Foaia de observatie clinica- act medico-legal si probator in justitie

In primul rand foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie: document

medical şi ştiinţific, medico-judiciar şi contabil.

FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului,

diagnostic de internare, la 72 ore şi dg. de externare, ziua şi ora internării precum şi datele

de la externare.

FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă

pacientul sau familia.

FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru

investigaţii şi procedee de dg. precum şi pentru tratament.

FO cuprinde cinci părţi:

 Partea I - datele personale ale pacientului

 Partea a II-a – anamneza

 Partea a III-a – examenul obiectiv la internare

 Partea a IV-a – foaia de evoluţie şi tratament

 Partea aV-a – epicriza

Observatia reprezintã, dupã cum arãta Claude Bernard, una din etapele cele mai importante ale cercetãrii
stiintifice.
Medicina este o stiintã a individualului, de aceea, medicul practician trebuie sã efectueze o observatie foarte
atentã a pacientului,sã descopere particularitãtile sale, sã emitã o ipotezã de diagnostic pe care sã o verifice,
desigur, nu prin experiment, ci prin investigatii clinice si paraclinice corespunzãtoare.

De ce este importanta foaia de observatie medicala ?

Pentru ca ii ofera o dovada medicului, pacientului dar si judecatorului in cazurile de malpraxix. Pe langa
faptul ca este un act de observatie in cadrul patologiei pacientului, este cel mai bun act de acoperire cand
vine vorba de o culpa medicala sau doar de o acuzatie pe nedrept.
Trebuie sa observam ca exista suficient de multe cazuri de culpa profesionala medicala in derulare judiciara
si medico-legala (comisie de avizare si control, comisie superioara medico-legala), in care se fac solicitari
din partea organelor de ancheta pentru a lamuri prezenta/absenta consimtamantului (cel mai adesea
chirurgical) pe foaia de observatie, ca si aprecieri privind cadrul procedural in care acesta a fost luat si
consemnat.

Cum puteți ști unde vă duceți dacă nu știți unde ați fost? Această întrebare este deosebit de potrivită
pentru subiectul fișelor medicale. Pe măsură ce bazele de date digitale privind registrele medicale continuă
să crească, asistența medicală va deveni mai eficientă din punct de vedere al costurilor și va duce la
îmbunătățirea rezultatelor pacienților.

Profesioniștii din domeniul medical care utilizează documente medicale bazate pe date vor fi de ultimă oră
pentru a oferi îngrijiri pacientului; folosind aceste instrumente, vor putea să surprindă erorile umane, să
urmărească terapiile, să monitorizeze eficiența tratamentelor și să facă predicții despre rezultate pe toată
durata vieții unui pacient. În ceea ce privește profesia de medicament și malpraxis, utilizarea documentelor
medicale digitale permite o supraveghere sporită și o reducere a răspunderii. În timp ce medicina va fi
întotdeauna o artă care se bazează pe personalizare și atingerea umană, progresele tehnologice vă vor
permite să vă duceți practica la următorul nivel de siguranță și eficacitate.

În cazul în care continuitatea îngrijirii pacienților este asigurată, este esențial să se păstreze documente
medicale bune, indiferent dacă sunt scrise de mână sau electronice. Profesioniștii din domeniul sănătății și
alții sunt capabili să folosească documente medicale adecvate pentru a reconstrui părțile esențiale ale
fiecărui contact al pacientului, fără a fi nevoie să se refere la memorie. În cazul în care notele medicale sunt
suficient de cuprinzătoare, este mai ușor pentru profesioniștii din domeniul sănătății să continue acolo unde
un coleg a plecat.

Necesitatea continuității îngrijirii pacientului este motivul principal pentru păstrarea fișelor medicale. Cu
toate acestea, consultanții medico-legali pot, de asemenea, sfătui reținerea lor în cazul în care pacientul
solicită o cerere după un accident de muncă sau un accident rutier. Profesioniștii din domeniul sănătății
găsesc, de asemenea, documente medicale esențiale pentru apărarea unei reclamații sau a unei reclamații de
neglijență clinică, având în vedere informațiile pe care le oferă în judecata clinică care a fost exercitată la
acea vreme.

Si sa nu uitam ca forma modificata art. 12 din Legea nr. 46/2003 are urmatorul cuprins:
“Pacientul sau persoana desemnata in mod expres de acesta, conform prevederilor art. 9 si 10, are dreptul sa
primeasca, la externare, un rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului, ingrijirilor
acordate pe perioada spitalizarii si, la cerere, o copie a inregistrarilor investigatiilor de inalta performanta, o
singura data.”

Detaliile cheie ale fiecărui contact cu pacientul trebuie rezumate în fișele medicale. Consultanții Medico-
legali ar recomanda ca fisele clinice să includă nu numai concluzii clinice relevante, ci și deciziile luate și
acțiunile convenite, pe lângă cine ia și acceptă aceste decizii. Dosarele clinice bune includ, de asemenea,
informațiile pe care pacienții le-au procurat, orice medicament prescris sau orice alt tratament sau
investigație și cine face notarea și când.

