţii care necesită proceduri urgente cardio-
toracice, vasculare sau neurochirurgicale indisponibile la
instituţia medicală iniţială.
 Restricţiile altitudinii pentru
pacienţii cu afecţiuni cardio-
pulmonare fără oxigen
suplimentar
 Limita altitudinii
 Condiţia clinică a pacientului

10.000 feet (~ 3000

 Boală cardio-pulmonară suspectă
sau cu simptome uşoare
m)
 Boală cardio-pulmonară cu
8.000 feet (~ 2400 m) simptome moderate
 Restricţie ventilatorie marcată
 Infarct miocardic (> 8 săptămâni)
6.000 feet (~ 1800 m)  Angină pectorală
 Anemie sickle cell
 Cianoză
 Cord pulmonar cronic
 Acidoză respiratorie
  Condiţia clinică a pacientului
 Limita altitudinii  Boală cardiacă severă cu cianoză
4.000 feet (~ 1200 m) sau decompensare recentă
 Pacienţi cu 2 elemente dintre:
- cianoză
- cord pulmonar
- acidoză respiratorie
 Insuficienţă cardiacă congestivă
2.000 feet (~ 600 m)
 Infarct miocardic (< 8 săptămâni)
 Cord pulmonar cu acidoză
respiratorie şi cianoză
 Boala de decompresie
 HEPTALOG
MEDEVAC
 1. Evaluarea pacientului:
- daca pacientul e stabilizat
- prioritatea la transport
- echipamente speciale necesare
 2. Comunicarea cu echipajul. ATENTIE: responsabilitatea si finalitatea
deciziilor revine sefului de echipaj
  3. Asigura documentatia necesara: date pasaportale, fisa medicala,
fisa de transport, instructiuni, ordine, etc.
  4. Asigura-te ca spitalul primitor primeste o lista cu cei transportati si
conditia lor medicala, precum si timpul aproximativ de sosire.
 5. Verifica pregatirea celorlalti membri ai echipei medicale in limita
competentei.
 6. Verifica functionarea si diponibilitatea echipamentului medical si a
medicatiei de urgenta.
 7. Comunica cu pacientul (daca e cazul). Instruieste-l asupra
procedurilor de urgenta in caz de accident.
 IEŞIRE STÂNGĂ

Ieşire de
urgenţă Dependenţă I

Echipament
MEDICAL
EQUIPMENT
medical SCAUNE
44 SCAUNE
SCAUNE
2 tărgi
1 pentru dependenţă 1-4
1 pentru dependenţă 2-4

IEŞIRE
DREAPTA
1800- C – 27 J SPARTAN
4200 Km
AN 26 – 2009 - 10 litter pax with severe
burns

28
 Accidente si
investigare
 NTSB 2000:
 Automobil 20771
 Intercity 530
 Barca 729
 Aviatie 628
 Factori care afecteaza
supravietuirea post accident

 Fumul si focul
 Deformarea suplimentara a cabinei
 Comportamentul multimii
 Operarea sistemelor de iluminat de urgenta
 Materiale ignifuge
 Coordonarea echipajului
 Configuratia locurilor
 Latimea culoarelor
 Functionarea si accesul la iesirile de urgenta
 Investigarea
accidentelor
 Echipa multidisciplinara
– Echipa de baza pentru orice accident
– Completata cu specialisti per domeniu, dinainte identificati
– Completata cu specialisti per domeniu, pentru factori
neidentificati pana in prezent
– Medicul are rol atat medical cat si de consultant factor uman
– Medical: tipul, organizarea, numarul leziunilor si probabilitatea
ca ele sa cauzeze moartea. Aspecte legale. Anatomopatologie
– Factorul uman: aspecte de ergonomie, de fiziologie
aeronautica (hipoxie, suprasarcina, dezorientare spatiala)
– Probleme de jurisdictie
 Autoritatile abilitate in medicina legala
au adesea cunostinte insuficiente
despre domeniul aviatiei.
 De multe ori, daca cauza decesului e
evidenta, e greu sa soliciti examene
histopatologice.
 Fazele investigatiei

 Evaluare preliminara
 Colectarea datelor
 Analiza datelor
 Concluzii
 Recomandari
 Evaluare
preliminara
 Date despre tipul de aeronava,
dispozitia locurilor, a mijloacelor de
retinere in scaun, echipamente
personale, rute de evacuare
 De preferat sa fie familiarizat in
prealabil cu tipul de aeronava
 Colectarea datelor
 Dosar medical
 Antenament
 Evaluare psihologica
 Factori de stres autoimpus: oboseala, situatii
conflictuale, abuz de substante
 Managementul echipajului
 Martori
 Asigurarea locului acidentului
 Fise dentare, amprentare, DNA
 Autopsia

 Boli preexistente
 Conditii de incapacitare
 Screening toxicologic
 Medicatie
 Analiza datelor
 Modelul Reason, in
US Air Force HFACS
 Puncte de vedere
documentate, nu
pareri
 Nu va impuneti
punctul de vedere,
nu exista niciodata o
singura cauza
 Nu lasati pe altii sa
va impuna o
conduita
 Puncte cheie
de istoric medical
 Boli neurologice
 Boli cardiovasculare
 Sarcoidoza
 Tumorile maligne
 Infectiile, mai ales ORL, IACRS
 Alcool sau alte substante psihotrope
 Concluzii