2|Page
Gama largă de materiale acoperite în fișele medicale poate include, de asemenea, note scrise de mână,
înregistrări computerizate, rapoarte de laborator, corespondență între profesioniștii din domeniul sănătății,
fotografii, înregistrări imagistice precum radiografii, videoclipuri și alte înregistrări și printuri de la
echipamentele de monitorizare.

Ce este malpraxisul medical?

Malpraxisul medical este o eroare profesională generatoare de pagube pacientului, ce implică răspunderea
civilă a personalului medical sau a furnizorului de servicii și produse medicale, sanitare sau farmaceutice.
Din punct de vedere etimologic, malpraxis este un termen alcătuit din latinescul „mal”, „malus” – „rău” şi
cuvântul de origine greacă „praxis” – „practică”, ceea ce îi dă sensul de „practică rea, inadecvată, a practica
profesia în mod greşit”.
În România termenul are de malpraxis este reglementat prin Legea nr. 95/ 2006 privind reforma în domeniu
sănătății.

Articolul 642, alin. (1), lit. b), din Legea nr. 95/ 2006 defineşte personalul medical ca fiind medicul,
medicul dentist, farmacistul, asistentul medical şi moaşa care acordă servicii medicale.
În caz de malpraxis, aceștia vor răspunde civil pentru prejudiciile produse pacientului, care includ atât
neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, cât și actele
individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament.
Totodată, personalul medical va răspunde civil şi pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea
reglementarilor legale privind confidenţialitatea, consimţământul informal şi obligativitatea acordării
asistenţei medicale, ori în cazurile în care personalul medical îşi depăşeşte limitele competentei, cu excepţia
cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal, medical ce are competenţa necesară.

Un foarte bun caz de malpraxis este reprezentat de urmatorul:

In luna martie 2014 la Spitalul X se naste un copil pentru care scorul Apgar este 10, nasterea fiind prin
operatie cezariana.

La 7 zile postnatal investigatiile paraclinice au evidentiat in cazul coproculturii bacili Klebsiella spp. in

proportie de 95% sensibili la amikacin, colistin, imipenem, levofloxacin, in rest, rezistent. De asemenea,
hemocultura a iesit pozitiv pentru klebsiella pneumoniae, sensibil la amikacin, fosfomycin, biseptol;
intermediar la ertapenem, imipenem.

Criteriile de definire a infectiei nosocomiale sunt prevazute de catre Ordinul Ministerului Sanatatii nr. 916
din 27.07.2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale
in unitatile sanitare.

Infectiile nosocomiale sunt considerate infectiile care apar la nou-nascut peste 3 zile de viata.

Examinarea gravidei pe perioada sarcinii nu a depistat nici o infectie, pe cale de consecinta aceasta nu a
fost contractata prealabil internarii in unitatii medicale.
In a 7-a zi de viata, internat fiind in Spitalul X, nou-nascutul a prezentat septicemie dovedita etiologic –
septicemie cu klebsiella pneumoniae, identificata prin hemocultura.

Existenta infectiei in ziua 7 de viata indeplineste criteriul nr. 1 din criteriile de definitie a infectiilor
nosocomiale ale singelui (anexa II, capitolul IV din Ordinul Ministerului Sanatatii nr. 916 din 27.07.2006):
una sau mai multe hemoculturi ale bolnavului este pozitiva pentru microorganisme si microorganismul
izolat din hemocultura nu este  in relatie de cauzalitate cu alte infectii ale pacientului

Acest caz, care a avut loc in 2014 este dovada folosirii foii medicale de catre justitie ca document medico-
legal.
In cazul de fata, pacienta a castigat cazul, dar demonstreaza importanta documentului arhivat, care chiar
daca este eronat din punct de vedere medical, a ajutat la dreptate.

Un caz care este de partea medicilor, este a unui chirurg local din Texas care a fost dat in judecata de catre
spitalul Memorial Hermann. Dr. Miguel Gomez a castigat dupa 4 ani cazul, indatorand spitalul cu 6.4
milioane de dolari.
Acest exemplu demonstreaza ca daca respecti regulile si esti un practician bun, chiar daca esti acuzat pe
nedrept poti contracara cu date concrete.

Importanta completarii fisei de observatie, cu date corecte, se afla in aceste 2 cazuri. Nu trebuie neglijata
pastrarea sau intocmirea de dosare medicale pentru ca pot fi salvatoare de viata.

In concluzie, de ce este importanta fisa medicala ca document medico-legal si probator in justitie?

Deoarece reduce expunerea la managementul riscului.

Documentarea atenuează riscurile și reduce șansele de malpraxis. O înregistrare bine documentată poate
ajuta la ameliorarea problemelor de răspundere în cazul unei cereri.

În plus, alte motive pentru care este importantă documentarea corectă a documentelor medicale includ:

Acesta spune „povestea” pacientului: problema de prezentare și tratamentul primit;

Ajută la planificarea și evaluarea tratamentului unui pacient;
Creează o înregistrare permanentă pentru îngrijirile viitoare ale pacientului;
Construiește o bază de date pentru a evalua eficacitatea tratamentului care poate fi util pentru cercetare și
educație.

Motoveleț Maria-Miruna, Seria C, grupa 38, an 4

4|Page