 Ce a determinat moartea?
 Ce a determinat supravietuirea?
 Cauze medicale ale accidentului?
 RECOMANDARI DE MODIFICARE A
PROCEDURILOR CURENTE
 Medicaţia şi zborul
 Automedicaţia este total contraindicată,
putând duce la descalificarea de la zbor.
 Sunt disponibile listele cu OTC (medicamente
eliberate fără reţetă) permise, dar datorită
dinamicii mari a acestei pieţe, este de dorit
ca personalul aeronavigant să nu apeleze la
automedicaţie
 Medicatia se introduce dupa minim 5 ani de
experienta
 Medicaţia
antihipertensivă
 Sunt acceptate patru clase de medicamente
pentru tratamentul HTA la personalul
aeronautic:
– diuretice (tiazide);
– inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(IEC) sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei;
 beta-blocanţi (hidrofili);
 antagonişti ai canalelor de calciu
 Medicaţia anticoagulantă

 Heparinele şi antocoagulantele orale

sunt incompatibile cu zborul.
 Clexane (enoxaparina): o heparină cu
greutate moleculară mică, poate fi
administrată la domiciliu.
 Antiagregantele plachetare (Aspirina,
ticlopidina-Ticlid) pot fi acceptate în
doze reduse.
 Medicaţia
antiastmatică
 Bronhodilatatoare adrenergice sub
formă de aerosoli, în doze mici, pot fi
compatibile cu zborul (salbutamol-
Ventolin).
 Corticosteroizii inhalatori (ex:
beclometazona) necesită o evaluare
individuală; pot fi permişi în doze mici
şi administrare temporară
 Medicaţia antitusivă

 Derivaţii de tip oxeladină sunt

compatibili cu zborul.
 Agenţii mucolitici (ACC-200, Bromhexin,
Carbocisteina) pot fi recomandaţi
 Medicaţia decongestionantă nazală este
incompatibilă cu zborul.
 Medicaţia
aparatului digestiv
 Medicaţia antiulceroasă
 Antagoniştii receptorilor H2 (ranitidină, famotidină) şi inhibitorii pompei de protoni
(omeprazol-Losec, esomeprazol-Nexium, pantoprazol, lansoprazol) pot fi recomandaţi, cu
menţiunea că atât pentru afecţiunea de bază cât şi pentru iniţierea tratamentului este
indicată inaptitudinea temporară pentru zbor.
 Medicaţia antispastică
 Mebeverina (Colospasmin), drotaverina (No Spa), alverina (Spasmaverina), uleiul de
mentă sunt compatibile cu activitatea de zbor.
 Medicaţia antidiareică
 Medicamentele antipropulsive precum codeina, loperamid (Imodium, Dissenten, Neo-
Enteroseptol) sunt contraindicate.
 Medicaţia reglatoare a motilităţii digestive
 Trimebutin (Debridat) este compatibilă cu activitatea de zbor.
 Medicaţia antihemoroidală
 Preparatele calmante locale, combinate deseori cu o doză mică de corticosteroizi (ex:
Elmiproct, Ultraproct, Doxiproct, Hemorzon) pot fi acceptate pentru o perioadă scurtă.
 Medicaţia
antidiabetică
 Biguanidele constituie singurul
tratament acceptat, alături de regimul
corespunzător şi supravegherea
medicală adecvată
 Medicaţia
hormonală
 Medicaţia afecţiunilor tiroidiene
 Levotiroxina (L-Thyroxin, Euthyrox) este
compatibilă cu zborul cu condiţia obţinerii
unei eutiroidii clinice şi biologice şi menţinerii
acesteia cu o doză stabilă
 Medicaţia hormonală a afecţiunilor
ginecologice
 Sunt permise doze mici sau normale de
estro-progestative, naturale sau sintetice
 Medicaţia antialgică

 Analgezicele periferice (Aspirina,

Paracetamolul, Ibuprofen, Ketoprofen,
Naproxen) în doze moderate sunt
compatibile cu activitatea de zbor în
funcţie de afecţiunea pentru care sunt
prescrise
 Medicaţia
antiinflamatorie
 Antiinflamatoriile nesteroidiene neselective şi
selective sunt permise pentru o perioadă scurtă şi în
doze moderate dacă afecţiunea pentru care au fost
prescrise este compatibilă cu activitatea de zbor.
 Antiinflamatoriile steroidiene pot fi permise ca
tratament de scurtă durată, în doza maximă de 20
mg/zi Prednison (sau alte preparate în doze
echivalente), dacă afecţiunea pentru care au fost
prescrise este compatibilă cu activitatea de zbor.
 Antibiotice

 Cotrimoxazolul (Biseptol) şi
Nitrofurantoinul sunt contraindicate în
timpul activităţii de zbor

http://tinyurl.com/yxa3busv